SEMIOLOGIA DEL TORAX

Dr. RUBEN DARIO RINCONCardiologo. Internista

SEMIOLOGIA DEL TORAX RESPIRATORIO

EL TRAX PRESENTA LOS SIGUIENTES NGULOS:1) XIFOIDEO.- denominado tambin INTERCONDRAl, su amplitud depende de la abertura de la base y por lo tanto de la forma del trax, sus dimensiones son 70 a 80 en el hombre y 60 a 75 en la mujer. Se consideran como dimensiones medias las tomadas al nivel de la extremidad anterior de la 5 costilla y serian las siguientes: a) DIMETRO TRANSVERSO.- de 26 a 30 cm., la de una concavidad a otra del cuerpo de la costilla. b) DIMETRO ANTERO-POSTERIOR.- de 18 a 22 cm., va de la 7 vrtebra a la extremidad anterior de la 5 TIPOS DE TRAX a) LONGILINEO.- Presenta el ngulo xifoideo cerrado, es caracterstico de individuos altos y delgados. b) BREVILINEO.- De ngulo xifoideo abierto, caracterstico de individuos de estatura baja y bien musculados. c) NORMOLINEO.- Intermedio entre los anteriores

REGION ANTERIOR Y`POSTERIOR DEL TORAX

Region Axilar e Infraaxilar

Trax Enfisematoso o en Tonel

Torax Xifoescoliotico

Pectum Escavatun

PALPACINEL FRMITO VOCAL es la trasmisin de las vibraciones vocales a travs de la pared torcica, se explora solicitando al paciente pronunciar palabras de alta resonancia: ferrocarril, treinta y tres; el examinador con las manos colocadas firmemente en la pared torxica de manera simtrica, en las diferentes regiones del trax percibe las vibraciones que deben ser simtricas.ENFISEMA SUCUTANEO

PALPACINLa presencia de fracturas costales se detecta clnicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocacin de dolor exquisito en el arco fracturado. Si hubiera desplazamiento franco, adems es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escaln seo en el extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es mxima, como as tambin por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporticos o en pacientes con lesiones seas previas (metstasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.

EXPACION.LA MANIOBRA SE PUEDE REPETIR COLOCNDOSE FRENTE AL PACIENTE Y COLOCANDO LAS MANOS EN EL REBORDE COSTAL CON IDNTICA TCNICA. ESTA MANIOBRA PUEDE DESCUBRIR LA FALTA DE EXPANSIN SUFICIENTE EN FORMA UNILATERAL O BILATERAL. NO DETECTA ANOMALAS LEVES, DE MODO QUE SI EL OPERADOR ES CAPAZ DE DETECTAR LA FALTA DE EXPANSIN DE UNO O AMBOS HEMITRAX, ES PORQUE LA LESIN CAUSAL ES DE GRAN MAGNITUD. NO OBSTANTE, SEVERAS PATOLOGAS PLEUROPULMONARES NO SON DETECTADAS POR ESTA MANIOBRA.

Causas de mala expansin unilateral: - Atelectasia

Causas de mala expansin bilateral Obesidad extrema Embarazo avanzado Causas de mala expansin bilateral

Causas de mala expansin unilateral:

- Atelectasia Obesidad extrema Enfisema pulmonar Dolor torcico - Derrame pleural - Enfisema pulmonar - Dolor torcico Distensin abdominal extrema - Fracturas costales mltiples Quemadura extensa del Fracturas costales mltiples Distensin abdominal trax - Deformidad anatmica Fracturas extrema costales bilaterales - Neumotrax Enfermedades neuromusculares Embarazo avanzado - Deformidad anatmica Quemadura extensa del trax

Derrame pleural - Neumotrax

Fracturas costales bilaterales Enfermedades neuromusculares

PERCUSION Al aplicar .un golpe

sobre cualquier objeto, el sonido resultante depender de la conformacin del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja vaca).

AUSCULTACION.LOS SONIDOS OBTENIDOS SE CARACTERIZAN COMO:- SONORIDAD: el ruido es grave y retumbante, como el

golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del trax, incluyendo el esternn y la columna vertebral. Existen dos ruidos normales respiratorios en la auscultacin: MURMULLO VESICULAR Y SOPLO GLTICO- MATIDEZ: seco y apagado, de corta duracin. Para

conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. - TIMPANISMO: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

CAUSAS DE MATIDEZ: ATELECTASIA CONDENSACIN DERRAME PLEURAL CAUSAS DE HIPERSONORIDAD O TIMPANISMO: NEUMOTRAX NEUMOTRAX A TENSIN ENFISEMA RELAJACIN DEL PARNQUIMA PULMONAR POR COMPRESIN.

Auscultacion. ESTERTORES BRONQUIALES:RONCUS ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstruccin en grandes vas areas) HUMEDOSIBILANCIAS (silbido agudo audible en caso de obstruccin de vas areas de menor calibre como en la crisis asmtica o el EPOC). SECO -SOPLO TUBARICO

Auscultacion. ESTERTORES PARENQUIMATOSO:CREPITANTES: comparables a frotar un mechn de cabello frente al odo, o a la apertura de una esponja hmeda. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de lquido, como en la neumona y el edema pulmonar.

FROTE PLEURAL: ruido de vaivn por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre s frente al odo se percibe un ruido similar

ANOMALAS CORRESPONDEN AL AUMENTO O DISMINUCIN EN LA CALIDAD DE LA AUSCULTACION.- BRONCOFONA : es la audicin de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras. - PECTORILOQUIA: cuando adems de la acentuacin de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por telfono.

- PECTORILOQUIA FONA: representa el punto mximo de transmisin vocal, en el que la calidad de la audicin es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas en secreto o cuchicheadas por el paciente, como si estuviera susurrando al odo sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.Por el contrario, la abolicin de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpacin, y reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotrax y atelectasia.

TORAX CARDIACO

REGIN PRECORDIAL

Toda la zona de la cara anterior del trax sobre la cual se proyecta el corazn y los grandes vasos

Relaciones Cardio-precordialesAORTA

VCS

Tronco de la Pulmonar AI

AD

VI

VD

REGIN PRECORDIAL

AREA PARAESTERNAL IZQUIERDA :

Es el rea de proyeccin de la pared libre del ventrculo derecho en la pared torxica, a nivel del 3er, 4to., 5to. espacio intercostal izquierdo.

REA APICAL MITRAL :

La punta del ventrculo izquierdo se proyecta en la superficie anterior del trax por fuera del rea paraesternal izquierda, a nivel del 4to. O 5to. espacio intercostal izquierdo con lnea medio clavicular.

Inspeccin del Trax :Normal : Torax Longilneo : dimensin mayor en relacin con el eje mayor del cuerpo (vertical ). Torax Brevilneo : dimensin mayor en relacin con el eje menor del cuerpo (horizontal ).

Torax Normolneo

TRAX

LONGUILINEO

ALTERACIONES EN LA FORMA DEL TRAX: Enfisema Obesidad Escoliosis Pectum escavatum Espalda Recta Cardiopatas Congnitas y adquirida

ALTERACIONES EN LA FORMA DEL TRAXModifican la semiologia normal. Corazn de aleja del trax.

ALTERACIONES EN LA FORMA DEL TRAXEscoliosis, pectum excavatum y espalda recta.

INPECCIN PRECORDIAL NORMAL Retraccin sistlica paraesternal izquierda: Es una depresin que ocupa toda la sstole, en 4to. Y 5to. Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal , de pequea amplitud determinada por la contraccin del VD normal .

REA APICAL MITRAL : Consiste en una elevacin sistlica de 1 a 2 cms. De rea, de pequea amplitud, localizado en 4to. 5to. espacio intercostal izquierdo sobre La lnea medio clavicular dentro de la misma. Se debe a la rotacin del corazn durante la contraccin isovolumtrica que aproxima al VI a la pared torxica.

APEX

Visible y palpable en el 50% sujetos sanos, jvenes Posible evaluarlo en el 15 % en >40 aos .

APEX SEGN LA POSICION.

POSICIN SENTADO : Aumenta la posibilidad de evaluar el latido apexiano en 20 % . POSICIN DE PACHN

Retraccin Sistlica Paraesternal IzquierdaDepresin sistlica que ocupa toda la sstole, de pequea amplitud. Localizada en el 4to 5to EIC con borde esternal izquierdo. La pared del VD se acerca al septum y se aleja de la pared, el septum tracciona al VD. El VI tambin contribuye a este movimiento.

Como visualizarla?

Colocar el estetoscopio paraesternal izquierda.

sobre

el

rea

Palpar simultneamente el pulso arterial para sincronizar la sstole ventricular.

RETRACCIN SISTLICA PARAESTERNAL IZQUIERDA:

Colocar la eminencia tenar e hipotenar de la mano derecha sobre el rea mientras con la otra mano se toma el pulso arterial para sincronizar con sstole ventricular, ms perceptible en inspiracin apnea inspiratoria .

APEX O LATIDO APEXIANO Elevacin sistlica, de 1 a 2 cm de rea, de pequea amplitud, limitado a la parte inicial de la sstole. Localizado en el 4to 5to EICI sobre la lnea medio clavicular o por dentro de la misma. Corresponde a la punta del VI, durante la CI

APEXEn decbito dorsal es visible y palpable Entre los 10 y 20 aos Por encima de los 40 aos solo un 15% de los sujetos tiene pex visible y palpable. Lo mas frecuente en adultos sanos es la ausencia del pex en decbito dorsal.

PALPACIN NORMAL

PRECORDIAL

REA APICAL MITRAL (APEX):

Debe palparse con toda la mano derecha sobre el rea precordial, por fuera del rea paraesternal izquierda y se precisa en la yema de los dedos ndice y medio . El rea normal es de 2 cm. de dimetro y no abarca dos espacios intercostales simultneamente durante la fase respiratotia.

LATIDO APEXIANO PATOLGICO: HIPERKINETICO: Aumento de su rea, fuerza y amplitud con localizacin desplazada.Sobrecargas crnicas de volumen (dilatacin e hipertrofia excntrica). Insuficiencia artica, IoM CIV, Persistencia del cond. arterioso Edos Hiperquinticos. del VI

Impulso amplio de ascenso y descenso rpido, abrupto y vivaz, desplazado afuera y atrs; con fase sistlica mantenida o no.

LATIDO APEXIANO PATOLGICO HIPOKINETICO Dao de fibra miocrdica:VI dilatado y con contractilidad disminuda. Ej: miocardiopata dilatada (primaria o secundaria), Chagsica. Latido desplazado hacia fuera, abajo y atrs, de amplitud no aumentado, con movimientos de ascenso y descenso lentos y fase sistlica sostenida.

PALPACIN CARDACOS

DE

RUIDOS

Y

SOPLOS

La percepcin tctil de las vibraciones producidas por los rudos cardacos y soplos muy intensos.

FRMITO: percepcin tctil de las vibraciones de un soplo. Frmitos de la vlvula mitral: en el apex y posicin de Pachn. De la tricspide: rea PEI y epigastrio, aumentando claramente en inspiracin.

GRACIAS