Palpacion 001

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    PALPACIN Y MEDICINA MANUAL

    Dr. Jos M Gil Vicent (GBMOIM)

    Noviembre de 2003, Palacio de Congresos de Versalles. De los numerosos

    profesionales que acudimos a participar en las Segundas Jornadas

    Mundiales de Medicina Manual, Osteopata y Quiroprctica organizadas

    por LA MONDIALE, estoy seguro de que ninguno poda llegar a imaginar la

    oportunidad que la suerte nos iba a deparar con la presencia en tal evento del

    Dr. Harry D. Friedman, D.O., miembro de la FAAO y cofundador de la San

    Francisco International Manual Medicine Society (SFIMMS).

    Si su ponencia del sbado da 22 sobre Mtodos Funcionales de Abordaje

    Teraputico Manual del Raquis fue la nica que lleg a dejar la Sala del

    Palacio sin asientos libres, su Taller Prctico del da anterior de Tcnicas

    Funcionales del Raquis, que tuvo que repetirse 3 veces a lo largo de dicho da,

    ray sencillamente en lo sublime, pues todos los participantes lo evaluamos

    como un autntico Taller Prctico Magistral.

    Aos despus, al coincidir algunos de los all presentes con motivo de otras

    reuniones cientficas y comentar aquellas Jornadas Mundiales, todos hemos

    reconocido la influencia que en el resto de nuestra trayectoria profesional

    tuvieron las enseanzas de aquel taller y sobre todas ellas, la importancia de la

    palpacin como medio revelador del estado doloroso del paciente.

    En Medicina Manual, a la palpacin se le concede una enorme importancia

    como herramienta sutil de exploracin. De hecho es el nico medio manual de

    reconocimiento anatmico fiable en la bsqueda de los puntos testigo de

    sufrimiento local en y bajo la superficie corporal del paciente (puntos de

    irritacin local, puntos tnder y puntos trgger, puntos de dolor referido

    metamrico, segmentario o extrasegmentario y tambin los puntos reflejos).

    Pero es que tanto en Medicina Ortopdica y Manual como en Osteopata, la

    palpacin, adems de una herramienta de exploracin, es un elemento de

    diagnstico y un medio de evaluacin continua a lo largo del proceso de

    tratamiento capaz de proporcionarnos, a travs de los protocolos de osteopata

    tisular, toda la informacin necesaria que puede influir en nosotros, no slo

    para elegir acertadamente la tcnica manual ms idnea a cada caso y para

    determinar el momento puntual ms ajustado a su aplicacin, sino tambin

    para decidirnos a introducir variantes durante el proceso de tratamiento, si as

    resultara conveniente para el propio paciente.

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    En toda modalidad de Medicina Manual, los estudios que permiten llegar a

    un diagnstico del paciente se basan, sobre todo, en la capacidad del mdico

    en leer los signos e interpretar las seales que emite el cuerpo y esta

    capacidad radica sobre todo en la destreza para palpar. De hecho, la palpacin

    perceptiva es en Medicina Manual la herramienta clave para el estudio

    diagnstico y cuanto ms perceptiva sea, menos pruebas complementarias se

    precisarn para llegar a ese diagnstico.

    En efecto, la palpacin como herramienta de diagnstico, es uno de los

    medios ms importantes y puede que tambin el ms selectivo de cuantos

    entran a formar parte del conjunto en que se basa la tcnica diagnstica

    osteoptica conocida como la escucha del cuerpo, tcnica con la que, en

    palabras de John Upledger, se puede llegar a palpar sintiendo la vida de los

    tejidos bajo nuestras manos.

    La palpacin ofrece una gran riqueza de informacin a nuestro sentido del

    tacto. Una enorme y variada cantidad de matices es capaz de excitar las

    terminaciones sensitivas de las yemas de nuestros dedos, de las palmas o del

    dorso de nuestras manos e incluso del reborde de nuestras uas. Cuando

    palpamos podemos hacerlo de manera superficial o profunda. Podemos

    hacerlo de manera puntual o conjunta. Mediante palpacin fija en un punto

    determinado o de manera mvil, a travs de una zona o de una regin corporal

    tambin determinada o indeterminada.

    En la palpacin, por parte del explorador pueden intervenir uno o ms

    dedos, una sola mano o ambas manos al mismo tiempo. A su vez, cada una de

    estas posibilidades multiplica su capacidad de deteccin en relacin al grado

    de presin aplicado por las manos sobre la superficie corporal. Esto que para el

    clnico puede suponer una fuente inagotable de informacin, exige del mismo

    un grado de entrenamiento previo que slo se alcanza tras mucho tiempo de

    prctica y con la ayuda de los mejores maestros en medicina manual. Y este

    entrenamiento resulta de suma importancia para el mdico, ya que a mayor

    entrenamiento mayor sensibilidad y una sensibilidad educada y adiestrada

    siempre acaba generando una mayor capacidad discriminativa de la misma.

    La gama de presiones aplicables en la superficie corporal es muy grande y,

    bien regulada, debe permitir desde un reconocimiento muy superficial sin

    apenas depresin apreciable en la capa epidrmica, hasta la presin ms

    profunda que llegue a plano seo para reconocimiento de los huesos y las

    articulaciones.

    Los estudios de Mutti con el estesimetro de Head en la dcada de 1950,

    pusieron de manifiesto que, en la piel de la espalda, la capacidad de percibir

    presiones variaba de unas zonas a otras, siendo ms sensible la zona de los

    canales paravertebrales de la regin lumbar a nivel apicotransverso de L3

    (zona que curiosamente coincide con el rea de Sturniolo), necesitndose

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    apenas 6 gramos de presin para obtener una respuesta al estmulo, como

    puede observarse en la figura siguiente.

    Umbrales para la presin profunda, determinados con el

    estesimetro de Head en 58 puntos de la espalda, segn Mutti.

    Sin embargo, los estudios sobre la misma sensibilidad a nivel de los

    pulpejos de los dedos muestran valores de respuesta sensitiva a partir de los 2

    gramos en gente normal y de apenas 1 gramo en personas con la sensibilidad

    muy entrenada, como es el caso de los invidentes. De hecho no es mucho

    mayor la presin ejercida por las yemas de sus dedos en la lectura de los

    caracteres del Braille, y posiblemente sea menor la que ellos mismos aplican

    sobre las manecillas de sus relojes en la lectura de las horas.

    En Osteopata Craneosacral se calcula que la presin ejercida para la

    palpacin exploratoria oscila entre los 5 gramos como mnimo para la palpacin

    craneal y los 10 gramos como mximo para el resto del cuerpo.

    En Medicina Manual, cuando un mdico est bien entrenado en el arte de

    la palpacin, se admite que las sensaciones de tacto diagnstico comienzan al

    ejercer con los dedos una presin de 4 gramos. Es decir, que al palpar la zona

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    ms sensible de una espalda, la sensacin de tacto llega antes a las manos del

    explorador que a la piel de la espalda del paciente. A partir de este valor, que

    podramos cifrar como el ms superficial, la palpacin puede ir aumentando

    presiones y nuestra sensibilidad percibir nuevas, numerosas y variadas

    sensaciones, todas ellas tiles para el reconocimiento exploratorio y para el

    diagnstico.

    Veamos las distintas posibilidades:

    - Entre 4 y 6 gramos de presin permiten apreciar la textura e

    irregularidades de la epidermis.

    - Entre 6 y 8 gramos, la temperatura de la piel (ms apreciable si

    aplicamos con la misma presin el dorso de la mano).

    - Entre 8 y 10 gramos, las irregularidades superficiales y la resistencia del

    plano cutneo. Y si aplicamos movimiento podremos apreciar la

    capacidad de desplazamiento del plano superficial sobre el plano graso

    en las zonas con menor tensin epidrmica.

    - Entre 10 y 20 gramos de presin, permiten apreciar deformidades

    superficiales y resaltes en el plano subcutneo (por ejemplo, presencia

    de gelosas superficiales). El movimiento asociado provocar una

    sensacin de arrastre de la piel sobre el plano graso y al mismo tiempo,

    la de freno o resistencia de ste sobre el plano de la fascia, al llegar al

    final del recorrido provocado por dicho arrastre.

    - A partir de los 20 gramos de presin, ya es ms difcil dosificar sta, por

    lo que los rangos de medida ya son ms amplios. Por ello, entre los 20 y

    los 50 gramos se sita la palpacin de los relieves musculares

    superficiales y hasta los 100 gramos las manipulaciones de partes

    blandas ejercidas mediante lo que se conoce en el mundo del masaje

    como presiones deslizantes superficiales.

    - Entre los 100 y los 250 gramos de presin podemos detectar

    irregularidades situadas debajo de la fascia superficial y la presencia de

    gelosas profundas. Tambin zonas de resistencia muscular, contracturas

    superficiales y puntos dolorosos miofasciales.

    - Entre los 250 y los 500 gramos se pueden ejercer maniobras de presin

    sobre las masas musculares superficiales en pacientes no obesos.

    - Entre los 500 y 1.500 gramos se sitan las maniobras de presin

    deslizante intermedia y las de friccin superficial.

    - De los 2.000 gramos en adelante se realizan todas las maniobras de

    palpacin profunda, las tcnicas de presin deslizante profunda y las

    maniobras de friccin profunda en sus modalidades longitudinal y

    transversa. En ellas la presin deber dosificarse segn las exigencias

    derivadas del reconocimiento de aquello que vamos buscando y la

    tolerancia del paciente a las molestias