INTRODUCCION

Las heridas son lesiones que producen prdida de la integridad cutnea (Dermis, Epidermis e Hipodermis). Son producidas por agentes externos, como un cuchillo o agentes internos como un hueso fracturado; se clasifican de acuerdo a la causa, complejidad y limpieza. Para que una herida evolucione correctamente, es decir, arribe al proceso de reparacin, es necesaria la interaccin de tres factores: medio ambiente, bacterias y mecanismos de defensa del husped. Si este equilibrio falla por variacin de alguno de sus componentes, el resultado es diferente al esperado ya que el proceso inflamatorio original contina y se agrega adems la posibilidad de infeccin.

El primer propsito de la enfermera, en el cuidado de las heridas, est enfocado al conocimiento de la fisiologa y anatoma de la piel para reconocer la importancia de su integridad y el cuidado requerido frente a su destruccin. Esto significa que antes de cualquier tipo de intervencin, debe poner atencin a las alteraciones del funcionamiento orgnico y los efectos potenciales sobre el proceso de cicatrizacin. Es as como las alteraciones funcionales de la piel, que se producen cuando pierde su integridad, determinan complicaciones generales como infeccin por falta de proteccin.

El segundo propsito est enfocado a reconocer el proceso de cicatrizacin de tejidos blandos, clasificar el tipo de herida, lo que le permitir relacionar cada una de las etapas del proceso con la evolucin de la herida.

OBJETIVOS

El tema a tratar tienes como objetivo fundamental informarnos sobre que es una herida, los tipos de heridas que existen, su clasificacin y los cuidados que se deben de tener en cuenta para poder lograr un buen proceso de cicatrizacin.

Conseguir y facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida y prevenir la infeccin y/ o contaminacin.

Determinar el tipo de curacin correspondiente a una herida determinada.

Conocer y realizar la tcnica adecuada de curacin de una herida simple basada en los principios de asepsia para evitar en la prctica hospitalaria complicaciones como la infeccin y cronicidad de una herida que ponen en peligro la salud del paciente.

Establecer el material necesario para la realizacin de una curaci Favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin.

Promover el bienestar del paciente.-

LA PIELLa piel es el rgano ms grande del cuerpo. La piel y sus derivados: cabello, uas y glndulas sebceas y sudorparas, conforman el sistema tegumentario. Entre las principales funciones de la piel est la proteccin. sta protege al organismo de factores externos como bacterias, sustancias qumicas y temperatura. La piel contiene secreciones que pueden destruir bacterias y la melanina, que es un pigmento qumico que sirve como defensa contra los rayos ultravioleta que pueden daar las clulas de la piel. Otra funcin importante de la piel es la regulacin de la temperatura corporal. El calor se conserva debido a que los vasos sanguneos no continan enviando calor hacia el cuerpo. Entre sus principales funciones est el que la piel es un rgano sorprendente porque siempre protege al organismo de agentes externos.

La piel normal est constituida por tres zonas: EPIDERMIS: La epidermis es la parte ms superficial y se encuentra constituida por dos grupos de clulas: queratinocitos o clulas no dendrticas y clulas dendrticas. DERMIS:La dermis est situada por debajo de la epidermis y est constituida por tejido conectivo, sustancia fundamental y clulas. El tejido conectivo a su vez est formado por tres tipos de fibras: Colgenas, elsticas y reticulares. La sustancia fundamental de la dermis contiene glucosaminoglicanos o mucopolisacridos cidos. HIPODERMIS:Llamada tambin panculo adiposo o tejido celular subcutneo, est constituido por clulas grasas, que se conocen con el nombre de adipocitos, los cuales se disponen en lbulos separados por tejido conectivo llamados septos o tabiques interlobulillares.HERIDAS

Definicin:Las heridas son lesiones que producen prdida de la integridad cutnea (Dermis, Epidermis e Hipodermis). Y que tiene como principal caracterstica interferir la integridad de los tejidos blandos como puede ser (piel, msculo, tejido subcutneo, tendones, nervios, entre otros). Son producidas por agentes externos (vidrios, piedras, cuchillos) o internos (huesos fracturados). Se clasifican de acuerdo a la causa, complejidad y limpieza. Pueden ser abiertas o serradas, leves o complicadas. Clasificacin: 1) segn el agente agresor: Heridas cortantes o incisas:

Ocasionada por algn objeto cortante como vidrios, cuchillos., latas, etc. Que pueden seccionar msculos, tendones y nervios.

Los bordes de este tipo de herida son lineales, pueden o no ser muy notorias, con escasa, moderada o abundante hemorragia dependiendo de la ubicacin de la herida y la cantidad de vasos sanguneos daados

Heridas contusas: Son producidas por objetos como piedras, palos, tambin por golpes de puo u objetos duros. Hay dolor y hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesin de los tejidos blandos, mostrndose una apariencia verde o morada comnmente conocida como moretn.

Herida punzante:

Causadas por objetos puntiagudos (Agujas, Clavos, Anzuelos).El orificio de entrada de este tipo de heridas no es muy notorio, son profundos y si haya algn tipo de hemorragia es interno. El peligro de infeccin es mayor, debido a que no hay accin de limpieza producida por la salida de la sangre al exterior. Se considera la mas peligrosa de todas.

herida mixta:Son aquellas que renen dos o ms tipos de las heridas mencionadas.

2) segn su profundidad: Araazo:Solo esta afectada la epidermis. Son heridas alargadas, estrechas y superficiales sobre la piel. La profundidad de entrada y la amplitud de la herida es lo que diferencia los cortes de los araazos. Los cortes tienen generalmente mucha ms profundidad y mayor amplitud.Los araazos constituyen una forma posible de entrada de numerosos microrganismos que pueden producir muchas enfermedades, algunas fatales , como el ttano o la rabia.

Desolladura:Adems de la solucin de continuidad epidrmica existe perdida de sustancia de la misma

herida penetrante:Penetra en profundidad y alcanza una cavidad (trax, abdomen).

herida perforante:

Rompe la pared de vsceras huecas presentes en esas cavidades.

herida por empalamiento:

El agente vulnerable lesiona la cavidad vaginal o anal.3) segn su complejidad: herida simple o superficial:

Son aquellas heridas que afectan nicamente a la piel, es decir, no alcanzan a comprometer o daar algn rgano importante. Son ocasionados generalmente por raspones, araazos y cortes leves.

Lesin hasta el tejido celular subcutneo. Suelen curarse y cicatrizar bien.

herida profunda o compleja.

Lesin de estructuras ms complejas (vasos sanguneos, nervios, msculos).Son ms extensas y con material contaminante en su interior (arena).Por sus caractersticas o localizacin, ciertas heridas deben ser evaluadas y tratadas por el especialista.

CARACTERSTICAS GENERALES Prdidas de sustancia Cierre de la herida.

4) segn riesgo de infeccin: herida no infectada:

En una herida con bordes limpios y exentos de cuerpos extraos, se proceder a limpiarla con un desinfectante (betadine) y cubrirla con un apsito estril fijado con esparadrapo antialrgico. Esta cura se revisar cuando el apsito est sucio o, en su defecto pasadas 48 horas.

-Cierre primario de la piel (1 intencin)-Tiempo de produccin de la herida es inferior a 6 h (10 h si la zona est ampliamente vascularizada como el cuello o la cara).

herida infectada:

En este caso limpiaremos la herida con agua oxigenada inspeccionando su interior para ver si existen cuerpos extraos, que retiraramos con material apropiado; se har una limpieza lo ms exhaustiva posible arrastrando el exudado con una gasa estril y luego se proceder a desifectarla definitivamente con un producto que no la coloree en exceso, puede utilizarse betadine, etc.; a continuacin cubrimos la herida con un apsito estril sobre el que haremos un almohadillado con algodn para que absorba los exudados y fijaremos todo esto a la piel con esparadrapo antialrgico. Este apsito se cambiar cuando el exudado lo traspase o en su defecto cada veinticuatro horas.No cierre primario de la piel-La evolucin de este tipo de herida es lenta y cicatriza peor-Bordes con afeccin, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraos, zonas necrticas.-Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas-Heridas por asta de toro o armas de fuego-Heridas por mordedura (humana o de animales)-Heridas por picadura-Heridas simples complicadas en su evolucin (por dehiscencia abertura- de suturas, infeccin secundaria)

CURACION DE HERIDAS

Una buena limpieza con agua y jabn y la inmunizacin contra el ttanos, son las medidas ms importantes en la curacin de heridas.Para la prevencin del ttanos: Heridas menoresRaspones, cortadas poco profundas. Qu hacer Lavarse bien las manos con agua y jabn. Aplicar una dosis de dT (dosis antitetnica), si no est inmunizado/a. Lave bien la herida con agua hervida enfriada y jabn. Al lavar la herida, saque toda la tierra o basura.Si la herida tiene pellejo de piel sana levntelo y lave debajo. El pellejo de piel muerta se corta. Proteger la herida con una gasa estril o tela limpia. Si la herida es por motivo de violencia intrafamiliar informar de los derechos y referir para asesora.NUNCA! se debe poner ALCOHOL, agua oxigenada, tintura de YODO dentro de una herida. Puede daar los tejidos.Heridas (cortadas) grandesQu hacerLimpiar Lavarse las manos con agua y jabn. Lavar la herida y alrededor de ella con agua, la ms limpia posible y jabn o algn desinfectante a la dilucin apropiada, ver p. 408. Rasurar si es una zona con pelo. Sacar toda la suciedad. Verificar proteccin contra el ttanos Aplicar una dosis de dT y/o inmunoglobulina antitetnica segn antecedentes de vacunacin, si es necesario. Valorar la herida Si es muy grande (extensa) y profunda. Tiene sus bordes muy irregulares. Hace ms de 6 horas que se hizo. Hay sospecha de lesin de nervio o tendn.Taparla y REFERIR a la persona, SIN suturar.Heridas infectadasCmo reconocer que una herida est infectada?Una herida est infectada si: Se pone colorada, hinchada, caliente y dolorosa o tiene pus o empieza a tener mal olor. Cuando la infeccin se est diseminando por el cuerpo- da calentura.- inflamacin de los ganglios.- se forma una lnea colorada arriba de la herida.Cmo actuar?Debemos de tener en cuenta que Si la herida tiene mal olor, le sale agita color caf o plomo o si la piel alrededor se pone negra y se forman ampollas, sospechar gangrena.Inyectar PENICILINA PROCANICA 2.400.000 UI, IM y REFERIR MUY URGENTE.(Esta enfermedad avanza muy rpidamente). Lavarse las manos con agua y jabn. Garantizar proteccin contra el ttanos, ver p. 332. Limpiar la herida con solucin y jabn lavando toda la suciedad. Se puede usar tambin 1 litro de agua limpia + 1 cucharada de cloro. Dejar secar la herida. Tapar con una gasa o trapo limpio. Si la herida est con sutura, quitar los puntos de inmediato y dejar abierta la herida, limpindola bien. Cambiar el vendaje a diario, despus de lavar bien la herida.

CIERRE DE HERIDAS

HERIDAS CERRADAS POR 1 INTENCIN:

Bordes bien aproximados Buena reaccin inflamatoria (eritema, calor, dolor...) Ausencia de secrecin 48 h despus del cierre Crestas de cicatrizacin 7 9 das despus de la intervencin

HERIDAS CERRADAS POR 2 INTENCIN:

Prdida de tejido o intensa contaminacin. Los bordes se contraen para cicatrizar Obesos, diabticos, malnutricin, ancianos, tos...

HERIDAS CERRADAS POR 3 INTENCIN:

Herida que se abren. Esperar a que granulen espontneamente

PROCESO DE CICATRIZACION

Definicin: La cicatrizacin cutnea es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneracin del epitelio y el remplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colgeno con caractersticas diferentes al normal. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas, por lo que la cicatriz nunca presenta la fuerza tensora de la piel ilesa. Tipos de cicatrizacin: Cierre primario: Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creacin. Los bordes de la herida son aproximados directamente. Cierre primario retrasado: Los bordes de la herida son aproximados varios das despus del traumatismo, una vez solventado el riesgo de infeccin de la herida. Cierre secundario: El cierre secundario de una herida de espesor total se produce por contraccin y epitelizacin. Cierre de heridas de espesor parcial: Las heridas que afectan al epitelio y a la capa superficial de La dermis cicatrizan mediante epitelizacin.

1 Cuando se lesiona un tejido, la sangre de los vasos circundantes ocupa el rea afectada. Las plaquetas forman un cogulo y la fibrina en l contenida mantiene unidos los bordes de la herida.Observe si se detiene la hemorragia y se forma el cogulo. Mantenga elevada el rea lesionada y al paciente en reposo.

Una vez formado el cogulo, se inicia una reaccin inflamatoria. Se hinchan los bordes de la herida y los leucocitos de los vasos perifricos penetran en la herida y fagocitan bacterias y restos celulares destruyendo el cogulo.Observe si aparecen los signos clsicos de inflamacin (rubor, calor, hinchazn, dolor y prdida funcional).

A medida que disminuye el tamao del cogulo y el tejido adyacente sano secreta nutriente y otros materiales de reparacin (como fibroblastos), el tejido de granulacin empieza a recubrir el rea afectada. Observe si disminuye la inflamacin o si, al contrario, aparecen signos de infeccin de la herida (aumento de la hinchazn y del dolor, fiebre y secrecin).

Los fibroblastos del tejido de granulacin secretan colgeno, sustancia de caractersticas similares al pegamento. Las fibras de colgeno entretejen el rea y forman tejido cicatriza. Observe si se va formando la cicatriz. Aumente la movilidad del paciente para prevenir deformidades, atrofia y contracturas.

Mientras tanto, las clulas epiteliales de los bordes se multiplican y migran hacia el centro de la herida. Un nuevo estrato de clulas superficiales reemplaza la capa destruida. Observe si aparece tejido nuevo y sano o, por el contrario, tejido de granulacin (cuando la irrigacin sangunea es inadecuada)

Los tejidos lesionados (incluyendo los vasos linfticos y sanguneos y el estroma) se regeneran.

Las fibras de colgeno se acortan reduciendo el tamao de la cicatriz.Observe si se reduce el tamao de la cicatriz y se recupera el funcionalismo normal o, por el contrario, aparecen hipertrofia de la cicatriz, formacin de queloide y contracturas.

Fases de la cicatrizacin de las heridas:La cicatrizacin empieza en el momento en que se pierde la integridad fsica de la piel. Es un proceso reparativo que conduce a la regeneracin del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colgeno. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas por lo que la cicatriz nunca llegar a tener la misma fuerza tensora que la piel normal. La cicatrizacin se puede dividir en varias fases que se solapan entre ellas: Hemostasia: La respuesta inicial de los tejidos al traumatismo es la hemostasia. Se desencadena la agregacin de las plaquetas, la cascada de la coagulacin y una vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida de fluidos. Se forma tambin una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la herida. Inflamacin: La liberacin de enzimas intracelulares provoca una vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. Este periodo se caracteriza clnicamente por calor, rubor, tumor y dolor. Proliferacin: Esta fase suele duran semanas tras la agresin. Remodelacin: La remodelacin es la ltima y ms larga fase de la cicatrizacin. Este es, sin embargo, un proceso imperfecto y el colgeno de la cicatriz no alcanza el patrn de organizacin normal por lo que la fuerza tensional de la cicatriz nunca es igual al de la piel indemne. Contraccin: La contraccin se produce entre 3 y 5 das despus una avulsin que se deja que cierre por segunda intencin. Es el proceso por el cual el rea de superficie cruenta disminuye mediante la reduccin concntrica del tamao de la herida. No se produce en presencia de tejido necrtico o infeccin local.

Factores que influyen en la cicatrizacin: Tcnica de sutura:Lneas de Langer: Las heridas que siguen estas lneas afectan menos la resistencia funcional de los tejidos y permiten que los bordes de la herida se junten ms fcilmente y con menos tensin, produciendo as mejores cicatrices. Si siguen una direccin perpendicular favorece la tensin y una cicatriz ancha, hipertrfica o retrctil. Tcnica quirrgica: es muy importante el tratamiento atraumtico de las heridas. Se ha de retirar el tejido necrtico y los cuerpos extraos de la superficie cruenta. Las suturas no deben estar muy apretadas ni muy cerca de los bordes de la herida. Se debe evitar la aparicin del hematoma con una buena hemostasia; afrontar bien los bordes de la herida y evitar el cierre a tensin. La forma de la cicatriz es importante: las cicatrices circulares dan malos resultados y las rectas se retraen ms pero son menos visibles que las quebradas. Se recomienda utilizar suturas no absorbibles que producen menos reaccin de los tejidos y retirarlas precozmente (5 das en la cara, y entre 7-10 das en tronco y extremidades). Edad: en sujetos jvenes la tasa de cicatrizacin es ms rpida. Temperatura local: Un ligero aumento de la temperatura local (30C) favorece la cicatrizacin ya que aumenta la irrigacin sangunea. Infeccin de la herida: La infeccin bacteriana de una herida, especialmente por ciertos organismos como el estreptococo beta-hemoltico y pseudomona, retrasan la cicatrizacin. La inmunosupresin, los corticoides y la malnutricin son factores predisponentes a la infeccin de las heridas. Malnutricin: En pacientes con malnutricin se han observado dificultades de cicatrizacin debido a diversos factores. Frmacos: Los corticoides, quimioterpicos e inmunosupresores, alteran la normal respuesta de las clulas responsables de la fase inflamatoria de la cicatrizacin, causando una deficiencia en la reparacin tisular. Los vasoconstrictores locales, alteran las defensas locales y potencian la infeccin. Por lo que deben evitarse en tejidos contaminados. Radioterapia: La radioterapia tiene efectos agudos y crnicos sobre los tejidos que perjudican la cicatrizacin o incluso provocan dehiscencia de tejidos ya cicatrizados. Enfermedades sistmicas: Diabetes mellitas, vasculopata perifrica, fumadores (nicotina), alcoholismo, anemia empeoran la cicatrizacin.

Cicatrizacin patolgica Cicatrizacin defectuosa: hundidas, separadas, irregulares, montadas y las adheridas a planos profundos. El tratamiento es la extirpacin y sutura por planos. Cicatrizacin patolgica: las calcificadas; las que tras continuos intentos de cicatrizacin con solo epitelio degeneran en carcinoma epidermoide (lcera de Marjolin); las hipertrficas y las queloideas. Las cicatrices hipertrficas son elevadas, eritematosas y pueden originar prurito o dolor. El queloide es tambin elevado, eritematoso y pruriginoso pero se extiende a la piel sana ms all de la zona del trauma.

Principios generales de cicatrizacin

Para instaurar una terapia adecuada, el primer paso en el manejo de las heridas es saber identificarlas y clasificarlas de acuerdo con su etiopatogenia, conociendo las diferencias clnicas entre los diferentes tipos de heridas.Una vez establecido el tipo de herida a la cual nos enfrentamos, es importante evaluar al paciente como un todo y no slo por la herida que presenta. Hay que contemplar todos los factores que influyen en el proceso de cicatrizacin, como son el estado nutricional y metablico, el compromiso vascular perifrico, las enfermedades asociadas, el uso de medicamentos y, muy importante, el entorno psicosocial del paciente. El principio bsico del cuidado de las heridas es mantenerlas en un medio hmedo en forma continua, ya que la cicatrizacin ser mucho mejor, rpido y eficiente, que en un medio seco.Otros factores que se deben considerar son: el desbridamiento, con las diferentes tcnicas que existen y cuyo objetivo principal es el retiro del tejido necrtico; el manejo de la carga bacteriana, tratando la infeccin cuando sta impida el proceso de cicatrizacin; proteger la piel vecina a la herida, y el manejo del dolor.

CURACIN DE UNA HERIDA MATERIALES

PROCEDIMIENTO:1. Identificar al paciente.2. Explicar a la persona sobre el procedimiento a realizar.3. Preparar el campo estril en una bandeja del carro de curacin o en una mesa auxiliar4. Lavarse las manos ,colocarse guantes estriles y/o no estriles, depende del tipo de heridas5. Con una pinza de diseccin y una pean doblar una gasa en cuatro de forma que los extremos queden hacia adentro6. Lavar la herida con un chorro de agua fra, estril o suero fisiolgico.7. Limpiar la herida con gasa impregnada en antisptico desde adentro hacia afuera8. Retirar todo el isodine con agua estril y secarla y proceder a la sutura si amerita o no. Cuidados de heridas

Las fases del proceso son las siguientes: 1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA. En la que se produce la coagulacin, inflamacin y limpieza de la herida. La finalidad de esta fase es la de limpiar y luchar contra la infeccin, eliminando las clulas y tejidos desvitalizados.

FASE DE GRANULACIN. En la que se produce la reconstruccin vascular, que va a facilitar el aporte de oxgeno y nutrientes al nuevo tejido, y que ir rellenando el lecho de la herida para reemplazar el tejido original destruido. El tejido de granulacin es un tejido muy frgil, por lo que debemos ser cuidadosos a la hora de realizar la cura, evitando agresiones innecesarias.

- FASE DE EPITELIZACIN. Una vez el lecho de la lesin se ha rellenado con tejido neoformado, ste se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente.

FASE DE MADURACIN. Este nuevo tejido tiene una menor fuerza tensil y no presenta glndulas sebceas. Esta fase puede durar hasta un ao o ms, nuestro objetivo es proteger la zona cicatrizal, ya que es muy sensible a las agresiones fsicas y qumicas.

Existen numerosos factores, tanto generales como locales, que van a afectar al proceso de cicatrizacin como pueden ser la edad, frmacos, malnutricin, patologas asociadas, situacin sociofamiliar, tratamiento inadecuado de la herida.... En resumen, en una herida se reemplaza el tejido faltante por tejido cicatrizal, a travs de diversos procesos interdependientes, como son coagulacin sangunea, inflamacin y degradacin del tejido desvitalizado, reconstitucin vascular. formacin del tejido de granulacin, epitelizacin y maduracin, dando lugar a lo que hemos denominado las fases del proceso de cicatrizacin.

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