manejo de heridas

COMPLEJO HOSPITALARIO CENTRAL REA MEDICO QUIRRGICA

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Farfn M., Fabres A., Covarrubias C.

Introduccin

El tratamiento de las complicaciones de heridas y lceras es complejo e implica prolongacin de la estada hospitalaria, incremento en los costos para el paciente y aumento en el consumo de los recursos hospitalarios, adems del consecuente incremento en la morbimortalidad. El entendimiento adecuado de la fisiologa del microambiente de una herida, desde el punto de vista molecular, infeccioso y gentico, el manejo multidisciplinario y el conocimiento de la tecnologa de heridas, nos permitirn tratar estas enfermedades con rigor cientfico y sentido crtico. Actualmente, el desarrollo de la tecnologa de apsitos, asociado a la valoracin holstica de los pacientes con heridas, ha disminuido las complicaciones y los costos, y ha mejorado la tasa de curacin de estas entidades Existen dos tipos de curaciones: la tradicional, que usa apsitos de baja tecnologa (apsitos pasivos), y la avanzada, que usa apsitos con sustancias activas que interactan con el microambiente de la herida como son los apsitos activos (hidrocoloides, alginatos, hidrogeles, etc.)

En esta oportunidad el Comit de piel y mucosas conciente de su responsabilidad en el tema y considerando avances en el manejo ha organizado este breve seminario con el fin de destacar algunos temas de inters en el cuidado de los pacientes portadores de heridas complicadas.

Dehiscencia de herida

Es la falla aguda de una herida

Es la separacin msculo-aponeurtica de la pared abdominal, en forma aguda

Se da entre el da 1 y 21 post-operatorio siendo ms frecuente hacia el 7 da Puede cursar con :

Dehiscencia Eventracin

Evisceracin

Fascia abdominal

Cicatrizacin fascia Primera semana post- ciruga:

Fuerza tensil casi nula Primera semana hasta 4-6 semanas post-op.:

Ganancia de 50% de fuerza tensil preoperatoria


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6 semanas hasta los 2 aos post-op.:

Cifras levemente menores al 100% Sitio activo de cicatrizacin: 0,5 a 0,75 cm. desde el borde Factores generales predisponentes

* Factores asociados a alteracin de la cicatrizacin: edad, infeccin, hipoxemia, desnutricin, neoplasia, uso de corticoides

* Aumento de la presin intraabdominal: obesidad, ascitis, distensin post- operatoria exagerada

Factores tcnicos predisponentes Tipo de incisin Ms frecuente

1. incisin mediana que transversa 2. incisin paramediana que mediana

Localizacin de la incisin Ms frecuente Hemiabdomen superior


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3. Tcnica de apertura de la incisin Uso excesivo de electrocauterio Aumento del tejido necrtico Favorece infeccin

Disminuye la fuerza tensil


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4. Cierre de la fascia * Relacin longitud sutura; longitud herida = 2:1 * Intervalos de 1 cm. y 0,5 cm. del borde * Tensin y tipo de sutura

5. Suturas Suturas absorbibles monofilamento (Fuerza tensil > a 4 - 6 semanas) Polidiaxone (PDS) Poligliconato (Naxon) Suturas no absorbibles monofilamento Polipropilene (Prolene) Polibutester (Novafil) Nylon


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6. Cierre de planos Cierre en un solo plano es igual de efectivo que en distintos planos 7. Suturas continuas Mejor resultados 8. Sutura de retencin o puntos totales No hay estudios que demuestren mayor beneficio

Cierre de la incisin


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De la herida es fundamental realizar, previo a la curacin una valoracin, que permitir

planificar los cuidados de acuerdo a las caractersticas y optimizar su adecuada evolucin

Heridas Infectadas

La infeccin de herida operatoria constituye la primera causa de infeccin

intrahospitalaria en Chile 9.4 x c/ 1000 egresos. En 1993 alcanz un 25% del total de las IIH. Los

ndices de infeccin de heridas limpias son de 1 a 3%

Definicin:

Se define como la presencia de pus en el sitio de la herida operatoria

Infeccin superficial: Infeccin en el sitio de una incisin en el transcurso de 30 das de la operacin

que involucre piel o tejido subcutneo arriba de la aponeurosis y cualquiera de los siguientes:

- drenaje purulento por la incisin o por un drenaje localizado arriba de la aponeurosis

- aislamiento de microorganismos de un cultivo o de lquido obtenido aspticamente de una herida con

cierre primario

- abertura deliberada de la herida por el cirujano a menos que el cultivo de la misma sea negativo

Infeccin profunda: Infeccin en el sitio quirrgico en el transcurso de 30 das de la operacin si

no se coloc de manera permanente una prtesis o en el transcurso de un ao si se implant, infeccin

que incluye tejidos o espacios en la capa aponeurtica o debajo de la misma y cualquiera de los

siguientes:


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- dehiscencia espontnea de la herida

- o cuando el cirujano la abre de manera deliberada, porque el paciente tiene fiebre (> A 38), dolor o

hipersensibilidad localizados o ambos, a menos que el cultivo de la herida sea negativo

- abceso u otra prueba de infeccin bajo la incisin en el examen directo durante la operacin o por

examen histopatolgico

- diagnstico de infeccin por el cirujano

Aunque no es posible que haya infeccin sin contaminacin bacteriana la presencia simple

de bacterias dentro de la herida no origina de manera inevitable una infeccin, la posibilidad de

frecuencia de sta infeccin depende de ciertos factores

Factores de riesgo que guardan relacin con el inoculo bacteriano (patogenicidad microbiana):

Este factor es un equilibrio entre las defensas del husped y la virulencia microbiana, algunos

grmenes que prcticamente no tienen capacidad para causar una infeccin en un husped normal

pueden originar una mortal en personas con compromiso grave de sus defensas

Factores de riesgo del paciente: las defensas locales del husped son importantes para prevenir la

invasin microbiana de los tejidos. Las defensas sistmicas del husped son necesarias para eliminar

los microbios de los tejidos una vez que ocurre la invasin.

Las defensas del paciente se alteran segn:

- edad

- desnutricin

- presencia de enfermedades como neoplasia maligna y uso de quimioterpicos

- presencia de enfermedades crnicas como: diabetes, insuficiencia renal crnica, enfermedad

obstructiva bronquial

- uso de frmacos como corticoesteroides o inmunosupresores

Factores de riesgo del ambiente local: Los factores ambientales impiden que las defensas

sistmicas del husped sean totalmente eficaces, vale decir: presencia de tejido desvitalizado,

cuerpos extraos en el sitio de la herida quirrgica, acumulacin de lquido, edema, enfermedades

vasculares perifricas, shock. Todas las alteraciones mencionadas pueden impedir que las clulas

fagocticas acten con eficacia al disminuir el PO2 tisular, esta reduccin inhibe la funcin de las

clulas fagocticas y promueve el crecimiento de anaerobios.

Factores de la tcnica quirrgica:

Duracin de la operacin: por mecanismo desconocido se ha sugerido que aumenta la colonizacin de

la piel, aumenta el dao tisular, si hay mayor uso de suturas y electrocauterios, disminuye las

defensas del husped y baja el efecto de la antibioprofilaxis. Ciruga de ms de 2 horas aumenta el

riesgo de infeccin.

La habilidad del cirujano es importante, ya que afecta la contaminacin de la herida, la condicin del

sitio de incisin, la manipulacin tisular, la duracin de la ciruga


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Ciertas heridas son inevitable y fuertemente contaminadas durante la operacin y pueden llegar a

desarrollar una infeccin si se cierran en forma primaria, aspecto que debe considerar el cirujano

durante la operacin y en general en heridas que probablemente se infectarn se debe suturar hasta

la aponeurosis en forma habitual y el tejido subcutneo y piel se puede dejar con puntos separados

simplemente abierto para evitar la formacin de colecciones

En ausencia de una reaccin importante en la zona, los bordes de la herida pueden ser

cuidadosamente afrontados y los extremos unidos con steri-strip u otro afrontamiento

Factores de riesgo de la atencin:

- estada preoperatoria: tratamientos previo a la ciruga (microorganismos endgenos se cambian

por los intrahospitalarios)

- rasurado y preparacin de la piel: la alteracin de la barrera de la piel provocada por cortes que

permiten aumento de la colonizacin o adquisicin de microorganismos que contaminan el sitio de la

incisin, por lo tanto llegan al Pabelln con el doble de grmenes. Si se puede evitar el rasurado, se

evita

- focos distales: la flora endgena puede contaminar el sitio de la incisin por cercana o por va

hematgena

- uso de drenajes: se ha sugerido que estos son un cuerpo extrao por lo que se deben retirar con

sistema cerrado.

Manifestaciones clnicas

El diagnstico de la infeccin de herida se basa en los datos clnicos, es posible que ocurra

desde las 24 horas o tan tarde como a las 2 semanas.

Una molestia comn es el dolor local creciente en una etapa en la que debera estar

disminuyendo. Los signos locales incluyen: eritema, tumefaccin, drenaje por la incisin o

hipersensibilidad. La presencia de fiebre y leucocitosis vara en infecciones de herida que ocurren en

capas profundas de tejido muscular o subcutneo, pueden presentarse tardamente o no

manifestarse muchos de stos signos locales

Tipos de infecciones quirrgicas:

1- Infecciones de piel y tejidos blandos

- celulitis y linfangitis

- abscesos de tejidos blandos

- infecciones necrosantes de tejidos blandos

- ttanos

2- Infecciones de cavidades corporales


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- peritonitis y abscesos intraabdominales

- empiema

3- Otras infecciones de espacios cerrados

4- Infecciones relacionadas con dispositivos

5- Infecciones adquiridas en el Hospital (nosocomiales)

Clasificacin de las heridas quirrgicas en relacin con la contaminacin y riesgo creciente de

infeccin:

1- Herida limpia:

Electiva, con cierre primario y sin drenaje

No traumtica, no infectada

Sin inflamacin

Sin fallas en la asepsia

Sin penetracin en vas respiratorias, digestivas, genitourinarias o bucofarngea

2- Herida limpia-contaminada:

Penetracin en aparato digestivo, respiratorio o genitourinario bajo condiciones controladas y sin

contaminacin poco comn

Apendectoma

Penetracin bucofarngea, en vagina, en aparato genitourinario sin urocultivo positivo, en vas biliares

sin bilis infectada

Falla menor en la tcnica

Drenaje mecnico

3- Herida contaminada:

Herida traumtica reciente, abierta

Escape notable del tubo digestivo

Penetracin de va genitourinaria o biliar en presencia de orina o bilis infectada

Falla mayor en la tcnica

Incisiones en las que existe inflamacin no purulenta aguda

4- Herida sucia e infectada:

Herida traumtica con retencin de tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal,

tratamiento tardo o por una fuente sucia

Vscera perforada

Inflamacin bacteriana aguda en la que se encontr pus durante la operacin.

Medidas de Prevencin de Infeccin de Herida Operatoria


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- Ambiente del Pabelln: la filtracin de aire puede reducir el nmero de partculas de polvo, las

cuales pueden contaminar la herida operatoria. El aire del pabelln debe tener presin positiva

respecto al aire en los corredores, de manera que no penetre en el pabelln aire sin filtrar.

Cuando se implantan prtesis articulares, a menudo se utilizan sistemas especiales de flujo laminar

con flujos para aire particulado de gran eficiencia para reducir la posibilidad de contaminacin de

origen areo.

- Instrumentos: los instrumentos esterilizados y el manejo adecuado de estos nunca deben originar

una infeccin.

- Lavado de manos: el lavado quirrgico de manos debe eliminar piel sucia y descamada y reducir el

nmero de microbios de la piel. Lavado mnimo de 5 minutos, segn norma restringiendo el uso de

escobilla slo para las uas.

- Uso de guantes estriles y otras medidas de barrera como el uso de gorro, mascarilla y delantal

estril evitan que el pelo y las escamas de la piel (y bacterias adheridas) lleguen a la herida del

paciente. Las mascarillas impiden que las gotitas que se producen al hablar o toser pasen a la herida

del enfermo.

- Permanencia preoperatoria

- Ducha preoperatoria

- Tratamiento de fosos distales previo a la ciruga

- Rasurado

- Preparacin de la piel

- Preparacin intestinal

- Tcnica quirrgica

- Antibioprofilaxis

- Tratamiento de la obesidad previo a la ciruga.

Tratamiento

Para tratar la infeccin de una herida es necesario abrirla para drenar el material purulento y

efectuar una evaluacin de los tejidos afectados. Si se determina que el proceso es superficial, sin

celulitis circundante ni signos sistmicos, no est indicado instituir antibioterapia. Si la reaccin local

es intensa existen signos sistmicos, se aconseja administrar antibiticos (segn criterio mdico).

Su seleccin emprica la determina el probable microorganismo contaminante.

Las heridas que incluyen perineo se relacionan con el tubo digestivo las vas biliares suelen

infectarse con bacilos gram (-) y bacterias anaerobias, en estos casos son comunes las infecciones

polimicrobianas. Las heridas que no incluyen perineo ni se acompaan de penetraciones en tubo

digestivo vas biliares se infectan con mayor frecuencia por Staphylococus aureus Streptococus.


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Atencin de Enfermera en paciente con infeccin de herida operatoria

- Si el paciente presenta fiebre de origen no precisado sin foco evidente en el post-operatorio

mediato y dolor no adjudicable al perodo post-operatorio en el cual se encuentra se debe

sospechar de una infeccin de herida operatoria y se debe evaluar:

- Aspecto externo de la herida y tejidos circundantes

- Presencia de secrecin en la herida y/o en el apsito que se retira.

- Ante la presencia de: dolor local, aumento de volumen, salida de secrecin de la zona, se debe

explorar (segn indicacin mdica)

- Asegurar la administracin de un buen analgsico previo a la exploracin

- Uso de tcnica asptica en el procedimiento

- Retiro de algunos puntos que permita el drenaje del lquido de la herida y las posteriores

curaciones

- Chequear la profundidad y extensin de la cavidad

- Lavar por arrastre con abundante Suero Fisiolgico Suero Ringer

- Tomar cultivo inicial de las paredes profundas

- Curacin segn necesidad y frecuencia segn el tipo de material que se emplee

- Uso de antibioterapia segn indicacin mdica

- Registro de la evaluacin de la herida operatoria y del procedimiento realizado en hoja de

valoracin

- La Biopsia Bacteriolgica Cuantitativa (BBC) es el mtodo de eleccin en la toma de muestra de

tejido para diagnosticar infeccin de una herida. Consiste en tomar un trozo pequeo de tejido y

enviarlo a estudio. Esta muestra es pesada y cultivada para luego calcular el nmero de colonias

por gramo de tejido.

- 26

- En un intento por hacer ms rpido el sistema se ha incorporado al patlogo para que efecte una

biopsia rpida de la muestra y as definir bajo el microscopio el grado de invasin del MO y de

esta forma tener resultados ms inmediatos,

- 25,26

- pero en estos momentos la BBC es el gold standard para diagnosticar infeccin de una herida

Fstula

Es un trayecto anormal, de paredes generalmente formadas por tejido de granulacin y que comunica

dos superficies revestidas de epitelio

Clasificacin


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Segn localizacin:

Esofgicas

Gstricas

Duodenales

Biliares

Pancreticas

De intestino delgado

De intestino grueso

Segn la causa, pueden ser provocadas por:

Traumatismo accidental

Intervencin quirrgica

Adherencia inflamatoria o neoplsica

Radioterapia

Isquemias

Cuerpo extrao (drenaje)

Infeccin

Segn el nmero de trayectos fistulosos:

Simples

Complejas

Segn trayecto de continuidad:

Laterales (origen de solucin de continuidad lateral de una vscera hueca)

Terminales (a partir de un punto donde no existe continuidad intestinal)

Fstulas intestinales

Son comunicaciones anormales entre dos segmentos del intestino, entre intestino y otra vscera

hueca o entre intestino y pared abdominal (enterocutnea)

Mortalidad: entre 5% y 20%

Interna

Externa

Fstula interna

Hay comunicacin entre dos segmentos de intestino o intestino y una visera hueca

Baja frecuencia

Se asocian a:

enfermedades inflamatorias (Crohn)

enteritis actnica

enfermedad diverticular del colon

neoplasia maligna subyacente

radioterapia previa

Presentacin clnica:

Son en su mayora espontneas

Difciles de diagnosticar


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Pueden ser:

- enteroentricas

- enterovesicales

- enterocolnicas

Fstula externa

Hay comunicacin entre el intestino y la piel de la pared abdominal o vagina

75% - 80% secundarias

Ocurren como complicacin post-operatoria

- filtracin de anastomosis

- injuria del intestino

- compromiso de irrigacin intestinal

Segn el flujo:

Bajo flujo: Menor a 200 cc

Mediano flujo: Entre 200 y 500 cc


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Alto flujo: Mayor a 500 ml

Presentacin clnica:

Son ms evidentes de reconocer

Se manifiestan por:

- fiebre en el post-operatorio

- eritema en relacin a la herida operatoria

- salida de contenido purulento intestinal

- mientras ms proximal en el intestino delgado:

Mayor es el dbito

Mayores alteraciones hidroelectrolticas

Mala absorcin

Mtodos diagnsticos

Fstulas internas:

Trnsito de intestino delgado

Enema por va rectal

Uso de lquidos coloreados ( azul de metileno)

Fstulas externas:

Fistulografa

Enema baritado

Fstula ileosigmoidea

Fisiopatologa

Prdida de contenido gastrointestinal

Hipovolemia y trastornos electrolticos

Dficit de absorcin de nutrientes


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Alteraciones nutricionales

Problemas cutneos:

Las secreciones digestivas por su contenido enzimtico, PH y el contenido de bacterias

Ulceracin con maceracin y celulitis

Infeccin

- 40 a 50% tienen abceso intrabdominal asociado

- Contenido entrico contamina reas normalmente estriles

- Infeccin incontrolada sepsis muerte

Problemas vasculares

La digestin enzimtica

La erosin sptica de grandes vasos

Hemorragia masiva

Inmovilizacin prolongada Trombosis venosa

Problemas respiratorios

-Malnutricin

-Sepsis

-Dolor

-Presencia de derrames pleurales

Dificultan la funcin respiratoria

Complicaciones iatrognicas

Pueden sufrir diversas complicaciones relacionadas con las tcnicas aplicadas

Tratamiento

Reanimacin

Soporte nutricional

Control y tratamiento de la sepsis

Definicin anatmica y alternativas quirrgicas

Reanimacin:

- Control del dbito de la fstula y reposicin de volumen

- Normalizacin de trastornos hidroelectrolticos


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(Alteraciones de Na, K y Mg)

- Manejo de la piel y heridas

Soporte nutricional:

- Prdida de secreciones

rica en protenas Desnutricin

- Mala ingesta

- Sepsis Hipercatabolismo

NPTC y NUTRICIN ENTERAL

Control y tratamiento de la sepsis:

25% - 75% de pacientes con fstula enterocutnea

Principal causa de muerte

- Radiologa Drenaje de colecciones intrabdominales

- Uso adecuado de antibiticos

- Aseo de cavidades intermedias y heridas

Definicin anatmica y alternativas

quirrgicas:

Cierre espontneo:

- 30% - 50% en fstulas internas

- 70% en fstulas externas

Despus de 4 a 6 semanas Indicacin quirrgica

- Ciruga reparadora:

Drenaje de abcesos, creacin de enterostomas

o construccin de estomas para disminuir el

dbito

- Ciruga definitiva:

Restablecer la continuidad

Reseccin del trayecto fistuloso e intestino

comprometido

Anastomosis en segmentos sanos de intestino

Factores que afectan el pronstico

La posibilidad de cierre espontneo y la mortalidad depende de:

Localizacin en el tubo digestivo y flujo por la fstula

Continuidad intestinal

Nmero de aberturas externas

Afeccin de otros rganos


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Longitud de la fstula

Presencia de factores locales que impiden la cicatrizacin

Factores asociados como radiacin, desnutricin, otras patologas.

Atencin de Enfermera

Supresin de la ingesta alimentaria asegurando apoyo nutricional parenteral o enteral, segn

indicacin mdica

Enteral: cuidados sonda nasoenteral

Parenteral: cuidados CVC

Balance hdrico estricto

Manejo de drenaje de la fstula que permita cuantificar el volumen eliminado

Proteccin local de la piel

Valoracin de la fstula

Lugar de origen de la fstula

Integridad de la piel

Localizacin cutnea de la fstula

Caractersticas del flujo

Volumen de flujo

Consistencia del flujo

Tratamiento de Enfermera

Proteccin de la piel

-Bolsas

-Pasta y placa protectora

-Polvos

-Protectores de barrera

Tratamiento de Enfermera

Colocacin de las bolsas y cuidados de la fstula

- Superficie de adhesin

- Eleccin de la bolsa

Instalacin de sistema de aspiracin

Aseo de cavidades herida


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Fotos de Fstulas


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