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AUTOEVALUACIÓN - 2013 Página 1

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

INFORME DEAUTOEVALUACIÓN

2013



CONTENIDO

Pág.

I. Presentación ……………………………………………………. .. 2

II. Objetivos …………………………………………………………… 3

III. Alcance …………………………………………………………… 3

III. Metodología de evaluación. ………………………………………. 3

IV. Equipo de evaluadores internos …………………………………. 4

V. Cumplimiento del Plan. ……………………………………... 5

VII. Observaciones………………………………………………………. 7

VIII. Puntaje alcanzado ………………………………………………… 33

IX. Recomendaciones.………………………………………………… 34

X. .Anexos. …….……………………………………………………… 61



I. PRESENTACION

El Hospital San Juan de Lurigancho consiente de su responsabilidad como institución de brindar servicios de calidad enmarcados por las disposiciones del MINSA y en ejercicio pleno de su autonomía, reconoce la importancia de ser parte del proceso que nos llevara a la Acreditación, realizando la primera fase que es la Autoevaluación.

En este orden de ideas y de etapas de retos, esfuerzos y compromisos que durante el año se llevaron a cabo, acciones que marcan las pautas para el logro de los objetivos planteados en el Plan de Autoevaluación 2013 en el cual se encuentra a detalle las acciones que se han llevado a cabo en el Hospital San Juan de Lurigancho categorizado al nivel II-2.

En base a las orientaciones establecidas en la guía técnica, las sugerencias recibidas de las instancias técnicas de la DISA IV LE y el MINSA, se trabajó con el Equipo de Autoevaluación para el desarrollo de las actividades y aplicación de los instrumentos comprendidos para esta finalidad, que contempla tanto la estructura, como el funcionamiento, considerando pautas sobre el trabajo realizado y sus resultados, estableciéndose como un proceso dinámico y que califica la totalidad del establecimiento, y el resultado es ser o no acreditado, lo que constituye una garantía de confiabilidad, el resultado o producto final es evidenciar el nivel de cumplimiento de los estándares, mejorando el del año 2012 que alcanzó el puntaje de 43%, con el objetivo de mejorar su eficiencia en la prestación de servicios especializados de salud en Consulta Externa, Emergencias y Hospitalización, así como de mejorar la calidad de nuestros servicios, basados en el conocimiento, la importancia del factor humano y fortaleciendo sus capacidades, en forma continua.

La Autoevaluación es un proceso de reflexión sistemático una modalidad de evaluación integral, considerando desde la planta física y el equipamiento hasta el resultado final obtenido y el grado de satisfacción del usuario, teniendo periodicidad fija, con normas que remiten a un nivel intermedio entre un óptimo conocido accesible y real y un mínimo aceptable de requerimientos, de acuerdo a parámetros de referencia en el lugar donde actúa la institución,con el propósito de que se puedan emitir juicios, que fundamentalmente lleven a la toma de decisiones para que se consoliden las fortalezas que se detecten, se enmienden los errores ubicados y de esta forma, la Institución se retroalimente para conseguir un mejoramiento en la calidad de sus servicios.

La secuencia de este documento atiende tanto a la normativa de “Acreditación de Establecimientos de salud y Servicios Médicos de Apoyo” y la R.M.N° 270-2009/MINSA que aprueba la Guía técnica del Evaluador para la acreditación de los establecimientos de Salud y Servicios médicos de Apoyo que señala la obligación de informar sobre las actividades realizadasy la situación institucional encontrada plasmada en el presente Informe Técnico que señala la metodología, Observaciones, puntaje alcanzado y las recomendaciones planteadas a las diversas instancias evaluadas y anexos correspondientes.



II. OBJETIVO GENERAL

El Objetivo de la Autoevaluación es el de mejorar continuamente la calidad de los servicios de salud que brinda nuestra institución por medio de la verificación de procesos de las atenciones, aplicado tanto a los recursos humanos como tecnológicos, y considerar las recomendaciones para continuar con el desarrollo de una cultura de calidad, sensible a las necesidades y expectativas de nuestros usuarios.

III. ALCANCE

El proceso de Autoevaluación tuvo alcance a todas las unidades orgánicas y funcionales que conforman el Hospital San Juan de Lurigancho, abordándose según los macroprocesos gerenciales, prestacionales y de apoyo que se desarrollan en la Institución.

IV.METODOLOGIA DE EVALUACION

La autoevaluación fue llevada a cabo siguiendo los pasos recomendados en la Guía Técnica, tomando en cuenta el marco normativo, la metodología desarrollada comprendió:

La Organización de los Evaluadores Internos.

Se realizó la comunicación respectiva de inicio del autoevaluación a las instancias correspondientes. Se dio la capacitación seleccionando a 21 evaluadores aprobado con R.D Nº 298-2013-DE-HSJL-DISA-IV-LE del 02 de Agosto de 2013, que reestructura el equipo autoevaluador, dejando sin efecto R.D 289-2012-DE-HSJL-DISA-IV-LE del 15 de Octubre 2012. Previamente al inicio de la Autoevaluación, la Unidad de Gestión de la Calidad se encargó de comunicar a la Dirección del Hospital y esta a su vez a la Dirección General de Salud de las Personas MINSA del inicio de la Autoevaluación así mismo a los jefes de los diferentes Oficinas, Unidades, Departamentos y servicios (por memorándum y en reuniones de gestión) su estricta presencia para la realización del proceso de autoevaluación. También se envió en forma oportuna y se instó en reiteradas oportunidades a leer y revisar el anexo 8, según macroproceso correspondiente a su servicio para que tengan conocimiento de los documentos que se solicitarán y a su vez, que estén al alcance del equipo de evaluadores en el momento requerido.

Luego de elaborada la relación de evaluadores internos y designados según RD. Se realiza el Plan de Autoevaluación y el cronograma incluidos los macroprocesos a verificar, dando inicio al proceso de Autoevaluación propiamente dicho.

Para elaborar el presente Informe, se llevó a cabo una serie de pasos previos, los que se detallan en el cuadro siguiente:

La presentación y difusión del Listado de Estándares a los jefes, documento que además fue entregado formalmente a cada unidad orgánica; los evaluadores internos cumplieron con revisar los estándares y criterios, así como el marco normativo correspondiente y el anexo N° 8 actualizado de dicho Listado de Estándares.



Interacción con los responsables de las UPS

La reunión de apertura se dio con el Equipo de Acreditación y de Gestión, donde se presentaron a los evaluadores internos además de la presentación de los objetivos de la autoevaluación y el cronograma detallado de visitas, con los responsables según cada macroprocesos.

El equipo evaluador propone sub equipos con líderes que realicen, previa coordinación, la visita correspondiente, con las consideraciones técnicas necesarias yse procedió al despliegue con las Técnicas de Evaluación.

Las técnicas utilizadas por el equipo de autoevaluación fue de verificación, revisión de documentos, observación, entrevistas, muestras y encuestas.

Los instrumentos utilizados fueron el “Listado de Estándares de Acreditación Para Establecimientos de Salud con Categoría II-2” y Servicios Médicos de Apoyo, el anexo 8 en su versión 2012 provista por el Equipo Técnico del Ministerio de Salud y La Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, con sus formatos. Así mismo se hizo la recopilación y revisión de la referencia normativa.

Cada sub Equipose reunió con sus líderes y establecieron las fechas querealizarían la evaluación en las UPS se recordó el llenado de los anexos 2 y 4, y la comunicación preliminar a los evaluadores líderes así mismo el derivarlo al apoyo operativo de la unidad de Gestión de la Calidad para su consolidación e ingreso al software respectivo.

V. EQUIPO EVALUADOR

Tomando en cuenta la experiencia anterior, se seleccionó a un grupo de profesionales según perfil requerido,conformándose tres equipos de evaluadores multidisciplinarios que son los siguientes:

A.- Equipo 1: Profesionales con el perfil orientado hacia las unidades orgánicas o funcionales que son categoría Gerenciales, predominantemente administrativo, esto fue contar con experiencia y conocimiento del sistema administrativo y de gestión hospitalaria.

B.- Equipo 2: Profesionales con el perfil orientado hacia las unidades orgánicas o funcionales que son para categoría de Apoyo asistenciales y administrativo.

C.- Equipo 3: Profesionales con el perfil orientado hacia las unidades orgánicas o funcionales que son categoría prestacionales o misionales esto es con experiencia y conocimiento de procesos de atención en salud.



Conformación de los Equipos de Evaluadores Internos - 2013

EQUIPO 1: EQUIPO 2: EQUIPO 3:

Líder: Dra. María Veliz

Líder: Lic. Rocío Malqui

Líder: Dra. Roxana Ramos

Lic. María Vílchez V.

Lic. Gladys Aquino Y.

MC.Porfirio Changa Campos

M.C Luis Tena Aguilar

M.C. Pedro Silva Martel

Lic. Patricia Fuertes Melgar.

Lic. Ruth Otorola De la T.

MC. José Chuquichanca.

MC.Cesar A. Barreto Mayuri

Lic. Elba Aramburu Sulca.

Lic. Flor Blas Velgara.

Dr. Mauro Reyes Acuña

M.C Germán Rodríguez.

MC. Edwin Vilca Rosalino.

Lic. Zurizaday Quijano P.

Lic. Flor Córdova B.

Lic. Joyce Arango Garayar Lic. Elver Luyo Valera.

Luego de la selección y capacitación de los profesionales, el Equipo fue oficializado mediante Resolución Directoral Nº 298 -2013-DE- HSJL- DISA IV LE del 02 de Agosto del 2013.

VI. CUMPLIMIENTO DEL PLAN

El Proceso de autoevaluación abarcó los puntos o pasos señalados en la Guía Técnica del Evaluador, aunque no fueron totalmente secuenciales, pues la dinámica institucional y la realidad de los hechos no siempre garantiza lo teórico; así mismo debe señalarse que la Guía es como su nombre lo dice un medio que facilita el trabajo siendo entonces dicho documento un instrumento y no el objetivo en sí mismo.

Confrontado las acciones desarrolladas con lo señalado en dicha Guía se puede describir lo siguiente:

Programación de la Autoevaluación en el Plan Operativo Institucional.

El Plan Operativo Anual 2013- HSJL, aprobado mediante Resolución Directoral N° 018 -2013-D-HSJL- DISA IV LE, con fecha 07 de Enero del 2013 establece lo siguiente:

Objetivo General N°6.- Conducir los procesos administrativos y asistenciales orientados a una gestión por resultados, mejorando la oferta y capacidad resolutiva, la infraestructurahospitalaria, acorde al nivel de complejidad.

Objetivo Específico.- Monitorear y asegurar la atención de la población.

Como puede apreciarse, la autoevaluación está programada y formalmente respaldada por las Resoluciones y documentos normativos.



CONFORMACION DEL EQUIPO DE ACREDITACION

El Equipo de Acreditación es integrado por El Sub Director, quién fue designado Coordinador del Equipo, así también Jefes de Oficinaa, Unidades y Departamentos esto fue designado mediante Resolución Directoral N°295 - 2013-DE- HSJL- DISA IV LE. Con fecha 01 de Agosto de 2013.

Siendo los responsables de la implementación y cumplimiento de las acciones del proceso de acreditación.

SELECCIÓN DE LOS EVALUADORES INTERNOS POR LA AUTORIDADINSTITUCIONAL

El equipo de evaluadores internos fue seleccionado, en base a criterios previamente establecidos por MINSA y se oficializó mediante Resolución Directoral Nº 298 - 2013-DE-HSJL- DISA IV LE quienes recibieron el entrenamiento, pautas para la aplicación de los instrumentos y las facilidades del caso para cumplir con las funciones encomendadas.

ELABORACION Y APROBACION DEL PLAN DE AUTOEVALUACION

Por la naturaleza dinámica del que hacer hospitalario y las limitaciones que la realidad ofrece, fue necesario que el Equipo técnico de Gestión de la Calidad sea la Instancia que realice las actividades preliminares, lo cual incluyó la propuesta inicial, discusión del Plan en sus aspectos generales y elaboración del presente informe; sin embargo, el Equipo Evaluador Interno tuvo una amplia y decidida participación en el cronograma detallado de visitas y responsables de Macroprocesos a ser evaluados, el cual en la Guía Técnica se hace énfasis en el detalle de la interacción evaluador/evaluado, cuando se señala… “en el que se consigna simultáneamente a los responsables de servicio/área/departamento que interactuaran con los evaluadores” (siguiendo el esquema del Plan de Autoevaluación). Esta parte sustancial del Plan fue aprobado mediante el artículo N° 2 de la Resolución Directoral N° 316-2013-DE- HSJL- DISA IV LE con fecha 28 de Agosto del 2013.

EJECUCION DEL PLAN DE AUTOEVALUACION

Está parte del Plan de autoevaluación, según se deja entender en los pasos para la autoevaluación en el literal f, del numeral VI. Consideraciones Específicas de la Guía Técnica, se ha cumplido en el tiempo previsto, las actividades de trabajo de campo programados se han desarrollado durante el mes deSetiembre del 2013.

El cronograma para el trabajo de campo según macroproceso se programó en dos semanas ampliándose hasta la última semana de Setiembre en su mayoría una o dos visita por día.

La presentación del informe de Autoevaluación considerado en el literal g, de la Guía Técnica del Evaluador, presento retraso, no pudiéndose cumplir en el tiempo previsto en razón a la huelga realizada por el personal de Salud después de ejecutar la Autoevaluación los lideres de equipos revisaron las observaciones y sugerencias dadas por cada criterio optimizando la autoevaluación con el objetivo de contribuir a mejoras continuas.



VII. OBSERVACIONES

Limitaciones referidas a la organización, ejecución y desarrollo de la autoevaluación:

Los integrantes del Equipos de Evaluadores Internos tuvo cierta dificultad para el uso de su tiempo, debido a sus turnos rotativos y para efectos de justificación ante su jefatura inmediata y la coordinación de personal.

El proceso de autoevaluación fue abordado como una tarea temporal, en que el quipo de evaluadores internos tuvo participación fuerte en el mes de la ejecución de campo, las cuales fueron guiadas por los lideres de grupo, sin embargo, las actividades complementarias de informes tuvo mayor dedicación por los líderes de los equipos responsables de la revisión y consolidación de datos los cuales fueron reportados al área encargada de la Acreditación de la Unidad de Gestión de la Calidad.

El cumplimiento del la octava actividad “Observaciones y Recomendacciones entregadas a los jefes” aun está en pendiente, volviéndose reprogramar para la primera semana de Enerocon la reunión del Equipo de Gestión donde se entregaran a los jefes y responsables de las unidades orgánicas las observaciones de los macroprocesos evaluados.

Las observaciones desprendidas de la evaluación, por macroprocesos y según criterio, podemos detallar lo siguiente:



MACROPROCESO: 01 DIRECCIONAMIENTO

Criterios Observaciones

DIR 1-3

PEI 2012 - 2016 del HSJL con RD N° 397-2011-DE-HSJL-DISA IV-LE; POI Anual 2013 con RD N° 018-2013-DE-HSJL-DISA IV-LE; No se evidencia Plan de contingencia de Procedimientos para la elaboracion, conservacion y actualizacion de los planes formaulados.

DIR 1-6Informe N°040-2013-EAC-UGC-HSJL. Informe II Trismestre de Indicadores FONE

DIR 1-7 No existen Guias para Prioridades Sanitarias.

DIR 2-1 No existe documento de asignacion de responsables de las actividades del PEI, POA y Plan de Contingencia.

DIR 2-2Informe de Evaluacion del I Semestre del Plan Operativo 2013 con Nota Informativa N° 050-2013-OPE-HSJL, no existe presentacion de resultados a la comunidad.

DIR 2-3Informe de Evaluacion del I Semestre del Plan Operativo 2013 con Nota Informativa N° 050-2013-OPE-HSJL, alcanzando un 22% de las actividades programadas.



MACROPROCESO: 02 GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS

Código de criterio de evaluación

Observaciones

GRH1-1Manual de Organización y Funciones con RD N° 073-2022-DE-HSJL-DISA-IV-LE, no se evidencia reglamento para la seleccion del personal.

GRH1-2Plan de Inducción al Personal del HSJL con RD N° 068-2012-D-HSJL-DISA-IV-LE, No se evidencia Informe de la Inducción al Personal en el proceso de junio del presente.

GRH1-3Manual de Organización y Funciones con RD N° 073-2022-DE-HSJL-DISA-IV-LE, asimismo no abarca todos los puestos de trabajo. No existe evidencia de socialización.

GRH1-4Se verifica Informes Estadístico el Rendimiento de hora medico, con Memorándum Circular N° 606-2013-UEI-HSJL, no se realiza por unidades y departamentos.

GRH2-2No se existe la conformación de equipos de trabajo el cual identificaran problemas de desempeño de los recursos humanos.

GRH3-1Manual de Bioseguridad del HSJL con RD N° 272-2012-DE-HSJL-DISA-IV-LE. No se evidencia informes de cumplimiento de medidas de aislamiento hospitalario.

GRH3-2No cuentan con la relación oficial del personal con numero de autogenerado de ESSALUD, sin embargo en las boletas de remuneración emitidas se visualiza el pago efectuado por aseguramiento básico de salud.

GRH4-2No se cuenta con un Plan de Capacitaciones para el fortalecimiento de competencias genéricas y especificas

GRH4-3En el Plan de Desarrollo de las Personas incluye temas de deberes y derechos pero incluidos como actividades de clima organizacional, se realiza con Nota Informativa N°007-2013-EICU-UGC-HSJL



MACROPROCESO: 03 GESTIÓN DE CALIDAD


Observaciones

GCA1-3

Cuenta con RD Nº 328-2011 D-HSJL- DISA IV LE de conformación del Equipo de mejora continua de la calidad. Cuenta con Libro de Actas del Equipo de Mejora continua de la calidad, con registro de reuniones mensuales y la ultima de fecha 20/08/2013. No cuentan con informes de avance de proyecto de mejora continua de la calidad.

GCA1-4El HSJL no cuenta con MAPRO, actualmente el Mapro de la unidad de Gestión de la Calidad se encuentra en proceso de elaboración.

GCA1-5Cuenta con un Plan de Mejora de la Calidad orientado al usuario externo no oficializado. Cuenta con un Plan de estudio de Clima Organizacional 2012 aprobado con RD Nº 241-2012 DE-HSJL-DISA IV LE del 23/07/2012.

GCA2-3

No cuenta con documento oficial que oficialice el paquete de información al usuario. Todas las áreas deberían contar con paquetes de información y en coordinación con las oficinas de comunicación y gestión de la calidad difundirlos, a través de informes al usuario.

GCA2-4No cuenta con documento, directiva y/o resolución que oficialice y garantice la privacidad de la atención al usuario.

GCA 2-5No realizan informes de identificación y análisis de las barreras de acceso de los usuarios.

GCA 2-6No se han implementado Planes de mejora para disminuir las barreras de acceso de los usuarios, por tanto no realizan informes de avance de planes de mejora.

GCA 2-8 Se cuenta con un Flujograma oficial y en algunos servicios.

GCA 2-9Solo el servicio de Emergencia y consultorios externos cuentan con letreros con información de derechos y deberes de los pacientes.

GCA 3-1

Informan de forma Trimestral a la Dirección del Hospital con Nota informativa N°149-2013-UGC-HSJL, emiten el Informe del II Trimestre 2013 del Plan Intercomunicación del usuario externo e interno. Sus evaluaciones son periódicas de forma trimestral y de forma Anual. No se evidencia Informe oficial de forma semestral.



GCA 3-2No se cuentan con metas programadas. Cuenta con informe trimestral de quejas y sugerencias a Dirección con informe Nota Informativa N° 152- 2013 UGC- HSJL Informe del II Trimestre de Quejas y Buzón de Sugerencias.

GCA 3-3No cuentan con metas programadas. Cuenta con informe a dirección de Buen Trato con NOTA INF Nº 205-2013-UGC-HSJL.del 19/9/13 (ENCUESTA)

GCA 3-4

No cuenta con documento que defina el nivel de percepción sobre información recibida de la atención. Cuenta con informe de Buen Trato a Dirección Nota Informativa Nº 205-2013-UGC-HSJL, del 19/9/213 el cual contiene información con respecto al Nivel de Percepción de los usuarios en la atención. Describe que el 35 % de los encuestados tiene buena percepción de su atención.

GCA 3-5

No cuenta con documento que defina metas de atención con privacidad. Cuenta con informe de Buen Trato a Dirección Nota Informativa Nº 205-2013-UGC-HSJL, el cual contiene información con respecto a la privacidad en la atención. Describe que solo el 40.94% de los encuestados recibe atención con privacidad.

GCA 3-6

El SERQVUAL define como meta de satisfacción al 60% de encuestados con Nota Informativa 210-2013 UGC-HSJL emiten Informe del estudio de satisfacción del usuario externo 2013 a la dirección, encontrándose por debajo del nivel esperado.

GCA 3-7

El SERQVUAL define como meta de satisfacción > 84 puntos de los encuestados. De 519 encuestas se validaron solo 469, lo que equivale al 56.6% del muestreo aleatorio, según el SERQUAL se obtuvo 77 puntos encontrándose por debajo del nivel esperado. Cuenta con un Informe de Encuestas del Clima Organizacional 2012, enviado a dirección con INF Nº 011-2013 UGC-HSJL del 10/01/2013.

GCA 3-8

No cuenta con documento de procedimientos asistenciales y administrativos priorizados. Cuentan con proyecto de mejora de la calidad en ejecución, el cual no se encuentra oficializado. No cuentan con informes de avance del proyecto de mejora de la calidad de la atención.



MACROPROCESO: 04 MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIÓN


Observaciones

MRA1-1No se evidencia responsables por servicios y áreas para el manejo de los riesgos de la atención.

MRA1-3No se evidencia documentos de sustento de analisis de la gestión de riesgos.

MRA1-5 ASISHO-2013-RD-228-2013-DE-HSJL-DISA IV-LE

MRA1-7No se evidencia reportes anuales de casos de muertes maternas en los últimos cinco años.

MRA1-9No se evidencia documento oficial del procedimiento diferenciado de consentimiento informado para niños, anciano y adultos, así como personas con incapacidad temporal o permanente para dar su consentimiento.

MRA1-11No se ha implementado metodología oficial para evaluar el conocimiento del usuario interno sobre el manejo de riesgos en la atención.

MRA2-1No cuenta con indicadores, pero realizan Informes de análisis de Indicadores de Seguridad.

MRA2-5Se revisa las listas de verificación de cirugía segura en 10 historias y en 1 se observa la falta de firma del anestesiólogo

MRA2-6No cuenta con Guías de Procedimiento de enfermería en pacientes postrados, no evaluándose el riesgo de los pacientes a desarrollar ulceras de presión.

MRA2-7No cuenta con Guía en pacientes hospitalizados con riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

MRA2-8 No cuenta con Guía de Procedimientos con riesgo en aspiracion.

MRA2-9 No cuenta con Guía de desnutrición

MRA3-1No se evidencias doucmento estableciendo metodos para prevenir infecciones asociadas al uso de cateteres.



MRA3-2 Cumplen de acuerdo a la Evaluacion de Cirugia Segura.

MRA3-3Se observa que la presencia de soluciones antisepticas y papel toalla en menos del 90% del total de ambientes.

MRA4-3Cuenta con acta de reuniones de IIH INFORME Nº 169-2013-DAD-HSJL, Mapromicrobiologico en proceso.

MRA5-1 Guias de enfermeria en Proceso de actualizacion.

MRA5-2Las Historias clinicas auditadas reflejan el cumplimiento de un plan de intervenciones de enfermeria, pero no integrado en su totalidad.

MRA5-3 No cuenta con Guia de admisnistracion de medicamentos

MRA6-3Realizan el proceso de acuerdo a la funcion de la maquina mas no esta documentado.

MRA6-4La provision de materiales e insumos cumple parcialmente la norma mediante lista de chequeo.

MRA6-7Se evidencia programas preventivos contra hepatitis B, TBC, otras patologias infecciosas, VIH/SIDA, asimismo no se evidencia informes de medidas preventivas en base a identificacion de riesgos.

MRA6-9 No se evidencia Manual de Prevencion y atencion de riesgos.

MRA7-1Cuenta con Plan de Residuos Sólidos con RD Nº 012-2013-DE-HSJL-DISA IV LE.

MRA8-1No se coordina con el gobierno local para realizar los procedimientos de saneamiento básico y el derecho al suministro de agua segura a los usuarios.

MRA8-2No se coordina con el gobierno local para participar en los procesos de edificación y mantenimiento de los pozos elevados.

MRA8-3Siendo el Hospital Nive II-2 no se realiza actividades de capacitación a la población por no tener jurisdicción asignada.



MACROPROCESO: 05 GESTIÓN DE SEGURIDAD Y DESASTRES


Observaciones

GSD 1-1El Establecimiento no cuenta con el Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil.

GSD 1-2Hasta la actualidad no se han realizado obras, asimismo hay remodelaciones pero de material draywall.

GSD 1-3Se verifica la existencia de señales de seguridad entre el 50% y el 80% de las áreas elegidas aleatoriamente.

GSD 1-6No se evidencian documentos oficiales que muestran la identificación de los riesgos de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional durante los años 2012 y 2013.

GSD 1-7Se observa que las vías de ingreso a la Unidad de Emergencia no están libres de barreras arquitectónicas asimismo existen elementos que impiden la entrada y/o salida.

GSD 2-2

Se observa la RD 243-2012-DE-HSJL-DISA IV-LE, Relación de Brigadistas HSJL, del 26 de Julio 2012. Se realiza la lista de chequeo de equipamiento de brigadistas el cual cumple con la RM Nº 194-2005/MINSA, excepto: Casaca impermeable, depósito de agua portátil, Kit de primeros auxilios parcialmente implementado.

GSD 2-3 No se evidencia Plan Anual de Emergencias y Desastres actualizado.

GSD 2-5

El Establecimiento de Salud participa en las reuniones para la implementación de planes de respuesta regionales, no presentando evidencia en libro de actas.

GSD 2-6No se evidencia Plan de respuesta ante emergencias del Comité de Defensa Civil actualizado.

GSD 2-8 No cuenta con guías de manejo de emergencia masivas y desastres.

GSD 3-2

El establecimiento cuenta con ambulancias Tipo I y Tipo III, las cuales se cumplen parcialmente con el cumplimiento de la normatividad. Operatividad de la Unidad (Luces amarillas exteriores no operativas, no funcionamiento del megáfono, SOAT vencido, Mantenimiento de la Unidad vencida), Área



de Atención (no cuenta con camilla telescópica, el extintor se encuentra con fecha de vencimiento caducado), equipamiento básico (no cuenta con férulasneumáticas)

GSD 3-6No se dispone de un stock de reserva de medicamentos, materiales e insumos médicos para la atención de emergencias y desastres.

MACROPROCESO: 06 CONTROL DE GESTIÓN Y PRESTACIÓN


Observaciones

CGP1-2

OF: 2223-2013-D-DHSJL.Documento Oficial con las fichas de indicadores para la gestión o para la prestación.No cuenta con actas de reunión de los responsables para la elaboración de los indicadores de los planes.

CGP2-6Informe Nº 040-2012-EAC-UGC-HSJL.Se cuenta con guías de práctica clínica para atenciones obstétricas.No se cuenta con Guías de práctica clínica para atención de Neonatos.

CGP2-8Tiene Informe 062-2013-EICU-UGC-HSJL.No se cuenta con documento oficial que establece la implementación de procesos de mejora sobre aspectos críticos de la prestación y gestión identificados.

CGP2-9

Informes:Nº043-2013-EAC-UGC-HSJL.EmergNº044-2013-EAC-UGC-HSJL.Hosp.049-2013-EAC-UGC-HSJL.C.Ext.

Se realiza auditoria pero no cumplen el estándar establecido E:>80 puntos H: >80 puntos C: >18 puntos



MACROPROCESO: 07 ATENCIÓN AMBULATORIA

Código de Estándar:

Observaciones

ATA1-1Falta de señalizaciòn en algunos servicios e adecuacion a la norma técnica. Informe Nº 040 del area de Intercomunicacion con el usuario con las recomendaciones para la señalizacion del HSJL.

ATA1-2 Se cuenta con un panel todas las especialidades de cartera de servicio.pero se ve hacinado letra muy pequeña

ATA1-3Se verifica que no todo el personal tecnico esta capacitado.NO SE CUMPLE CON MEDIDA DE BIOSEGURIDAD(LAVADO DE MANOS)

ATA1-4No cuenta con documento oficial para reducir la demanda insatisfecha, no cuentra con registro de datos de demanda insatisfecha.

ATA1-5 Solo existe letrero de atencion preferencial en ventanilla de admision

ATA2-1 No se cuenta con gpc por etapas de vida

ATA2-2No existe documentos de grado de cumplimiento gpce informes de auditoria de la calidad del cumplimiento

ATA2-3No existe informes del cumplimiento del plan de trabajo contenidos en las historias clinicas

ATA3-1No cuenta con documentos oficial para informacion a los usuarios de losdaños cronico - degenerativo transmisibles y prevalentes (plan de trabajo)

ATA3-2

No existe evidencias de estrategias educativo comunicacionales para reconocer signos de alarmas y complicaciones obstetricas

ATA3-6No se cuenta con un plan de programas de prevencion para patologias mas frecuentes



MACROPROCESO: 09 ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN


Observaciones

ATH 1-2

Ped: Acta de Reunión 05-03-13 Ambiente de NEO Memo Nº 022-2013 25-03-13 Falta RR.HH. Memo Nº026-2013-PED 11-03-13 Solicita RR.HH Med: Acta de Reunión (11/07/13) 06-2013 Memo Nº 328-DME-HSJL 06-09-13 Triaje de Hosp. H.C se pierde No talla peso Uso rac. Sangre Registro inadecuado de refer. Contrarefer. Regst. DX del Alta Memo Nº 337-2013-DME-HSJL Proc. H.C.

ATH 2-2

G-O: RD Nº 396-2012-D-HSJL-DISA IV-LE. Acta 28/11/2011 Reunión para Socializar la GPC CX: GPC - RD Nº 327-2011-D-HSJL-DISA IV-LE 17/10/1Ped: Acta de Reunión Memo Nº 055-2013 CME-HSJ. Med: Acta de reuniones 05/2013 - 26/06/13 Aumento del GPC la trombosis venosa profunda

ATH 2-3

G-O: Proyecto de mejora para disminuir el tiempo entre la solicitud y el internamiento, dedes 09/2012 CX: Proyecto de mejora para disminuir el tiempo entre la solicitud y el internamiento, dedes 09/2012 Ped: No tiene Med: Calculo en proceso

ATH 3-1

G-O:de 10 Profesionales evaluados solo cumplieron 2. no existe papel toalla en el, lavadero. Internos mal Uniformados. CX: No cumple con el lavado de manos luego de visita médica, ni después de curación de pacientes. Internos pasan visita con ropa de calle, no hay papel toalla en el lavadero de manos.Ped: No cumple con el lavado de manos luego de visita médica. Internos pasan visita con ropa de calle, no hay papel toalla en el lavadero de manos.Med: No cumple con el lavado de manos luego de visita médica. Internos pasan visita con ropa de calle, no hay papel toalla en el lavadero de manos.

ATH 3-3

G-O: Informe Nº 028-2012-ACUG-HSJL

CX: Informe Nº 028-2012-ACUG-HSJL

Ped: no se audita porque no se presento ningún caso. Los encargados son de la Unidad de Gestión de la Calidad. Med: No hay

ATH 4-1

G-O: RD Nº 396-2012-D-HSJL-DISA IV-LE 04/01/12 CX: GPC RD Nº 327-2011-D-HSJL-DISA IV-LE 17/10/11 Ped: si cuenta con GPC Memo Nº 087-2013-JPE 09/09/13. RD en proceso. Med: GPC en proceso Actual

ATH 4-3G-O: Se revisaron 06 H.C, las cuales concordaron el diagnostico, la GPC y el procedimiento a seguir CX: Se revisaron dos H.C, las cuales concordaron Ped: El servicio de Pediatría se evidencia que no cuenta con GPC.



Med: El servicio de Medicina se evidencia que no cuenta con GPC. En proceso.

ATH 4-4 No se realiza medición asimismo seguimiento de adherencia a las GPC

ATH 4-5

G-O: Informe Nº 028-2012-ACUG-HSJL CX: Informe Nº 002-2013-CAG-HSJL 05-04-13 Recomendación Exponer Resultados de Auditoria en Reunión mensual Monitoreo GPC. Memorándum Nº 004-2013-CAG-HSJL Memorándum Nº 113-2013-CAG-HSJL Memorándum Nº 010-2013-PVS-HSJL 11-09-13 Reunión de Acta 15-03-13

Ped: Informe Nº 011-2013-JCAF-HSJL del julio 2013 desde esa fecha no se audita por falta de pediatras.

Med: Memo Nº 294-2013-DME Reestructuración de Círculos

Informe Nº 013-2013-DME-HSJL caso por calidad .

ATH 5-1

G-O: Se entrevista a 7 usuarios sobre la comprensión de la información recibida de los procedimientos y diagnósticos referidos a su caso y el 90% lo comprende. CX: Se entrevista a 06 usuarios sobre la comprensión de la información recibida el 88.5% lo comprende .Ped: Se entrevista a 05 usuarios sobre la comprensión de la información recibido, el 76% de entrevistados manifiestan que si comprendieron. Med: Se entrevista a 02 usuarios sobre la comprensión de la información recibida de los procedimientos y diagnósticos referidos a su caso y solo el 30% lo comprende.

ATH 6-1

G-O: RD Nº 114-2012-DE-HSJL 04/04/12 Aprobación del MAPRO Sociabilización del MAPRO Reunión del 05/05/12 Mejora de Proceso Reunion MEMO CIRCULAR Nº 017-2013-DGO-HSJL CX: No tiene Ped: no se tiene MAPRO Med: MAPRO presentado a planificación Nota Inf. Nº 127-2013-DME-HSJL 10/06/13 para revisar y Aprobar

ATH 7-1

G-O: INFORME Nº008-2013-OVS-HSJL 27/08/13 INFORME Nº009-2013-PVS-HSJL 16/08/13 INFORME Nº 010-2013-PVS-HSJL 23/08/13 Recomendación Acciones tomadas MEMO CIRCULAR Nº 028-2013-DGO CX: cirugía no cuenta con mecanismo de evaluación periódica de HC, por pares. (se encarga la Unidad de Gestión de la Calidad) Ped: Se Realizo hasta Junio Auditoria Según Informe Nº 011-2013 05/06/13 pero no se implementa las mejoras de procesos Med: INFORME Nº013-2013-DME-HSJL Plan de Trabajo y cronograma evaluación M-T-S Calidad.



ATH 7-3

G-O: El hospital cuenta con horarios publicados al ingreso para brindar información al usuario y familiares acerca de la evolución de los pacientes internados Falta Documento Oficial de G-O. CX: Memorándum Nº048-2013-DCIR-HSJL Nota Informativa Nº 112-2013-DCIR-HSJL Ped: Memo Nº 0218-2013-DPED-HSJL 18/09/13. Med: Falta Documento Oficial de a Dirección y Socializar a los Dptos y Usuarios

ATH 7-4

G-O: Se verifica que el 71,5 % de las 7 historias clínicas están de acuerdo al plan de trabajo de la GPC CX: Se verifica que el 100% de las 2 historias clínicas están de acuerdo al plan de trabajo con la GPC Ped: Se verifica que el 100% de las 06 historias clínicasestánde acuerdo al plan de trabajo con la GPC Med: Se verifica que el 100% de las 02 historias clinicas estan de acuerdo: el plan de trabajo con la GPC.

ATH 7-6

G-O: NI Nº 007-2012-U.G.C-HOSP/SJL, Análisis de Evento AdversoRegistro de Evento MEMO Nº 157-DGO-HSJL-2013 mantenimiento de Equipos (10/04/2013) MEMO Nº 177-DGO-HSJL-2013 06/2013 Sobre Personal Capacitado CX: Memo Nº 057-2013-DCIR-HSJL Memo Nº 104-2013- Memo Nº 208-Ped:Análisis de Eventos Adversos Informe de Seguimiento y Recomendaciones. Existe Memo Nº 046-2013-UES-HSJL Med: Se hacen en calidad Recomendación Seguimiento x trimestre calidad deberíaretroalimentar a todos los Dptos en Adversos ocurridos.



MACROPROCESO: 1O ATENCIÓN DE EMERGENCIA


Observaciones

EMG1-1No hay documento oficial de información al usuario. Personal de vigilancia realiza información limitada. Cuenta con Flujograma que no es percibido por usuarios. Lista de chequeo, 3 de 10 refieren información.

EMG1-3Se observa el rol de guardia de médicos y especialidad en vitrina al ingreso de emergencia, no hay rol de enfermería y técnicos visible.

EMG1-4Se verifica la existencia de las Guías clínicas del 2010, pero no cuenta guía clínica de Cirugía, ni Pediatría. Se revisa HC de Obs. C:1 con Dra. NeridaEscate.

EMG1-5No hay informe de capacitación de personal, se verifica asistencia a curso días 21, 22,y 23 por Lic. De COE

EMG1-6Se evidencia cartel de atención de emergencia derechos del usuario, ley de emergencia. No hay evidencia de documento oficial del establecimiento

EMG2-1No evidencia de documento validado de listado de insumos y medicamentos de emergencia. No cuenta con ketorolaco y metamizol. No salbutamol.

EMG2-2No cuenta con listado de equipos para traslado interno de emergencia.. No evidencia de listado de sillas de ruedas operativo y no operativo. Se cuenta solo 6 sillas de ruedas.

EMG2-3No tiene celular operativo el jefe de guardia. Equipo de radio de ambulancia malogrado. Solo rpm*996068782. Equipo de perifoneo de emergencia inoperativo.

EMG2-4Se evidencia disponibilidad, operatividad y equipamiento de insumos, registro de autorización de salidas. No documento oficial que establece disponibilidad.

EMG3-1No evidencia de capacitación en Triaje. Registra capacitación en COE. Se observa triaje a cargo de enfermera.

EMG3-3Directiva N° 009-2010. Se evidencia reporte de guardia, registro de ocurrencias, no censo de pacientes. No documento que garantice continuidad en cambio de guardia.



MACROPROCESO: 11 ATENCIÓN QUIRURGÍCA


Observaciones

ATQ1-1Cuenta con programación según formato, pero no realiza la información de sus actividades durante el año al nivel correspondiente.

ATQ1-2No cuenta con MAPRO aprobado con RD,actualmente en espera de RD en la Oficina de Planeamiento Estratégico.

ATQ1-3Existe Guía de manejo quirúrgico y anestésico aprobado con RDNo. 043 -2012-DA-HSJL , pero no se hace informe de su cumplimiento

ATQ1-4Existe Rol de Programación Mensual pero no tiene documento oficial que garantice la disponibilidad de Sala para casos de Urgencia

ATQ1-5Se cuenta con la programación de Rol mensual, y se verifica in situ el 100 % del personal en el turno, pero no existe Programación Trimestral

ATQ2-1Cuenta con personal, equipos, insumos e instrumental para intervenciones quirúrgicas

ATQ2-2No se Registra en 10 Historias Clínicas, pero existe instrumental e insumos en un libro de registros

ATQ2- 3Registro de la hora de traslado del paciente solo en una Historias Clínicas de 5 revisadas de pacientes de recuperación que pasan a Hospitalización

ATQ2- 4 Solo cuenta con registro de tiempo, pero no cuenta con informe

ATQ3- 1Cuenta con los formatos Oficiales, pero en la hoja de reporte operatorio tiene incompleto los datos: nombre de profesional anestesiólogo y enfermera

ATQ3-2Se verifica en la evaluación pre anestésica la falta de firma del anestesiólogo de fecha 18/04/2013

ATQ3-6Se cuenta con registro de cirugías suspendidas pero no se realiza informes y actas de implementación de medidas correctivas

ATQ3-6 No existe registro, ni informe de mortalidad intra y post operatorio

ATQ3-7 No existe registro, ni informe de mortalidad intra y post operatorio



ATQ3-8No existe informes de complicaciones de eventos adversos intra y post operatorio

ATQ3-10Tiene registro de reintervenciones, pero no realiza informe de análisis y medidas correctivas adoptadas

ATQ3-11 Existe instrumentos pero no lo aplica

ATQ4-1No se realizan evaluaciones de Auditoria por lo tanto no existe informe de implementación de medidas correctivas

ATQ4-2 No cuenta con proyecto de mejoras

ATQ4-3No se cuenta con documentos Oficiales de la Política de Confidencialidad respecto a la información del paciente

ATQ4-4Registro de Acto quirúrgico cuenta con las firmas del Cirujano, pero el formato esta incompleto, no se registra los datos de la Licenciada de Enfermería por ejemplo.

MACROPROCESO: 12 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN


Observaciones

DIV1-1No Tiene RM como Hospital Docente. Si tiene opinión favorable sobre los convenios de pregrado.Oficio 883-2013-OGRH-MINSA

MACROPROCESO: 13 APOYO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO


Observaciones

ADT 1-1

No se cuenta con RD de guías de procedimientos, se remitió con fecha 07 12-2012 al área de Planeamiento para su opinión y aprobación según consta en el Informe Nº 180-2012-DAD-HSJL y a la fecha aún no han sido aprobados.

ADT 2-1

Cuenta con estándares definidos por el departamento de ADT, el cual lo ha socializado con Memorándum Nº 488-2012-JDAD-HSJL.; No cuenta con informe de cumplimiento de los estándares de tiempos definidos.



ADT 2-2

Cuenta con un registro manual e informático de recepción de muestras y entrega de resultados, pero no se consignan los tiempos de recepción y entrega de resultados. En la orden de la solicitud laboratorio pone un sello de recepción y entrega de resultado.

ADT 3-1

Aún no ha desarrollado indicadores de calidad relacionado a la entrega oportuna de sus productos en función de las necesidades de los pacientes, está en proceso de elaboración de instrumentos.

ADT 3-2

No se cuenta con Mapro para el control de la calidad para los servicios de apoyo al diagnostico y tratamiento. Se verifica los reportes del programa de control de calidad respecto a los procesos realizados y ala calibración de equipos.

ADT 3-3

No se cuenta con MAPRO para los procedimientos que implican riesgo para los pacientes y se realizan de acuerdo a las normas de seguridad. La jefatura del departamento elaboro sus guías de procedimientos, y a la fecha aún no han sido aprobadas.

ADT 3-4

No se cuenta con Mapro para el control de la calidad para los servicios de apoyo al diagnostico y tratamiento; en el departamento de farmacia estáfuncionando el área de farmacoterapia, donde generalmente se viene realizando conversión de dosis. No cuenta con Mapro para este procedimiento. Se verifica los reportes del programa de control de calidad respecto a los procesos realizados y ala calibración de equipos.

ADT 3-5

Se ha cuantificado la demanda no atendida en el servicio de apoyo al diagnostico y tratamiento, según referencia de Memorándum Nº 394 -2013 JDAD -HSJL. No cuenta con un plan de implementación de medidas correctivas para disminuir la demanda no satisfecha.

ADT 3-6Cuenta con Plan de Capacitación, con MEMORANDO Nº 691-2013-JDAD-HSJL. No cuenta con el informe de capacitación ejecutada al personal del servicio.

ADT 3-7

Cuenta con un registro de Eventos Adversos, pero No se cuantifica, analiza y toma medidas correctivas respecto a las complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de la atención en los servicios de apoyo al diagnostico y tratamiento.



MACROPROCESO: 14 ADMISION Y ALTA

Código del criterio de evaluación

Observaciones

ADA1-1Solo se cuenta con RD N° 201-2009-D-HSJL-DISA-IV-LE (19/03/2009). Informe N°0084-AI-UEIT-2010

ADA1-2 No cuenta con MAPRO

ADA1-3

No cuenta con MAPRO, no existe documento oficial que registre el procedimiento de proceso diario de recojo o archivamiento de historias clínicas, no existe informe trimestral sobre problemas detectados en las entradas y salidas de las historias clínicas

ADA1-4

Se observa (gigantografías) difundiendo el sistema de obtención y entrega de citas al usuario externo asegurado.Se aplica una encuesta acerca del conocimiento acerca de la obtención y entrega de cita al usuario externo.El 30% delos encuestados no se informo de los pasos a seguir para sacar una cita, el 40% no conoce el horario y costo de la cita, el 30% no le indicaron donde ir luego que le entregaron la cita, y 40% no conoce que hacer si no obtiene la cita que solicita.

ADA1-5Cuenta con RD que aprueba el Plan de Capacitación de la Institución donde se evidencia temas relacionados al área. No se cuenta con informes de capacitación al personal del área.

ADA 2-1

Se observa que el personal informa al usuario externo del proceso de atención, sin embargo no existe registro /reporte oficial de la identificación de necesidades de atención con enfoque de interculturalidad por parte del personal de admisión/citas

ADA2-2

Registro electrónico de entrega de citas. Se entrega la cita a los usuarios pero la limitación que se tiene es que no se realiza según la programación por la demora en la entrega de la programación del personal por parte de los Departamentos y/o Servicios.

ADA2-3Evidencia de documento oficial que muestra el registro del tiempo de espera en admisión

ADA2-4 Solo existe registro virtual de algunas de las citas que no se atienden.



ADA2-5 Solo existe registro virtual de las citas que se atienden

ADA2-6 No se registra ni se monitorea el porcentaje de reprogramación de citas

ADA2-7Existe evidencias de informe/Reporte oficial del control de la calidad de las historias clínicas

ADA 2-8El porcentaje de usuarios satisfechos con la información recibida durante el proceso de admisión y alta es menor al 60%.

ADA 3-1 El proceso del alta no se encuentra documentado oficialmente

ADA 3-2 No se evidencia el indicador de estancia hospitalaria prolongada

ADA 4-1Se evidencia la implementación de mecanismos de escucha a pacientes de alta que acuden a consulta ambulatoria

MACROPROCESO: 15 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


Observaciones

RCR 1-1Cuenta con Documento Oficial de formalización del proceso de referencia y contrareferencia "Plan del Comité de Referencia y Contrareferencia pero no realiza informe. No hay MAPRO de Referencia y Contrareferencia.

RCR 1-2

Cuenta con registros de referencia y contrareferencia. Cuenta con acta de reuniones de acuerdos de coordinación con otros EE.SS. No cuenta con registro de pacientes contrareferidos posterior al alta. No cuenta con convenios con otras instituciones para la atención.

RCR 2-1

Se cuenta con el rol del chofer de ambulancia, y no del equipo completo responsable de traslado de pacientes ( médico,enfermera ), cuenta con programación de personal de enfermeria pero no para todos los dias por falta de personal. No se encuentra en lugar visible la programcaión.

RCR 2-2

Cuenta con unidades de ambulancia Tipo I y III. En la aplicación de la lista de chequeo se encontró que existe un deficit de 24% del total de medicamentos basicos y en materiales e insumos falta inflador de ferulaneumatica, equipo de aspiración inoperativo. Falta informe de calibracion de equipos. No se registra correctamenta la operatividad de la unidad de transporte.



RCR 3-1

Cuentan con certificados que acreditan la capacitación del personal responsable del SRCR, Falta informe de identificación y análisis de aspectos críticos. Falta informe mensual de avance del seguimiento del SRCR. Falta Proyectos de Mejora según resultados de análisis de aspectos críticos.

RCR 3-2Cuenta con registro manual y electrónico REFCON. Falta informe mensual

de cumplimientos de indicadores de casos referidos. Falta Proyectos de Mejora según resultados de análisis de aspectos críticos.

RCR 3-3

Cuenta con la cartera de servicios. Pero no hay reporte diario actualizado de la cartera de servicio actualizadas disponibles a los EESS de referencia. Se evidencia registro electrónico y manual de las referencias de gestantes y neonatos, falta de puérperas. Falta informe mensual de cumplimientos de indicadores gestantes, puérperas y neonatos de casos referidos.

RCR 3-4

Cuenta con registro manual y electrónico REFCON. Falta informe mensual de la relación porcentual entre referencia y contrareferencia y debe coincidir con lo esperado según normatividad.

RCR 4-1 No aplicable al Nivel II – 2



MACROPROCESO: 16 GESTION DE MEDICAMENTOS


Observaciones

GMD1-3Falta oficializar los reportes diarios del consolidado de medicamentos e insumos por la QF responsable.

GMD3-4Falta constancia o certificados de capacitación del personal técnico en procedimientos de Farmacia



MACROPROCESO: 17 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN


Observaciones

GIN1-1 No cuenta con Libro de Actas

GIN1-2No cuenta con Requerimiento de equipamiento para el buen funcionamiento del sistema informático.

GIN1-3 4 Personas respondieron a la entrevista de un total de 6 personas.

GIN1-4 Cuenta con el Sistema SIGHOS farmacia (ver farmacia)

GIN1-5 No cuenta con información de capacitación ni constancia de capacitación

GIN1-6 No cuenta con procedimientos MAPRO

GIN1-8No cuenta con documento oficial, No cuenta el listado de unidades orgánicas y funcionales

GMD2-1 No cuenta con documento oficial, No cuenta con Proyectos de Mejora.

GMD3-1No hay boletines, reportes en la Web y otros, No hay Libro de Actas de reuniones retroalimentación.

GMD3-2 No cuenta con Lista ni documentos de participantes.

GMD3-3 No hay información sobre Proyectos de Mejora Continua.

GMD3-4No hay resultados de Encuesta semestral de la percepción del usuario interno.



MACROPROCESO 18: DESCONTAMINACIÓN, LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN (DLDE)


Observaciones

DLDE1-1

no cuenta con Mapro , pero esta proceso de elaboración solo cuenta con mapro del R.D 120-2008-D-HSJL-DISA-IV-LE de acuerdo a la encuesta solo el 20% del persona conocen el manual desinfeccion y esterilizacion hospitalaria

DLDE 1-2no cuentan con guias actualizada sobre los procedimientos de limpieza y desinfección de los ambientes fisicos

DLDE 1-3MOF-2012 HSJL pero no incluye las funciones de LicEnfermeria , tienen un MOF del departamento de Enfermeria, y MOF central y esterilizacion pero sin R.D

DLDE2-1de acuerdo al a lista de chequeo se observa entre el 50% y 90% personal hace uso equipo de protección, no cuentan con informe.

DLDE 2-3no cuenta con Mapro, pero a la lista de chequeo realiza al 100% de los pasos del proceso de empaque y esterilización actividades

DLDE 2-5

se según la lista de chequeo solo cuenta con un cuaderno general daños y perdidas, no cuenta con registro de sistema de control por areas como es de desinfección, empaque, esterilizació, almacenamiento y distribucion y transporte; cuenta con informe de supervisionmensualizado de los registro, la nota informativa Nº 109-2013 CEST-HSJL informe de daños y perdidas de material

DLDE 2-6no cuenta con un sistema de control de perdidas y deterioros innecesarios de enseres de cama y ropa

DLDE 3-1no cuenta con informe en el momento de evalueacion ;el 50% del personal que realiza la recoleccion y lavado de la ropa debidamente protegido

DLDE 3-2no cuentan mapro no existe procedimiento especial para el tratamiento de ropa contaminada

DLDE 3-3 tiene su libro pero no esta registrado nada

DLDE3-4no cuenta con documento tecnico de almacenamiento de cama y ropa de acuerdo

DLDE 4-1 Oficio nº 2291-DIR-2013_HSJL: Remito ficha de evaluacion integral de



bioseguridad en EE.SS nivel II-2 , según la observa proteccion del personal menos del 60% según norma residuos solidos

DLDE 4-2

no cuenta con mapro pero si realiza informes de supervision del cumplimiento según el INFORME Nº 057/2013- SA-HSJL asunto informe mensual de la vigilancia del manejo de residuos solidoshospitalarion-agosto 2013

DLDE 4-3

el comité de IIH el ultimo acta de reuniones es 09/09/2013; realiza una supervision de los procesos de limpieza con el Oficio nº 2291-DIR-2013_HSJL: Remito ficha de evaluacion integral de bioseguridad en EE.SS nivel II-2 . Informe nº 050 -2013.SA-2013, incumplimiento en la limpieza. Memorandun nº 198-2013-UESA-HSJL levantamiento de observaciones dirigidos a Administración

DLDE 4-4

de acuerdo a la encuesta de percepcion el usuario externorespecto a la limpieza, el 80% refiere que HSJL se encuentran limpios, pero el 100% refieren que emergencia a veces se encuentran limpios. Nota -Información nº 005-2013-EIU-UEC-HSJL; asunto Informe de estudio de satisfacción usuaria Externo 2013 realizado durante el mes setiembre. No cuentan con informe de la implementacion de las mejoras de acuerdo a los resultados encontrados

MACROPROCESO: 19 MANEJO DEL RIESGO SOCIAL


Observaciones

MRS 1-1

- No cuenta con un documento oficial que apruebe el sistema de evaluación socio económico institucional

- No cuenta con documento oficial de MAPRO

MRS1-2No cuenta con informes; pero se evidencia reportes mensuales de fichas de evaluaciòn socio económicos de usuarios

MRS 1-3Se observó equipo de cómputo con acceso a internet y se realizó cruce de información con EsSalud y RENIEC

MRS 1-4 La ficha FESE no se aplica desde el año 2009. Solo usan SISFOH

MRS 2-2Se verifica que el tarifario institucional está adecuado a las políticas del MINSA



MACROPROCESO: 20 NUTRICION Y DIETETICA (NYD)

CÓDIGO Observaciones

NYD 1-1

No tiene MAPRO oficial, cuenta con un manual de Buenas Prácticas de manipulación de alimentos de Octubre del 2011 el cual está en proceso de revisión y actualización para su aprobación oficial.

NYD 1-2Existe evidencia de capacitación solo del 40% del personal de nutrición durante el último año.

NYD 1-4

No tiene MAPRO oficial, cuenta con un manual de Buenas Prácticas de manipulación de alimentos de Octubre del 2011 el cual está en proceso de revisión y actualización para su aprobación oficial.

NYD 1-5

Se observó in situ la aplicación de buenas prácticas de almacenamiento para algunos víveres perecibles y no perecibles según fuente auditable. Estas prácticas de almacenamiento se han adecuado a la infraestructura y equipos con que cuenta el área.

NYD 1-6

No cuenta con Documento oficial de mecanismos oficiales para la información y educación a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales. Sin embargo brindan consejería en nutrición a algunos pacientes hospitalizados durante el alta. Así, solo el 20% de pacientes encuestados refirieron haber recibido información acerca de requerimientos nutricionales.

NYD 2-1No cuenta con listado oficial de régimenes dietéticos estándar por patologías prevalentes. Solo tienen listado de régimenes no oficial.

NYD 2-2

El personal de enfermería y obstetricia verifica la concordancia entre el menú del día y las indicaciones dietéticas dadas, según se constata en el Kardex respectivo. No obstante no se realiza este registro en algún libro.

NYD 2-3

El personal de Nutrición efectua visitas a los pacientes con dietas especiales pero no diariamente y no existe evidencia documentaria de ello. Realizan las visitas con la solicitud de Dietas del servicio de Hospitalización. El 80% de pacientes encuestados contestaron no haber recibido visita del profesional de nutrición.

NYD 2-4

Existe evidencia documentaria de la implementación de las medidas adoptadas por las quejas registradas en el buzón de sugerencias correspondiente al mes de Junio 2013.



MACROPROCESO: 21 GESTIÓN DE INSUMOS Y MATERIALES


Observaciones

GIM1-1

No Tiene RD que apruebe las líneas de acción para el requerimiento y adquisición de insumos o materiales del EESS de acuerdo a la normatividad vigente, refiriendo que se basan en la ley de contratación y adquisición nacional.

GIM1-3

No tienen RD que aprueba el Manual de Buenas Prácticas de Almacenamiento de insumos y materiales.

No tienen un Informe de implementación de las recomendaciones.

No tienen una Lista de chequeo del cumplimiento del manual de buenas prácticas de almacenamiento.

Refieren que cuentan con un manual provisional de almacenamiento sin RD el cual no fue visto.

GIM1-4

No cuentan R.D. que aprueba el manual de procedimiento para el control de insumos y materiales.

No tienen lista de chequeo del manual.

GIM2-2No tienen una lista de chequeo de cumplimiento de la norma vigente

GIM2-3No se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de acuerdo a la programación no hay informes de evaluación del libro de registro de entrega de insumos y materiales.

GIM2-4

El libro de Registro Manual de opinión de los técnicos no se encuentra actualizado por lo que no se evidencia el porcentaje de la opinión de los técnicos en los procesos. NO EXISTE Informe de Auditorias de los procesos de adquisición.



MACROPROCESO: 22 GESTIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA


Observaciones

EIF1-1Cuenta con plan de reemplazo y mantenimiento Preventivo y Recuperativo de equipos y se encuentra en el POA. Pero no cuenta con informe de evaluacion trimestral del Plan.

EIF1-3

Existe un personal capacitado para la elaboracion de proyectos de inversión en el año 2011, pero no se cuenta con la evidencia documentaria actualizada en los dos ultimos años. Se ha elaborado un proyecto de inversion en el presente año.

EIF1-4No se cuenta con todo el personal capacitado para realizar mantemiento preventivo y de recuperacion de la infraestructura, solo se evidencia el 50% de personal capacitado.

EIF1-5No cuenta con MAPRO para la adquisicion de equipos, mantenimiento, remodelacion y/o ampliacion de la infraestructura fisica.

EIF1-6No cuenta con Informe trimestral de registro de operatividad de equipos e instrumentos.

EIF1-7No cuenta con MAPRO para el mantenimiento de las instalaciones electricas , mecánicas y sanitarias.

EIF1-8No existe MAPRO para el manteniento de área criticas, control y seguimiento de obras.

EIF1-9No cuenta con manual de medidas de buen uso y prevención de deterioro de los equipos y servicios básicos ( agua y energía eléctrica ).

EIF2-1 No cuenta con Informe trimestral de verificación de inventario.

EIF2-2No se evidencia un informe oficial de la realización de mantenimiento preventivo de equipos y sin patrón de periodicidad.

EIF2-3El porcentaje de soluciones oportunas ante el llamado de mantenimiento preventivo o reparativo de infraestructuras y equipo está entre el 60% y el 80 %.



VIII. PUNTAJE ALCANZADO

Al haberse concluido la evaluación el puntaje total alcanzado es de 51% cuyos detalles se aprecian en el cuadro siguiente:

Establecimiento :Tipo de Establecimiento :Fase:Año:Periodo :

Puntaje Máximo

por Macro proceso

Puntaje Obtenido x

Macro proceso

Cumplimiento x

Macro proceso

Puntaje Max. x

categoria

Puntaje Obtenido x Categoría

Cumplimiento x categoria

MacroprocesosCriterios

evalE P R T Total Total % Total Total %

Direccionamiento 11 6 4 1 11 47,74 26,68 55,88

Gestión de recursos humanos 11 5 6 0 11 47,74 18,25 38,24

Gestión de la calidad 22 10 5 7 22 47,74 18,63 39,02

Manejo del riesgo de atención 50 10 39 1 50 47,74 26,23 54,95

Gestión de seguridad ante desastres 21 14 7 0 21 47,74 23,87 50,00

Control de la gestión y prestación 15 5 9 1 15 47,74 41,31 86,54

Atención ambulatoria 14 8 6 0 14 47,74 29,84 62,50

Atención extramural 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

Atención de hospitalización 26 5 14 7 26 47,74 23,43 49,07

Atención de emergencias 14 11 1 2 14 17,05 8,97 52,63

Atención quirúrgica 24 7 11 6 24 17,05 7,44 43,62

Docencia e Investigación 14 8 6 0 14 47,74 46,55 97,50

Apoyo diagnóstico y tratamiento 11 1 9 1 11 17,05 7,36 43,18

Admisión y alta 16 3 7 6 16 17,05 3,65 21,43

Referencia y contrarreferencia 10 6 1 3 10 17,05 8,02 47,06

Gestión de medicamentos 15 4 11 0 15 17,05 16,07 94,23

Gestión de la información 14 6 7 1 14 17,05 4,45 26,09Descontaminación, Limpieza, Desinfeccción y Esterilización

17 7 8 2 17 34,10 12,35 36,21

Manejo del riesgo social 6 2 3 1 6 17,05 12,40 72,73

Manejo de nutrición de pacientes 10 4 5 1 10 17,05 7,02 41,18

Gestión de insumos y materiales 8 4 3 1 8 17,05 5,25 30,77

Gestión de equipos e infraestructura 12 7 5 0 12 17,05 5,01 29,41

Total 341 133 167 41 341 651,31 352,78 603,57 309,76

Puntaje Final (%)

51

CATEGORIAS

1

Nro total criterios

SAN JUAN DE LURIGANCHO

AutoEvaluaciónII-2

2013 MACROPROCESO

211,25

241,43

65,64

114,30 54,11

53,77

43,50150,89

129,82



RESULTADOS POR CATEGORIA 2013

r

IX. RECOMENDACIONES

Las principales recomendaciones desprendidas de la evalaución según macroproceso y por criterio se detallan a continuación:

MACROPROCESO: 01 DIRECCIONAMIENTO

Criterios Recomendaciones

DIR 1-3

La Jefatura de la Oficina de Planeamiento debera elaborar e implementar el Plan de Contingencia de Procedimientos para la elaboracion, conservacion y actualizacion de los planes en un plazo de 45 dias.

DIR 1-6La Jefatura de Gineco-obstetricia debera asegurar el cumplimiento de los niveles esperados para nuestra categoria en forma permanente.

DIR 1-7

Las Jefaturas de los Departamentos Asistenciales (Gineco-Obstetricia, Medicina, Pediatria y Cirugia) deberan elaborar según corresponda las Guias de Practica Clinica Según Prioridades Sanitarias de acuerdo al ASIS del 2013, en un plazo de 60 dias

DIR 2-1

La Jefatura de la Oficina de Planeamiento debera asignar con documento oficial a los responsables y las actividades del PEI, POI y Plan de Contingencia en un plazo de 45 dias.

Cod Categ Categoria Puntaje Porcentaje

GER GERENCIA 114,30 54,11

PRE PRESTACION 129,82 53,77

APO APOYO 65,64 43,50



DIR 2-2

La Jefatura de la Oficina de Planeamiento en coordinacion con la Direccion deberan presentar los resultados de la organización en espacios de participacion de la comunidad en un plazo de 45 dias.

DIR 2-3

La Jefatura de Planeamiento en coordinacion con la Direccion deberan monitorear el cumplimiento al 100 % de las actividades programadas en el Plan Operativo Anual en un plazo de 45 dias.

MACROPROCESO: 02 GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS

Criterios Recomendaciones

GRH 1-1

La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera elaborar e implementar el Reglamento del Procreso de Selección del Personal según las normas vigentes en un plazo de 45 dias

GRH 1-2

La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera coordinar con quien corresponda la elaboracion de los Informes de induccion del personal entrante de Junio del presente en un plazo de 15 dias.

GRH 1-3

La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera restructurar el Manual de Organización y Funciones de acuerdo a las Competencias para el cargo en un plazo de 60 dias

GRH 1-4

La Jefatura de la Unidad de Estadistica debera elaborar Informes de los analisis de productividad individual por areas y unidades en forma permanente.

GRH 2-2

La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera estructurar equipos de trabajo que identifiquen problemas en el desempeño de los recursos humanos ademas de propuestas de mejora en un plazo de 30 dias



GRH 3-1

El Presidente del Comité de Bioseguridad debera evidenciar la implementacion de medidas de bioseguridad mediantes informes de cumplimiento que debera estr incluido en su plan de trabajo, en forma permanente.

GRH 3-2

La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera coordinar con el area de Biesnestar Social la elaboracion de reportes oficiales del personal con numero de autogenerado del personal que tenga aseguramiento basico de salud en un plazo de 15 dias.

GRH 4-2

La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera coordinar con el area de Capacitacion la elaboracion de un Plan de Capacitacion de los recursos jumanos de acuerdo a las competencias especificas, en un plazo de 60 dias.

GRH 4-3

La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera coordinar con el area de Capacitacion la incorporacion del Tema de Deberes y Derechos de los usuarios como tema especifico asimismo implementar una herramienta de evaluacion de compresion del tema, en un plazo 60 dias.

MACROPROCESO: 03 GESTIÓN DE CALIDAD


Recomendaciones

GCA 1-3La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera informar de manera periodica las actividades de los equipos para la mejora.

GCA 1-4La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera elaborar el Manual de Procedimientos de las diferentes areas en un plazo de 90 dias.

GCA 1-5La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera oficializar el Proyecto de Mejora en el Servicio de Consulta Externa en un plazo de 30 dias.

GCA 2-3La Jefatura de Consultorios Externos, Seguros y Gestion de la Calidad deberan coordinar para la definicion del paquete de informacion del proceso de atencion que se brinda al usuario en un plazo de 45 dias.

GCA 2-4El Comité Asistencial debera elaborar la directiva de la Privacidad de atencion al usuario en un plazo de 45 dias.



GCA 2-5

La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera identificar las barreras de acceso de los usuarios a los servicios e informar periodicamente con las propuestas de acciones a implementar en un plazo de 60 dias.

GCA 2-6

La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera implementar mejoras para disminuir las barreras de acceso de los usuarios en un plazo de 90 dias.

GCA 2-8

La Jefatura de Consulta Externa debera coordinar para la implematcion de fluxogramas de atencion general en todos los servicios y debidamente señalizados en un plazo de 45 dias. La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera monitorizar la implementacion de la recomedacion antes mencionada en un plazo de 60 dias.

GCA 2-9La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad deberaimplentar letreros de informacion de derechos y deberes de los pacientes en el Servicio de Hospitalizacion en un plazo de 30 dias.

GCA 3-1

La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera coordinar con la Oficina de Calidad del MINSA la programacion del estudio de satisfaccion del usuraio externo para tener concordancia con lo que exige el criterio en un plazo de 45 dias

GCA 3-2La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera definir metas de quejas o raclamos para el nivel del hospital en un plazo de 45 dias.

GCA 3-3La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera definir metas de atencion con buen trato para el nivel de atencion e informar en un plazo de 45 dias.

GCA 3-4La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera establecer metas de percepcion sobre informacion recibida por el personal de la institucion en un plazo de 45 dias.

GCA 3-5La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera cuantificar el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la atencion recibida en un plazo de 60 dias

GCA 3-6

La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera realizar acciones correctivas o proyectos de mejora con los servicios involucrados para mejorar la satisfaccion del usuario en un plazo de 90 dias.

GCA 3-7

La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera continuar con la aplicación del Plan de Intervencion de Clima Organizacional para lograr alcanzar el porcentaje de nivel esperado en los trabajadores de nuestro hospital.



GCA 3-8La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad en coordinacion con los Departamentos asistenciales deberan identificar los procesos de atencioncriticos y priorizar su mejora en un plazo de 60 dias.

MACROPROCESO: 04 MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIÓN


Recomendaciones

MRA1-1La Subdireccióndeberá definir responsables por servicios y/o áreas para el manejo de los riesgos de la atención en un plazo de 30 días.

MRA1-3El Comité de Manejo de riesgos de los procesos de atencióndeberáelaborar el plan de trabajo incluyendo los planes de mejora para la disminución de riesgos, en un plazo de 45 días.

MRA1-5

El Comité de Manejo de Riesgos en coordinacion con el area de comunicaciones deberan implementar mecanismos para hacer publica la informacion referida a la gestion de riesgos y los cambios por efectuar, en un plazo de 60 dias.

MRA1-7El Comité de Mortalidad Materna deberaralizar la estadistica de los ultomos 5 años de los casos de muerte materna en un periodo de atencion de 48 horas, en un plazo de 15 dias.

MRA1-9El Comité de Asistencial debera elaborar la Directiva del Proceso de Consentimiento Informado diferenciado para niños, ancianos y adultos, en un plazo de 30 dias.

MRA1-11El Comité de Manejo de Riesgos debera implementar la metodologia para evaluar al ususario interno sobre el manejo de los riesgos en la atencion, en un plazo de 45 dias.

MRA2-1El Comité Transfusional debera garantizar la seguridad transfusional mediante documento oficial, generando analisis e informe, en un plazo de 30 dias.

MRA2-5El Comité de Cirugia Segura deberan implementar medidas para prevenir confusiones en procedimientos diagnosticos y terapeuticos, en un plazo de 30 dias.

MRA2-6El Departamento de Enfermeriadebera elaborar la Guias para manejo de pacientes postrados en riesgo asimismo elaborar informes del riesgo de pacientes a desarrollar ulceras de presion, en un plazo de 30 dias



MRA2-7El Departamento de Enfermeriadebera elaborar el Guias de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en un plazo de 30 dias.

MRA2-8El Departamento de Enfermeriadebera elaborar la Guias de Aspiracion, en un plazo de 30 dias.

MRA2-9El Departamento de Apoyo al Tratamiento en coordinacion con el area de Nutriciondebera elaborar la Guias de Desnutricion, en un plazo de 30 dias.

MRA3-1El comité de Infecciones Intrahospitalarias debera establecer metodos para prevenir infecciones asociadas al uso de cateteres, en un plazo de 25 dias

MRA3-2El Comte Asitencial en coordinacion con la Unidad de Gestion de la Calidad deberan monitorear la adherencia a las Guias de Practica Clinica, en un plazo de 45 dias

MRA3-3El Departamento de Enfermeriadebera asegurar el abastesimiento en todos los servicicos y areas las soluciones antisepticas y papel toalla en un plazo de 15 dias.

MRA4-3

El Jefe del Departamento de Apoyo al Diagnostico debera coordinar con quien corresponda que la identificacion de las cepas prevalentes y antibioticoterapiasdeberan estar acrde con las normas vigentes, en un plazo de 15 dias.

MRA5-1La Jefatura de Enfermeriadeberan elaborar las Guias de Procedimientos de los diferentes servcios, en un plazo de 45 dias.

MRA5-2La Jefatura de Enfermeriadeberan aplicar el plan de atencionviendose reflejada en las historias clinicas en un plazo de 15 dias.

MRA5-3La Jefatura de Enfermeriadeberan elaborar la guia de administracion correcta de medicamentos, en un plazo de 30 dias.

MRA6-3La Unidad de Servicios Generales en coordinacion con el area de lavanderiadeberan elaborar el MAPRO de provision de ropa, descontaminacion y lavado, en un plazo de 45 dias.

MRA6-4La Jefatura de Enfermeriadebera de planificar el requerimiento correcto de materiales de bioseguridad para el siguiente año provisionando los materiales e insumos según normatividad en un plazo de 45 dias.

MRA6-6 La Coordinacion de Enfermedades Infecctocontagiosasdeberan elaborar e implementar y difundir los riesgos de transmision de enfermedades



infectocontagiosas, en un plazo de 30 dias.

MRA6-7

La Subdirecciondeberaimplentar programas preventivos contra la radioactividad, explosiones e incendios en un plazo de 45 dias. Los Coordinadores de los programas preventivos contra hepatitis B, TBC VIH, deberan identificar las medidas preventivas y estableces acciones de mejora en forma continua.

MRA6-9El Comité de Seguridad del Trabajo debera definir los procesos y procedimientos para realizar as decontaminacion al finalizar su jornada laboral en un plazo de 45 dias.

MRA7-1La Unidad de Epidemiologia debera coordinar con area correspondiente la difuison de la eliminacion de residuos solidos, en un plazo de 15 dias

MRA8-1

ESPECÍFICO PARA PÚBLICO MINSA

La Direccion en coordinacion con la Unidad de Epidemiologia deberan coordinar acciones con el gobierno local para realizar los procedimientos de saneamiento basico y el derecho a suministro de agua grantizando el acceso a este servicio, en un plazo de 60 dias

MRA8-2ESPECÍFICO PARA

PÚBLICO MINSA

La Direccion en coordinacion con la Unidad de Epidemiologia deberan coordinar con el gobierno local para participar en los procesos de edificacion y mantenimiento de los pozos elevados, en un palzo de 60 dias.

MRA8-3

ESPECÍFICO PARA PÚBLICO MINSA

La Direccion en coordinacion con la Unidad de Epidemiologia deberan coordinar con el gobierno local para difundir y capacitar a la poblacion sobre medidas de saneamiento basico de agua segura en un plazo de 60 dias.

MACROPROCESO: 05 GESTIÓN DE SEGURIDAD Y DESASTRES


Recomendaciones

GSD 1-1La Jefatura de la Unidad del COE debera realizar los tramites correspondientes para la obtencion del Certificado de InspeccionTecnica en un plazo de 90 dias

GSD 1-2La Jefatura de Servicios Generales en coordinacion con la Unidad del COE, deberan solicitar informes de evaluacion de seguridad de obras a la municipalidad en forma permanente.



GSD1-3La Jefatura del COE en coordinacion con Servicios Generales debera garantizar la correcta y la totalidad de la señalizacion de seguridad en todas las areas del establecimiento en un plazo no mayor a 30 dias.

GSD 1-6La Jefatura del COE debera actualizar la evaluacion de riesgos de vulnerabilidad estructural, no estrucutural y funcional en un plazo de 60 dias.

GSD 1-7La Direccion en coordinacion con la Jefatura de Emergencia deberan asegurar que las vias de ingreso a la Emergencia esten libres en forma permanente.

GSD 2-2

La Jefatura de la Unidad del COE debera actualizar la RD de Conformacion de Brigadistas de lucha contra incendios, evacuacion y evaluacion de daños, asimismo debera cumplir con la totalidad de exceptos de la lista de chequeo de equipamiento de brigadistas en un plazo de 45 dias

GSD 2-3La Jefatura de la Unidad del COE, debera elaborar, difundir el Plan Anual de Emergencias y Desastres en un plazo de 45 dias.

GSD 2-5La Direccion en coordinacion con el Gobierno Local deberan participar activamente y oficialmente en la elaboracion e implementacion de planes en un plazo de 45 dias.

GSD 2-6La Jefatura de la Unidad del COE debera elaborar y oficializar el Plan de respuesta ante emergencias en un plazo de 45 dias

GSD2-8La Jefatura de la Unidad del COE la elaboracion de Guias de Manejo de Emergencias masivas y desastres, asimismo la difusion de ellas al personal, en un plazo de 60 dias.

GSD3-2

La Jefatura del Departamento de Emergencia en coordinacion con Servicios Generales deberan asegurar la operatividad de las unidades de ambulancias asimismo garantizar que se cumpla con los estandaresminimos de acuerdo a la normatividad en un plazo de 15 dias.

GSD3-6

La Jefatura de la Unidad del COE en coordinacion con la Jefatura del Departamento de Farmacia y Emergencia, deberan implementar un stock de reserva de medicamentos, materiales e insumos medicos para la atencion de emergencias y desastres en un plazo de 30 dias.



MACROPROCESO: 06 CONTROL DE GESTIÓN Y PRESTACIÓN


Recomendaciones

GP1.2

La oficina de Planeamiento debera coordinar con las jefaturas administrativas y/o asistenciales para la elaboracion de los indicadores de sus respectivas areas, debiendo ser evidenciado en actas de reuniones en un plazo de 30 dias.

GP2.6

El Jefe del Departamento de Pediatria en coordinacion con su personal medico asistencial, debera elaborar las guias de practica clinica para la atencion de Neonatos, las cuales deberan contar con la R.D correspondiente. Plazo de 60 dias.

GP2.8

El Jefe de la Unidad de calidad, en coordinación con las jefaturas de departamentos deberan desarrollar e implemetar proyectos de mejora en base a los resultados del estudio servqual y clima organizacional en un plazo de 90 dias.

CGP2-9

Las Jefaturas de los departamento de Ginecologia, Medicina, Pediatria y Cirugiadebera tomar acciones correctivas inmediatas con el personal medico que no cumpla, con la Norma Tecnica N° 022 NT de Gestion para la Historia clinica. En un plazo de 15 dias.

MACROPROCESO: 07 ATENCIÓN AMBULATORIA

Código de Estándar

Recomendaciones

ATA1-1

La Unidad de Gestion de Riesgo de Emergencia y Desastre con la Jefatura de Consultorios Externos debera implementar la señalizacion de acuerdo a R.M 861 -Señalización e indicaciones del Informe Nº 040 de la Unidad de Gestion de la Calidad.

ATA1-2La Unidad de Seguro debera mejorar la cartera de servicio en un lugar visible, presentación adecuada (letras grandes).

ATA1-3

La Jefatura de Enfermeria deberá capacitar permanentemente al personal tecnico. Asi tambien el personal deberán hacer uso del alcohol gel en triaje de Pediatria.

ATA1-4

La Unidad de estadistica e informatica deberá registrar e informar a la Unidad de Gestion de la Calidad los datos de demanda insatisfecha y en coordiancion con la Jefatura de Consultorios Externos debera elaborara un documento oficial en la que establezcan los mecanismos y metas para



disminuir el numero de usuarios no atendidos.

ATA1-5

El jefe de la Uinidad de Calidad debera tramitar en la Direccion la Emision del Documento Oficial disponiendo el Cumplimiento de la LEY de ATENCION PREFERENCIAL asi como la colocacion de los avisos en las areas y ventanillas de Atencion correspondientes

ATA2-1

Los jefes de departamentos deberan implementar las gpc por etapa de vida, debiendo la subdireccion ordenar las actuales gpc por patologias a lo requerido por la norma (por etapas de vida) según perfil epidemiologico de la atencion ambulatoria

ATA2-2

La unidad de gestion de la calidad velara por que el comité de auditoria de la calidad cumpla con emitir los informes acerca del grado de cumplimiento de las guias de practica clinica

ATA2-3

La unidad de gestion de la calidad velara por que el comité de auditoria de la calidad cumpla con emitir los informes acerca del grado de cumplimiento del plan de trabajo contenidos en las historias clinicas de las guias de practica clinica.

ATA3-1

La jefatura de medicina deberá brindar informacion sobre daños cronicos - degenerativos- transmisible y prevalentes al responsable de promocion de la salud quien incorporara en su plan de trabajo aprobado con rd para brindar la informacion a los usuarios.

ATA3-2

El jefe del departamento de ginecoobstetricia debera de elaborar un plan de trabajo en estrategia educativo comunicaciones y elaborar informes de avance por trimestre

ATA3-6

Los jefes de departamentos deberan elaborar un plan para la prevencion de las patologias mas frecuentes en el establecimiento el cual sera remitido al area de promocion de la salud para su consolidacion y ejecucion y evaluacion



MACROPROCESO: 09 ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN


Recomendaciones

ATH 1-1

El Jefe de Consultorio Externo debera socializar y registrar en Libro de Actas la sociabilizacion y aprobacion de los GPC y actualizar GPC en plazo de 45 días.Los Jefes de Medicina y Pediatría deberan terminar proceso de elaboración y aprobación RD de GPC en un plazo de 60 días.

ATH 1-2

Los Jefes de Departamentos de Medicina y Pediatriadeberan identificar necesidades de mejoras de la atencion y estableceran la implementacion orientadas a la mejora, documentados oficialmente. Sociabilizar en Reunión, con registro en libro de Actas y documentos oficiales de plan de mejora y sociabilizarlo en su servicio, en un plazo de 45 dias.

ATH 1-3

El jefe del Departamento de Ginecoostetriciadebera implementar el parto con acompañamiento en el total de sus gestantes en un plazo de 180 dias. (Con documento oficial y terminar proceso con RD-Sociabilizar a equipo de trabajo en reunión.

ATH 2-2

El Jefe de Consultorio Externo debera socializar y registrar en Libro de Actas la sociabilizacion y aprobacion de los GPC y actualizar GPC en plazo de 45 días.Los Jefes de Medicina y Pediatría deberan terminar proceso de elaboración y aprobación RD de GPC en un plazo de 60 días.

ATH 2-3

Las Jefaturas de los cuatro Departamentos (Medicina, Cirugia, Ginecoobstetricia y Peditria), deberanimplentar y ejecutar la medicion de tiempo de espera entre solicitud y la hospitalizacion en un plazo de 30 dias. 8 con doc. Oficial y pedido de RD, con socializacion y registro diario de pacientes en el libro.

ATH 3-1La Jefatura de Enfermeriadebera realizar monitoreo permanente sobre el cumplimiento de las medidas de bioseguridad y evidenciar los avances durante un plazo de 45 dias.

ATH 3-2

Todas las jefaturas deberan tener un registro de IIH y de Eventos Adversos, los cuales deben ser socializados en reuniones de servicios de cada mes y los aportes y recomendaciones transmitidas por doc. Oficial en un plazo de 45 dias.



ATH 3-3

Las Jefaturas de Cirugia, Pediatria y Medicina deberan implementar las recomendaciones establecidas de los informes de auditorias de pacientes fallecidos por enfermedades trasmitidas en el servicio y dejar constancia cada mes en el libro de Actas del Servicio (Asi no hubieran), en un plazo de 30 dias.

ATH 4-1Las Jefaturas de Pediatria y Medicina debera realizar la adopcion de las GPC de las 10 primeras causas de morbilidad en su servicio en un plazo de 45 dias

ATH 4-3Las Jefaturas de los cuatro Departamentos (Medicina, Cirugia, Ginecoobstetricia y Peditria), deberan implementar e informar a cada miembro del equipo de trabajo el uso de las GPC en un plazo de 15 dias.

ATH 4-4Las Jefaturas de Cirugia, Ginecoobstetricia, deberan implementar y ejecutar la medicion y monitoreo de adherencia de las GPC en un plazo de 30 dias, la Jefatura de Pediatria y de Medicina en un plazo de 60 dias

ATH 4-5La Jefatura de Gestion de la Calidad debera realizar el monitoreo de las recomendaciones emitidas de las auditorias realizadas en un plazo de 30 dias. (con documento oficial)

ATH 5-1La Jefatura de los cuatro deparatamentos (Cirugia, Ginecoobstetricia, Pediatria) deberan establecer y documentar el procedimiento de informacion al usuario en un plazo de 15 dias

ATH 6-1Las Jefaturas de Pediatria, Cirugia y Medicina deberan realizar el MAPRO donde se encuentre integrado el proceso de Interconsulta en un plazo de 30 dias.

ATH 7-1La Jefatura de Gestion de la Calidad en coordinacion con los servicios involucrados deberan implementar la laevaluacionperiodica de historias clinicas por pares en un plazo de 30 dias.

ATH 7-3

En los Ambientes de Hospitalizacion de los 4 Dtos, deberan haber los horarios de visita de familiares a los pacientes , horario de atencion para informacion a familiares de pacientes con doc. Oficial a la Direccion y socializado al personal de servicos en un plazo de 30 dias.

ATH 7-4Las Jefaturas de los 4 Departamentos mediante los circulos de auditoria realizaran la evaluacion de la concordancia de las GPC y plan de trabajo en un plazo de 30 dias

ATH7-6Las Jefaturas deberan implementar las recomendaciones del analisi de los eventos adversos en un plazo de 30 dias.



MACROPROCESO: 1O ATENCIÓN DE EMERGENCIA


Recomendaciones

EMG1-1Elaborar documento oficial que implemente mecanismos de informacion al usuario de emergencia, en un plazo de 01 mes.

EMG1-3Publicar en lugar visible el rol de guardia de todo el personal, medicos, licenciadas de enfermeria, etc, y personal de enfermeria, de las 4 especialidades, en un plazo de 01 mes.

EMG1-4Elaborar y validar las guias de Practica Clinica, de cada especialidad, según 10 primers causas más frecuentes de emergencia, actualizados, en un plazo de 03 meses.

EMG1-5Registro del personal que realiza capacitaciones durante el ultimo año en temas propios de emergencia, en un plazo de 03 meses.

EMG1-6Documento oficial que defina medidas de atencion de emergencia sin restricciones sin que velneren derechos de los usuarios, en un plazo de 01 mes.

EMG2-1Elaborar Listado oficial de equipos, insumos y medicamentos, de inmediata disponibilidad, en un plazo de 02 meses.

EMG2-2Elaborar listado oficial actualizado de camillas, sillas de ruedas. Señalando operatividad, en un plazo de 02 meses.

EMG2-3Activar la lineatelefonica del jefe de guardia que debe estar operativa las 24 horas del dia, mantener operativo el sistema de radio de la ambulancia para coordinacion permanente, en un plazo de 01 mes.

EMG2-4Elaborar documento de disponibilidad de la ambulancia los 365 dias del año, en un plazo de 01 mes.

EMG3-1Contar con profesional de triaje capacitado con evidencia del mismo durante el último año, en un plazo de 03 meses.

EMG3-3Elaborar documento oficial que garantice cumplimiento de continuidad de cambio de gurdia, en un plazo de 01 mes.



MACROPROCESO: 11 ATENCIÓN QUIRURGÍCA

Código de Criterio de Evaluación

Recomendaciones

ATQ1-1

El Jefe del Departamento de Anestesiología y Centro quirurgico debe realizar la evaluacion de sus actividades del último año, lo cual debe ser informado por escrito a la Direccion del hospital. El informe debe hacerse llegar en el primer mes del año siguiente, en un plazo de 01 mes.

ATQ1-2El Jefe del Departamento de Anestesiología y Centro quirurgicodebera exigir la RD para su MAPRO presentado y luego de obtenido socializarlo, en un plazo de 02 meses.

ATQ1-3

Se debe de realizar evaluacionperiodicamente del cumplimiento de las Guias de manejo quirurgico de las 10 mas frecuentes y elevar informe a las Instancias que corresponde (Direccion y la Unidad de Calidad), en un plazo de 01 mes.

ATQ1-4Exigir a la Dirección documento que Oficialice para garantizar la disponibilidad de Sala para casos de Urgencia y tener evidencia de socializacion, en un plazo de 01 mes.

ATQ1-5 A fin de cumplir con las Normas el Rol de Programacion debe ser para tres meses, en un plazo de 01 mes.

ATQ2-1Mejorar la identificacion de las Medicinas en sus contenedores, y exigir que los balones de oxigeno tengan su poncho, en un plazo de 01 semana.

ATQ2-2La Enfermera debe de registrar en las historias clinica la existencia de insumos e instrumental oportunamente, en un plazo de 01 mes.

ATQ2-3Se debe de exigir y supervisar a la Enfermera para que en todas las historias clinicasdebe de registrar la hora de coordinacion del traslado del paciente, en un plazo de 01 mes.

ATQ2- 4Realizar la evaluación del tiempo de traslado del paciente e informar a la Dirección y Unidad de Calidad los niveles alcanzados (Estandar) en más del 80 % de las Historias, en un plazo de 01 mes.

ATQ3- 1Exigir y supervisar el llenado completo de los datos de los profesionales que intervienen en el acto quirurgico, la cual debe estar firmado por el profesional Medico, en un plazo de 01 mes.

ATQ3- 2Exigir y hacer llamada de atención para la falta de firma en el formato de evaluacion pre anestesica, en un plazo de 01 mes.



ATQ3-6

Realizar el analisis de las Tasas de la Cirugias suspendidas del ultimo año y realizar los informe de estas para hacer de conocimiento a la Direccion y la Unidad de Calidad con las medidas correctivas implementadas y socializadas, en un plazo de 03 meses.

ATQ3-7Implementar registro de mortalidad intra y post operatorio, analizar y evaluar para implementacion de medidas correctivas e informar a la Direccion y la Unidad de Calidad, además de su socialización, en un plazo de 01 mes.

ATQ3-8

Implementar el informe de eventos adversos intra y post operatorio y realizar el analisis de la evaluacion de estas para implementacion de medidas correctivas e informar a la Direccion y la Unidad de Calidad y asi mismo socializarlo, en un plazo de 01 mes.

ATQ3-10Analizar y evaluar las reintervencionesquirurgicas, elevar informe a la Direccion y Unidad de Calidad con la implementacion de las medidas correctivas y su socializacion, en un plazo de 01 mes.

ATQ3-11Aplicar las encuestas de sastifaccion del usuario del Centro Quirurgico( Minimo en 30 pacientes) para analizar y evaluarlos y elevar informes a la Direccón y Unidad de Calidad, en un plazo de 06 meses.

ATQ4-1

Realizar evaluaciones periodicas preventivas de las Cirugias más frecuentes con verificacion del cumplimiento de las Guias de atencionquirurgica, realizar informes de la Auditoria y establecer disposicion documentadas orientadas a mejorar el desempeño de los profesionales en el Servicio con base en los resultados de los Informes de Auditoria e implementar medidas correctivas, lo cual debe ser informado a la Dirección y Unidad de Calidad, en un plazo de 03 meses.

ATQ4-2Elaborar el Plan de mejora continua de su Servicio y elevar a la Direccion para su aprobacion, en un plazo de 05 meses.

ATQ4-3Elaborar documento que contenga el mecanismo de implementacion de la politica de confidencialidad respecto a la informacion del paciente y elevar a la Dirección para su aprobacion y socializarlo, en un plazo de 01 mes.

ATQ4-4Exigir que el registro Oficial del Acto quirurgico este complementamente llenado los Datos de los profesionales participantes, obtener informes de la Auditoria de la Calidad de Atención, en un plazo de 01 mes.



MACROPROCESO: 12 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN


Recomendaciones

DIV1-1Gestionar para la habilitación de la RM como sede docente. Tiempo para levantar la observación 90 dias.

MACROPROCESO: 13 APOYO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO


Recomendaciones

ADT 1-1

El Jefe del departamento de ADT, deberá hacer el seguimiento, para obtener la RD de aprobaciòn de las guias de Procedimientos de su departamento. Luego monitorizara que se implementen los procedimientos contenidos en las guias, en un plazo de 01 mes.

ADT 2-1

El Jefe del departamento de ADT, deberá elaborar informes / reportes oficiales que muestren los resultados del programa de control de calidad implementado en todos los servicios de apoyo al tratamiento, en un plazo de 01 mes.

ADT 2-2El Jefe del Departamento de ADT, debera incluir en el registro los parametros: tiempo transcurrido entre la solicitud, la recepciòn de la muestra y la entrega de resultados, en un plazo de 03 meses.

ADT 3-1

El jefe del Departamento desarrollara indicadores de calidad relacionado con la entrega oportuna de sus productos y en funciòn de la necesidad de los pacientes, el cual debe oficializarlo con RD la implementaciòn y y uso de indicadores de calidad en todos los servicios del Departamento de Apoyo al Diagnostico y tratamiento, en un plazo de 01 mes.

ADT 3-2El Jefe del Departamentode ADT, debera elaborar el Mapro, donde se considere los procesos de control de la calidad para los servicios de apoyo al Diagnostico y Tratamiento, en un plazo de 03 meses.

ADT 3-3El Jefe del Departamento de ADT deberà elaborar el Mapro para los procedimientos que implican riesgo para los pacientes y se realizan de acuerdo a las normas de seguridad, en un plazo de 03 meses.

ADT 3-4El Jefe del Departamento de Farmacia debe elaborar el Mapro, donde se incluya Farmacoterapia, y elaborar un informe de reportes del programa de control de calidad, y la calibraciòn de equipos, en un plazo de 01 mes.



ADT 3-5El Jefe del Departamento de ADT, debe elaborar informe de la demanda no atendida y elaborar un plan de implementaciòn, para disminuir la demanda insatisfecha, en un plazo de 02 meses.

ADT 3-6

El Jefe del Departamento de ADT, anualmente debe elaborar su Plan de Capacitaciòn de sus diferentes àreas, servicios de apoyo al diagnostico y Tratamiento. Y elaborar el informe de capacitaciòn ejecutada al personal de servico, en un plazo de 02 meses.

ADT 3-7

el Jefe del Departamento de ADT, debe elaborar informes de eventos adverso para su anàlisis y toma medidas correctivas respecto a las complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de la atenciòn en los servicios de apoyo al diagnostico y tratamiento, en un plazo de 02 meses.

MACROPROCESO: 14 ADMISION Y ALTA


Recomendaciones

ADA 1-1

Actualizar la RD según la normatividad de gestión de historias clínicas. RM Nº686-2008 MINSA, que modifica RM Nº776-2004 MINSA, mediante el cual se aprobo la Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica 022-MINSA-DGSP-V-02, en un plazo de 01 mes.

ADA 1-2Elaborar el manual de procedimientos para garantizar el proceso de admisión a los usuarios siendo esto oportuno y continuo según las normas institucionales, en un plazo de 02 meses.

ADA 1-3

Establecer oficialmente el procedimiento de recojo /archivamiento de las historias clínicas .Aperturar un libro de registro donde se señale los problemas que se presenten a diario en el recojo y archivamiento de las historias clínicas. Elaborar informes trimestral de los problemas presentados con sugerencias y/o recomendaciones, en un plazo de 01 mes.

ADA 1-4

Establecer oficialmente el procedimiento para la obtención y entrega de citas en admisión. Aplicar encuestas a los usuarios externos acerca del conocimiento de la obtención y entrega de las citas.Elaborar informes trimestralmente de los problemas presentados con sugerencias y/o recomendaciones, en un plazo de 01 mes.

ADA 1-5Coordinar con su personal a cargo para elaborar un registro de capacitaciones afines al área. Capacitaciones de la Institución o de otras similares, en un plazo de 01 mes.

ADA 2-1 Aperturar Libro de Ocurrencias sobre las necesidades de atención ( conenfoque de interculturalidad ) por parte del personal de admisión, en un



plazo de 01 mes.

ADA 2-2Coordinar con los Jefes de Departamentos y/o Servicios para que la entrega y cambios en la programación del personal de consultorio externo seaoportuno, en un plazo de 01 mes.

ADA 2-3

Elaborar y presentar oficialmente el proyecto que disminuye el tiempo de espera en admisión.Involucrar a todos los responsables para que el sistema funcione adecuadamente para lograr los límites de tiempo esperados por la Institución, en un plazo de 02 meses.

ADA 2-4

Elaborar registro de las citas en porcentaje de las que no se efectivizaron en relación a las citas entregadas/programadas. Informar del análisis de estos datos si se encuentran dentro de los límites establecidos por la Institución.Si es necesario implementar proyecto de mejora, en un plazo de 01 mes.

ADA 2-5

Elaborar registro y monitorizar las citas en porcentaje las que se efectivizaron en relación a las programadas. Informar del análisis de estos datos si se encuentran dentro de los límites establecidos por la Institución.Si es necesario implementar proyecto de mejora, en un plazo de 01 mes.

ADA 2-6

Elaborar registro y monitorizar las citas en porcentaje las que se reprogramaron .Informar del análisis de estos datos si se encuentran dentro de los límites establecidos por la Institución.Si es necesario implementar proyecto de mejora, en un plazo de 01 mes.

ADA 2-7Realizar el control de calidad de las historias clínicas en lo cuantitativo y cualitativo.Implementar procesos de mejora para lograr historias clínicas que muestren resultados en los niveles esperados, en un plazo de 01 mes.

ADA 2-8Implementar un plan de comunicación para orientar, informar a los usuarios externos acerca del proceso de admisión y alta, en un plazo de 02 meses.

ADA 3-1Elaborar y oficializar el procedimiento de alta.Monitorizar e Informar el proceso de alta, en un plazo de 01 mes.

ADA 3-2

Registrar el indicador de estancia hospitalaria prolongada por Servicios .Elaborar informe mensual de este indicador.Obtener evidencia de medidas correctivas para la disminución de estancias hospitalarias prolongadas en los Servicios, en un plazo de 01 mes.

ADA 4-1Establecer mecanismo para orientar el proceso de alta a los usuarios externos hospitalizados, en un plazo de 02 meses.



MACROPROCESO: 15 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


Recomendaciones

RCR 1-1La Jefatura de SIS deberá realizar los informes trimestrales del Plan del Comité de RCR. Asitambien el MAPRO de referencia y contrareferencia. Teniendo como plazo 1 mes.

RCR 1-2

La Jefatura de SIS deberá asegurar el registro de pacientes contrareferidos posterior al alta asi mismo debera establecer convenios con instituciones asegurando la atencion de nuestros usuarios. Teniendo como plazo 1 mes.

RCR 2-1

La Jefatura de SIS deberá coordinar con el Jefe de Servicios Generales, Jefe del Depatamento de Emergencia y Jefatura del Departamento de Enfermeria garantizando un rol de programacion del personal encargado para el traslado del paciente diariamente debiendo estar en un lugar visible. Teniendo como plazo 1 mes.

RCR 2-2

La Jefatura de SIS deberá coordinar con el Jefe del Departamento de Emergencia garantizando la implementaciòn de las unidades de ambulancia con los medicamentos e insumos basicos requeridos según norma tecnica de evalucion, asimismo debera solicitar el informe de la calibracion de equipos y el registro correcto de la operatividad de las Unidades de transporte. Teniendo como plazo 1 mes.

RCR 3-1

La Jefatura de SIS deberá realizar el informe de identificacion y analisis de aspectos criticos del SRCR planteando la realización de Proyectos de Mejora, asimismo debera realizar el informe mensual de avance del seguimiento de SRCR. Teniendo como plazo 1 mes.

RCR 3-2

La Jefatura de SIS deberá realizar el informe mensual del cumplimiento de los indicadores de casos referidos y estos deben coincidir con los resultados esperados. Teniendo como plazo 1 mes.

RCR 3-3

La Jefatura de SIS deberá realizar el reporte diario y actualizado de la cartera de servicios a los EESS de referencia. Asimismo debera implementar el registro de puerperas y realizar el informe mensual del cumplimientos de indicadores de gestantes, puerperas y neonatos. Teniendo como plazo 1 mes.

RCR 3-4

La Jefatura de SIS deberá realizar el informe mensual del cumplimiento de indicadores (porcentaje de R y CR) de casos referidos y contrareferidos y estos deben coincidir con lo esperado según normatividad. Teniendo como plazo 1 mes.



MACROPROCESO: 16 GESTION DE MEDICAMENTOS


Recomendaciones

GMD1-3El Departemento de Farmacia deberaralizar Informe mensual de despacho de medicamentos e insumos. En un plazo de 15 dias.

GMD3-4El Departamento de Farmacia debera mostrar documentacion de las capacitaciones recibidas o realizar el tramite correspondiente a traves del Area de Capacitacion para obtener las mismas. Plazo de 60 dias.

MACROPROCESO: 17 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN


Recomendaciones

GIN1-1

El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá mostrar evidencia de la identificacion de las necesidades de Información de todos los procesos asistenciales y administrativos con participación del personal de las áreas involucradas. En un plazo de un mes.

GIN1-2

El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidenciar la identificacion de necesidades de equipamiento para el sistema de informacion e incluirlo en el Plan Anual de adquisiciones. En un plazo de un mes.

GIN1-3El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá garantizar que más del 80% de su personal conoce el sistema de acopio de Información.En un plazo de un mes. En un plazo de un mes.

GIN1-4

El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá mostrar evidencia documentaria de la implementación de descriptores nacionales de medicamentos, codificación CIEX, CIP y otros codificadores oficiales para el sector salud. En un plazo de un mes.

GIN1-5El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidenciar las constancias de capacitación del más de 90% del personal del área. En un plazo de un mes.



GIN1-6El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá elaborar el MAPRO de la Unidad de Estadística e Informática. En un plazo de un mes.

GIN1-8El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá elaborar los reportes mensuales del monitoreo del sistema de gestión de la Información de las unidades orgánicas y funcionales. En un plazo de un mes.

GIN2-1

El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá definir los mecanismos para la identificación de los aspectos críticos de la gestión de la información y a partir de esta identificación elaborar proyectos de mejora. En un plazo de un mes.

GIN3-1El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidencia de los mecanismos de difusión: reportes en la web, boletines, paneles y otros para los servicios y áreas del Establecimiento de Salud. En un plazo de un mes.

GIN3-2

El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidencia la generacion de espacios participativos de análisis de información: Contar con la Lista de Participantes, Acta de reuniones para el análisis de la Información difundida. En un plazo de un mes.

GIN3-3

El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidenciar la elaboracion de Proyectos de Mejora Continua de Información actualizada del último año, publicada en paneles, periódico mural, página web. En un plazo de un mes.

GIN3-4

El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidenciar la encuesta semestral de la percepción del usuario interno (en los niveles operativos, táctico y estratégico) acerca del manejo de la Información y publicar los resultados. En un plazo de un mes.



MACROPROCESO 18: DESCONTAMINACIÓN, LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN (DLDE)


Recomendaciones

DLDE1-1

La jefa de Enfermeria y coordinadora del servicio de Central y Esterilizaciondebera elaborar, y socializar el manual de desinfeccion y esterilización de acorde a nuestra categoria teniendo como base el Manual de desinfeccion y esterilización hospitalaria MINSA/OGE/VIGIA aprobada con R.M nº 1472-2003-SA/MINSA, en un plazo de 02 meses.

DLDE1-2

La jefa de Enfermeria y coordinadora de central y esterilización debera elaborar guias de procedimiento de limpieza y desinfeccion de los ambientes fisicos destinados al paciente, los enseres de cama,la ropa de pacientes y del personal de áreas de riesgo , luego debera ser difundido en los servicios de medicina,cirugia y emergencia, en un plazo de 02 meses.

DLDE1-3

El departamento de Enfermeriadebera documentar en el MOF del HSJL las funciones de las Licenciadas en Enfermeria y debera documentar procesos que demuestran los procesos de limpieza, desinfección esta centralizado, en un plazo de 02 meses.

DLDE2-1La jefa de Enfermeria y cordinadora de central y esterilizaciondebera elaborar informe de supervisión al personal de servicio sobre medidas de protección y bioseguridad, en un plazo de 01 mes.

DLDE2-3La jefa de Enfermeria y cordinadora de central y esterilizaciondebera elaborar el manual de procedimientos de empaque y esterilización del servicio de acuerdo a la norma, en un plazo de 02 meses.

DLDE2-5La jefa de Enfermeria y coodinadoradebera presentar informe de supervisionmensual del libro registros de daños y perdidas especificando por cada area, en un plazo de 02 meses.

DLDE2-6La jefa de Enfermeria y coordinadora de ropería debera implementar un libro de registro de pérdidas o deterioros de enseres de ama y ropa; luego elaborar informe mensual del registro, en un plazo de 01 mes.

DLDE3-1La jefa de Enfermeria y coordinadora de lavanderiadebera elaborar informe de supervision de bioseguridad del cumplimiento de las disposiciones del manual de Salud Ocupacional, en un plazo de 01 mes.

DLDE3-2 El jefe de Servicios generales debera elaborar el manual de procedimientos especiales para el tratamiento de ropa contaminada aprobada con R.D, en



un plazo de 02 meses.

DLDE3-3El jefe de servicios Generales y la coordinadora lavanderiadebera elaborar informe mensualizado del libro de reclamos y quejas en el servicio de lavanderia; informe de las medidas correctivas, en un plazo de 02 meses.

DLDE3-4El jefe de Enfermeria y coordinadora de roperiadebera elaborar documento tecnico de almacenamiento de enseres de cama y ropa de acuerdo a la normas vigentes, en un plazo de 02 meses.

DLDE4-1La Unidad de Epidemiologia y Salud Ambienta debera presentar informe de supervision equipo de proteccion personal del personal de limpieza de acuerdo a la norma de manejo de residuos solidos, en un plazo de 01 mes.

DLDE4-2la Unidad de Epidemiologia y Salud Ambiental debera elaborar el manual de procedimientos para el manejo de residuos solidos hospitalarios, en un plazo de 02 meses.

DLDE4-3La unidad de epidemiologia y saneamiento ambiental debera participar en la elaboracion de normas de limpieza.

DLDE4-4

Se sugiere al jefe de unidad de Calidad elabore el informe de implementación de las mejoras del estado de satisfaccion del usuario externo referente a la limpieza de los diferentes servicios del HSJL, en un plazo de 02 meses.

MACROPROCESO: 19 MANEJO DEL RIESGO SOCIAL


Recomendaciones

MRS 1-1La Jefatura de Apoyo al tratamiento deberá oficializar el Sistema de EvaluacionSocioeconomica que debe estar disponible en todos los puntos de entrada de los usuarios en las 24 horas. Tiempo de 1 mes

MRS1-2.La Jefatura de Apoyo al tratamiento deberá elaborar informes mensuales de control de calidad de las fichas de evaluación socio económicas. Tiempo 1 mes.



MACROPROCESO: 20 NUTRICION Y DIETETICA (NYD)

CÓDIGORecomendaciones

NYD 1-1

La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y Dietética debera continuar el proceso de elaboracion del Manual de Normas y procedimientos para la atencion Nutricional y dietetica. Su aprobacion oficial garantizara una atención de nutrición y dietética según normatividad vigente, en un plazo de 03 meses.

NYD 1-2

La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y Dietética debe contar con el legajo actualizado de todo el personal a su cargo e Implementar el Plan de capacitación anual, en un plazo de 01 mes.

NYD 1-4

La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y Dietética deberá elaborar el Manual de Normas de Manipulación de Alimentos de acuerdo a la Normatividad Vigente. Asimismo realizar el informe trimestral de la Supervisión de la Manipulación de alimentos, en un plazo de 03 meses.

NYD 1-5

La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y Dietética debera elaborar y presentar oficialmente el Manual de Buenas Prácticas de almacenamiento de víveres perecibles y no perecibles. Y asegurar el cumplimiento de dichas prácticas. Se debe mejorar la infraestructura y adquirir amplias cámaras de refrigeración para el buen cumplimiento de las prácticas de almacenamiento, en un plazo de 03 meses.

NYD 1-6

La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y Dietética debe contar con mecanismos oficiales de información y educación a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales de acuerdo a sus necesidades, en un plazo de 02 meses

NYD 2-1

La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y Dietética deberá elaborar y hacer oficial el Listado de regímenes dietéticos estándar por patologías prevalentes detallado por composición de nutrientes, prescripciones dietéticas y menús diarios, en un plazo de 02 meses.



NYD 2-2

La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y Dietética deberá coordinar con las jefaturas de Enfermería y GinecoObstetricia a fin de que su personal (enfermeras y obstetrices) registren en un libro los menús del día y las indicaciones dietéticas de los pacientes hospitalizados, en un plazo de 01 mes.

NYD 2-3

La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y Dietética deberá contar en su servicio con el Informe diario de visitas efectuadas por el profesional de nutrición a los pacientes con dietas especiales, en un plazo de 01 mes.

NYD 2-4

La jefatura de calidad deberá remitir al coodinador del área de Nutrición el informe de las quejas registradas en el buzón de sugerencias en forma mensual y no trimestral para la pronta implementación de las medidas, en un plazo de 01 mes.

MACROPROCESO: 21 GESTIÓN DE INSUMOS Y MATERIALES


Recomendaciones

GIM1-1El jefe de la Oficina de Administración elaborara la Directiva Institucional para el requerimiento y adquisición de insumos y materiales para su aprobación con RD y socialización correspondiente.

GIM1-2El jefe de la Unidad de Logística elaborara el Plan Anual de Necesidades de bienes estratégico por servicio el cual deberá ser incluido en el Plan Anual de Adquisiciones del Hospital.

GIM1-3

El jefe de la Oficina de Administración elaborara el Manual de Buenas Prácticas de Almacenamiento de Insumos y materiales de acuerdo a la normativa vigente y elabara para su aprobación con RD y socialización correspondiente.

GIM1-4

El jefe de la Oficina de Administración elaborara el Manual de procedimientos para el Control de insumos y materiales de acuerdo a la normativa vigente y elevar para su aprobación con RD y socialización correspondiente.



GIM2-2El jefe de la Unidad de Logística debe elaborar el MAPRO de la Unidad de Logística a fin de establecer los procedimientos a seguir para la adquisición de insumos y materiales en la Institución.

GIM2-3

El jefe de la Unidad de Logística deberá implementar un libro de registro manual o electrónico que cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de acuerdo a la programación además elaborará los informes trimestrales.

GIM2-4

El jefe de la Unidad de Logística deberá supervisar que el libro de registro manual de opinión del personal se encuentre actualizado además deberá implantar las Auditorias de procesos de adquisiciones efectuados en el Hospital.

MACROPROCESO: 22 GESTIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA


Recomendaciones

EIF1-1El jefe de Servicios Generales deberà elaborar los informes de evaluacion del Plan de Mantenimiento, por trimestre, teniendo como plazo 1 mes.

EIF1-3El jefe de la Oficina de Planeamiento Estrategico deberá garantizar que el personal desigando para proyectos de inversion cuente con capacitaciones actualizadas, teniendo como plazo 3 meses.

EIF1-4 El Jefe de Servicios Generales deberá garantizar que el personal a su cargo cuente con capacitaciones relacionadas a sus funciones durante el último año. Teniendo como plazo 3 meses.

EIF1-5 El jefe de Servicios Generales deberà elaborar el MAPRO para la adquisición de equipos, mantenimiento, remodelación y/o ampliación de la infraestructura física del hospital. Teniendo como plazo 1 mes.

EIF1-6El Jefe de Servicios Generales deberà realizar el informe anual del inventario y trimestral del registro de operatividad de acuerdo a disposicion oficial.

EIF1-7 El Jefe se Servicios Generales deberà elaborar el MAPRO para el mantenimiento de las instalaciones eléctricas mecánicas y sanitarias y redactar el informe de mantenimiento de las instalaciones semestralmente. Teniendo como plazo 1 mes.

EIF1-8 El Jefe de Servicos Generales deberà elaborar el MAPRO para el mantenimiento de áreas críticas control y seguimiento de obras y redactar el informe de la situación de las áreas críticas emn forma semestralmente. Teniendo como plazo 1 mes.



EIF1-9 El Jefe de Servicios Generales deberá elaborar el manual de medidas de buen uso y prevención de deterioro de los equipos y servicios básicos (agua y energía eléctrica) y un informe semestral de la situación de los equipos y

servicios básicos. Teniendo como plazo 1 mes.

EIF 2-1 El Jefe de Oficina de Administracion deberá elborarar un informe de verificación del inventario en forma trimestral.

EIF 2-2 El Jefe de Servicios Generales deberá realizar los informes oficiales del Plan Mantenimiento Preventivo de equipos en forma trimestral de acuerdo a cronograma oficial establecido en su plan de mantenimiento.

EIF 2-3

El Jefe de Servicios Generales debe tener por separado los registros de solicitudes de mantenimiento preventivo y reparativo de infraestructura y de los equipos. Debe contar con un informe trimestral del porcentaje de soluciones oportunas de mantenimiento e infraestructura y el resultado deberá ser mayor al 80%. Teniendo como plazo 1 mes.

Las recomendaciones referidas a la organización, ejecución y desarrollo de la autoevaluación son las siguientes:

El proceso de Autoevaluacion requiere responsabilidad al interior de la institución, requeriendo fundamentalmente del compromiso de los directivos y jefes para lograr el cumplimiento de las recomendaciones, llegando asi a los objetivos propuestos.

Se debe tomar en cuenta las facilidades y asignación del tiempo para que el personal pueda cumplir la labor encomendada, especialmente con el personal asistencial que realiza turnos rotativos.

Es necesario garantizar desde un inicio todos los recursos que serán necesarios para el proceso, incluyendo los medios informaticos.

El proceso de Autoevaluacion debe ser abordado como una tarea permanente, utilizando los procesos de mejora continua e involucrando al personal constituyendo lideres, que trabajen con imparcialidad, transparencia y confidencialidad.



ANEXOS



RESPONSABLES DE LOS MACROPROCESOS

EQUIPOS MACROPROCESONº

MAC PROC

RESPONSABLE del

Macroproceso

UNIDADES Y SERVICIOS

COMPRENDIDOS

JEFES DE OFICINAS,

DEPARTAMENTOS, UNIDADES Y/O

SERVICIOS

Nº STANDAR

Nº CRITERIOS

Equi

po A

DRA

RO

XAN

A RA

MO

S

Direccionamiento 1M.C. Cesar Barreto, M.C. Roxana Ramos,

DIRECCION, PLANEAM.,ESTD.

DR. FRANKLIN SOLIS ARIAS CD. JAVIER PEÑA BABILONIA

2 11

Gestion de recursos humanos

2M.C. Roxana Ramos, ADM. RR.HH

SR. JOSE NESTOR CASTRO M. ECO. EDWIN SAAVEDRA M.

4 11

Gestion de la calidad

3Lic. Patricia Fuentes CALIDAD

DR. LUIS TENA AGUILAR

3 22

Gestion de Seguridad ante Desastres

5M.C. Roxana Ramos

EMERG. COE, FARMACIA, SERV. GRLES.

DR. CESAR BARRETO DRA. DORIS MITACC SR. SANTOS SANTA CRUZ S.

3 21

Control de la gestion y prestacion

6M.C. Porfirio Changa, M.C.Barreto Mayuri

PLANEAMIENTO, CALIDAD

CD. JAVIER PEÑA BABILONIA DR. LUIS TENA AGUILAR

2 15

Docencia e investigacion

12Lic. Elver Luyo, Lic. Zurizaday Quijano

DOCENCIADR. SANYO ASENCIOS

2 15

Manejo del riego de la atencion

4

M,C Mauro Reyes. MC Porfirio Changa Lic. Patricia Fuertes

ENF, EPID, GINEC,CIRUGIA,APOYO DIAGNOST, IMAGEN, SERV. G

LIC. ELBA ARAMBURU. DRA. MARIA VELIZ S. DR. MAURO REYES A. DR. GERMAN RODRIGUEZ DR. JOSE L. CHUQUICHANCA SR. SANTOS SANTA CRUZ S.

8 50



Equi

po C

LIC.

RO

CIO

MAL

QU

I

Atencion de hospitalizacion

9M.C. Edwin

Vilca - Lic. Flor Blas

JEFES DEPART., GINECO, ADM, CALIDAD, EPID,APOYO DIAGN

JEFES DEPART., DR. MAURO REYES A. ECO. EDWIN SAAVEDRA DR. LUIS TENA DRA. MARIA VELIZ DR. JOSE L. CHUQUICHANCA

7 25

Atencion de emergencias

10M.C. Pedro Silva - Lic. Yoice Arango

EMERG, ENF, ESTD, SERV. GRLES, CALIDAD

DR. CESAR BARRETO LIC. ROCIO MALQUI V. LIC. EDGARDO YÑIGO D. SR. SANTOS SANTA CRUZ S. DR. LUIS TENA AGUILAR

3 14

Atencion quirurgica 11

M.C Jose Chuquichanga -Lic. Rocio Malqui

CIRUG, ANESTES, ENF, UCI, CALIDAD

DR. GERMAN RODRIGUEZ DR. PEDRO SILVA M. LIC. ELBA ARAMBURO DR. CESAR BARRETO DR. LUIS TENA AGUILAR

4 22

Apoyo al diagnostico y tratamiento

13Lic. Rocio Malqui

EPIDE,APOYO DIAG. TRATAM.,CALIDAD

DRA. MARIA VELIZ S. DR. JOSE L. CHUQUICHANCA DR. EDWIN VILCA DR. LUIS TENA AGUILAR

3 11

Admision y alta 14 Lic. Flor Blas -MC. Edwin Vilca

CALIDAD, ESTD, ADM, ENF,IMAGEN

DR. LUIS TENA AGUILAR LIC. EDGARDO YÑIGO D. ECO. EDWIN SAAVEDRA LIC. ROCIO MALQUI V.

4 16

Descontaminacion, limpieza, desinfeccion, esterilizacion

18

Lic. Gladis Agüero - MC. Jose Chuuichanga

JEFE DEPART. EPID, ENF.- SERVIC GENERAL, LOG.CALIDAD

JEFE DEPART. DRA. MARIA VELIZ LIC. ROCIO MALQUI SR. SANTOS SANTA CRUZ S. CPC. JUAN PARRALES DR. LUIS TENA

4 17

Manejo de nutricion de paciente

20Lic. Yoice Arango - MC. Pedro Silva

NUTRICION, ENF, OBST. CALIDAD

DR. EDWIN VILCA ROSALINO LIC. ROCIO MALQUI OBST. ZURIZADAY QUIJANO DR. LUIS TENA

2 10



Equi

po B

D

RA.

MAR

IA V

ELIZ

Gestion de medicamentos

16Lic. Ruth Otarola-M.C Luis Tena

FARM,CALIDAD, LOGISTICA, ESTADISTICA, CAPACITACION

DRA. DORIS MITACC DR. LUIS TENA AGUILAR

3 15

Gestion de la informacion

17

Lic. Elba Aramburu-Dra. Maria Veliz

CALIDAD, IMAGEN,ADMIN, ESTADIST

DR. LUIS TENA AGUILAR ECO. EDWIN SAAVEDRA LIC. EDGARDO YÑIGO

3 14

Manejo del riesgo social 19M.C. Maria Veliz

ASIT. SOCIAL, ECONOMIA

LIC. ASTERIA LOPEZ LIC. BADIMILO JORGE

2 6

Gestion de insumo y materiales

21Lic. Flor Cordova - Dra. Maria Veliz.

SERV. GRLES, LOG. ADMI.

SR. SANTOS SANTA CRUZ S. CPC. JUAN PARRALES ECO. EDWIN SAAVEDRA

2 8

Gestion de equipos e infraestructura

22M.C. German Rodiguez - Lic. Maria Vilchez

SERV. GRLES, LOG. ADMI.

SR. SANTOS SANTA CRUZ S. CPC. JUAN PARRALES ECO. EDWIN SAAVEDRA

2 12

Referencia y Contrareferencia

15

Lc. Maria Vilchez - M.C German Rodriguez

SIS, ESTADISTICA, ADMINISTR, EMERG

DRA. ROSA SOLIS LIC. EDGARDO YÑIGO ECO. EDWIN SAVEDRA DR. CESAR BARRETO

3 10

Atencion ambulatoria 7M.C. Tena Aguilar - Lic. Ruth Otarola.

CALIDAD, ESTAD, JEFES DEPARTAMENT, IMAGEN,

DR. LUIS TENA A. LIC. EDGARDO YÑIGO, JEFES DE DEPARTAMENTOS

4 14

informe de autoevaluaciÓn 2013 - … · correspondiente y el anexo n° 8 actualizado de dicho...

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