Infecciones transmitidas por transfusión.

Dr. Pedro Sánchez Frenes.Especialista de 2do grado en Laboratorio Clínico

Profesor Auxiliar Banco de Sangre Provincial de Cienfuegos.

2008.

Introducción

Con el descubrimiento y desarrollo de los antibióticos, se pensó que lasenfermedades infecciosas se eliminarían rápidamente. Después de la IIguerra mundial, se desarrollaron nuevas drogas antimicrobianas mucho máspotentes y seguras, sin embargo, a la par con el desarrollo de estosfármacos, los agentes infecciosos, establecieron habilidades paraescapar de nuestras mejores armas y contraatacar con nuevas estrategias desupervivencia. Otro aspecto importante es el surgimiento de nuevos agentesinfecciosos y la reemergencia de otros, condicionadofundamentalmente por los cambios medios ambientales y las migraciones delas personas y animales. Además en la actualidad, se ha demostrado el rolde los agentes infecciosos en la etiología de enfermedades noinfecciosas, por ejemplo, la relación del Helicobacter pylori y el cáncergástrico.

El descubrimiento del VIH/sida en la década de los 80 del siglo pasado,revolucionó todas las disciplinas médicas. En la Medicina transfusional seprodujeron cambios espectaculares en todos sus procesos, desde laselección de donantes hasta la utilización de componentes sanguíneos yhemoderivados. Condicionado fundamentalmente porque la transmisión deinfecciones a través de la transfusión de sangre y sus componentes es unade las complicaciones más temidas de este importante procederterapéutico; aunque en la actualidad sea el trasplante de órganos ytejidos que más frecuentemente se realiza. Constituye el elementoterapéutico de más rápido y eficiente impacto cuando está correctamenteindicada y administrada. Las situaciones médicas de emergencia, como lasprovocadas por accidentes y actos de violencia, las asociadas a cirugíamayor, enfermedades crónicas, trastornos hematológicos como lahemofilia, la leucemia y la anemia aplástica y las complicaciones delembarazo y parto, requieren el uso de algún componente o derivadosanguíneo.

Objetivo.

Relacionar los aspectos clínicos, de laboratorio y epidemiológicos de lasprincipales enfermedades infecciosas transmitidas por tansfusion desangre, fundamentalmente en el contexto de la provincia de Cienfuegos.

Sumario

o La sangre como recurso terapéutico.

o Enfermedades y microorganismos transmisibles por transfusión.- Agente etiológico- Pruebas de laboratorio.- Epidemiología y transfusión.

o Nuevas amenazas.

La sangre como recurso terapéutico.

Reacciones transfusionales.

REACCIÓN INMUNOLÓGICA NO INMUNOLÓGICA

INMEDIATA •Hemólisis inmediata•Anafilaxis•Urticaria•Reacción febril•Daño pulmonar agudo

•Contaminación bacteriana•Hemólisis no inmune•Sobrecarga de citrato•Sobrecarga de volumen•Sobrecarga de potasio

TARDÍA. •Hemólisis retardada•Púrpura postransfusional•Reacción de injerto contra huésped•Inmunomodulación

•Transmisión de infecciones•Hemosiderosis.

Fuente. ABC de la Medicina Transfusional. Guías clínicas 2006.

CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES INFECCIOSOS POR SU RELEVANCIA EN LA TRANSMISIÓN POR SANGRE Y

HEMODERIVADOS

Relevantes:VIH-1 y 2 (1 en 132 000)VHC ( 1 en 19 000)VHB (1 en 43 000)

Ocacionalmente relevantes:VHAParvovirus B19CMV

Relevante para regiones específicas:

HTLV-I/II

No relevantes pero transmisibles:V. Epstein BarrV. Hepatitis EV. Hepatitis Delta

Virus Emergentes:VHH-8VHGVTTV. SEN

Bacterias y protozoos:Yersinia

Treponema pallidumPlasmodium malariaeTrypanosoma cruzi

Priones

Desarrollo de los métodos para el pesquizaje de las enfermedades infecciosas.

1940’s Sifilis RPR, MHATP1969 HBsAg CIE, PHA, EIA1982 ALT (SGPT) Colorimétrico1985 anti HIV-1 EIA1987 HBcAb EIA1988 anti HTLV-I EIA1990 anti HCV 1a gen EIA1992 anti HIV-1/2 EIA1992 anti HCV 2a gen EIA1996 HIV-1 p24 Ag EIA1996 anti HCV 3a gen EIA1999 HCV RNA PCR (NAT)2000/1 HIV RNA PCR (NAT)

Cuatro Razones transmisión.

Período de ventana.

Elisa PCR PCRIndv

VIH 22 13 9

HB 45 39 20

HC 70 10 7

Fuente. ABC de la Medicina Transfusional. Guías clínicas. Cuba. 2006.

Cuatro Razones transmisión.

Donantes asintomáticos portadores crónicos de una ITT con resultados persistentemente negativos en las pruebas de laboratorio.

Infecciones con mutantes o cepas no detectables por las pruebas.

Errores técnicos en el laboratorio.

Beneficio

Riesgo

Tx

Decisión de transfundir:

Hepatitis B.

Virus envuelto, de 40-42 nm de diámetro con un “core” central de simetría icosahédrica de 27 nmde diámetro. Su material genético es un ADN circular, de doble cadena. La cubierta externa es de naturaleza lipoproteícay su componente principal es una proteína denominada HbsAg.

Geographic Distribution of Chronic HBV InfectionGeographic Distribution of Chronic HBV Infection

HBsAg Prevalence

≥8% - High 2-7% - Intermediate

<2% - Low

Geographic Distribution of Chronic HBV InfectionGeographic Distribution of Chronic HBV Infection

HBsAg Prevalence

≥ 8% - High 2-7% - Intermediate

< 2% - Low

DistribuciDistribucióón geogrn geográáfica de la infeccifica de la infeccióón crn cróónica nica por VHBpor VHB

2,000 millones de personas están infectadas300 millones de ellas padecen la infección en forma crónica25 al 30% morirán a consecuencia de esta enfermedad

Hepatitis B. Laboratorio.

Antígeno de superficie (HBsAg).

Anticuerpos frente al HBsAg. (Anti HBs)

Antígeno e de la hepatitis B.(HBeAg).

Anticuerpos frente al HBeAg (anti Hbe).

Anticuerpos frente al antígeno del core total (Anti-HBc total).

VHB-DNA.

Perfil de la infección aguda por VHB

Fuente. Aplicación y uso de la tecnología SUMA. Centro de Inmunoensayo. La Habana. Cuba.

Reactividad del antígeno de superficie en donantes de sangre. Cuba- Cienfuegos. 1989 – 2006.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006

Años

%

CfgosCuba

Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba.

Hepatitis C.

Virus de la hepatitis C (virus de ARN lineal, monocatenarioparecido a los flavivirus que mide 72 nm , con un periodo de incubación de 15 –160 días).

Se estima que actualmente sufren de la enfermedad más de 170 millones de personas.

Hepatitis C. Laboratorio.

Métodos Serológicos UMELISA VHC.

Métodos genéticos. PCR: RNA-VHC.

Otros. ALAT

Marcadores para VHC durante la fase inicialde la infección.

RNA VHC

Anti-VHC EIAs

1st gen 150 d2nd gen 80 d3rd gen 70 d

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Fase virémica de plateau ~ 55 days

-

-ALT

Busch et al

7 70

Virus de la hepatitis C: porcentaje de reactividad en donantes de sangre. Cienfuegos-Cuba. 1992-2006.

Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba.

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Años

%

CfgosCuba

Otros virus de la Hepatitis.

Virus de la hepatitis A (VHA) puedeser transmitido por vía transfusional, pero la probabilidad de que estosuceda es mínima. Se estimó que el riesgo de transmisión por víatransfusional es de 1 en un millón.

Otros virus de la Hepatitis.

El virus de la hepatitis D es incompleto y requiere del VHB para su replicación. Es transmitido primariamente por contacto parenteral y las medidas para prevenir la transmisión de VHB son efectivas también para este virus.

Otros virus de la Hepatitis.

El virus de la hepatitis E se transmite predominantemente por vía entérica. Hay un pequeño riesgo de transmisión por transfusiones de sangre y principalmente por derivados plasmáticos.

SIDA.

El VIH-1 es un retrovirus RNA envuelto. Se clasifica filogenéticamente en los grupos M y O, el grupo M es además dividido en al menos 8 subtipos designados desde la A hasta la H. El predominante en Cuba es el B

El VIH-2 presenta homología del 50 % en sus ácidos nucleicos y más del 90 % de los sueros de personas infectadas con VIH-2 son positivos en los ensayos basados en VIH-1.

SIDA.

Vías de transmisión.

Historia natural de la enfermedad.

SIDA. Laboratorio.

ELISA VIH 1+2.

Western Blot

Cultivo viral

PCR. RNA-VIH.

Marcadores para VIH durante la fase inicial de la infección.

HIV RNA (plasma)

HIV Antibody

11

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

HIV p24 Ag

16 22

1st gen

2nd gen3rd gen

229

Busch et al

Virus de la inmunodeficiencia humana 1-2: Porcentaje de seropositivos confirmados en los donantes de sangre. Cienfuegos-Cuba1986-2006.

Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba.

0

0.005

0.01

0.015

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Años

% CfgosCuba

Cronología del diagnóstico confirmatorio de VIH-1 en Cuba: 1986-2005.

Fuente: LNR,

Junio 2006

0

500

1000

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

VIH-1

VIH-1

No. de casos

95

5919,5 21,2 51,6

50 57,8 39,4 32,5

45

8,9 2,4 6,4 3 5,3

0

50

100

%

Hemod

ializa

dos

Hemofi

lias

Oncoh

emato

lógico

s

Drepa

nocit

osis

Total

Ac vs. VIH-1/2

HBsAg

Ac vs. HBc

Ac vs. VHC

Seroprevalencia de Ac vs. VHC, HBc, HBsAg, y Ac vs. VIH-1/2 en

multitransfundidos cubanos. 2003.

Ac vs. VIH-1/2 HBsAg Ac vs. HBc Ac vs. VHC

(*p < 0.001)

(*p< 0.002)(*NS)

Ballester JM, et al. J Clin Virol 2005; 34 Suppl 2: S39-S46.

Sífilis.

Espiroqueta: Treponema pallidum.

Primera enfermedad descripta como transmisible por vía transfusional.

Clínica: tres períodos

Sífilis. Reducción del riesgo.

Mejoría en la selección de donantes y aplicación uniforme de ensayos serológicos (VDRL).

Refrigeración de los componentes.

Indicador de conducta potencialmente de alto riesgo.

Sífilis. Laboratorio.

Campo oscuro.

Pruebas serológicas. Antígenos no treponémicos.Antígenos treponémicos.

Sífilis. Laboratorio.

Antígenos no treponémicos.-Floculación: VDRL y RPR-Fijación de complemento.

Antígenos treponémicos.- FTA-ABS- TPI- Hemaglutinación con TP.

Porcentaje de reactividad de la prueba de VDRL en donantes de sangre.Cienfuegos-Cuba 1991-2006.

Fuente. Laboratorio CPHE. Cienfuegos. Cuba.

00.5

11.5

22.5

33.5

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Años

% CfgosCuba

HTLV-I y II.

El HTLV-I fue el primer retrovirus humano reconocido en 1980.

El HTLV-I es endémico en el sudoeste del Japón, el Caribe y África ecuatorial.

Cuba baja seroprevalencia de anticuerpos.

El pesquisaje en donantes de sangre para anticuerpos anti-HTLV-I se inició en 1986 enJapón y posteriormente se hizo obligatorio en varios países, como EE.UU., Francia y Holanda, entre otros.

HTLV I-II.

Leucemia-linfoma T del adulto, la cual presenta un período de incubación prolongado de 30-40 años, Mielopatía asociada HTLV-I: la paraparesia espástica tropical, cuyo período de incubación es de 3 a 5 años.

El HTLV-II no se ha asociado hasta el momento en forma fehaciente con ninguna enfermedad, aunque algunos lo asocian a la leucemia de células peludas.

HTLV-I y II.

Los riesgos para infección con HTLV-II son principalmente la utilización de drogas por vía endovenosa.

La seroconvesión de receptores de sangre en áreas endémicas del virus son del 44 al 82 %, y es menor en áreas no endémicas.

La probabilidad de transmisión disminuye con el tiempo de almacenamiento del componente sanguíneo, y como estos virus infectan a linfocitos, no se transmiten por productos extracelulares, como plasma fresco congelado y crioprecipitados.

Fuente Probable de Contagio de los seropositivos HTLV-I cubanos.

15%

10%

20%5%20%

30%

CONTACTO SEXUAL CON SEROPOSITIVOS CUBANOS CONOCIDOS

CONTACTO SEXUAL CON EXTRANJEROS DE PAÍSES DE ALTA PREVALENCIA

POLITRANSFUNDIDOS

HIJO DE MADRE SEROPOSITIVA

PADRES PROCEDENTES DE ISLAS DEL CARIBE (YA FALLECIDOS)

DESCONOCIDA Fuente: LISIDA; Junio 2006

Importancia del pesquisaje para HTLV de la sangre que se dona en Cuba.

Causa enfermedades graves. Es un virus bien caracterizado. Se podría disponer de pruebas de pesquisaje hechas en Cuba por tecnología SUMA. La infección se transmite por la sangre (elementos celulares). Existen individuos sanos infectados que actúan potencialmente como donantes de sangre. Detectar la infección en la sangre donada permite reducir esta fuente de infección.

Citomegalovirus: CMV.

La seroprevalencia de anti-CMV en la población general es elevada, del 50 al 100 %.

Transmisión por secresiones corpora-les infecciosas.

Pacientes inmunodeprimidos: prematuros, recién nacido bajo peso, receptores de trasplantes, entre otros.

Citomegalovirus: CMV.

Se utilizan para pacientes susceptibles unidades filtradas, para reducir el número de linfocitos, y/o seronegativas para CMV porque está asociada con componentes celulares. La eliminación de leucocitos en glóbulos rojos y concentrados plaquetarios reduce la posibilidad de transmisión de la infección.

CMV en Cuba.

En estudios llevados a cabo en Cuba con el IEE de Labsystems Oy, se encontró:

32,7 % de seropositivos para IgG anti-CMV en 300 donantes de sangre.57,3 % en 220 embarazadas a término. 67,8 % en poli transfundidos. 77 % en 60 receptores de trasplantes renales.

Rivero Jiménez, René A. Transmisión de infecciones virales por la transfusión de sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter, Ago 2006, vol.22, no.2, p.0-0. ISSN 0864-0289

Virus Epstein-Barr.

Produce la mayoría de los casos de mononucleosis infecciosa y asociado con el carcinoma nasofaríngeo, linfoma Burkitt y otros transtornos linfoproliferativos.

La infección del EBV transmitida por transfusión es asintomática, se han descrito después de transfusión masiva de sangre recién extraída durante la cardiocirugía y es una causa rara de hepatitis postransfusional.

El virus EBV es común en todo el mundo.

Enfermedad de Chagas.

Protozoario Trypanosoma cruzi.

Vector. Triatoma.

Endémica de América del Sur y Central

Enfermedad de Chagas.

Entre 16 y 18 millones infectados.Mueren 45 y 50 mil personas anual.Pobreza y las migraciones a países no endémicos.Transfusión es la 2da causa de infección.

Chagas.Laboratorio.

Serología.-ELISA- Hemaglutinación indirecta.- Inmunofluorecencia indirecta.

Paludismo.

Plasmodium(malariae, vivax, falciparum y ovale).

Vector mosquito anofeles.

Selección de donantes.

Contaminación bacteriana de componentes sanguíneos.

Importante causa de mortalidad: Tercera causa de muerte por transfusiones reportadas por la Agencia Federal de Alimentos y Drogas de los EE.UU. (FDA) desde 1976 a 1985.La contaminación bacteriana se origina en la mayor parte de los casos por:Donante aparentemente sano con bacteriemia transitoria.Por penetración de microorganismos de la piel a la bolsa colectora durante la flebotomía. Prevalencia de bacterias en componentes sanguíneos: 0.04 al 2%, dependiendo del componente.

Contaminación bacteriana de componentes sanguíneos.

Glóbulos rojos: el riesgo es bajo por la refrigeración: 1:1 000 000 en EE.UU.

Yersinia enterocolítica, bacilo Gram negativo capaz de crecer a 4° C y da lugar a reacciones severas y a veces fatales.

Pseudomonas, bacilo Gram negativo, móvil, que se agrupan en pareja y cadenas cortas, anaerobio obligado.

El primero estaría presente en el torrente sanguíneo del donante y el segundo sería un contaminante ambiental.

Contaminación bacterianade componentes sanguíneos.

Plaquetas: Riesgo mayor (1:10 000). Se almacenan a 20°C. Deben descartarse luego de 5 días de su obtención.

Géneros:Staphylococcus, Salmonella, Enterobacter,Serratia, Klebsiella,y otros.

Prevención de la contaminación bacteriana.

El método más lógico es evitar la introducción de bacterias en los componentes sanguíneos durante todas las etapas, desde la fabricación de las bolsas.

La colecta de la sangre es un momento crítico ya que es muy frecuente la contaminación con bacterias de la piel.

Recientemente, se están implementando controles de esterilidad sistemáticos en concentrados de plaquetas y también resulta de utilidad descartar los primeros 15 mL de la donación, que suelen presentar mayor contaminación con bacterias de la piel.

Enfermedades infecciosas emergentes con transmisión sanguínea.

Virus:o Hepatitis No-A, No-B, No-C (TTV), Hepatitis

G (VHG), SEN Vo Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS

-Coronavirus),o Fiebre del Virus del Nilo Occidental (VNO).

Priones:o nueva variante de la Enfermedad de

Creutzfeldt-Jakob (nv-CJD).

RIVERO JIMENEZ, René A. Enfermedades infecciosas emergentes: transmisión por la transfusión de sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter, ene.-abr. 2006, vol.22, no.1, p.0-0. ISSN 0864-0289.

HIVHIV

HBVHBVHCVHCV

19961996199419941992199219901990198819881986198619841984

1:1001:100

1:10001:1000

1:10 0001:10 000

1:100 0001:100 000

1:1 000 0001:1 000 000

19981998 20002000

Riesgo, por Riesgo, por unidadunidad

20022002

ContaminaciContaminacióónnbacterianabacteriana((plaquetasplaquetas))

MuertesMuertesPor sepsisPor sepsis((plaquetasplaquetas))

MuertesMuertes porporTRALITRALI

1:2,0001:2,000

1:140,0001:140,000

1:100,0001:100,000

EvoluciEvolucióón del Riesgo Transfusionaln del Riesgo TransfusionalRedefiniciRedefinicióón de expectativas y agentes emergentes n de expectativas y agentes emergentes

After Michael BuschAfter Michael Busch

… vCJD, B19, HAV, CMV, HHV-8, GBV, TTV, SenV, T. cruzi, enteroviruses, WNV, SARS, Monkey Pox …

ErroresErrorestransfusionales transfusionales fatalesfatales

1:600,0001:600,000

Conclusiones.

El riesgo disminuye, pero…

La repercusión individual, social y comunitaria de enfermedades como el VIH/sida, hepatitis B y C.

La alta letalidad por contaminación bacteriana de los componentes sanguíneos.

Las nuevas enfermedades.

Debemos tomar algunas medidas para incrementar la seguridad de la sangre y sus componentes:

Medidas para incrementar la seguridad de la sangre y sus componentes:

Utilización de donantes voluntarios repetitivos o habituales.Selección del donante mediante cuestionarios exhaustivos, intensificación del interrogatorio médico y formularios de autoexclusión, Utilización de sistemas de alta sensibilidad para la detección de marcadores serológicos de infecciones e introducción de ensayos para la detección de ácidos nucleicos.

Mantenimiento de registros computadorizados de donantes rechazados que sean compartidos por todos los centros colectores.

Medidas para incrementar la seguridad de la sangre y sus componentes:

Rigurosos sistemas de control de calidad y trazabilidad o rastreo.

Aplicación de criterios adecuados para la transfusión, y reducción del número de transfusiones sanguíneas.

Sistemas de vigilancia que permita la alerta ante la posible introducción de nuevos agentes infecciosos.

Bibliografía1. Lawrence CM, Dennis LK. Introduction to infectious diseases: host-

pathogen interactions. En: Kasper Dl, Fauci As, Longo Dl, Braunwald E,Hauser Sl, Jameson Jl. Harrinson Principles of Internal Medicine. 16 ed.Estados Unidos: McGraw-Hill MEDICAL PUBLISHING DIVISION, 2005. p.695-700.

2. Muñiz Díaz E. Los riesgos de la transfusión en su punto justo. SETS[serie en Internet] 2003 [citado 10 dic 2007];49(3):[aprox. 2 p.].Disponible en: http://www.sets.es/sets/web/boletin/revista_2004730_2819.pdf

3. Prólogo. En: Ballester Santovenia JM. ABC DE LA MEDICINATRANSFUSIONAL. GUÍAS CLÍNICAS. Cuba 2006. La Habana: Ministerio de SaludPública; 2006. p. 8-9.

4. Alfonso Valdés ME; Lam Díaz, RM; Ballester Santovenia JM; CaoFonticoba W, Ballester Planes L; Morales Breijo CJ, et al. Aspectossocioculturales relacionados con la donación de sangre en Cuba. RevistaCubana de Hematol Inmunol Hemoter, 2002,18(3).

5. Manual Técnico AABB. 12 ed. Bethesda: American Association of BloodBanks; 1997. T. II. p. 541-68.

6. Cádiz Sohen A. Inmunoglobinas de uso intravenoso. Características yusos clínicos. Medellín: Litografía SECREA.; 2004. p. 41.

7. Infecciones transmitidas por la sangre. En: Ballester Santovenia JM.ABC DE LA MEDICINA TRANSFUSIONAL. GUÍAS CLÍNICAS. Cuba 2006. La Habana:Ministerio de Salud Pública; 2006. p.37 - 40.

8. Epidemiología de las enfermedades transmisibles En: Beaglleohole R,Bonita R, Kejellstron T. Epidemiología básica. OPS. Washington DC, 1994.p103.

9. Váldes Sánchez L. Enfermedades y otros daños a la salud. Enfermedadesinfecciosas transmisibles. Epidemiología general. En: Toledo Curbelo G.Fundamentos de Salud Pública. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 2005.p. 409-35.10. Pereira A. Más allá de la vigilancia. SETS [serie en Internet] 2003.

[Citado 21 Nov 2007];47(1):[aprox. 11 p.]. Disponible en:http://www.sets.es/sets/web/boletin/revista_2004730_688.pdf

11. Rivero Jiménez RA. Transmisión de infecciones virales por latransfusión de sangre. Revista Cubana de Hematol Inmunol Hemoter [serie enInternet]. 2006 [Citado 26 ene 2009],22(2):[aprox. 34 p.] Disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/hih/vol22_2_06/hih02206.html

12. Centro de Inmunoensayo. Tecnología SUMA. Aplicaciones y usos. LaHabana: Editorial Ciencias Médicas. 2007. p. 190-224.

13. Wallach J. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. 4taed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Tomo 1 p. 292 - 304.

14. La primera conferencia chilena sobre VIH/sida [monografía enInternet] Centro de Convenciones Diego Portales, 2005. [citado 9 Jun 2007]Disponible en: http:// www. Consida.cl /actv//11conferencia /2dasinhtm.

15. Cancio Enrique I, Sánchez Fuentes Y, Reymond González V, LópezRodríguez V. Información Básica sobre la atención integral a personasviviendo con VIH/SIDA. La Habana: Ediciones Lazo Adentro; 2006.

16. Valdés García L, Carbonell García I, Delgado Bustillo J, Santín PeñaM. Enfermedades emergentes y remergentes. La Habana: Ministerio de Salud Pública; 1998.p. 135-138.

17. Oropesa González L, Sánchez Valdés L, Berdasquera Corcho D, GalaGonzález A, Pérez Ávila JR, Isela Lantero M. Debut clínico del SIDA enCuba. Rev Cub Med Trop. [serie en Internet]. 2007 [Citado 26 ene 2009];59(2):[aprox. 18 p.]. Disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol59_2_07/mtr08207.htm

18. Ginebra González OA. Microorganismos espirilares. En: Llop HernándezA, Valdés-Dapena Vivanco M, Zuazo Silva JM. Microbiología yparasitología médicas. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. p.387-98.

19. Rivero Jiménez RA. Transmisión de infecciones bacterianas yparasitarias por transfusión de sangre componentes. Revista Cubana deHematol Inmunol Hemoter. [serie en Internet] 2008;24(1):[aprox. 16 p.].Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sciarttext&pid=S086 402892008000100001

20. Ballester Santovenia JM, Alfonso Valdés ME, Ballester Planes L,Bencomo Hernández A, Cortina Rosales L, Macías Abraham C, et al.Procederes para bancos de sangre y servicios de transfusión. Cuba 2004. LaHabana: Ministerio de Salud Pública; 2004.

21. Alberti Amador E. Tripanosoma spp. En: Llop Hernández A,Valdés-Dapena Vivanco M, Zuazo Silva JM. Microbiología y parasitologíamédicas. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. p. 49-68.

22. Sáez Alquízar A. Valoración de las técnicas actuales para el estudiode la enfermedad de Chagas en muestras de donantes. SETS [serie enInternet] 2006 [Citado 22 Nov 2007];18(4):[aprox. 11 p. ]. Disponible en:http://www.sets.es/sets/web/boletin/revista_2007421_8785.pdf

23. Rojas Rivero L. Plasmodium. En: Llop Hernández A, Valdés-DapenaVivanco M, Zuazo Silva JM. Microbiología y parasitología médicas. LaHabana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. p. 151-67.

24-Rivero Jiménez RA Enfermedades infecciosas emergentes: transmisión porla transfusión de sangre. Revista Cubana de Hematol Inmunol Hemoter [serieen Internet]. 2006 [Citado 22 Nov 2007];22(1):[aprox. 14 p.]. Disponibleen:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=

S0864 02892006000100004&lng=pt&nrm=iso25. Muñiz Díaz E. Contaminación bacteriana de componentes sanguíneos un

reto pendiente. SETS [serie en Internet] 2003 [citado 10 dic2007];44(2):[aprox. 2 p.]. Disponible en:http://www.sets.es/sets/web/boletin/revista_ 2004730_8502.pdf