“inductores: efectos comparados” - … · hipnosis, sino también depresión respiratoria y...
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BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA
“INDUCTORES: EFECTOS COMPARADOS”
CUARTO CURSO FARMACOLOGÍA A DISTANCIA
CURSO 2006 PAPD - FAAAAR
Dr. Miguel Ángel Paladino
La utilización de cualquier droga anestésica debería ser el resultado de una
evaluación que comprenda al paciente y la droga.
¿Qué aspectos son fundamentales?
• La farmacocinética del fármaco,
• cómo será alterada ésta por las alteraciones fisiológicas o
fisiopatológicas del paciente,
• la interacción con otras drogas,
• plan y equipo quirúrgico, etc.
El tema que nos ocupa son los agentes inductores endovenosos, tiopental
sódico (TPS), propofol, midazolám y ketamina.
La primera pregunta que nos haríamos sería: ¿cuál es el mejor?
Pero la idea es determinar qué factores hacen a una droga más adecuada que
otra y de ninguna manera cuál es mejor.
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Para poder establecer qué fármaco es el más adecuado, es necesario conocer:
• su farmacocinética,
• sus acciones farmacológicas,
• sus efectos adversos,
• contraindicaciones y
• las interacciones farmacológicas.
Sería deseable conocer su mecanismo de acción o farmacodinamia. Con
respecto a la dosis, veamos cuáles son los factores a tener en cuenta para
ajustar la misma a cada paciente, no sólo es conocer la dosis por kilo sino qué
factores del paciente pueden alterar la misma.
Vamos a ir discriminando los pasos que siguen los inductores y los vamos a ir
comparando entre sí y en distintas situaciones fisiopatológicas.
Factores que influyen sobre el comienzo de acción y duración
La droga inductora debe llegar a su lugar de acción en el SNC transportada por
la sangre. La velocidad de la misma puede estar alterada ya sea en más
(hipertérmico, hipertiroideo) o en menos (ancianos, hipotiroideo). Una vez en la
biofase la acción dependerá de su liposolubilidad, tamaño de la molécula, de la
ionización y de la unión a proteínas entre las más conocidas e importantes.
La droga debería tener su actividad hipnótica de manera rápida y suave.
El TPS debido a su liposolubilidad, su fracción no ionizada (60% a pH
fisiológico) y su unión a proteínas (75%) alcanza a producir hipnosis en el
tiempo codo-cerebro. El propofol también participa de estas propiedades, en
cambio la ketamina no es de acción tan rápida, posiblemente porque
evaluamos parámetros similares equivocadamente ya que el mecanismo de
acción no es el mismo. El midazolám puede tardar en comenzar a actuar entre
medio y cinco minutos. La solución inyectable de ese producto tiene un pH de
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3,5. A ese pH la droga es hidrosoluble. Al ser introducida al torrente sanguíneo
se produce una reacomodación intramolecular del fármaco que lo hace más
liposoluble.
Para comparar la velocidad de inducción entre los inductores, lo primero que
debemos acordar es qué parámetro tomamos para definir la hipnosis. Éste
puede ser, la falta de reflejo palpebral o movimiento tras un estímulo doloroso o
verbal. Distintos estudios realizados muestran que las medidas de las
potencias relativas varían según el parámetro mensurado. Kissin demostró, por
ejemplo, que si comparaba TPS y midazolám, el primero era más potente para
prevenir el movimiento del paciente, pero si tomábamos como índice el reflejo
palpebral era menos eficiente.
La duración de la narcosis es función de la disminución de la droga en el SNC.
Esta se basa, para los agentes inductores, en la redistribución, es decir en la
salida del tejido nervioso a otras estructuras menos irrigadas como músculo,
piel y tejido celular subcutáneo. Esta redistribución es responsable en algunas
drogas de la resaca, pues quedan niveles del fármaco en sangre que si bien no
son hipnóticas, si actúan como sedantes. Esto tiene implicancias prácticas. La
vida media de eliminación de un fármaco es el tiempo que tarda en eliminarse
el 50% de la dosis administrada. El TPS tiene una T ½ de 6 a 12 hs. , pero su
acción dura 5 a 10 minutos.
La duración de acción de las drogas es variable para cada individuo. No
olvidemos que la acción de la droga sigue la curva de Gauss. Las dosis deben
ser personalizadas y se deben considerar entre otras variables el peso, la
edad, el estado fisiopatológico, enfermedades intercurrentes del paciente.
Distribución del agente inductor
La distribución inicial de una inyección I.V. se realiza en el torrente sanguíneo.
Su dilución en sangre establece cierta concentración inicial que disminuye al ir
pasando a los tejidos. La cantidad que llega a cada tejido es proporcional a su
irrigación sanguínea. La cantidad captada a nivel tisular va a depender de:
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1- Solubilidad en ese tejido.
2- Flujo sanguíneo por volumen de tejido.
3- Diferencia de concentración de la droga entre sangre y tejido.
Esto nos ayuda a entender algunas cosas prácticas. El anestesiólogo no puede
variar la solubilidad de la droga. El volumen de sangre que llega al cerebro
puede variar en los pacientes hipovolémicos que al redistribuir su circulación
privilegia el corazón y el cerebro. Esto hace que el inductor no sólo duerma
antes y con menos dosis, que es el efecto buscado en el paciente, sino que
también lleguen antes los efectos adversos. Cuando esto no se conocía el TPS
causó muchas muertes y complicaciones que le dieron mala fama a partir de la
Segunda Guerra Mundial.
La diferencia de concentración entre la sangre y el SNC es un factor que debe
manejar el anestesiólogo. ¿Cómo? Con la velocidad de inyección. A mayor
velocidad de inyección más rápido e intenso el efecto. No solo más rápida
hipnosis, sino también depresión respiratoria y vasodilatación. Con este
ejemplo queda claro que la mayoría de las veces no es el fármaco el culpable
del efecto indeseable, sino quién lo usa, ya que si sabe que el TPS o el
propofol causan depresión respiratoria dosis dependiente, debería evitar la
llegada masiva de la misma a los centros reguladores de la respiración, cuyo
efecto es previsible y obviable.
Es importante conocer el pico máximo de acción para en ese tiempo realizar
las maniobras instrumentales, como por ejemplo la laringoscopia e intubación
traqueal utilizando relajantes antidespolarizantes que tienen su máxima acción
a los 2 o 3 minutos. El TPS comienza a declinar su concentración cerebral en
un minuto llegando su efecto máximo en ese tiempo aproximadamente. A los 2
minutos queda solo el 20% del TPS inyectado. Se puede prever que debo
inyectar una nueva dosis antes de iniciar la laringoscopia para evitar tener
efectos indeseables, pues si bien el paciente esta “dormido” el plano no es el
adecuado como para evitar los reflejos ocasionados por las maniobras
instrumentales. EL propofol cuando se utiliza a 2 mg/kg., también puede ser
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insuficiente a los dos minutos, ya que su salida del SNC es tan rápida como la
del tiopental; no así la ketamina y el midazolám que tienen diferente cinética.
En un paciente inquieto, excitado, hipertérmico, la mayor irrigación del tejido
muscular va a condicionar una salida aún más rápida del grupo de tejidos muy
irrigados, necesitando por lo tanto mayor cantidad de droga por Kg. de peso,
pues hay una mayor y más rápida redistribución. Caso opuesto es el del obeso;
es generalizado el concepto que él necesita más dosis para la inducción. Esto
no es así. ¿Por qué? Si como dijimos más arriba, en el primer minuto el 90% de
las drogas como el TPS y propofol van a los tejidos altamente perfundidos, la
grasa no participa de esta distribución. Se considera al gordo, como un flaco
con una bolsa en la espalda y la droga recién llega a ella después de haber
actuado en el SNC.
El despertar de estos pacientes, si no retenemos este concepto y aplicamos la
dosis por Kg. de peso, se verá retrasada, ya que el despertar de los pacientes
se produce cuando todavía hay una elevada cantidad de droga en el
organismo. Este concepto es válido, no sólo para el obeso, sino también para
cualquier otro paciente. El correlato de este concepto ¿cuál es?: cualquier dosis adicional profundizará rápidamente en sueño anestésico y lo hará por un tiempo más prolongado.
Esto es válido para todos los inductores, pero tanto para el propofol como para
el midazolám desaparece esta eventualidad entre dos y tres horas después de
la última inyección, mientras que para el TPS y la ketamina este efecto puede
durar hasta doce horas. Esta concentración subhipnótica del inductor es la
responsable de la somnolencia característica de los pacientes inducidos con
ketamina y TPS. El tiempo de recuperación comparado entre el TPS y el
propofol es estadísticamente poco significativo si tomamos como parámetro,
por ejemplo, la respuesta del reflejo palpebral.
Metabolismo y excreción
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Sería deseable que un agente inductor se metabolizara rápidamente tal como
la succinilcolina, con metabolitos no activos. Esto permitiría que no se acumule.
Con una droga así los pacientes se despertarían con poco anestésico activo y
habría menor riesgo de resedación o interacción con otras drogas. Una
recuperación demasiado rápida conlleva el riesgo de que el paciente recuerde
la intubación traqueal o el comienzo de la cirugía.
Todos los inductores en uso tienen un metabolismo hepático, como
corresponde a las drogas muy liposolubles. El propofol además tiene un
importante metabolismo extrahepático. La extirpación de un 85% del hígado no
aumenta en forma importante la duración de la acción del TPS y otros
inductores. Pero hay dos situaciones, capaces de alterar esta duración y son
las que deprimen el gasto cardíaco y el flujo hepático.
Es obvio que cuando cae el gasto cardíaco, cae el flujo hepático como en la
insuficiencia cardíaca, pericarditis, enfermedad pulmonar etc., pero también
otras drogas anestésicas y los mismo inductores bajan la llegada de sangre a
la glándula, entre un 20 a un 30%, sobre todo a nivel del flujo arterial hepático,
que es lo que nos interesa para la función nutricia. Ya que el propofol tiene
metabolismo extrahepático sería conveniente recurrir a él cuando el paciente
padece de alguna patología que disminuya el flujo hepático o su funcionalidad.
De aquí podemos extraer otro concepto: “el metabolismo es variable en el mismo individuo si cambian las condiciones hemodinámicas del paciente como consecuencia del acto anestésico -quirúrgico”.
La inducción enzimática por drogas que el paciente estaba tomando es difícil
de valorar, pero deberá ser tomada en cuenta (alcohol, barbitúricos,
anticonvulsivantes, etc.).
Analgesia
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Exceptuando a la ketamina, ninguno de los agentes inductores posee una
eficaz acción analgésica. Se ha dicho que la depresión respiratoria, la
analgesia y los vómitos son inseparables. Esto era cierto cuando sólo se
pensaba en la analgesia en términos morfinosímiles.
El propofol y el midazolám, a las dosis y vías de administración usuales en
clínica, no son analgésicas, pero no producen hiperalgesia.
La ketamina sí es analgésica a través de un incremento en la acción de las
endorfinas y serotonina a nivel núcleos talámicos y medulares. Aún a dosis
subanestésicas la ketamina es analgésica, lo que permite una recuperación sin
dolor. Hay un vínculo entre los receptores NMDA y el péptido opioide dinorfina
A. La dinorfina A aumenta la conducta nociceptiva inducida por la
administración intratecal y puede contribuir a la hiperexcitabilidad medular
vista durante la inflamación periférica por una facilitación específica de la
actividad del receptor NMDA. En animales sujetos a repetida estimulación de
los nervios periféricos de suficiente intensidad para activar las fibras C, la
proporción de respuestas de las neuronas en el asta dorsal de la médula
aumenta con cada estímulo subsiguiente. Este fenómeno es denominado
“wind-up” y está asociado con la facilitación de los reflejos nociceptivos
espinales o con la hiperalgesia. Esto está relacionado con una sumación
temporal centralmente mediada y está estrechamente ligado al receptor NMDA.
El wind-up de las neuronas nociceptivas del asta dorsal en ratas está
selectivamente reducido por los antagonistas NMDA, incluida la ketamina. La
sumación temporal del dolor secundario, producido por el dolor crónico, en
humanos, la correlación con el wind-up en animales es selectivamente
atenuado por un antagonista del receptor NMDA. Las respuestas neuronales
mediadas por el receptor NMDA como el wind-up, son pobremente sensibles a
los opioides, aunque pueden responder a dosis crecientes o a la administración
de opioides dadas antes del insulto nociceptivo (pre-emptive analgesia).
Complicaciones de la inducción
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Los efectos excitadores, temblor, movimientos musculares involuntarios, dolor
a la inyección, la hipertonía, son efectos indeseables de los inductores I.V.
Por lo general, su incidencia y gravedad están en relación con la concentración,
velocidad y lugar de inyección.
En general el TPS no produce movimientos involuntarios ni dolor a la inyección
cuando se administra en solución al 2,5% y en venas gruesas de alto flujo. La
incidencia del dolor en el sitio de inyección ocasionado por el propofol varía
entre el 10%, cuando se inyecta en las venas del codo, contra el 58% en el
dorso de la mano. La inyección previa de lidocaína disminuye algo el dolor,
pero recordemos que esta droga es analgésica a nivel del SNC.
Efectos colaterales
¿Que es un efecto colateral?
Es una acción del fármaco no deseada que puede manifestarse con dosis
terapéuticas acompañando el efecto buscado. Los efectos colaterales son de
tres tipos.
1- Por intubación.
2- Por extensión de su acción farmacológica.
3- Por reacciones alérgicas.
Efectos colaterales por irritación Los efectos indeseables por irritación son aquellos generalmente producidos
por características químicas o físicas de la droga o de alguno de los
componentes de la formulación comercial: el pH, la osmolaridad del solvente,
etc.
El midazolám es poco irritante para la vena y el epitelio arterial al igual que la
ketamina; igualmente son indoloros a la inyección y cuando se extravasan.
El pH muy alcalino de la solución de TPS es responsable de lesiones cuando
se extravasa. Esto era muy común cuando se administraba directamente en la
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vena. Actualmente, con la colocación previa de la vía de los catéteres del
teflón, es raro que el anestesiólogo no se percate de una vía venosa no
permeable. Por la misma razón es muy poco probable la infección accidental
en una arteria. El propofol es inculpado de provocar dolor a la inyección, pero si
lo inyectamos en venas gruesas de alto flujo su incidencia no supera, según los
trabajos, el 10% de los casos y aún menos. El administrar propofol frío recién
sacado de la heladera disminuye la incidencia del dolor. En general podemos
afirmar que la incidencia de flebitis es baja.
Efectos colaterales por extensión de su acción farmacológica Estos efectos colaterales son consecuencia del mecanismo de acción de las
drogas, Tienen relación con la dosis, por ej. el TPS a dosis baja puede
provocar hipnosis, pero si aumento la dosis tendré apnea e hipotensión arterial;
si incremento aún más la dosis puede llegar el paro cardíaco.
¿Esto qué nos sugiere?
Que si el TPS, el propofol y el midazolám tienen mecanismos de acción
similares o semejantes, tendrán los mismos efectos colaterales, aunque a
diferentes dosis, dependiendo del margen de seguridad de cada droga y la
pendiente de sus curvas dosis-respuesta.
La ketamina por su distinto mecanismo de acción nos promete un distinto perfil
de efectos colaterales. Pero tengamos en cuenta que en pacientes depleciados
de catecolaminas o en circulación extracorpórea donde el sistema adrenérgico
no puede ser estimulado, también puede provocar los efectos depresores
cardiovasculares como las otras drogas inductoras.
Efectos cardiovasculares El propofol y el tiopental, en menor grado el midazolám, disminuyen la tensión
arterial, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. El propofol disminuye la
acción vasoconstrictora del simpático. Esta reducción es mayor que la
observada con TPS. El mecanismo no ha sido confirmado, pero se supone una
reducción de la liberación o formación de catecolaminas, tampoco se excluye
una acción sobre el músculo liso. Hasta hace pocos años se sospechaba que
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estas acciones eran directas sobre los tejidos. Hoy hay evidencias de efectos y
acciones a nivel de los canales iónicos específicos para el sodio, potasio y
fundamentalmente calcio.
El uso de Propofol intravenoso produce hipotensión. Este es un efecto
relacionado con la dosis y la velocidad de inyección. Así mismo es importante
el estado adrenérgico del paciente. La hipotensión en pacientes normales no es
significativa. Es más importante en pacientes premedicados con BDZ o
morfínicos, en especial con alfentanilo. La hipotensión no se acompaña de
taquicardia. Los efectos hemodinámicos aparecen con más intensidad después
de 2 minutos de inyectada la droga, hecho este lo diferencia del tiopental que
es más precoz. Los niveles previos de presión arterial, en pacientes sanos se
recupera sin tratamiento en 3 a 5 minutos.
Es importante considerar posibles mecanismos controlados o regulados por
sistemas neuroendocrinos o autonómicos.
La intensidad de la repercusión de estos efectos colaterales a variar según
algunas variables fáciles de regular por el anestesiólogo como ser la velocidad
de inyección, la concentración de la droga y evaluando cuidadosamente el
estado hemodinámico del paciente. Un enfermo ansioso, un hipovolémico, un
hipertenso medicado o no, un beta bloqueado o un paciente en fallo de bomba
van a tener una disminución mayor del gasto cardíaco y de la tensión arterial,
mayor que otros pacientes sin estas alteraciones fisiopatológicas.
Hoy es imposible sostener que el TPS a dosis usuales deprime la fibra
miocárdica; sí podría a dosis fuera del rango terapéutico por disminuir la
entrada de calcio a la fibra miocárdica.
Como corolario podemos decir que a estas acciones indeseables podemos
minimizarlas adecuando las dosis y velocidad de inyección al estado
fisiopatológico de cada paciente.
La ketamina por aumento indirecto de las catecolaminas produce efectos
colaterales distintos. Aumenta la presión arterial, la frecuencia y el gasto
cardíaco. Aumenta el consumo de oxígeno y la presión endocraneana. Si
comprendemos este mecanismo de acción nos preguntamos si realmente es
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una buena elección utilizada en pacientes depleciados de catecolaminas como
son los sépticos, los hipovolémicos, etc.
Las arritmias cardíacas causadas como consecuencia del uso de los inductores
son raras y cuando aparecen están asociadas con hipoxia o maniobras
instrumentales en planos inadecuados para realizar las mismas. Los
barorreceptores retardan sus respuestas con estas drogas como con casi todas
las drogas usadas por el anestesiólogo.
Efectos respiratorios Luego de la inducción con propofol o TPS la respiración está deprimida,
pudiendo llegar a la apnea de duración variable dependiendo, otra vez de la
velocidad de inyección, del paciente y de la medicación anestésica previa. Se
reducen el volumen corriente, el volumen minuto y la respuesta refleja al
aumento de CO2.
El midazolám disminuye el volumen corriente pero aumenta la frecuencia a
expensas del tiempo espiratorio.
En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica la depresión
ventilatoria después del uso de midazolám, es más prolongada que cuando se
emplea TPS.
La ketamina solo produce depresión respiratoria cuando es inyectada
rápidamente por vía intravenosa o en pacientes con muy mal estado general.
La depresión respiratoria es importante en aquellos pacientes que no son
intubados, ni ventilados. Con esto quiero llamar la atención en aquellos casos
que es utilizado para procedimientos cortos (legrados uterinos, luxaciones,
reducción de fracturas, etc) en que a veces el anestesiólogo es tentado a
colaborar con el resto del equipo quirúrgico, dejando sin atención a su paciente.
Esta situación se comprueba fácilmente con un oxímetro de pulso. Rara vez
tiene jerarquía la depresión respiratoria cuando se usan para inducir la
anestesia y los enfermos son correctamente ventilados e intubados.
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Efectos sobre el hígado Salvo la caída del flujo hepático, estas drogas no tienen una implicancia para la
función del mismo.
El TPS es un inductor enzimático de los microsomas hepáticos. Esta acción
puede desencadenar en los pacientes portadores de porfiría intermitente o
porfiría variegata una crisis de las mismas por inducción de la enzima
alasintetasa. Uno de cada diez pacientes mueren como consecuencia del uso
de TPS. Por lo tanto la única contraindicación absoluta para el uso del
barbitúrico, es esta enfermedad.
Efectos sobre la memoria y sedación El midazolám posee una gran capacidad para producir amnesia anterógrada,
manifestando su efecto máximo a los 2 o 3 minutos de la aplicación
endovenosa, habiéndose observado una mayor afectación visual. En ningún
caso produce amnesia retrógrada. La duración de la amnesia es corta, esto lo
hace deseable en procedimientos cortos y molestos como las endoscopias. Los
otros inductores, TPS y propofol, si bien producen amnesia anterógrada no es
una acción importante de sus efectos.
Conocemos los efectos de la ketamina al despertar cuando se la utiliza como
anestésico único. Estos efectos psicomiméticos disminuyen o desaparecen con
la interacción de los agentes anestésicos de mantenimiento.
Efectos colaterales por alergia Cualquier sustancia, aún el agua destilada, puede desencadenar una liberación
de sustancias responsable de “alergia” cuando se administra por vía IV. Los
agentes inductores también pueden provocar la liberación de histamina,
inmunoglobulina o complemento. No sólo la droga, sino también alguno de los
componentes de la formulación comercial. El propofol debió cambiar su
vehículo porque su formulación original producía una gran cantidad de
peligrosas reacciones alérgicas.
La incidencia es muy baja y estarían más predispuestos los atópicos. Las
drogas antihistamínicas serían útiles en la prevención de la alergia
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medicamentosa, ya que el 60% de la respuesta está mediada por la histamina.
No ocurre lo mismo con los asmáticos ya que en esa reacción están
involucrados, además de la histamina, otras sustancias.
Conservación
Muchas veces escuchamos quejas sobre el efecto disminuido de algunas
drogas, muchas de ellas son por mala conservación.
El propofol debe ser guardado en heladera; debe agitarse entes de su uso
porque es una emulsión, puede diluirse sólo con glucosa al 5%; la dilución de
Propofol con glucosa 5% reduce significativamente la incidencia de dolor en el
sitio de la inyección en adultos.
El resto que quede en la ampolla debe considerarse contaminado luego de 20
minutos y descartarse. Cuando se diluye el Propofol debe hacerse con
glucosa 5% y no se debe diluir a una concentración menor que 2 mg/ ml
porque es una emulsión. Diluido el Propofol es más estable en vidrio que en
plástico. Es necesaria una técnica aséptica durante la manipulación porque el
vehículo es capaz de permitir el crecimiento rápido de bacterias.
El contenido de la ampolla debe ser utilizado dentro de los 20-30 minutos de
ser abierto La solución y la guía de infusión de Propofol deben ser desechados
después de las 12 horas de preparado.
El tiopental preparado con agua destilada debe usarse dentro de las 24 hs. de
preparado, si se lo guarda en heladera, puede usarse dentro de los 7 días.
La ketamina, si bien no necesita refrigeración se desnaturaliza con
temperaturas mayores de 25° C.
Corolario
El tema no se agota con lo enunciado aquí, sino comienza. La idea fue brindar
una serie de consideraciones fisiofarmacológicas que nos permitan adecuar a
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cada paciente lo mejor de cada droga. Saber que la droga hace siempre lo
mismo, que a veces el paciente es distinto, pero también nosotros podemos
prever algunas cosas que pueden evitarse.
El futuro de los inductores debe esperarse de una BDZ de acción más rápida y
previsible pues son muy poco tóxicas y en el desarrollo de los agonistas
adrenérgicos alfa 2. Cada anestesiólogo desea inductores con alguna
característica dada, va a depender de sus necesidades. Seguramente la
fabulosa investigación farmacológica nos acercará nuevas drogas pero de
última, el médico, sólo frente a su paciente sabrá cuál es el adecuado.
ANEXO: FARMACOLOGÍA DEL PROPOFOL El propofol es un agente anestésico intravenoso sin relación química con otros
anestésicos conocidos. La inducción de la anestesia con propofol es rápida y el
mantenimiento puede realizarse con una infusión continua o con
bolos intermitentes, con la adición de óxido nitroso o narcóticos para proveer
analgesia. Una serie de estudios comparativos han demostrado que el propofol
es tan efectivo como el tiopental, como agente para la anestesia
general. La incidencia de efectos excitatorios es menor con propofol que con
otros agentes intravenosos, pero la apnea en la inducción es más frecuente
con propofol que con otros agentes. El propofol es particularmente adecuado
para la anestesia de la cirugía del día, ya que provee mejores condiciones
quirúrgicas que el tiopental, midazolam o ketamina y una recuperación más
rápida en el período postoperatorio, asociado con una baja incidencia de
náuseas y vómitos. Cuando se lo usa en combinación con fentanilo o
alfentanilo, el propofol es adecuado para la realización de la anestesia
intravenosa total.
MECANISMO DE ACCIÓN DE SUS EFECTOS HIPNÓTICOS El propofol sigue la correlación entre potencia anestésica y liposolubilidad.
Algunas evidencias sugieren que el propofol puede aumentar la depresión del
SNC mediada por el GABA.
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La farmacocinética obedece a un modelo tricompartimental. Se liga
fuertemente a las proteínas humanas (97 - 98%), albúmina y eritrocitos.
El metabolismo es por gluco y sulfoconjugación hepática, eliminandose los
productos de degradación en un 88 % por el riñón.
Tiene un aclaramiento metabólico muy elevado(25 - 35 ml/Kg./min.) que es
mayor que el débito sanguíneo hepático, por lo que no existen otros lugares de
transformación. Existe un retraso en obtener el equilibrio entre las
concentraciones plasmáticas y cerebrales llamado histéresis. Después de un
bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y tercer minuto. En perfusión
continua la farmacocinética es lineal y el plateau de concentración medido es
proporcional al débito. Por los fenómenos de histéresis el equilibrio entre las
concentraciones plasmática y cerebral en la perfusión por TCI (Target
Controlled Infusion) tarda de 10a 15 min.
La vida media sensible al contexto del propofol es el retraso en obtener una
disminución de la concentración del 50 % después de parar la infusión. Si la
duración es corta vida media sensible al contexto es de 5 - 10 min. Al
aumentar el tiempo de infusión la vida media sensible al contexto aumenta.
Factores que influyen en la farmacocinética son:
• Sexo: Despertar más rápido en el hombre por tener el aclaramiento
aumentado y menor volumen de distribución.
• Edad: Por disminución de (la proteinémia, volumen del compartimento
central, aclaramiento) y menor gasto cardiaco.
• Obesidad: El volumen de distribución y la vida media de eliminación
permanecen sin cambios. Las dosis de inducción son similares a los
pacientes normales pero las dosis de mantenimiento deben ser
aumentadas.
• Insuficiencia renal y hepática: En el cirrótico e insuficiente renal hay
pocas diferencias en las dosis. En el alcohólico las dosis de inducción
hay que aumentarlas (2.7 mg/kg.)
• Interacciones con otros agentes anestésicos: El alfentanilo no altera la
cinética del propofol pero disminuye el aclaramiento del opioide. Con el
midazolam no parece existir interacción.
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El propofol produce una rápida anestesia sin analgesia. Produce una amnesia
marcada pero menor que las benzodiazepinas para la misma sedación. Existe
riesgo de memorización durante la sedación.
En el SNC disminuye las resistencias vasculares, el flujo sanguíneo cerebral y
el consumo de oxígeno hasta un 36 %, conservándose el acoplamiento FSC-
CMRO2 y disminuyendo la PIC. Mantiene la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral y la reactividad al CO2. El efecto protector cerebral es
controvertido. Los efectos sobre el EEG dependen de las dosis. Modifica poco
los potenciales evocados en infusión continua.
La imputabilidad sobre la inducción de convulsiones es actualmente dudosa.
Ha sido utilizado en el tratamiento del estatus epiléptico. Son frecuentes los
movimientos como mioclonias, hipertonía (hasta opistótonos). Son raros al
despertar y parecen tener un origen subcortical.
Sobre el sistema cardiovascular produce una pronunciada disminución de la
función cardiovascular. La reducción de la presión sanguínea es mayor en
pacientes hipovolémicos, ancianos , y en pacientes con disfunción ventricular
izquierda. A dosis de 2-2.5 mg/Kg. se produce una disminución de la presión
arterial del 25 al 40 %. El gasto cardiaco cae un 15 %, el volumen sistólico de
eyección un 20 %, las resistencias vasculares sistémicas 15-25 % y el índice
de trabajo del ventrículo izquierdo un 30 %.
El efecto sobre el sistema cardiovascular se aumenta con la adición de
opioides , benzodiazepinas, betabloqueantes, edad (mayores de 65 años) y
pacientes ASA III y IV.
El propofol tiene un efecto simpáticolítico que produce una vasodilatación
pulmonar y sistémica más venosa que arterial. Produce disminución del flujo
coronario y consumo de O2 .Es muy debatido el efecto inotrópico negativo del
propofol.
Sobre el sistema respiratorio produce un efecto depresor pronunciado. A dosis
de 2.5 mg/kg. produce una disminución del volumen corriente del 60 % y un
aumento de la frecuencia respiratoria del 40 %.Produce apnea dependiendo
de la dosis administrada y de la adición de opioides . Produce también pérdida
de la respuesta al CO2 tardando hasta 20 min. en recuperarla después del
despertar. La vasoconstricción hipóxica se mantiene con la utilización del
propofol. Puede producir una disminución del diámetro anteroposterior de la
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faringe y ser responsable de una apnea por obstrucción. Es el agente de
elección en el paciente asmático.
El propofol produce una disminución de la presión intraocular del 30 al 40 %
durante la inducción.
Puede ser utilizado en pacientes sensibles a la hipertermia maligna o en
miopatias.
Aparecen rash cutáneo en el 0.2 % de los pacientes. Ha sido descrito un
aumento del riesgo de alergia con la utilización de relajantes no
despolarizantes.
No inhibe la función corticosuprarrenal
No afecta ni a la coagulación ni a la función hematológica.
Puede utilizarse en portadores de porfiria hepática asintomática.
RIESGO DE INFECCIÓN
La emulsión lipídica favorece la proliferación bacteriana y fúngica. Es
indispensable aplicar una asepsia segura en la manipulación del propofol.
DOLOR A LA INYECCIÓN
La aparición de dolor durante la administración del propofol es variable.
Aparece del 28 al 90 % y es atribuido a la molécula del propofol. No se
acompaña de trombosis.
La administración de lidocaina disminuye la incidencia al 13 %. Se puede
utilizar en bolo de 0.5 mg/kg. o a dosis de 20 a 40 mg con oclusión venosa
durante 20 seg. Puede utilizarse también mezclada con el propofol.
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN • Inducción en bolo:
menor de 60 años 2-2.5 mg/kg.
más de 60 años 1 -1.5 mg/Kg.
Se deben reducir las dosis si se emplean opioides o benzodiazepinas. Hay
que mantener estas consideraciones igualmente si se emplea la técnica TCI.
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• Mantenimiento en bolo de 10-20 mg cada 5-10 min. Las
concentraciones sanguíneas se mantienen de una forma caótica con
efectos hemodinámicos y respiratorios perjudiciales.
• Mantenimiento en perfusión: Se pueden utilizar dos sistemas:
bolo de 1 mg/Kg. seguido de una perfusión de 10 mg/Kg./h durante 10 min.,
pasando a 8 mg/kg./h durante otros 10 min. y luego a 6 mg/Kg./h hasta el final.
Estas dosis mantienen niveles de 3 a 4 μg/ml. Deben disminuirse las dosis en
el paciente de edad.
Dosis de 6.3 mg/Kg./h durante la primera hora, 4.1 mg/Kg./h durante la
segunda hora y 3.8 mg/Kg./h hasta el final de la intervención.
El propofol es un agente intravenoso anestésico útil para la inducción y
mantenimiento de la anestesia general .La dosis usual de inducción para el
adulto es 2 a 2.5 mg .kg. Para mantenimiento de la anestesia en goteo
continuo es de 6 a 12 mg/ Kg./ hora. Otros autores indican el uso de 0.2 - 0,4
mg/Kg./min
DOSIFICACION PEDIÁTRICA Para el uso en pediatría se recomienda la dilución con dextrosa al 5%. Las
dosis en lactantes y hasta los 5-7 años es mayor que en los adultos y es de 4 a
6 mg/ kg, administrados en 20-30 segundos. En niños mayores se deberá
titular la dosis Aunque la inducción con Propofol es apropiada en la población
pediátrica la frecuencia de dolor en inyección es alta, lo que limitaría su utilidad
para la inducción anestésica en niños.
DOSIFICACION EN LA EMBARAZADA Cuando se usa en inducción rápida de la anestesia general, el propofol se
asocia con menos hipertensión arterial postintubación que el tiopental.
Todos los estudios muestran rápida transferencia placentaria de la droga. Una
relación VU/VM de 1.07, después de una dosis simple en bolo, sugiere una
rápida captación y equilibrio por los tejidos fetales. Después de la inducción las
concentraciones maternas y fetales caen rápidamente. La relación VU/VM en el
momento del parto es de alrededor 0.65. Luego del nacimiento, el propofol es
18
rápidamente eliminado de la circulación fetal. Cuando se utiliza una infusión
contínua de la droga para mantener la anestesia, la relación VU/VM (0.70) es
menor que luego de una dosis simple en bolo, lo que sugiere captación
contínua de la droga por los tejidos fetales.
Los efectos neonatales de la droga son menos claros. Dailan y col. induciendo
anestesia general para la cesárea con 2,5 mg.kg-1 de propofol y manteniendo la
anestesia con óxido nitroso al 50% o propofol a 5 mg.kg-1.h-1 en infusión
contínua, encontró que las puntuaciones bajas de Indice de Apgar se
relacionaban más con el tiempo inducción - nacimiento, que con las
concentraciones de propofol en la vena umbilical.
Estudios realizados con dosis ligeramente mayores para la inducción (2,8
mg.kg-1), reportaron resultados diferentes. Se compararon 3 grupos de recién
nacidos: uno, cuyas madres había recibido el propofol, otro en que la inducción
se hizo con tiopental (5 mg.kg-1) y un tercer grupo de nacidos por partos
normales vaginales sin complicaciones. En el grupo propofol se encontraron los
recién nacidos más deprimidos, tanto al minuto como a los cinco minutos; cinco
recién nacidos se encontraban severamente hipotónicos al nacimiento y uno
estaba somnoliento; dentro de la primera hora de vida los scores ENNS fueron
significativamente más bajos, normalizándose luego de 4 horas.
El comienzo de la anestesia normalmente ocurre dentro de 30 segundos del
final de la inyección del bolo .Se efecto dura por aproximadamente 3 a 10
minutos dependiendo de la dosis y la velocidad de administración. Propofol es
muy lipofílico. Tiene un gran volumen grande de distribución. La droga unida a
proteína es el 97% a 99%, principalmente se une a la albúmina. La vida media
de la fase de distribución inicial es aproximadamente 40 minutos. Mientras
que la vida media de la fase de eliminación es aproximadamente 200 minutos.
El dolor en el punto de inyección es uno efectos adversos asociado más
común, cuando la droga se administra en las venas pequeñas en el dorso de
la mano, muñeca o pie.
La apnea y reducción en presión arterial son también relativamente común con
el uso de Propofol.
PRECAUCIONES EN PACIENTES CRÍTICOS
19
El propofol está contraindicado en forma absoluta en pacientes con
hipersensibilidad a el Propofol o sus componentes. Recordar que en solvente
intervienen derivados de la soja y el huevo.
Se debe usar con precaución en pacientes con severo cardíaco o enfermedad
respiratoria y en pacientes con historia de epilepsia.
Se debe inyectar lentamente en pacientes hipovolémicos, sépticos,
cardiópatas, y en general en pacientes ASA mayor de III. En pacientes
neuroquirúrgicos, con PIC Aumentada, deberá inyectarse lentamente para no
disminuir la presión de perfusión cerebral.
RIESGO DE PARO CON PROPOFOL Una publicación reciente (Lancet 2001; 357:117-21) ha reunido una serie de
cinco pacientes adultos sedados con propofol que de forma inexplicable
presentaron parada cardiaca mortales una unidad de cuidados intensivos de neurocirugía. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo para investigar la
posible relación. Los episodios tuvieron lugar después de la introducción de
una formulación sedante con una concentración más alta que la habitual (2%
frente a 1%). El estudio retrospectivo constató que 7 de los 67 pacientes
sedados con propofol durante más de 48 horas desarrollaron un aparente
síndrome de infusión de propofol. Los signos y síntomas que se presentaron
fueron: arritmias cardiacas, acidosis metabólica, hiper-potasemia,
rabdomiolisis y/o paro cardiaca agudo. Los casos se caracterizaron por una
necesidad continuamente incrementada de fármacos inotrópicos y soporte
vasopresor, que llegó a ser evidente a las 24-48 horas después del inicio de la
infusión de propofol. Todos los pacientes habían recibido propofol a dosis
superiores a 5 mg/Kg./hora durante más de 35 horas.
El estudio constató una asociación dosis dependiente entre las dosis altas
prolongadas de infusiones intravenosas de propofol y paro cardíacas, pero no
fue posible establecer una relación de causalidad a partir de los datos
disponibles. Los prescriptores deben recordar que la dosis máxima
recomendada para su uso como sedante en adultos, es de 4 mg/Kg. de peso,
cada hora.
Aunque en algunos países se encuentra autorizados periodos de hasta siete
días de duración, a la vista de los datos anteriores, se recomienda que se
20
realice con extrema precaución las sedaciones de más de 48 horas con
propofol. Los pacientes deben estar en todo momento bajo control para
detectar posibles efectos adversos y poder tomar medidas como disminuir la
dosis o cambiar a formas alternativas de sedación. Una vez discutido el
problema en la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos
(EMEA), se concluyó que la relación beneficio/ riesgo de propofol sigue siendo
favorable,en las condiciones de uso recomendadas. Pero se constató la
necesidad de nuevos datos que permitan confirmar la posible asociación entre
el desarrollo de estos efectos adversos y propofol, su frecuencia, y el
mecanismo por el que se explique el fenómeno, así como los posibles factores
de riesgo que permitan identificar pacientes específicos de riesgo.
ETOMIDATO
Miguel Ángel Paladino1, Ramón Perdomo2, Claudio Molle3
El etomidato es un anestésico intravenoso no barbitúrico reconocido por su
estabilidad cardiovascular. Se introdujo para el uso clínico en 1972 en Europa.
En 1983 fue aprobado su uso en Estados Unidos.
Es un derivado del imidazol no miscible en agua. Su primer solvente fue el
Cremofhor. A éste se le adjudicaron muchos efectos adversos por lo que fue
retirado del mercado en Argentina a mediados de los 80. Asímismo en otros
países, el etomidato se utilizó en una solución de propilen glicol. La solución de
propileno glicol tenía un ph de 8,1 y tenia una osmolaridad de 4.640 mosm/l.
1Director Del Curso De Farmacología A Distancia. Profesor Titular De Farmacología De La Fac. De Medicina De Morón. 2 Medico Anestesiólogo Del Hospital Calixto García. La Habana Cuba 3 Médico Anestesiólogo. Jefe De Trabajos Prácticos De Farmacología De La Fac. De Medicina De Morón. Medico del Hospital Zubizarreta
21
Esa osmolaridad era responsable de la gran incidencia de tromboflebitis. El
isómero L es el que se utiliza.
La nueva forma comercial que hoy se comercializa en el país, incluye una
emulsión que tiene como solvente la leche de soja, similar a la utilizada con el
propofol. Esta forma farmacéutica disminuye la incidencia de dolor a la
inyección y de flebotrombosis. Se lo utiliza preferentemente en Alemania,
donde se originan los más modernos reportes de casos.
CADA AMPOLLA DE ETOMIDATO CONTIENE:
Etomidato 20 mg Aceite de soja Triglicéridos de cadena media Glicerol Lecitina de huevo Oleato sódico Agua para inyectable
MECANISMO DE ACCIÓN El mecanismo o mecanismos por los que el etomidato produce hipnosis en el
SNC no son conocidos con seguridad. El etomidato aumenta las vías
inhibitorias del GABA en el SNC. El etomidato es incluso mas potente en
activar al receptor GABA A que los barbitúricos, con una potencia comparable a
la del Gaba endógeno.
Los mecanismos responsables del estado anestésico producido por los
anestésicos intravenosos envuelven en gran parte una o más de estas tres
clases de receptores de membrana: el GABAa, el receptor NMDA de glutamato
y, en caso de las drogas opiáceas, los receptores opioides. Estas interacciones
resultan en un incremento de la inhibición neuronal o en una supresión de la
excitación. Tal vez lo más cerca que hemos llegado a alguna forma limitada de
explicación unicista de la anestesia es la potenciación de la inhibición mediada
por GABA de la transmisión neuronal de algunas diversas drogas anestésicas
como los barbitúricos, benzodiacepinas, esteroides, etomidato y propofol.
Es probable que al menos algunas de las acciones de los agentes volátiles
inhalatorios sean también mediadas vía receptor GABA A, aunque la evidencia
para ello es muy conflictiva. Los inhalatorios y anestésicos intravenosos casi
22
ciertamente comparten otros mecanismos comunes, incluyendo acciones sobre
el receptor nicotínico de acetilcolina, sobre los canales iónicos de sodio y
potasio y, tal vez otros cambios no específicos en la organización
citoesquelética de las neuronas.
FARMACOCINÉTICA
Después de la administración IV, el etomidato es rápidamente distribuido por el
compartimiento de tejidos muy irrigados con una vida media de distribución
alfa de 2.7 minutos. La iniciación de la acción del etomidato después de la
dosis de inducción es de 30-60 seg. La rápida redistribución es responsable de
la inversión de los efectos hipnóticos del etomidato. Los pacientes despiertan
después de la dosis de inducción dentro de los 3 a 10 minutos. La duración del
sueño producido por el etomidato está linealmente relacionada con la dosis; un
bolo de 0.1 mg/Kg. produce unos 100 segundos aproximadamente de sueño,
0.2 mg/Kg. producirá 200 segundos.
Es hidrolizado en el hígado por N-dealquilación. La extracción hepática es alta
0,5 a 0,9 y es marcadamente afectada por le flujo hepático. El etomidato es
metabolizado en el hígado y solo es excretado el 2% sin metabolizar por la
orina. El aclaramiento plasmático es de18-25 ml/Kg./min. Es hidrolizado por las
estearasas hepáticas por lo que se puede comparar su aclaramiento
plasmática total a su aclaramiento hepático Tiene un elevado coeficiente de
extracción lo que permite una eliminación rápida (90% en 24 horas)
fundamentalmente por riñón (78%). El 98% se elimina en forma de metabolitos
inactivos fundamentalmente ácido carboxílico.
Se une el 75% al 90% a las proteínas, principalmente albúminas y tiene un
volumen de distribución de 2.5-4.5 litros/Kg. El volumen de distribución es muy
elevado ya que la molécula es muy lipofílica. En sangre el 38% del etomidato
es captado por los Glóbulos Rojos, un 48% se une a proteínas plasmáticas y
un 14% queda en forma libre como etomidato.
23
Dado que es muy liposoluble y en su forma libre se encuentra sin ionizar es
que atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica y placentaria con
relación feto-materna del 0.51.
La vida media beta o de eliminación en pacientes normales es de 3-5 horas.
La cinética plasmática del etomidato describe una curva triexponencial que
corresponde a un sistema abierto de 3 compartimentos. Inicialmente se
distribuye por el compartimiento central (sangre y cerebro) en 2-3 min. Se
produce una redistribución hacia el compartimiento periférico que corresponde
a la segunda fase de descenso plasmático y dura entre 20 y 25 min. Al
alcanzar el paciente la concentración de 0.5 mg/ml se pasa del sueño profundo
a uno ligero. A continuación se produce un equilibrio mas lento entre el
compartimiento central y un compartimiento profundo. Esta última fase dura 4-5
horas y corresponde a la eliminación del fármaco. Los niveles sanguíneos
descienden a 0.2mg/ml y es el momento de despertar.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
El etomidato es un agente anestésico intravenoso que produce hipnosis sin analgesia. Después de una dosis de 0.3 mg/kg se reduce el flujo sanguíneo cerebral en un tercio, el consumo de oxígeno se reduce en un 45%, y la
presión intraocular desciende en un 30-60%.
La inducción de la anestesia normalmente requiere un bolo IV de 0.3 mg/kg
(0.2-0.6 mg/kg). El etomidato ha sido administrado a niños por vía rectal a 6.5
mg/kg para la inducción de la anestesia. Para la inducción y mantenimiento de
la anestesia, se usa a 100 microgramos /Kg. /min. en 10 min., después a 10
microgramos /Kg./min. El etomidato se usa comúnmente en unión de un
opiáceo a causa de su carencia de efecto analgésico.
Reduce la circulación cerebral en un 34% y el consumo de oxigeno en 45% y
reduce la presión intracerebral en un 30%.
El etomidato se comporta como protector cerebral no solo por su acción sobre
la presión intracerebral. El uso en infusión continua el etomidato disminuye la
24
tasa metabólica del cerebro y el consumo de oxígeno. Algunos estudios
suponen que reduciría la liberación de glutamato.
El efecto sobre el EEG es similar pero no idéntico al de los barbitúricos. Los
cambios en los potenciales evocados producidos dosis dependiente por el
etomidato incrementan la latencia y disminuyen la amplitud en los
componentes tempranos corticales en respuestas evocadas auditivos. Los
efectos neurofisiológicos son similares a los del tiopental, pero sin producir
silencios eléctricos. Tiene un importante efecto anticonvulsivante que dura
más que su efecto hipnótico.La depresión cardiovascular y respiratoria, de origen central, normalmente no
ocurre, cuando se inyecta en forma lenta 30 á 40 segundos, aunque la
hipotensión y retención de dióxido de carbono pueden suceder.
Los movimientos involuntarios musculares o mioclonos son una ocurrencia
frecuente y para evitarlos se hace necesaria la administración de otras drogas.
Su mecanismo estaría relacionado por una inhibición de centros inhibidores
subcorticales, dando lugar a extrapiramidalismo. No esta asociado a la
actividad epileptiforme.
Las náuseas y los vómitos son comunes, 30 al 40% de los pacientes lo sufren,
durante el periodo de la recuperación, particularmente cuando se han usado
opioides.
Reduce la presión intraocular en un 30 a 60% durante 5 minutos luego de
inyectar 0,3 mg/Kg. La disminución de la misma se mantiene aún en los
pacientes con mioclonos.
El etomidato tiene mínimos efectos sobre la ventilación. La inducción con
etomidato puede producir breves periodos de hiperventilación seguidos de
periodos igualmente breves de apnea. La respuesta ventilatoria al CO2 elevado
es mínimamente debilitada. Puede aparecer tos o hipo cuando el etomidato se
usa para la inducción.
El etomidato produce mínima o ninguna depresión cardiovascular en
pacientes normales o en aquellos con enfermedad coronaria. La presión arterial
media puede ser mínimamente deprimida después de la administración de
etomidato en pacientes con enfermedad de la válvula mitral o aórtica.
25
Los efectos cardiovasculares con 0.3mg/k en pacientes sanos no modifican
la tensión arterial media, presión pulmonar, presión venosa central, volumen de
eyección, índice cardiaco y resistencia vascular sistémica.
La frecuencia cardiaca puede aumentar ligeramente con el Etomidato Al
asociarlo con remifentanilo o fentanilo y vecuronio se observa una disminución
de frecuencia cardiaca del 34% debido a que tiene propiedades colinérgicas.
Lo mismo se observa con fentanilo o sufentanilo y succinilcolina.
El etomidato induce una vasodilatación coronaria sin disminución del gasto
cardiaco por lo que es de utilidad en pacientes coronarios cuando se lo asocia
al fentanilo. La perfusión coronaria disminuye aproximadamente el 50% pero el
consumo de O2 se reduce de forma similar por lo que la relación oferta /
demanda de O2 permanece estable.
El Etomidato es una agente anestésico útil en el shock hemorrágico debido a la
estabilidad cardiovascular observada luego de su inyección, pero los datos son
aún insuficientes en esta indicación en particular. En el paciente sedado por
tiempo prolongado con Etomidato, éste ha sido inculpado de un aumento de la
mortalidad. Cuando la inhibición de secreción de corticoides es corregida por
una terapia sustitutiva, este efecto deletéreo se corrige. Hay que insistir en el
hecho que si el Etomidato se acompaña de una estabilidad hemodinámica en el
paciente en shock hemorrágico, la inhibición de la secreción corticosuprarrenal
sería sólo un efecto secundario obviable, ya que es fácilmente corregible,
considerando los problemas hemodinámicos de la inducción anestésica en
estos pacientes.
Este efecto endócrino se debe a un bloqueo en la síntesis de hormonas
corticosuprarenales por inhibición de la hidroxilación de las enzimas
mitocondriales en particular la 11 beta hidroxilasa por su interacción con su
radical imidazol y el citocromo P450.
El etomidato produce una inhibición reversible dosis dependiente de la enzima
11-b -hidroxilasa, esencial para la producción de cortisol y aldosterona. El
etomidato puede inhibir la esteroidogénesis suprarrenal; concentraciones de
26
cortisol en plasma pueden ser bajas después de, incluso, una sola inyección de
la droga, y se ha observado un incremento de la mortalidad cuando se ha
usado el etomidato para la sedación prolongada de pacientes extremadamente
enfermos.
Los pacientes que reciben infusiones continuas de etomidato tienen manifestaciones clínicas significantes de supresión corticoadrenal.
Parecería que el etomidato produciría la inhibición de la síntesis de esteroides
bloqueando el metabolismo del ácido ascórbico cuya síntesis no podría
producirse por bloqueo del citocromo P450. No se ha comprobado que la
administración de ácido ascórbico prevenga es descenso de cortisol.
En pacientes sanos que reciben dosis en la inducción de etomidato para
procedimientos quirúrgicos menores, los niveles de cortisol son mínimamente y
transitoriamente deprimidos por 20 horas aproximadamente. No han sido
realizados estudios similares evaluando el uso en la inducción de dosis de
etomidato en pacientes críticos.
Las diversas formulaciones comerciales del etomidato han producido irritación
venosa con dolor y flebitis. La nueva formulación se anuncia como menos
irritante vascular, pero sigue presente el efecto. Por lo tanto se aconseja, igual
que para el Propofol administrarlo en venas de flujo alto, evitando las venas
más finas. No produce lesiones vasculares cuando es inyectado
inadvertidamente en arterias a diferencia del tiopental.
El etomidato no induce la liberación de histamina aunque se han descrito
algunas reacciones anafilactoides. Se lo considera el inductor con menor tasa
de estas reacciones.
No provoca hipertermia maligna.
VARIACIONES FARMACOCINÉTICAS:
En pacientes cirróticos el aclaramiento disminuye por el aumento del volumen
de distribución. Cualquier disminución en el flujo sangre hepática (ancianos,
27
cirróticos) produce una disminución en el aclaramiento plasmático. Los
fármacos producen variaciones en su aclaramiento, por ejemplo. El etomidato
reduce la eliminación del diazepam que posee un metabolismo hepático leve,
pero no la de aquellos que tienen un aclaramiento hepático elevado como el
fentanilo. Se ha observado que la morfina en dosis elevadas prolonga la vida
media del etomidato se cree que esto se debe a un desplazamiento del
etomidato de sus receptores tisulares y a una reducción del flujo sangre
hepática.
INDICACIONES Y USO
La principal indicación del etomidato es como agente inductor. El etomidato se
podría usar como primera elección como agente para la inducción en pacientes
con enfermedad cardiovascular significante. Por sus bajos efectos
hemodinámicos se usa en pacientes con riesgo cardiovascular elevado
(coronarios, hipertensos, con valvulopatía, pacientes en estado de shock con
reducción de la dosis a 0.1- 0.2mg/k)
La inducción de la anestesia normalmente requiere un bolo IV de 0.3 - 0.6
mg/kg. La inducción de anestesia con etomidato normalmente es seguida por la
administración de analgésicos y drogas relajantes musculares y/o agentes
anestésicos inhalatorios potentes.
También se utiliza en pacientes con hipertensión endocraneana y en los
estados convulsivos Debido a su capacidad de disminuir la presión intracraneal
el etomidato se puede usar como agente inductor en los procedimientos
neuroquirúrgicos. El etomidato es también útil para procedimientos breves
como la terapia electroconvulsiva y para dar anestesia durante la inyección del
28
bloqueo retrobulbar. Por su ausencia de liberación de histamina es
recomendable en pacientes alérgicos y asmáticos.
También se puede usar como una droga sedativo-hipnótica en anestesia
epidural, y en otras situaciones de analgesia regional.
Carece de efectos analgésicos por lo que debe asociarse a un derivado
morfínico, si se usa fentanilo la dosis se puede disminuir en un 34%.
CONTRAINDICACIONES
El etomidato debería ser usado con precaución en pacientes epilépticos
debido a la capacidad de activar el foco epiléptico. El etomidato es considerado
una droga de categoría C por lo que no debería usarse durante el embarazo. El
etomidato no se debería usar para la sedación prolongada o anestesia debido a
la supresión corticoadrenal.
No se debe utilizar durante el trabajo de parto, el parto, incluso en Cesárea.
En pacientes en estado crítico deberá valorarse la relación riesgo beneficio,
antes de elegir otras drogas, sobretodo teniendo en cuanta sus escasas
acciones cardiovasculares en contraposición de su depleción de corticoides.
REACCIONES ADVERSAS
El etomidato puede producir movimientos de los ojos y mioclonias
generalizadas hasta en la mitad de los pacientes. El etomidato se asocia con
una incidencia alta de (del 30-40% en algunos estudios) náuseas y vómitos. El
etomidato producía dolor en el punto de inyección IV y alta incidencias de
29
tromboflebitis, estas complicaciones disminuyeron la incidencia notablemente
con la nueva forma farmacéutica.
El mioclono normalmente se ha visto después de la administración de dosis
anestésicas, no se ve después de administrar las dosis menores como las
utilizadas como hipnóticas- sedantes.
Puede producir movimientos oculares importantes.
INTERACCIONES
El Fentanilo, cuando se usa con el etomidato, aumenta la incidencia de
náuseas y vómitos. Los efectos depresores ventilatorios del etomidato son
aumentados por el uso a la vez de opiáceos. Los efectos de los relajantes
musculares no despolarizantes son potenciados por el etomidato.
CONCLUSIONES Sus aspectos farmacológicos más importantes son a nuestro entender:
1. Bajo efecto hemodinámico
2. Rápido despertar
3. No es liberador de histamina.
4. Efectos secundarios movimientos anormales
(mioclonias),
5. Puede producir náuseas y vómitos.
6. Tiene un efecto inhibitorio de la liberación de cortisol por
lo que contraindica su uso en forma de perfusión
prolongada.
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