Noviembre, 2012

AutoresJoan Barrubés Esteban CarrilloEduard Portella

Con la colaboración de:Elena de MingoPaula RodríguezAntoine FaureEduardo PortellaBernardo UbagoOscar DiaDavid RoéJosé Carlos MelladoDamien Dauga

Edita:Antares Consulting, S.A.Av. Josep Tarradellas, 8-10, 4ª pl.08029 Barcelona© Antares Consulting, S.A.Se permite la reproducción parcial Citando como fuente Antares Consulting

Barrubés J, Carrillo E, Portella ERepensando el hospital: motores de cambioy respuestas innovadoras. Barcelona: Antares Consulting; 2012

Índice1 Introducción 51.1 Presentación y motivación del informe 51.2 La necesidad de repensar el hospital 6

2 Los motores del cambio 92.1 La sostenibilidad económica 92.2 El cambio epidemiológico 122.3 El nuevo paciente: más informado y exigente 142.4 Innovación y personalización en la nueva tecnología médica 152.5 El desarrollo de las TIC 182.6 Lamodificacióndelperfildeprofesionalydelas profesiones sanitarias 20

3 Las respuestas innovadoras del hospital 253.1 Elhospitalqueatiendeperfilesdepacientes con necesidades distintas 263.2 Una organización integrada en una red de cuidados 283.3 Hospitalconmúltiplesrecursosqueamplifican su capacidad asistencial más allá de la propia cama 303.4 Cartera de servicios asimétrica, comprensible y accesible 323.5 Una atención médica más continua pero más virtual, multidisciplinar y en equipo 353.6 Hospital como HUB 393.7 Servicios asistenciales con visión territorial entre varios hospitales 423.8 Hospital concentrado en el core business: la actividad asistencial 44

4 Implicaciones 494.1 Modelo de gestión 494.2 Gobierno de las organizaciones 514.3 Diseño de infraestructuras 544.4 Conclusiones 55

5 Bibliografía 57

5

1 Introducción

1.1 Presentación y motivación del informe

El diseño básico de los sistemas sanitarios, y pos-teriormente la estructuración del hospital como or-ganización de cuidados sanitarios especializados de salud, se realiza entre finales del XIX e inicios del siglo XX. Sin duda, ambos elementos –sistema sanitario y hospitales– han sufrido muchas evolu-ciones. Sin embargo, todas ellas han sido cambios naturales o bien mejoras incrementales. Utilizando los conceptos del mundo de la calidad, se podría calificar como un proceso de “mejora continua”.

En Antares Consulting creemos que en el momento actual están confluyendo una serie de cambios de fondo, estructurales, que pueden alterar este pro-ceso de “mejora continua” o evolución incremental de los sistemas sanitarios y del hospital en con-creto. En este sentido, hemos hecho una labor de recolección de los motores de los cambios que se producen en el entorno de la organización sanitaria. A estos cambios de fondo se añade una profunda crisis económica mundial, que pone de relieve (to-davía más, si cabe) el debate sobre la sostenibili-dad del sistema sanitario en concreto y del estado de bienestar en general.

Frente a estos cambios, nos hemos preguntado: ¿Cómo evolucionará el hospital en los próximos años? ¿Seguirá un proceso evolutivo natural? ¿Observare-mos un cambio disruptivo? Hemos descartado reali-zar un ejercicio prospectivo del futuro, siempre incier-to. Aunque existen trabajos de alta calidad basados en este método1 y también algunas curiosidades2, las predicciones siempre están sujetas a un grado de in-certidumbre sobre el futuro que puede llevar a errores de apreciación sobre los escenarios posibles. Hemos optado por un enfoque más pragmático: observar las innovaciones que ya se están produciendo hoy, como consecuencia de dichos cambios. Intentamos presen-tarlas en este informe como los atributos que encon-traremos en el hospital del futuro.

1 Jolly, Dominique. L’hôpital au XXIème siècle. AP-HP. Económica, 1988

2 En los años 60, la Fundación Kaisser realizó un estudio sobre el hospital del futuro, con un video explicativo:

http://www.youtube.com/watch?v=h8-cuWqyqKM&feature=channel

¿Cómo evolucionará el hospital en los próximos años? ¿Seguirá un proceso evolutivo o bien

observaremos un cambio disruptivo?

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El informe termina con una reflexión sobre las im-plicaciones para la gestión que tendrá la configu-ración del hospital del futuro.

En resumen, este informe pretende aportar elemen-tos de discusión hacia la posible evolución del hos-pital y su rol en el sistema sanitario, en un momento crucial de cambios profundos en el entorno. Una pregunta que queda por contestar es quién liderará este cambio. La severidad y la duración de la crisis económica, y su impacto en el déficit público de las administraciones y particularmente en el déficit del sistema sanitario, pueden acelerarlo.

Además, estos cambios pueden ser impuestos desde fuera del sistema por la presión del entorno, o bien pueden ser cambios liderados desde den-tro. Sin duda, los riesgos y los resultados de adap-tar uno u otro modelo de cambio son muy distintos.

1.2 La necesidad de repensar el hospital

El origen de los sistemas públicos de salud data de finales del siglo XIX, cuando Alemania (bajo el go-bierno de Bismarck) introduce un seguro público de enfermedad para los empleados. No obstante, no podemos hablar propiamente de consolida-ción de los sistemas de salud hasta después de la Segunda Guerra Mundial, junto al desarrollo del Estado del bienestar. Sin duda, la estructuración actual de los sistemas de salud y de los hospitales es uno de los avances sociales más significativos y más apreciados por los ciudadanos.

Por su parte, el hospital, tal y como lo conoce-mos actualmente, se basa fundamentalmente en las aportaciones de Flexner3 sobre la formación médica y la organización de los hospitales uni-versitarios, y las de Codman4 sobre la medición de resultados clínicos, entre 1910 y 1914. Data, pues, de unos 100 años atrás. La organización del hospital se basa, entre otras, en las siguien-tes características:

• Diseño organizativo a partir de las profesiones: organización médica y organización de enfermería.

• Organización médica basada en el conocimiento que estructura las especialidades.

• Disponibilidad de un laboratorio de análisis clínicos y un departamento de radiología.

• Disponibilidad de un equipo médico propio.

• Formación mínima de 4 años de los médicos en escuelas de medicina, que deben estar vinculadas a hospitales.

• Período mínimo de 2 años de enseñanza clínica en el hospital.

• Reuniones regulares para la revisión de casos.

• Organización, mantenimiento y actualización de registros clínicos de los pacientes.

3 Flexner A.: “Medical Education in the United States and Canada. A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching”. The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Bulletin Number Four, New York, 1910.

4 Codman EA.: The product of a Hospital: 1914. Arch Patol Lab Med, 1990

La organización del hospital, basada en la especialización y en el conocimiento ha contribuido de forma importante al progreso del conocimiento y los avances científicos

Simon Flexner Ernest Amory Codman

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5 Kirkwood T. Understanding longevity (and how to improve it). En: Global Forum for Longevity; 28 de marzo de 2011. Disponible en http:/longevity.axa.com/en/video_images.php?rubrique=2&video=7, el 15.09.2011

Esta organización del hospital, basada en la espe-cialización y en el conocimiento (y en su relación con la universidad en la investigación y la docen-cia) ha contribuido de forma importante al especta-cular progreso del conocimiento y de los avances científico-técnicos. Su éxito se podría resumir con un dato impactante: desde 1960 cada día se incre-menta nuestra esperanza de vida en 5 horas5. Pri-mero, mediante la reducción de la mortalidad entre los jóvenes, y en los últimos años, alargando la vida de los más mayores.

Sin embargo, a su vez, esta especialización ha generado una excesiva fragmentación de los servicios. Los continuos avances científicos se han ido traduciendo en subespecialidades, que generaban unidades organizativas cada vez más micro. Esto, a su vez, favorecía la profundización en nuevos conocimientos y avances técnicos, que ha conducido a una mayor fragmentación, esta vez en base a prestaciones técnicas.

Figura 1. Ciclo de retroalimentación entre las unidades organizativas basadas en conocimiento y en los avances científicos.

Fuente: Antares Consulting

Paralelamente, el perfil sociodemográfico y epi-demiológico de la población ha cambiado sig-nificativamente: envejecimiento, pérdida de au-tonomía personal, enfermedades crónicas y pluripatología. Los nuevos modelos de gestión de la cronicidad derivados del Chronic Care Mo-del de Wagner han demostrado la necesidad de un modelo mucho mas proactivo, interdisciplinar y preventivo. En cierta medida, se ha pasado de un ciclo virtuoso (especialización-conocimiento-subespecialización) a uno perverso, poco adap-tado al cambio epidemiológico.

Hoy, este desajuste entre las necesidades y los cri-terios organizativos crea disfunciones que se tra-ducen en una utilización inapropiada de los recur-sos, y de unas actividades que no siempre están pensadas para este mayoritario perfil de población.

Estas condiciones de mayor prevalencia– de cro-nicidad y dependencia- son hoy una de las cau-sas que más impactan en el coste de los servicios asistenciales: una pequeña parte de los pacientes supone la mayor parte de la utilización de los re-cursos. Nos enfrentamos a la necesidad de cam-biar de paradigma en nuestro modelo asistencial. Pero no es este el único reto. No podemos denos-tar el modelo asistencial que tanto nos ha aporta-do hasta ahora para remplazarlo sin más por otro. El verdadero reto es compatibilizar la existencia de ambos modelos organizativos.

El perfil sociodemográfico y epidemiológico de la población ha cambiado significativamente:

envejecimiento, pérdida de autonomía, enfermedades crónicas y pluripatología

Sociedades científicas

Conocimientos-anvances técnicos

Unidadesorganizativas del

hospital

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2 Los motores del cambio

2.1 La sostenibilidad económica

Bajo el clásico problema de la sostenibilidad del sistema sanitario, en realidad se esconden dos elementos que conviene diferenciar:

1) El fenómeno ya tradicional del crecimien-to del gasto sanitario por encima del cre-cimiento del Producto Interior Bruto.

2) La reciente y brusca caída de financiación pública del sistema sanitario.

Un crecimiento sostenido por encima del PIB

Los sistemas de salud de cobertura universal que tenemos son uno de los avances más sig-nificativos y más apreciados por los ciudadanos en los países de nuestro entorno. Ello no quita, sin embargo, que exista mucha preocupación entre los políticos y dirigentes sanitarios por la evolución del gasto sanitario y la sostenibilidad de los sistemas de salud.

El coste de los sistemas sanitarios públicos tiende, de forma generalizada en todos los paí-ses y sistemas, a mantener un crecimiento por encima del PIB nominal. Este es un problema que parece muy evidente si se representa de forma gráfica, como en la figura 1. Se trata de una cuestión recurrente desde los años 80 en todos los países desarrollados y en todos los casos se ha querido hacerle frente con inicia-tivas de contención de costes en el sistema sanitario. La tendencia al crecimiento sanitario por encima del crecimiento económico requie-re medidas estructurales que constituyen un reto ya tradicional para nuestro sistema.

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Figura 2. Evolución de las tasas de crecimiento acumulado en el gasto sanitario público y de crecimiento acumulado en el PIB nominal (España 1996-2009).

Fuente: Sistema Nacional de Salud. España, 2010. Subdi-rección General de Análisis Económico y Fondo de Cohe-sión del Ministerio de Sanidad y Política Social e Instituto Nacional de Estadística. OCDE, Health Data 2011. Elabora-ción de Antares Consulting.

Es importante recordar aquí las causas subyacen-tes: si es clásico el problema, también son clásicos los estudios que analizan sus causas. Tal y como desarrollábamos en nuestro informe de 20106, las causas de incremento del gasto sanitario son:

• Introducción de nuevas tecnologías sanitarias.

• Incremento de la inflación sanitaria por encima de la inflación general, que se explica por:

El coste de las nuevas tecnologías sanitarias (medicamentos, dispositivos, prótesis, etc.).

El coste de los profesionales sanitarios, debido a su creciente escasez.

• Mayor utilización de los servicios de salud por parte de la población, provocado por múltiples razones:

Cambio en el patrón de morbilidad: envejecimiento y enfermedades crónicas.

Hábitos de vida menos saludables y menor tolerancia a la enfermedad.

Modificación del concepto de calidad de vida y medicalización de problemas que antes no se consideraba sanitarios

Incremento de las segundas opiniones médicas o la judicialización del ejercicio profesional y su impacto en las prácticas médicas conservadoras.

• Ineficiencias sistémicas en el modelo de atención sanitaria:

Escasa integración entre los niveles asistenciales.

Variabilidad clínica.

Costes crecientes de administración y coordinación.

Crisis económica y restricción de la financiación

La necesidad de respuesta se agudiza y se hace de extremada urgencia como consecuencia de la dis-minución de la financiación (contracción brusca de los ingresos públicos) provocada de forma grave por la actual situación de crisis económica.

Una grave situación coyuntural de restricción de la financiación en el corto plazo requiere de un “plan de choque” de medidas combinadas de conten-ción del gasto y mejora de la productividad de los recursos (incluyendo en este apartado la supresión de determinados recursos con volúmenes de acti-vidad subóptima, como en el caso de determina-

6 Gil V, Barrubés J, Álvarez JC, Portella, E. La sostenibilidad financiera del sistema sanitario: 10 medidas estructurales para afrontarlas causas del crecimiento del gasto. Barcelona: Antares Consulting; 2010

El coste de los sistemas sanitarios públicos tiende, de forma generalizada en todos los países y sistemas, a mantener un crecimiento por encima del PIB nominal

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Figura 3. Evolución conceptual de los modelos de financiación de los hospitales

Fuente: Antares Consulting, 2005.

El mayor de la efectividad de los tratamientos contribuye a una mayor supervivencia pero también a la transformación

de problemas agudos en crónicos

das actividades y centros de urgencias). Junto a ello, suelen introducirse medidas de incremento de la financiación, ya sean basadas en una mejor gestión de las medidas tradicionales (mejora de la facturación a terceros cuando procede) o mediante la introducción de nuevos conceptos de ingresos (copagos y similares, uso de los centros públicos para actividad privada…). En caso necesario, la cobertura de la cartera de servicios puede verse revisada y limitada.

Un respuesta común: la trasferencia de riesgo al proveedor

La evolución en la mayoría de países ha sido hacia formas más o menos evolucionadas de financiación a riesgo compartido entre el financiador y el proveedor.

En la filosofía del “risk-sharing” subyace el fenómeno de la información asimétrica: el proveedor siempre tiene una información mucho más fina que el finan-ciador sobre las necesidades del paciente y los tra-

tamientos alternativos. Esta información asimétrica se transforma en una relación favorable al proveedor en los sistemas de pago por acto. La asunción del riesgo compartido implica fijar unos precios para cada tipo de “producto” y es el proveedor el que se ocupa de gestionar los costes, ya que el incremento de estos va en su propio perjuicio.

Esta filosofía ha hecho evolucionar progresivamen-te los sistemas de financiación de las actividades hospitalarias, tal y como muestra la figura siguiente. Los sistemas iniciales, basados en un presupuesto de gastos por naturaleza, propio de los hospitales públicos. La escasa relación entre el presupuesto de gastos y la actividad realizada hizo evolucionar estos modelos hacia la introducción de sistemas de pago por actividad. En una primera etapa, se intro-dujeron los sistemas de pago por acto asistencial. Sin embargo, dichos modelos presentaban una dis-función importante: los hospitales podían incremen-tar sus ingresos a partir del incremento de actividad, incluso aumentando estancias hospitalarias.

Los sistemas de financiación de la provisión evolucionan hacia modelos de riesgo compartido

entre financiador y proveedor

Financiación por casemix

Financiación capitativa

Presupuesto corregido por actividad

Financiación del presupuesto

Población ajustada por riesgo

Urgencias

Urgencias

Otros servicios

Consultas

Cirugía ambulatoria

Infraestructuras

Altas

Casos en consulta

Compras

Estancias

Casos en hospitalización

Personal

PoBlaCIónatEndIda

oUtPUts FInalEs

oUtPUts IntErmEdIos

InPUts

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Por este motivo se introdujo un sistema basado en pago por los procesos asistenciales. En este modelo, los hospitales asumían el riesgo de tra-tar a los pacientes a un precio específico y fijo para cada patología o grupo de pacientes (en la mayoría de los casos, utilizando la clasificación de pacientes y procesos GRD). Actualmente la mayoría de sistemas sanitarios utilizan este mo-delo de financiación de los hospitales.

Recientemente algunos países han introducido los sistemas de pago por cápita. Es decir, un importe fijo por población asignada, asumiendo así el hospital el riesgo de utilización de los ser-vicios por parte de su población. Los sistemas de financiación capitativa crean poderosos in-centivos para mejorar la eficiencia del conjunto del proceso hospitalario y de atención primaria,

e incluso para las intervenciones de prevención y promoción de la salud.

Abrir la ventana y salir al exterior se está con-virtiendo ya en una situación real para los hos-pitales a los que se pide que trabajen integra-damente con el conjunto de servicios sanitarios del área.

2.2 El cambio epidemiológico

La pirámide demográfica de las sociedades avanza-das ha cambiado radicalmente en el curso de las últi-mas cinco o seis décadas. El fenómeno que algunos han denominado la “democratización de la supervi-vencia” hace que las cohortes de las sociedades de-sarrolladas, con una baja natalidad, conserven la ma-yor parte de sus efectivos hasta edades avanzadas.

El mayor de la efectividad de los tratamientos contribuye a una mayor supervivencia pero también a la transformación de problemas agudos en crónicos

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Year 2010Year 19000

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Year 2010Year 1900

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202.2

Tuberculosis194,4

Gastrointestinal infections142,7

Heart disease 137,4

Heart disease 192,9

Cerebrovascular disease 137,4

Cerebrovascular disease 41,8

Accidents 72 ,3

Nephropathies 88,6

Noninfectious airways disease 44,6

Alzheimer disease 41,8

Accidents 38,2

Diabetes 22,3

Nephropathies 16,3

Suicide 12,2

Senility 50,2Diphteria 40,3

Cancer 185,9

Cancer 64,00

Figura 4. Evolución y tasas de mortalidad de las principales causas de muerte en 1900 y 2012. Estados Unidos.

Fuente: Jones DS, Podolsky SH, Greene JA. The Burden of Disease and the Changing Task of Medicine. N. Engl J Med 2012; 366 :25

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El desarrollo de la efectividad de los tratamientos sa-nitarios es un claro contribuyente a la supervivencia pero también a la transformación de problemas agu-dos en crónicos. La enfermedad crónica pasa a ser el primer patrón de morbilidad e incluso de mortalidad en nuestras sociedades.

Este cambio demográfico trae aparejado, junto con el aumento de la esperanza de vida, un nuevo patrón epidemiológico: el de la cronicidad. La mayor parte de la carga de asistencia sanitaria en un país desa-rrollado se deriva actualmente a la atención a enfer-medades crónicas.

Es evidente, por obvia, la correlación entre la patolo-gía (número de enfermedades crónicas) y la utiliza-ción del sistema sanitario. Pero aparte de los datos de hospitalización, pocas veces se han descrito con detalle datos españoles. La figura siguiente presenta la relación entre el número de patologías crónicas y la hiperfrecuentación en atención primaria.

Figura 5. Proporción de personas que realiza un número anual de visitas al médico de cabecera en función del número de patologías crónicas.

Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Encuesta euro-pea de Salud 2008-2009. Elaboración de Antares Consul-ting en base a los microdatos.

En esta figura observamos cómo la hiperfre-cuentación (número elevado de visitas) se en-cuentra muy concentrada y estrechamente rela-cionada con el número de condiciones crónicas de los pacientes.

La relación de este fenómeno con el uso de ser-vicios es evidente: más del 70% de la actividad sanitaria está ya dedicada a la atención a pa-cientes crónicos.

Sin embargo, solemos infravalorar el problema cuando nos centramos en considerar el fenó-meno de la cronicidad como un problema de aumento de la demanda asistencial. El verda-dero problema es que el cambio de paradigma epidemiológico hace que unos servicios y unos profesionales formados para atender a pacien-tes agudos se enfrentan con una demanda do-minada por el paciente crónico. La diferencia entre ambos paradigmas que describe R. Ben-goa7 se salda con un fracaso muy importante de los servicios sanitarios: el incumplimiento en los seguimientos de los tratamientos y recomenda-ciones constituye el claro exponente de la in-adecuación de un modelo.

Disponemos desde los años 90 de una cre-ciente y ya masiva evidencia a favor de un cambio radical en el modelo asistencial, para enfrentarnos a la “epidemia” de la cronicidad con modelos proactivos y altamente innova-dores y una redistribución radical de los roles y las competencias profesionales. Esta evi-dencia es tanto conceptual (elaboración de los diferentes modelos de crónicos o Chronic Care Model) como operativa, en base a la ex-tensión de los esquemas de disease manage-ment y case management.

El hecho de que estos modelos, ampliamente descritos y conocidos, estén siendo implantados con tanta lentitud es un buen reflejo de las dificul-tades que tiene un cambio de modelo, que afecta a la esencia de la cultura y de la organización sa-

El fenómeno de la cronicidad no es solo un problema de aumento de la demanda asistencial,

sino de transformación del modelo asistencial

7 Bengoa R, Nuño Solinis R. Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía para avanzar. Elsevier-Mason, 2008.

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% de personas en cada grupo de frecuentación

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nitaria. Su situación en el centro de la agenda sa-nitaria en los últimos años constituye, al menos, una garantía de que están siendo abordados. Sa-bemos que se trata de uno de los retos más im-portantes de las organizaciones sanitarias, que no puede ser resuelto con la simplicidad con la que en ocasiones se intenta abordar.

2.3 El nuevo paciente: más informado y exigente

Los pacientes son cada vez más exigentes con los proveedores de servicios de salud: han pa-sado de ser sujetos pasivos que simplemente querían ser curados y que tenían una confianza absoluta en los profesionales y los centros, a ser protagonistas que piden información y explica-ciones y que quieren participar y tomar decisio-nes sobre su tratamiento. El desarrollo de la sociedad del bienestar ha he-cho que los pacientes sean cada vez más exi-gentes, y esto se traduce en que la salud se con-sidera en determinados casos como un bien de consumo más.

Así pues, la demanda de información ha in-crementado. Pero de la misma forma, y princi-palmente gracias a Internet, también ha incre-mentado muy significativamente la información relativa a la salud. La información es más am-plia, los usuarios tienen cada vez un acceso más fácil a dicha información y muestran una actitud más activa.

Pero la importancia del fenómeno nos la da so-bre todo el hecho de observar en la figura la ra-pidez de la transformación en la primera década del siglo de los hábitos de uso de internet en la población española.

Esta evolución tiene en perspectiva una especial relación con el cambio de perfil epidemiológico: la sobreabundante disponibilidad de información

en la red, combinada con la situación de cronici-dad, nos sitúa ante un tipo de paciente que co-noce su enfermedad y que dispone de fuentes de información accesibles sobre su enfermedad y sus alternativas terapéuticas.

Figura 6. Número de usuarios de internet como porcentaje del total de la población. España 1990-2009.

Fuente: Banco Mundial. Indicadores del desarrollo mundial. En: http://datos.bancomundial.org/indice/ios-indicadores-del-desarrollo-mundial?cid=GPDes_WDI

Dos estudios recientes ilustran la magnitud de este fenómeno:

• 1 de cada 3 españoles (34,2%) utiliza In-ternet de forma asidua para buscar infor-mación de salud. Las personas de más de 65 años es el colectivo que más bus-ca información de salud en Internet (el 40,6%) y, en última instancia, los jóvenes (el 25,6%)8.

• El 72,8% de las personas encuestadas9 desearía que el médico recomendase re-cursos en Internet en los que consultar información sanitaria, y el 71,9% desearía que el médico gestionase un blog o una página web con consejos e información sobre salud.

8 Fuente: Centro de Investigaciones Sociológicas. Barómetro de Julio de 2012. Ministerio de Presidencia. Gobierno de España

9 Fuente: Los ciudadanos ante la e-Sanidad. Observatorio Nacional de Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Información (ONTSI). Julio de 2012.

Los pacientes han pasado de ser sujetos pasivos a ser activos y protagonistas del proceso asistencial

60% España

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1900 2000 2009

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Por tanto, una tradicional atención asistencial a la patología ya no es el único criterio de sa-tisfacción de los pacientes actualmente.

Estos, pueden esperar cada vez más caracte-rísticas como:

1. Inmediatez en el acceso: consumismo sanitario. El paradigma actual de los servicios en la sociedad va mucho más allá de la tradicional accesibilidad.

2. Ser tratados, más allá del mero respeto y la cortesía, con una atención individualizada dentro de sus valores y preferencias culturales.

3. No sólo recibir explicaciones comprensibles, sino disponer de información comparada y contrastable con sus propias fuentes.

4. Recibir una atención asistencial satisfactoria contra el dolor e incluso un control eficaz de los síntomas menores y consecuencias de su enfermedad.

5. Disponer de acceso a una habitación en buen estado y con baño propio y, en general, de unos elevados estándares de confort en los centros sanitarios.

6. Recibir información sobre sus problemas de salud a fin de conocerlos mejor una vez finalizada su estancia en el hospital o su visita en consulta médica.

Este perfil de paciente, más informado y exigen-te, tiene una expectativa de calidad distinta a la deseada por los profesionales sanitarios.

Tal y como demuestra la figura siguiente, esto lle-va a un conflicto entre la calidad percibida por el paciente y la calidad ofrecida por el profesional.

Figura 7. El equilibrio de la calidad

Fuente: Antares Consulting, 2008

Por tanto, las expectativas pueden variar nota-blemente de unos grupos de pacientes a otros, en función de su perfil social y cultural. Ello afecta evidentemente a las tendencias que he-mos comentado anteriormente. Lo que parece evidente es que el usuario del servicio sanitario en nuestra sociedad va a estar cada vez más informado, a ser más activo ante su salud y más exigente con el servicio que recibe. El hospital de hoy en día, probablemente, no sólo debe res-ponder ante el “paciente promedio” actual, sino prepararse para responder a este nuevo perfil.

2.4 Innovación y personalización en la nueva tecnología médica

El sector de la tecnología médica ha adquirido una crucial importancia en las últimas décadas. Para valorar su peso basta con referir cómo en 2010 representaba en Europa un mercado de 99 mil millones de dólares (4.400 millones de euros en España) con tasas de crecimiento previstas por encima del 5%10.

10 Castro AA. El Hospital. http://saludequitativa.blogspot.com/2011/03/el-hospital-el-sector-de-dispositivos-y.html

La atención asistencial a la patología ya no es el único criterio de satisfacción de los pacientes

CalIdad PErCIBIda

Satisfacción

CalIdad oFrECIda

Desempeño

CalIdad EsPErada

Paciente

CalIdad dEsEada

Profesional

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Las tecnologías sanitarias –entendidas como cualquier técnica, procedimiento, sistema or-ganizativo, producto farmacéutico o sanitario– han sufrido una importante evolución en los úl-timos años y han contribuido decisivamente a mejorar el estado de salud de la población.

La investigación y la innovación en tecnología médica han supuesto grandes avances tanto en los métodos diagnósticos como en las po-sibilidades terapéuticas. Como ejemplo de la rapidez en la innovación en tecnología médica, podemos recalcar la importante evolución de los servicios de diagnóstico por la imagen, los cuales, según un estudio realizado con datos de Medicare11, han aumentado en los últimos años en ratios anuales de más del 10%.

Figura 8. Tasa de crecimiento de la utilización de servicios sanitarios en Medicare 2000-2011

Fuente: Health Insurers and Medical-Imaging Policy, John K. Iglehart, NEJM 360:10

Las grandes ventajas que supone este avance tecnológico para el paciente individual tienen su cruz operativa en el elevado coste de la cada vez más rápida actualización tecnológica. Volvemos aquí al primer motor, cuando constatábamos que hay factores que inciden sobre los costes sanita-rios mucho más que el envejecimiento poblacio-nal. La tecnología es uno de ellos.

El desarrollo de la tecnología médica se observa en los siguientes campos:

• Diagnóstico molecular, con cerca ya de 1.000 tests de este tipo disponibles.

• Farmacogenómica, con una mayor com-prensión de los factores que hacen que un individuo responda correctamente al tratamiento prescrito.

• Terapias personalizadas, con una mayor precisión en el tratamiento gracias al co-nocimiento de las variaciones genéticas dentro de una misma enfermedad.

• Medicina regenerativa, con un incremento en la utilización de órganos, tejidos y cé-lulas como estrategias terapéuticas.

• Imagen médica, con un incremento de la capacidad y precisión en la visualización del cuerpo humano.

Los retos que plantea la creciente velocidad de la innovación se producen a varios niveles:

1. En primer lugar la gestión de la innova-ción tecnológica. La complejidad e hipe-respecialización de la actual tecnología y su rápida obsolescencia hacen cada vez más difícil la gestión de la inversión, tanto desde un punto de vista financiero como de conocimiento. Ello es debido en parte a los grandes equipamientos tecnifica-dos (RM, PET, Radioterapia) pero tam-bién a un conjunto de equipamientos de

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Imaging

Diagnos c tests

Other procedures

All physician services

Major procedures

Evalua on and management

La investigación y la innovación han supuesto grandes avances tanto en los métodos diagnósticos como en posibilidades terapéuticas

11 Health Insurers and Medical-Imaging Policy, John K. Iglehart, NEJM 360;10

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mediano coste en los cuales es esencial la actualización tecnológica (como la he-modinámica, endoscopias, ecografía de especialidades, intervencionismo...). La búsqueda de soluciones alternativas a la inversión directa se impone como una tendencia clara en el sector.

2. Un segundo componente del reto (tanto para el hospital como para el conjunto del sistema sanitario) lo constituye el coste de la permanente renovación tecnoló-gica. Un campo específico del impacto del coste de inversión es la dificultad de acceso para el ejercicio liberal tradicional. Las necesidades de inversión tecnológica incrementan cada vez más el coste de in-versión para la consulta, y ello redunda en la dificultad de la tradicional práctica pri-vada liberal de los profesionales indepen-dientes. Esta dificultad está seguramente detrás del proceso de “empresarializa-ción” de la medicina privada, y el éxito de grupos de centros ambulatorios o consul-torios de especialidades privados. Esta situación abre perspectivas para la sani-dad privada, e incluso intentos de partici-pación de algunos centros públicos que hemos observado con interés.

No podemos obviar, al abordar los retos de la in-novación tecnológica, la referencia al desarrollo de la medicina personalizada, por la importancia que va a tener en el cambio de modelo asisten-cial. La medicina individualizada responde a la necesidad actual de contar con una medicina más predictiva y preventiva que permita optimi-zar la efectividad de los tratamientos, ayudando así a contener el gasto sanitario.

Actualmente la tasa de eficacia de los fármacos comercializados para diferentes patologías osci-la entre el 20 y el 75%. Esta tasa es baja en de-terminadas patologías (en oncología un 25%, en Alzheimer un 30%, etc.).

Figura 9. Tasa de eficacia de los fármacos en diferentes situaciones clínicas

Fuente: Abad Santos F, Novalbos J. Citado en: Cosinapsis: Los Retos de una Medicina Individualizada: Conocimiento, Aplicabilidad y Financiación. Ferrer-Antares Consulting, 2011.

Esta baja efectividad es una de las principales razo-nes del desarrollo de la medicina personalizada. Las otras dos la constituyen la agresividad de determina-das terapias (que aconseja limitarlas al máximo en pacientes con garantía de éxito) y el desarrollo de la genómica que la permite.

Observando los avances en farmacogenética, far-macogenómica y otras ciencias biomédicas, pode-mos predecir que en los próximos años el aumento de información, recursos y técnicas disponibles será exponencial. Estos avances potenciarán la medicina individualizada, suponiendo un importante cambio en la sociedad actual. La continua disminución de los costes de estas técnicas permitirá que las mismas pasen de la ilusión a la realidad con bastante rapidez.

Los retos que este gran avance implicará para el hospital, a medio plazo, son los de la progresiva im-plantación de una nueva tecnología que facilitará tra-tamientos personalizados más eficaces y limitará a los casos de mayor eficacia la utilización de terapias

Indicación Tasa de eficacia (%)

Oncología 25

Alzheimer 30

Incontinencia 40

Hepatitis C 47

Osteoporosis 48

Artritis Reumatoide 50

Migraña 52

Diabetes 57

Asma 60

Arritmia 60

La rapidez de la renovación tecnológica y su coste asociado es un reto para el hospital y para

el conjunto del sistema sanitario

18

agresivas para el paciente y costosas para el siste-ma. Por otro lado, estas terapias están suponiendo una importante oportunidad de participación de los hospitales investigadores en la cadena de I+D+i, que incluye a la industria biotecnológica, la industria de dispositivos médicos y los hospitales.

En general, la tendencia actual apunta a que el mo-delo de negocio de la industria farmacéutica pasará por la segmentación de pacientes y de enferme-dades, pasando del clásico modelo de blockbus-ters a un nuevo concepto llamado nichebusters. Este nuevo concepto se basará en la búsqueda de nichos específicos de pacientes que respondan a un fármaco en concreto. El objetivo es la disminu-ción de la toxicidad, buscando pacientes concretos con biomarcadores que identifiquen la susceptibili-dad a un tratamiento específico.

2.5 El desarrollo de las TIC

El desarrollo de las TIC está generando un impacto considerable en muchos aspectos de la sociedad, y el ámbito de la salud no es una excepción.

La digitalización de texto, imagen y sonido ha marcado la evolución de las TIC en las últimas décadas, junto con la emergencia del mundo multimedia y el desarrollo de las telecomuni-caciones. También el acceso a Internet, con abundante y accesible información médica para pacientes.

Sin embargo, tres cambios tecnológicos con-dicionarán las formas de organización de los servicios de los proveedores sanitarios:

1. Los dispositivos que permiten la movilidad.

2. Internet de alta velocidad accesible a todos y en todas partes.

3. La “Real Time Location”.

la movilidad

El teléfono móvil constituye una herramienta de salud clave gracias al grado de penetración entre la población, a la posibilidad de acceder y localizar a las personas independientemente de su ubicación y a las facilidades que ofre-ce para el desarrollo de aplicaciones (progra-mas informáticos) complementarias (conocidas como “Apps”)

La democratización del teléfono portátil inteli-gente ha relegado el PC al segundo lugar en la mayoría de actividades diarias.

Figura 10. El smartphone se convierte en una herramienta de interacción con el paciente actual o futuro.

Asociado al desarrollo del “cloud computing”, el “Smartphone” nos permite acceder a nuestros datos en cualquier lugar.

la transmisión de datos de alta velocidad

El desarrollo de una red de comunicación de alta velocidad hasta cualquier punto del hogar o del trabajo permite una verdadera interacción virtual. La conexión a Internet de alta velocidad permitirá

El modelo de negocio de la industria farmacéutica pasará del clásico modelo de blockbusters a un nuevo concepto llamado nichebusters

19

pasar del estado actual de telediagnóstico a la telemedicina interactiva como alternativa viable.

real time location

Los “Real Time Location Systems” permiten apli-caciones de enorme interés para, por ejemplo, la localización del paciente y los equipamientos. Las nuevas tecnologías son un elemento indis-pensable para mejorar la seguridad del pacien-te y la gestión de los riesgos. Las tecnologías de geolocalización y los software de gestión aso-ciados permitirán también mejorar los flujos de trabajo, lograr una mejor gestión del personal y de los equipos y una evaluación mejor del rendi-miento de la organización.La confluencia de estos tres factores (dispositivos móviles, alta velocidad, y “RTL”) supone un cambio de paradigma importante en la sociedad: se con-solidan los valores de accesibilidad, transparen-cia, inmediatez, individualismo y velocidad. Esto genera ciudadanos más informados y exigentes, así como nuevas necesidades y situaciones.

Figura 11. El impacto de las TIC en la sociedad

Fuente: Antares Consulting, 2010

En el campo específico de las organizaciones sanitarias, las TIC facilitan el desarrollo de nue-

vas puertas de entrada (tecnología móvil) a los servicios de salud en general y a los hospitales en particular, reforzando su accesibilidad. Las TIC también facilitan nuevas formas de trabajo (como el servicio “point of care” o la telemedi-cina) y de gestión de la prestación de servi-cios (como la radiología en red). Las principales implicaciones que los hospitales se plantean en relación a las TIC las centramos en:

1. La adaptación de las aplicaciones y servicios a la tecnología móvil y parti-cularmente a los “smartphones” y a las tabletas. Se deberán seleccionar las aplicaciones más útiles y formar a los profesionales en su utilización. Igual-mente los proveedores asistenciales tendrán que prepararse para ser capa-ces de integrar la información generada por los pacientes a través de las nuevas aplicaciones disponibles.

Una encuesta realizada en Estados Uni-dos mostraba que los principales benefi-cios esperados de las aplicaciones móvi-les de salud eran: la facilidad de atención al domicilio (para un 68% de la pobla-ción) y la sensación del paciente de estar siempre monitorizado (para un 57%).

2. El desarrollo de la telemedicina de in-teracción real: diagnóstico a distancia, teleconsultas y telecirugía.

3. El incremento del uso de la telemonitori-zación en la gestión de la dependencia y la cronicidad supone que los proveedo-res asistenciales tendrán que actualizar su oferta y estructurar sus servicios en correspondencia. De la misma manera, dichos proveedores jugarán un papel importante en la colaboración con los proveedores tecnológicos para el desa-rrollo de las nuevas soluciones.

4. La convergencia hacia una solución ba-

La confluencia de estos tres factores -dispositivos móviles, alta velocidad, y

localización- supone un cambio de paradigma importante en la sociedad

Accesibilidad

Innovación

Velocidad

Nuevas situaciones, nuevas necesidades

Globalización

Inmediatez

Individualismo

Ciudadanos informados,

ciudadanos exigentes

Transparencia

El mundo de las TIC

20

sada en una plataforma web en la que se recopilan los datos de su “Electroni-cal Medical Record” (EMR, historia clíni-ca electrónica). La mayor difusión de la información de salud entre los actores del sector obligará al regulador a con-trolar y a encuadrar el tratamiento de los datos de salud a través de Internet para proteger de manera eficaz la privacidad de los pacientes. Igualmente, ante la aparición de una información de salud estructurada y de calidad, los médicos deberán aprender a tenerla en conside-ración y a emplearla a la hora de tomar sus decisiones clínicas.

5. El incremento de la capacidad de análisis de datos-principalmente a través de Inter-net-, lo que implica que los reguladores se pueden plantear hacer uso de dicha infor-mación para adecuar la oferta de servicios asistenciales a la demanda existente. Igual-mente, los proveedores asistenciales po-drían hacer uso de dicha información para planificar mejor la gestión de sus recursos humanos y el suministro de medicamentos para hacer frente a las pandemias.

6. La emergencia de un modelo de aten-ción sanitaria en tiempo real vía teléfono e Internet que se acompaña de un nuevo modelo de negocio. En este sentido, se trata de una oportunidad para los pro-veedores asistenciales de mejorar su efi-ciencia, reorganizando el uso del tiempo médico, así como la posibilidad de in-crementar la facturación al mismo tiem-po en el caso de los privados. Ya no se trataría sólo de realizar visitas, sino que una parte importante del tiempo debe dedicarse a otras actividades (por ejem-plo: contestar correos electrónicos, se-guir pacientes en Twitter o vía mensajería instantánea, llamar a pacientes o realizar videoconferencias, entre otras).

En cualquier caso, este motor del cambio es, con toda seguridad, uno de los principales agentes de innovación tanto por los cambios que genera directamente, como por su poten-cial facilitador de otras innovaciones en las for-mas de trabajo y de relación con el paciente. Esta relación es evidente, por ejemplo, en la gestión de la cronicidad, donde la combinación de un nuevo modelo con las aportaciones de las nuevas tecnologías permite un cambio radi-cal en el enfoque y en la gestión del paciente.

2.6Lamodificacióndelperfildeprofesional y de las profesiones sanitarias

La gestión y el desarrollo de los profesionales sanitarios constituyen dos de los mayores retos del sistema sanitario. En los últimos años, toda la atención se ha focalizado en la escasez de personal sanitario. La especialización de profe-siones, el crecimiento continúo de la demanda, la estabilidad en la formación de profesionales y el bajo desempeño como sistema sanitario han contribuido a este debate.

Sobre este ya tradicional motor de cambio (la de-mografía de profesionales), se añaden algunos ele-mentos cualitativos nuevos de elevado impacto:

1. El cambio en el perfil de profesional: feminización e inmigración.

2. El cambio en las expectativas socio-laborales de los profesionales.

3. El mix de competencias.

Cambio en el perfil de profesional

A la ya tradicional feminización de los colecti-vos de enfermería se ha ido añadiendo la pro-gresiva feminización de la profesión médica. La masiva feminización de la profesión médica

El desarrollo de las TIC será una de las principales fuentes de inovación en el sector sanitario

21

supone algunos cambios en las estrategias de recursos humanos. Especialmente importante es el terreno de la conciliación de la vida fa-miliar. En este campo, la feminización contiene algunas oportunidades importantes en que el funcionamiento de los servicios y los intereses personales del trabajador pueden coincidir, como es la contratación de personal en hora-rios cortos para atender los picos de trabajo, o el teletrabajo en especialidades como el diag-nóstico por la imagen.

Frente a ello, la globalización ofrece nuevas oportunidades pero también genera amenazas: el personal sanitario presenta cada vez una ma-yor movilidad. Para un país desarrollado en una posición intermedia como España, ello implica tanto el riesgo de perder profesionales atraídos por condiciones mejores en otros países como la oportunidad de atracción de profesionales sanitarios de otros países.

Figura 13. Titulaciones extranjeras en medicina general reconocidas en España. 1998-2008

Fuente: Wismar M et al. Health Professional Mobility and Health Systems. Evidence from 17 European Countries. Eu-ropean Observatory on Health Systems and Policies. World Health Organisation. 2011.

Fig 12. Proporción de neumólogos mujeres y mayores de 50 años por comunidad autónoma.

Fuente: Villena V, Álvarez Sala JL. Horizontes en la neumología española. Archivos de bronconeumología, 2007; 43(10):573-84

Al reto de la demografía de profesionales, se añaden elementos cualitativos de elevado

impacto

22

El cambio en las expectativas socio-laborales de los profesionales

Asistimos a un cambio de patrones de trabajo de los jóvenes médicos: buscan un nuevo equilibrio entre vida personal y profesional, que se traduce en una menor disponibilidad. Las nuevas genera-ciones de médicos trabajan menos horas y tienden a favorecer el trabajo a tiempo parcial o reducido.

Una parte del fenómeno es debido a la feminiza-ción, pero no es la única causa. Un reciente estu-dio norteamericano confirmaba que se está pro-duciendo una reducción en el número de horas trabajadas. Además, comprueba que este fenó-meno es mucho más notable entre los menores de 45 años, y que se produce en los dos sexos.

Figura 14. Media de horas declaradas trabajadas por semana y médico. 1977-2007. USA, 2009.

Fuente: Staiger D.O., Auerbach D.I., Buerhaus P.I. Trends in the work hours of physicians in the United States. JAMA 2010; 303(8):747-753.

En conjunto, parece que se desarrolla una nueva relación de los profesionales con su trabajo. Esto tiene numerosas connotaciones generacionales y diferencias en la visión del profesionalismo.

Consecuencia probable de esta nueva cultura,

la aprobación de la directiva 93/104/CE que es-tablece un límite de 65 horas a la semana, in-cluidas las guardias, ha evidenciado la dificultad de cubrir unos extensos horarios asistenciales sin unos recursos humanos con una dedicación “vocacional” por encima de la contratada.

De las consecuencias operativas para los hospi-tales, destaca evidentemente el encarecimiento del servicio médico al reducirse las horas tra-bajadas por persona y, sobre todo, las com-pensaciones por guardia. Pero probablemente la consecuencia más importante, y también la más interesante, esté en la necesidad de que los hospitales introduzcan políticas de concilia-ción con la vida familiar del personal.

El mix de competencias

Si hay un fenómeno evidente en los últimos veinte años es el hecho de que se han producido cam-bios substanciales en el mix de competencias de los profesionales de la salud. Aunque el fenómeno es de una gran amplitud, debemos citar algunas de sus características de mayor impacto:

• La “superespecialización” de los médicos especialistas.

• El desarrollo de la enfermería con competencias avanzadas.

• La incorporación de nuevas profesiones al medio sanitario.

1. superespecialización médica. Entre el personal médico, esta tendencia viene marcada por la subespecialización, deter-minada en gran medida por el desarrollo tecnológico. Las tradicionales especiali-dades se parcelan en buena medida por la aparición de nuevas técnicas (endoscopia, hemodinámica, etc.) que han generado en la práctica nuevas subespecialidades. Muy ligado también al desarrollo tecnológico, el

Asistimos a un cambio de expectativas de los jóvenes médicos: buscan un nuevo equilibrio entre vida personal y profesional, que se traduce en una menor disponibilidad

23

fenómeno del intervencionismo en las es-pecialidades médicas (aparato digestivo, neurología, cardiología…) está empezando a “amenazar”, invadiendo su terreno, a las especialidades quirúrgicas.

2. Desarrollo de la enfermería con competen-cias avanzadas. Probablemente se trata de la consolidación de un fenómeno que ya venía produciéndose, pero en las últimas décadas hemos visto aparecer enfermeras, altamente formadas con prácticas profesio-nales autónomas, que llegan a desarrollar competencias tradicionalmente reservadas al médico. Se ha generado sobrada evi-dencia sobre la efectividad comparada con el médico de familia en atención primaria12 . Por un lado, la accesibilidad se mejora cuando las enfermeras llevan a cabo ciertas actividades originalmente realizadas por los médicos, ya que esta sustitución de tareas permite aumentar la disponibilidad médica, reduciendo los tiempos de espera de los pa-cientes. Además, la disminución de la carga de trabajo de los médicos mejora sus con-diciones de trabajo. Por otro lado, el desa-rrollo de ciertas habilidades de enfermería complementarias a las de los médicos (por ejemplo, en educación para la salud) puede crear nuevos servicios, que podrían satis-facer ciertas necesidades de los pacientes que hoy no están cubiertas. Finalmente, al-gunos países han desarrollado fuertemente la cooperación entre médicos y enfermeros porque han visto en la evolución de las pro-fesiones una manera de fortalecer la aten-ción primaria para mejorar la eficiencia del sistema de salud en su conjunto. En la aten-ción primaria y en la gestión de los pacientes crónicos se encuentra, sin duda, el mejor es-cenario para una cooperación reforzada en-tre médicos y enfermería. Pero este terreno se extiende también a otras especialidades, como el creciente papel de la enfermería en la realización de técnicas y exploraciones.

3. Nuevos perfiles en el equipo sanitario. El fenómeno del mix de competencias se ex-tiende también a otros profesionales, cada vez es mayor el papel de perfiles tecnoló-gicos, como expertos en bioinformática, bioingeniería, biofísicos, etc, en los equi-pos sanitarios.

Las implicaciones de estas tendencias para el mundo hospitalario son evidentes: el hospital ya no solo tiene que seleccionar personal capaci-tado. Actualmente, el “hospital-magnet” debe atraer y retener al personal más capacitado y, al mismo tiempo, gestionar el desarrollo de las competencias de sus profesionales, fomentar y organizar el trabajo interdisciplinar de equipos cada vez más complejos y especializados y, fi-nalmente, suministrar al paciente un paquete de cuidados integrado y personalizado.

12 Fuente: Horrocks S et al. BMJ 2003; 324:819-23

La “superespecialización” de los médicos, la enfermería con competencias avanzadas y la a incorporación de nuevas profesiones al medio

sanitario modifican el mix de competencias

25

3 Las respuestas innovadoras del hospital

Probablemente en ningún momento de los últi-mos 100 años, cuando se configura y consolida el modelo de hospital que hoy conocemos, han confluido tantos motores de cambio, ni en in-tensidad ni profundidad. Estos motores sitúan a la organización hospitalaria ante un nuevo es-cenario, al cual deberá adaptarse. En este capí-tulo intentamos describir cómo evolucionará el “hospital tradicional” hacia un nuevo modelo or-ganizativo y asistencial adaptado a los cambios que hemos descrito, y al que llamamos “hospital del futuro”. Como señalábamos en la presenta-ción de este informe, no se trata de un ejerci-cio de prospectiva sobre el futuro, sino de un proceso de identificación de innovaciones hoy existentes, aunque aisladas. El conjunto de di-chas innovaciones configuran un nuevo modelo de hospital, que llamamos el hospital del futuro.

El hospital tradicional es claramente identifi-cable en una estructura física (el edificio hospi-talario), un recurso asistencial (cama), un per-fil de paciente (agudo), un diseño organizativo basado en profesiones (médicos, enfermeras) y conocimiento (especialidades médico-quirúrgi-cas), una cartera de servicios amplia, un rol cen-tral y presencial del médico, con responsabili-dad sobre la atención especializada de un área de población asignada.

El hospital del futuro, en cambio, será muy dis-tinto: tendrá un modelo asistencial adaptado a múltiples perfiles de pacientes (y no sólo a agu-dos), se dotará de múltiples recursos asisten-ciales (camas, plazas de hospital de día, salas

26

de intervenciones, hospitalización a domicilio, telemedicina etc.), con una atención multidisci-plinar y virtualizada debido al impacto de las TIC y una oferta asistencial asimétrica y presentada en base a problemas de salud (en lugar de es-pecialidades).

Esta transición, del hospital tradicional al hos-pital del futuro, se resume en 8 atributos clave, que sintetiza la tabla siguiente y se desarrollan en este capítulo.

Fuente: Antares Consulting, 2012

3.1Elhospitalqueatiendeperfilesde pacientes con necesidades distintas

El hospital ha estado organizado alrededor del paciente agudo. Sin embargo, ante los cambios epidemiológicos y en la tecnología médica, po-demos afirmar que dentro del hospital coexisten varias tipologías de pacientes. Y cada tipología de paciente tiene necesidades de cuidados bien diferenciadas y que requieren criterios de organi-zación y de gestión diferentes:

• El paciente con enfermedad crónica.• El paciente con enfermedad protocolizada.• El paciente con diagnóstico/tratamiento

incierto.• El paciente de alta complejidad o

referencia.• El paciente crítico.

El paciente crónico, generalmente mayor de edad, presenta más de una enfermedad cróni-ca (diabetes; insuficiencia cardíaca, renal y/o pulmonar; cáncer; obesidad; etc.). Además, esta persona puede tener asociados proble-mas de pérdida de autonomía o presencia de trastornos cognitivos.

El paciente protocolizado presenta una enfer-medad diagnosticada por el médico de familia o que puede ser claramente identificada en el primer contacto con el hospital. Se trata de una enfermedad de la que se conocen sus causas, existe un tratamiento eficaz y un proceso asis-tencial protocolizado.

El paciente incierto viene derivado desde el médico de familia con un síndrome o un diag-nóstico incierto y, por lo tanto, requiere un ele-vado “expertise” médico en la fase del diagnós-tico. A menudo, dicha patología va asociada con un tratamiento no siempre protocolizable o con un grado de eficacia moderado, bajo o incluso incierto.

Los 8 atributos clave del hospital del futuro

Hospital tradicional Hospital del Futuro

1.Un hospital orientado a pacientes agudos

El hospital que atiende varios perfiles de pacientes con necesidades distintas

2.El hospital de agudos como nivel asistencial autónomo

Una organización integrada en una red de cuidados

3.La cama como recurso clave para definir la capacidad asistencial

Múltiples recursos para definir la capacidad asistencial

4.Una cartera de servicios organizada en especialidades y con voluntad de completarla al máximo

Una cartera de servicios asimétrica según masa crítica, presentada con especialidades y problemas de salud, y con servicios asistenciales multihospitalarios

5.Un hospital con profesionales presenciales que tienen fronteras bien definidas entre ellos

Un hospital con profesionales que trabajan en equipo, con una virtualización de la atención médica y delegación de competencias

6.El hospital como un eslabón en el proceso asistencial entre el médico de familia y la atención sociosanitaria

El hospital como una plataforma dentro del sistema sanitario

7.El hospital independiente del resto de hospitales

Una cartera de servicios territoriales en cooperación con otros hospitales y organizaciones sanitarias

8.Un hospital que gestiona internamente todos los recursos

Un hospital concentrado en el corebusiness y la asistencia sanitaria, y que externaliza el resto de actividades

Más allá del paciente agudo, dentro del hospital coexisten varias tipologías de pacientes

27

El paciente de alta complejidad o referencia presenta patologías que requieren atención mé-dica altamente tecnificada, tanto en tecnología de diagnóstico y/o tratamiento como en competencias médicas muy especializadas, también en uso in-tensivo de cuidados de enfermería.

El paciente crítico requiere una atención urgen-te en situación de emergencia o pronóstico vital de riesgo.

Los hospitales empiezan a identificar y a segmentar a sus clientes, y buscan los enfoques más apropia-dos.

Esta diversidad de pacientes conlleva una mayor complejidad organizativa del modelo asistencial. Si bien la especialidad médica continuará siendo el criterio lógico de organización de la atención médi-ca, los hospitales deberán añadir un criterio distinto para la organización de los cuidados de enfermería y de los recursos asistenciales. En esta nueva or-ganización, aparecen unidades y recursos especí-ficos para la atención de cada grupo de pacientes: unidades de atención al paciente crítico, unidades específicas para determinados pacientes protocoli-zados, etc. Las camas de atención diurna y de críti-cos ganarán peso específico, y, las camas de hospi-talización convencional no se organizarán tanto por

Perfil Peso relativo Expectativas y necesidades del paciente Recursos clave Retos en la organización del

servicio

Paciente crónico

15% de los casos, pero 40% de la actividad del hospital.

Se concentra en el área de urgencias y en la hospitalización médica.

A diferencia del resto de pacientes, la enfermedad del paciente crónico no va a curarse. Por lo tanto, su relación con la enfermedad y el equipo asistencial es para el resto de su vida.

Se trata, en definitiva, de un paciente que acaba teniendo un elevado conocimiento de la enfermedad y su evolución, y desea tener una voz activa en el proceso asistencial.

Este paciente acude al sistema sanitario múltiples veces al año e interactúa con distintos profesionales.

En este sentido, espera que los proveedores de cuidados y los profesionales sanitarios estén coordinados y dispongan de información actualizada sobre su historial de salud.

Redes asistenciales.

Enfermera de enlace Hospital-Atención Primaria.

Gestor de casos para pacientes de nivel 3 (según el modelo de estratificación de Kaiser Permanente).

Responsable del programa de gestión de crónicos.

Segmentación de la población por grupos de riesgos y detección de "casos”.

Cartera de servicios específica para cada segmento o grupo de riesgo.

Evaluación multidisciplinar individualizada del paciente .

Definición de un plan de atención y tratamiento específico y personalizado.

Gestión de casos, Gestión de la enfermedad y seguimiento regular de los pacientes en la comunidad.

Programas educativos para pacientes.

Referencia a los recursos apropiados a través de una mejor previsión y coordinación de los actores.

Telemonitorizacion a domicilio de los casos complejos

Paciente protocolizado

Alrededor del 60% al 65% de los pacientes atendidos en un hospital.

Rapidez en el tratamiento, ausencia de listas de espera.

Soporte y educación sanitaria post-tratamiento, con soporte teléfono u hospitalización a domicilio, pues en muchos casos el tratamiento es ambulatorio y la recuperación se realiza en casa.

Hospitalización convencional.

Hospital de día médico-quirúrgico.

Organización en base a clínicas de alta resolución que integran todo el proceso asistencial.

Tratamientos ambulatorios o no invasivos.

Eficiencia y eficacia del proceso asistencial.

Paciente incierto

Entre el 15% a 20% de los pacientes.

Averiguar dónde debe dirigirse ya que la oferta asistencial no está organizada por síntomas, sino por especialidades.

Identificar el médico experto – reconocido sobre este campo.

Explicación clara sobre el proceso de investigación del diagnóstico.

Clínicas de diagnóstico en base a problemas o síntomas.

Expertise médico.

Servicios de diagnóstico.

Acceso y organización del proceso de diagnóstico clínico.

Vinculación del proceso asistencial y la investigación clínica.

Diseño y evaluación de protocolos con el fin de transformar la patología (y por lo tanto, dicho grupo de pacientes) de incierta a protocolizable.

Densificación de los dispositivos, generalmente en hospitales generales grandes u hospitales universitarios.

Paciente de alta complejidad o referencia

Entre el 5 y 10% de los pacientes hospitalizados.

La principal expectativa de este tipo de paciente es el acceso al mejor equipo de especialistas, y tiene una fuerte disponibilidad a la movilidad para ello.

Se informa sobre la patología y sobre los mejores profesionales, a través de Internet y de la búsqueda de casos y experiencias personales entre su red de contactos.

Unidades de referencia.

Bloque técnico (UCI, laboratorios, imagen, etc.), altamente tecnificado.

Unidades de trasplante.

Concentración de recursos y competencias en centros de referencia regional o nacional.

Paciente crítico

Alrededor del 10% de las urgencias. Además, un 10% de los pacientes hospitalizados requieren cuidados críticos.

Las principales necesidades de este perfil de paciente –dado su estado de inconsciencia o semiconsciencia, intubación o similar– están trasladadas a sus familiares.

Las familias demandan información y receptividad por parte del equipo asistencial

Box de paradas y reanimación cardiopulmonar.

Box de emergencias.

Unidad de cuidados intensivos.

Unidad de reanimación.

Unidad coronaria.

Unidad de neonatos.

Rapidez de la intervención.

Disponibilidad de los recursos de críticos.

Especialización de los cuidados.

Organización de los cuidados semicr’iticos o intermedios.

Información a familiares.

La diversidad de pacientes conlleva una mayor complejidad organizativa del modelo asistencial

28

especialidad sino por necesidades de cuidados.

Cada vez es más frecuente encontrar hospitales, pú-blicos y privados, que organizan su modelo de cui-dados en base a las necesidades de pacientes. Los ejemplos más abundantes se encuentran en las unida-des de patologías protocolizadas (cataratas, caderas, rodilla, hernias, entre otras). Estas unidades toman for-ma de centros o unidades autónomas dentro del hos-pital, como es el caso del Lundbeck Center for Fast-track Hip and Knee, o bien se constituyen como un centro sanitario independiente. Esta segunda opción es frecuente en el sector privado, dónde se observan centros especializados en pocas patologías muy pro-tocolizadas (por ejemplo, Global Health Partners, red de centros privados en el norte de Europa, con cen-tros monográficos en arritmias, dental, medicina del deporte, cirugía de la obesidad y cirugía de espalda).

Muchos hospitales han ido creando también las uni-dades de atención al paciente crítico, que incluye ur-gencias y cuidados intensivos y semicríticos. Más re-cientemente, también se observa cómo los hospitales van creando unidades de atención al paciente crónico.

Ejemplo: Lundbeck Center for Fast-track Hip and Knee

El Lundbeck Center for Fast-track Hip and Knee es un centro interdisciplinar que realiza intervenciones multimodales para la optimización continua de los procesos quirúrgicos de rodilla y de reemplazo de cadera.

Este centro realiza todas las actividades de dichos procesos asistenciales e incluye todos los servicios relacionados necesarios: gestión del dolor, estrategia de transfusión, terapia física, disfunción cognitiva postoperatoria, tratamiento antitrombosis, control de la seguridad, evaluación de la dislocación de la cadera y evaluación de la solución de la prótesis.

La optimización de los procesos ha reducido la hospitalización de dichos pacientes a 1 o 2 días.

3.2 Una organización integrada en una red de cuidados

El hospital se ha articulado a través de las es-pecialidades médicas y quirúrgicas, configuran-do una actividad relativamente equilibrada entre ambos polos. En algunos países, como es el caso de Francia, la actividad de hospitalización de agudos (la razón de ser del hospital) se co-noce como la hospitalización MCO, o Médico-Quirúrgico-Obstetra.Sin embargo, esta realidad se está modificando en tres direcciones:

• Un hospital más quirúrgico e intervencionista.

• Un incremento de la complejidad de cuidados del paciente hospitalizado.

• Una dilución de la frontera entre las especialidades médicas y las quirúrgicas.

La presión sobre la mejora de la eficiencia del sistema sanitario, mediante la introducción de los pagos por procesos y la evolución de la tecnología médica, han favorecido la ambulatorización de la atención sanita-ria. Algunos tratamientos médicos (especialmente en oncología) y una parte significativa de la actividad qui-rúrgica se realizan ya en hospitales de día. Otros dos motores de cambio van a generar una nueva oleada de ambulatorización, esta vez mucho más centrada en el paciente médico. La emergencia del paciente crónico y el potencial de las TIC facilitan y facilitarán el desa-rrollo de nuevos recursos asistenciales: hospitalización a domicilio, telemedicina con paciente o con doctores, telemonitorización de pacientes a domicilio, consultas por teléfono/email, etc.

La consecuencia más evidente de la ambulatorización de la atención es que en las unidades de hospitaliza-ción convencional se concentran unos cuidados cada vez más complejos. La disminución de las estancias medias, la ambulatorización y los programas de ges-

El hospital será más intervencionista, con mayor complejidad en la hospitalización, y más conectado con los otros agentes del sistema sanitario

29

tión de la enfermedad para pacientes crónicos tienen como consecuencia que el paciente que queda en el hospital es cada vez más quirúrgico, más complejo y más crítico. En un estudio reciente en Francia13 se se-ñala que entre 2001 y 2009 la estancia media de la hospitalización convencional se ha reducido en un día, mientras que han crecido la hospitalización de día y los recursos de las hospitalizaciones de media y larga duración (+54% de actividad en el mismo periodo). Al mismo tiempo, se observa un incremento de la intensi-dad de cuidados en los pacientes agudos. Este patrón se repite en Ontario, Canadá, con una estabilización de la actividad de hospitalización convencional y un incremento de la cirugía de día o ambulatoria en el pe-riodo 1996 a 2011.

Figura 15. Evolución de la actividad y de los recursos hospitalarios, Ontario, Canadá, 1996 – 2011

Fuente: Antares Consulting a partir de datos del l’Institut Canadien d’Information sur la Santé (ICIS)

Este mismo fenómeno lo observamos en los datos para el mismo período en los pacientes hospitaliza-dos del programa de Medicare: un incremento con-tinuado del índice de “case mix” (complejidad de los cuidados) combinado con la reducción de la estancia media. En España, la proporción de intervenciones de cirugía mayor realizadas ambulatoriamente ha pa-sado del 14% en 1997 al 36,9% en 2009. Pues bien,

en el mismo período la estancia media del conjunto del sistema se ha reducido en 1,62 días.

Figura 16. Evolución del índice de “case mix” para pacientes hospitalizados en el programa Medicare. 2000-2007

Fuente: Deb, P. (2010). Trends in Case-mix in the Medicare Population. Hunter College and Graduate Center City .Uni-versity of New York.

Estos datos muestran que la disminución de las estan-cias hospitalarias y la ambulatorización son procesos intercurrentes que se potencian en un resultado: man-tener las unidades de hospitalización con pacientes cada vez más complejos. Y esto acarrea dos conse-cuencias significativas. En primer lugar, la necesidad de adaptación de los cuidados de enfermería. Los ra-tios históricos de personal/cama dejan de tener valor y hay que sustituirlos por análisis de casuística y cargas de trabajo. El incremento de la carga de enfermería asociada al acortamiento de la estancia media y otros factores se cita como algo relacionado con problemas para la seguridad del paciente14. En segundo lugar, es necesario adaptar los criterios de organización de las unidades de hospitalización en base a especialidades, pues se hace imposible la atribución de camas por es-pecialidad cuando se mantiene una alta ocupación y estancias medias por debajo de los cinco o incluso los cuatro días. La actividad y la complejidad de la casuís-

-30%

-25%-20%

-15%

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1995

1996 2011

Cirugía ambulatoriaGasto hospitalario per cápita

Estancias de agudos

Camas de agudos autorizadas

La disminución de las estancias hospitalarias y la ambulatorización son procesos intercurrentes que se potencian en un resultado: mantener las unidades de

hospitalización con pacientes cada vez más complejos

30

tica substituyen a la cama como criterios de planifica-ción o de dotación de recursos.

Finalmente observamos un tercer fenómeno que mo-difica la composición del hospital: los servicios mé-dicos comienzan a solaparse e incluso competir con los quirúrgicos. Los grandes avances de la tecnología diagnóstica y terapéutica hacen que se concentre una buena parte de la actividad hospitalaria en esta área tecnológica, en que compiten en muchos casos en capacidad diagnóstica y resolutiva con los servicios quirúrgicos. El intervencionismo de las especialida-des médicas constituye, por tanto, un factor adicional para el incremento de la complejidad y la criticidad hospitalaria. La evolución de la radiología intervencio-nista, las endoscopias, la electrofisiología, entre otros casos, son claros ejemplos de este fenómeno.

En definitiva, el hospital será más cada vez más in-tervencionista, y no solo quirúrgico, dentro de sus muros. La mejora de la eficiencia y la reducción de la estancia media harán también que se atiendan ca-sos que requieren cuidados complejos. Pero las es-pecialidades médicas, debido a la transición epide-miológica hacia la cronicidad, requerirán una mayor integración o coordinación con el resto de agentes del sistema sanitario con el fin de intervenir en la co-munidad. Eso obligará a los hospitales a formar parte de organizaciones integradas de servicios sanitarios.

3.3 Hospital con múltiples recursos que amplificansucapacidadasistencialmás allá de la propia cama

El hospital de agudos fue diseñado para atender a los pacientes dentro de sus muros y a través de un recurso asistencial: la cama. Sin embargo, tan-to los cambios en el perfil epidemiológico como la evolución de la tecnología médica y el potencial de las TIC están haciendo evolucionar y diversificar los recursos asistenciales del hospital.

De hecho, este fenómeno tiene dos caras: por un lado, la apertura del hospital a la comunidad (fuera de los muros del edificio hospitalario) y, por otro

lado, la diversidad de plataformas asistenciales.

A medida que avanza la medicina ambulatoria y se diseñan modelos asistenciales para el paciente cró-nico, el hospital experimenta un proceso de apertu-ra hacia la atención en la comunidad y en los hoga-res, fuera de los propios límites físicos del hospital. La cirugía ambulatoria, donde una parte del proceso de recuperación se realiza en el domicilio, o la hos-pitalización domiciliaria, son claros ejemplos de que el hospital participa de este proceso. Por otro lado, la evolución tecnológica contribuye notablemente a esta apertura del hospital al facilitar el contacto permanente no presencial entre profesionales, entre pacientes y profesionales, y entre varios profesiona-les y el paciente. En conjunto, los hospitales son or-ganizaciones cada vez más flexibles y abiertas, y su actividad se extiende más allá de sus propios límites físicos. ¡Fuera de sus paredes!

Figura 17. La apertura del hospital a la comunidad

Fuente: Future delivery of health care: Cybercare; IEE Engen-dering in Medicine and Biology Magazine. December 2009

El hospital estará más abierto a la comunidad y diversificará sus recursos asistenciales más allá de las camas

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Asimismo, observamos la aparición y el desarrollo de nuevas plataformas asistenciales, que completan la oferta asistencial de la cama de agudos. En los úl-timos años, hemos asistido al desarrollo de las uni-dades de hospital de día, camas de convalecencia o recuperación y de hospitalización a domicilio. A título ilustrativo, en España existen 102 hospitales que rea-lizan hospitalización a domicilio, según la Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio. En Francia , entre 2001 y 2009, la hospitalización de día creció un 50%, alcanzando 2,3 millones de sesiones de hospi-tal de día en un total de 7.800 plazas. En paralelo, los hospitales franceses han doblado también su capa-cidad y actividad en la hospitalización a domicilio. En 2009 se han realizado 3,5 millones de estancias de hospitalización a domicilio para 12.000 plazas.

A esto debemos añadir los nuevos recursos asis-tenciales emergentes: telemedicina con paciente o con doctores, telemonitorización de pacientes a domicilio, consultas por teléfono/email, etc. En definitiva, la capacidad asistencial del hospital de-penderá de múltiples plataformas o recursos, y no exclusivamente de la cama.

Figura 18. Diversificación de los recursos asistenciales del hospital

Fuente: Antares Consulting, 2012.

Esta apertura a la comunidad y la diversificación de recursos asistenciales obligarán a los hospi-tales y a los sistemas sanitarios a adoptar algu-nos cambios:

• La diversidad de plataformas asistencia-les incrementará la complejidad organi-zativa. Para ello, se deberán identificar nuevas formas de organización del traba-jo, además de incorporar dichas modali-dades asistenciales a la carga asistencial de los profesionales y a la medición de su actividad.

• La revisión de los sistemas de medición de la capacidad asistencial de los hospi-tales. Los indicadores que habitualmente se utilizan para este fin, muy enfocados al recurso “cama” (número de camas, es-tancia media, tasa de ocupación, número de profesionales por cama, etc.), siguen teniendo utilidad, aunque no reflejan la capacidad asistencial total del hospital. Para ello habrá que desarrollar indica-dores nuevos basados en el número de pacientes atendidos y en el proceso de atención, mucho más cercanos a la lógica del flujo de pacientes dentro del proceso asistencial.

• La redefinición del alcance del modelo de historia clínica, ya que aparentemente en un modelo asistencial más abierto, fuera de los muros del hospital, deberemos ha-blar menos de historia clínica del hospital y más de la historia personal de salud.

• La inclusión de las nuevas modalidades asistenciales en los sistemas de financia-ción de los hospitales.

En resumen, los hospitales se convertirán en orga-nizaciones cada vez más flexibles y abiertas, exten-diendo su actividad más allá de sus propios límites físicos y acercando la atención a la comunidad y a

La telemedicina, la telemonitorización de pacientes a domicilio o las consultas por teléfono/email son recursos asistenciales

emergentes

Tiempo

Plataformasasistenciales

• Cama hospitalaria (por especialidad)

• Consulta de especialista

• Cama sociosanitaria• Hospitalización a domicilio• Hospital de Día• Cirugíaa mbulatoria• Intervencionismo

• Cama hospitalaria polivalente

• Telemedicina• Consultas off line• Consultas multidisciplinares• Consultas de enfermería

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los hogares de los pacientes. Con esta evolución, la cama ha dejado de ser el elemento de medida privi-legiado del hospital (desde la planificación de recur-sos hasta la adscripción de personal de enfermería o el símbolo del “poder” de los servicios médicos). La actividad sustituye la cama como representación del “tamaño” del hospital y de sus servicios (el número de cirugías, de altas, la actividad intervencionista…). No obstante, este cambio de modelo aumenta la com-plejidad organizativa y de valoración de la capacidad asistencial y obliga a un cambio en los indicadores utilizados para tal fin.

3.4 Cartera de servicios asimétrica, comprensible y accesible

La cartera de servicios asistenciales de la mayoría de los hospitales se caracteriza por una tendencia a desarrollar al máximo sus servicios y prestaciones asistenciales. Este fenómeno afecta principalmente a los hospitales generales y a los hospitales univer-sitarios. Tan solo los hospitales locales o comarca-les, por su tamaño, se mantienen con una cartera de servicios básicos.

Existen tres motores de cambio afectan de forma sig-nificativa a la capacidad de los hospitales a desarrollar su cartera de servicios. Por un lado, la presión sobre la eficiencia, que obliga a repensar la capacidad de los hospitales para disponer de toda la gama de servicios posibles. De hecho, en muchos países, la introducción de la financiación por procesos ha generado el debate, en el seno de cada hospital, sobre qué procesos asis-tenciales son deficitarios y la conveniencia de man-tenerlos o no. En segundo lugar, las expectativas del paciente sobre la orientación al cliente de las institucio-nes sanitarias, que han obligado a algunos hospitales a diseñar una cartera de servicios más comprensible y más accesible. Finalmente, pero no menos importan-te, la evolución de la tecnología médica y el elevado coste asociado a las nuevas técnicas, equipamientos y moléculas, que exigen repensar la conveniencia de mantener una cartera de servicios que cubra todos los procesos asistenciales.

En este sentido, la cartera de servicios de los hos-pitales tenderá a evolucionar en tres direcciones:

1. Una cartera de servicios más especializada y asimétrica.

2. Una cartera de servicios que busca una mayor comprensión de los usuarios.

3. Una cartera de servicios que fomenta la disponibilidad y la inmediatez.

Cartera de servicios especializada y asimétrica

La tensión cada vez mayor en la financiación de la actividad de los sistemas sanitarios en general, y de los hospitales en particular, hace que la reorga-nización de la cartera de servicios sea un aspecto cada vez más habitual en los países de nuestro en-torno, con el objetivo de aumentar tanto la eficien-cia como la calidad de la prestación.

¿Cuándo se habla de reorganizar la cartera de servicios?:

• Para disminuir las redundancias y facilitar una única puerta de entrada en aquellos problemas de salud que pueden ser abordados por múltiples especialidades (cirugía de mama, cirugía de columna, hemorragia de vías altas, etc.).

• Para disminuir los recursos con una baja demanda expresada.

• Para obtener masas críticas que permitan optimizar la calidad de la prestación.

• Para optimizar la inversión y/o mejorar los costes unitarios de la provisión del servicio.

Los elementos anteriores implican que en el futu-ro se perfile más la cartera de servicios de los hos-pitales, haciendo que el nivel de desarrollo de las prestaciones sea asimétrico sobre la base de una cartera de servicios de proximidad asegurada, de manera que los hospitales seleccionen de manera deliberada en qué prestaciones quieren destacar y en cuáles desean diferenciarse.A diferencia de lo que ha constituido la tónica más ge-

Actualmente los hospitales más innovadores están desarrollando cada vez más sus servicios de forma asimétrica

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neralizada durante las últimas décadas, actualmente los hospitales más innovadores están desarrollando cada vez más sus servicios de forma asimétrica. Se trata de un enfoque condicionado por la necesidad de disponer de centros de excelencia que a la vez:

• Constituyan polos de excelencia dirigidos a la atracción de demanda clínica de referencia y alto valor.

• Impliquen la necesidad de disponer de las mejores competencias profesionales en los respectivos ámbitos de conocimiento.

• Resulten motores de actividad para los demás servicios de la organización.

• Dispongan de una cartera de servicios en la que algunas especialidades generen actividad por sí mismas, pero también de forma recurrente para otros servicios del centro.

Para el hospital del futuro, esto implicará el análi-sis periódico del posicionamiento de sus diferentes servicios asistenciales dentro de su área de pobla-ción de influencia (posicionamiento territorial), no sólo a través del análisis del volumen de actividad, tasas de penetración, dependencia y cuota de mer-cado, sino también y de forma especial mediante el benchmarking de la dinámica de desarrollo com-petitivo de cada servicio.

Finalmente cabe destacar que la asimetría en el desa-rrollo de las prestaciones asistenciales y de los servi-cios implica también que el hospital tendrá diferentes áreas de referencia y, por lo tanto, exigencias dife-rentes para atraer pacientes y actividad. No se trata tampoco de prescindir de determinadas actividades y/o especialidades, sino de hacerlas en colaboración con otros hospitales.

Una cartera de servicios que busca una mayor comprensión de los usuarios

En un entorno en el que los pacientes están cada vez más y mejor informados y generan una significativa demanda espontánea, los hospitales necesitarán hacer más inteligible su oferta, especialmente en el

ámbito ambulatorio. Esto puede responder a motiva-ciones con connotaciones diferentes en función de que el sistema sanitario sea más competitivo. En este caso, la captación de pacientes es el eje fundamental (como es, por ejemplo, el caso de Bélgica). Si fuese menos competitivo, el desarrollo profesional y la ima-gen del hospital son las principales razones para su desarrollo (como es, por ejemplo, el caso de España).

Una oferta más comprensible implica orientar la car-tera a patologías o síntomas, y no a especialidades; así, por ejemplo, se creará la “consulta del dolor de espalda”, en vez de que un usuario –o su médico refe-rente- tenga que decidir si va a la consulta de ortope-dia, neurocirugía o reumatología. Otros ejemplos de consultas por problemas son la unidad de cefaleas, unidad de obesidad, unidad de dolor crónico, etc.

Otro enfoque similar consiste en orientar al pacien-te hacia la consulta o especialista adecuado a partir de los síntomas. En el caso de la Mayo Clinic, se ha construido una página web con un simple algoritmo para orientar hacia el especialista adecuado a partir de los problemas de salud más frecuentes:

Ejemplo: El Symptom Checker de la Mayo Clinic.

Una oferta más comprensible implica orientar la cartera a patologías o síntomas, y no a

especialidades

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El impacto potencial de estas formas de organi-zación está aún poco evaluado e incluye facetas muy diversas:

• Orientación al cliente: facilita la “legibilidad” de la organización y la visualización de la oferta sanitaria para los clientes.

• Organización: contribuye a la segmentación de la organización ambulatoria, la ordenación y la coordinación de agendas y la integración interdisciplinar de varias especialidades.

• Buenas prácticas: incentiva la normalización, implantación y evaluación del cumplimiento de los itinerarios clínicos.

• Coordinación del sistema: facilita la interfaz del hospital con la atención primaria al generar unidades responsables de determinados procesos. Potencialmente permite incluso la integración funcional de los médicos de atención primaria en este tipo de unidades.

• Profesionalización: genera ámbitos de trabajo “subespecializados” que pueden ser motivadores para muchos profesionales, tanto por su foco en un problema de salud (dominio del conocimiento) como por su visibilidad.

• Posicionamiento competitivo: contribuye a desarrollar y, sobre todo, a identificar el producto. La visibilidad ante pacientes y profesionales contribuye significativamente a la captación y fidelización de usuarios.

Una cartera de servicios que fomenta la dis-ponibilidad y la inmediatez

Tradicionalmente el concepto de accesibili-dad ha ido asociado al espacio (la proximidad del centro) y a las posibles barreras físicas. La proximidad física del centro no es, al me-nos para todas las tipologías de pacientes, el elemento principal para calificar a un hospital como “accesible”.

En una época en la que el tiempo es cada vez más valioso para la ciudadanía y se aprecia más la inmediatez, la ampliación de los horarios de atención es un elemento cada vez más valorado, y que denota además la orientación a las nece-sidades específicas de los pacientes y sus fami-lias. Así pues, se hablará más de disponibilidad y no tanto de accesibilidad.

Para facilitar esta mayor disponibilidad e inme-diatez, las Tecnologías de la Información y de la Comunicación juegan un papel importante, favo-reciendo el establecimiento de nuevas puertas de entrada a los servicios del hospital y modifi-cando el rol que el paciente juega ante el sistema de salud. Algunos ejemplos en los que las TIC juega un rol determinante para mejorar la dispo-nibilidad y la accesibilidad:

• la web como elemento para presentar y explicar de manera detallada la cartera de prestaciones del hospital.

• las aplicaciones interactivas como ele-mento para realizar determinadas activi-dades del proceso asistencial.

• el acceso remoto a la información de sa-lud del paciente.

• las herramientas de salud 2.0 como nuevo canal de comunicación entre los pacien-tes y los profesionales de salud.

El concepto de accesibilidad asociado al espacio físico (proximidad - barreras) se ha ampliado al espacio digital

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Un ejemplo en el que se combinan la proximidad física y la alta disponibilidad son las “convenient care clients” (también conocidas como “retail clinics”): centros asistenciales localizados en centros comerciales que ofrecen una cartera de servicios limitada de baja complejidad, todos ellos muy estandarizados, e incluso servicios de prevención, todo sin cita previa en cualquier día de la semana.

Ejemplo: Convenient Care Clinics

Las “Convenient Care Clinics” atienden consultas asistenciales localizadas en zonas comerciales, con horarios amplios (6/7 días, de 9 a 22h), y con una cartera de servicios limitada a menos de 10 problemas de salud (resfriado, bronquitis en adultos, sinusitis, otitis, faringitis, problemas dermatológicos, vacunas, etc.).

Su origen y desarrollo se produce en EE. UU y ha experimentado un fuerte crecimiento: 1.500 centros en 5 años (2006 a 2011). La principal cadena es Minute Clinic. Los centros de referencia como Mayo Clinic han creado su propia red (Mayo Express).

El valor añadido de las CCC es la alta disponibilidad horaria, los costes bajos (local pequeño, alta presencia de enfermería) y la tarifa baja (10-15 euros).

3.5 Una atención médica más continua pero más virtual, multidisciplinar y en equipo

El sistema sanitario cuenta con más de 30 profesio-nes sanitarias distintas, aunque el proceso asisten-cial ha estado organizado y liderado por el médico. De hecho, el paciente visita o consulta al médico. Sin embargo, los motores de cambio expuestos en el capítulo anterior, y muy particularmente los cam-bios en las profesiones sanitarias, junto con las TIC y el nuevo patrón epidemiológico, están modificando el perfil de la atención médica en tres direcciones:

1. El incremento de los contactos no presenciales con el médico.

2. El desarrollo de nuevas funciones por parte de los profesionales de salud y, por lo tanto, la disminución de contactos directos con el médico.

3. La potenciación del trabajo en equipo, multidisciplinar y en red.

Contactos no presenciales con el médico

El desarrollo de la telemedicina se está produciendo bajo la combinación de dos elementos: los agentes implicados y el tipo de comunicación entre dichos agentes. Podemos distinguir tres situaciones de ac-tores que participan en la telemedicina: profesional-paciente, profesional-profesional, y finalmente un profesional a distancia frente a un profesional y un paciente en otra localización. En relación al tipo de comunicación, esta se puede realizar en tiempo di-ferido o en tiempo real. Esto desemboca en múlti-ples aplicaciones de desarrollo de la telemedicina, como se muestra en la figura siguiente.

Figura 19. Aplicaciones de la telemedicina en los contactos no presenciales con médicos y con pacientes

Fuente: Antares Consulting, 2009

La telemedicina facilita los contactos no presenciales de médicos mediante teleconsultas

y telemonitorización de pacientes

Telemedicina en tiempo real entre

profesionales

Telemedicina en tiempo diferido

entre un profesional y un paciente, con el soporte de un

profesional

Telemedicina en tiempo real entre

un profesional y un paciente

Telemedicina en tiempo diferido entre

profesionales

Telemedicina en tiempo diferido

entre un profesional y un paciente, con el soporte de un

profesional

Telemedicina en tiempo diferido entre un profesional y un

pacienteTiempo diferido

Tiempo real

Profesional -Profesional Profesional -PacienteProfesional -Profesional & Paciente

Principales ámbitos en que se han desarrollado experiencias usando las posibilidades avanzadas de las TIC

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De este modo, la telemedicina facilita la implan-tación de nuevos modelos de trabajo para los profesionales. Entre ellos destacamos dos: las teleconsultas y la telemonitorización de pacien-tes.

las teleconsultas

La interacción física entre médico y paciente ya no es obligatoria: el médico puede diagnosticar y establecer un tratamiento sin examen clínico. Este dispositivo es aún más relevante en áreas de baja densidad en profesionales de salud o con difícil ac-ceso. Podemos destacar dos tipos de teleconsulta: • Por un lado, la telemedicina especializada. El

paciente se encuentra, en general, en una re-sidencia para personas mayores o próximo a un profesional de salud. Por lo tanto, puede beneficiarse más rápidamente de lo habitual de un especialista por videoconferencia sin tener que desplazarse.

• Por otro lado, la teleconsulta generalista,

que se está desarrollando en muchos paí-ses europeos. En Dinamarca, la telecon-sulta se estableció en un marco claro: los médicos generales tienen que reservar la primera hora de trabajo para las consul-tas por teléfono y tienen la obligación de responder por correo electrónico a las pre-guntas de sus pacientes. Sin embargo, en Suiza las teleconsultas son principalmente realizadas por médicos empleados por em-presas especializadas, y no conocen a las personas que llaman.

Cualquier teleconsulta precisa de la emisión de e-recetas que sean accesibles a los farmacéu-ticos y a los biólogos. La e-receta se implantó por primera vez en Suecia en el año 2000 con la creación de una plataforma y de un siste-ma de correo electrónico específico. En 2007, ya se habían emitido 25 millones de e-recetas. Varios estudios han demostrado los beneficios

de esta desmaterialización tanto para los pro-fesionales de salud como para los pacientes y el sistema de salud.

la telemonitorización

Al final de la cadena de cuidados, las TIC per-miten la monitorización de los parámetros bio-lógicos a distancia para controlar el seguimien-to de un tratamiento preventivo o curativo. La telemonitorización existe desde hace mucho tiempo para el seguimiento de las personas mayores en su casa (por ejemplo, los sistemas de telealarma para la detección de caídas), pero sus aplicaciones médicas se están ex-tendiendo, incluyendo la hospitalización a do-micilio y el seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas. La diabetes se puede controlar de forma remota gracias a lectores de niveles de glucosa que envían los datos de observación directamente al equipo sanitario. Más allá del ámbito de la salud, la telemonito-rización contribuye a la mejora de la calidad de vida del paciente y de sus familiares.

En conclusión, las TIC permiten disminuir los con-tactos presenciales entre los profesionales y los pacientes. Sin embargo, su desarrollo puede lle-var a un aumento de los contactos en términos globales.

El desarrollo de nuevas funciones por parte de los profesionales de salud

Gracias a las innovaciones clínicas y tecnoló-gicas, las profesiones de salud experimentan cambios sustanciales. El reparto de roles entre profesionales de salud, la articulación de las distintas intervenciones y la coordinación de las competencias profesionales alrededor de un paciente están evolucionando constantemente.

Esta evolución se inscribe en una coyuntura de disminución previsible del número de médicos. Pero también en el incremento en la formación

Las TIC reducirán el número de contactos presenciales pero incrementarán el número de interacciones del paciente con el sistema sanitario

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y capacitación del resto de profesiones sanita-rias. Estos dos fenómenos obligan a repensar la organización de los cuidados y la atención. Una nueva repartición de las tareas entre profe-sionales ofrecería una perspectiva en respuesta a las dificultades previstas en términos de de-mografía médica y de ciertos profesionales. En términos prácticos, esto afectará a la relación médico-enfermera, así como la relación entre médicos y técnicos sanitarios.

Los países más avanzados en materia de coo-peración tienen como prioridad la mejora de la accesibilidad a la atención primaria de primera línea (prevención, diagnóstico y tratamiento de problemas comunes de salud), y el aumento de la calidad, sobre todo dando al enfermero un mayor papel. De hecho, los enfermeros pueden proporcionar apoyo técnico para el cuidado mé-dico de las heridas y otros traumas leves, etc. Los enfermeros se convierten en el principal punto de entrada en el sistema de salud. El ac-ceso a la atención primaria de primera línea se incrementó aún más en aquellos países que han implementado las estructuras administradas ex-clusivamente por enfermeros ofreciendo horas de apertura amplia (siete días a la semana y sin cita previa).

Otra área donde la cooperación se está desarro-llando es el campo de la atención de las enfer-medades crónicas. Su tratamiento implica una mejor distribución de roles entre los médicos y enfermeros. Tradicionalmente, el tratamiento de patologías crónicas, llevado a cabo por médicos de cabecera y especialistas, se ha centrado en la definición de la estrategia terapéutica inicial y en el tratamiento de las complicaciones, rele-gando el seguimiento a un segundo plano.

Enfermeras expertas

Para paliar este problema y hacer frente a la es-casez de tiempo médico, los enfermeros asu-men esta función de seguimiento (educación,

asesoramiento, apoyo, análisis de pruebas de control, ajuste del plan terapéutico, etc.), y los médicos se centran en las misiones principal-mente curativas (estrategia inicial, episodios agudos). La cooperación ha permitido mejorar el uso de las competencias de cada profesional y optimizar el servicio prestado a los pacientes.Además, se están introduciendo cambios im-portantes en algunos sistemas de salud. En el Reino Unido, las autoridades sanitarias están introduciendo un nuevo estatuto de nivel máster para las enfermeras, las nurse practitioners, que tienen las competencias necesarias para reali-zar diagnósticos simples, prescribir y analizar pruebas diagnósticas, recetar productos farma-céuticos y realizar algunos actos médicos con-cretos, todo esto de manera autónoma.

Además, la gestión de pacientes con enferme-dad crónica requiere la intervención de una plu-ralidad de actores, tanto en la atención primaria como en la atención especializada. Para mejo-rar la coordinación de estos profesionales, se ha creado en algunos países el papel de case manager para planificar y coordinar la atención de estos pacientes.

En relación a esta perspectiva, nació en Cana-dá un programa de formación de enfermeros (Advanced Nursing Practice) para fortalecer el papel de los enfermeros en los años 70 y se re-forzó en los 90. Ahora, los enfermeros de prác-tica avanzada tienen la formación, la expertise clínica, el liderazgo y los conocimientos necesa-rios de las organizaciones y de las políticas de salud, y la capacidad de tomar decisiones para jugar un papel importante en los resultados del sistema de salud.

Cooperación en la atención especializada y en las otras profesiones de salud

Sin embargo, esta reflexión acerca de la coope-ración tiene que extenderse más allá del binomio

El reparto de los roles profesionales y la coordinación de competencias alrededor del

paciente están evolucionando

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formado entre médicos y enfermeras. Debe lle-gar a todas las profesiones de salud (farmacéu-ticos, comadronas, fisioterapeutas, por ejemplo), y a las otras profesiones de salud como son las auxiliares y las secretarias médicas, por ejemplo. A continuación, se presentan algunas experien-cias piloto observadas en algunos países.

• Del oftalmólogo al ortoptista. Los ortoptistas empiezan a medir la refracción ocular en el mar-co de una consulta de oftalmología, así como la tensión del ojo mediante la adopción de un tonómetro de aire y la colocación de las lentes de ajuste. Además, llevan a cabo las sesiones de readaptación.

• Del radioterapeuta al técnico de radioterapia. Los técnicos de radioterapia empiezan a realizar las simulaciones estándar y virtuales en algunos protocolos de preparación a un tratamiento, y se dedican a la delineación de órganos con riesgo. Realizan también en algunos países estudios dosimétricos complejos.

• Del médico al dietista. En el marco de la aten-ción a los pacientes diabéticos, los dietis-tas empiezan a realizar consultas para pa-cientes de tipo 2, a evaluar su situación diabética y a adaptar su prescripción médica.

La multidisciplinariedad y la cooperación en red a distancia

Limitar la telemedicina a la simple virtualización de los procedimientos actuales sería muy sim-plista: se trata también de explotar su potencial para promover prácticas más colegiales y para reorganizar las estructuras de salud.

Una circulación fluida de la información, facilita-da por el uso a gran escala de la historia médica compartida, de plataformas de colaboración y de mensajería profesionales, hará repensar las for-mas de trabajo como es el caso de Dinamarca.

Ejemplo: Dinamarca, una red de salud interconectada

Desde 1994, Dinamarca ha desarrollado una estra-tegia de telemedicina para mejorar la integración de cuidados. Hoy en día, cuenta con una infraestruc-tura para la transferencia y el tratamiento de datos interoperables en todo su territorio. Todos los ac-tores están interconectados: los profesionales de atención primaria intercambian datos a diario con las farmacias, los centros de radiología, los hospita-les, los laboratorios, los equipos de atención a do-micilio y las administraciones públicas. Después de un período voluntario, los médicos están obligados a incluir las TIC en su práctica desde 2004. Ahora, el 90% de los intercambios entre actores de atención primaria y secundaria son electrónicos.

Este desarrollo de la multidisciplinariedad entre profesionales de salud es prometedor, porque permite realizar sinergias a nivel de recursos y mutualizar la información en un contexto de recur-sos humanos y financieros limitados. Por ejemplo, en un protocolo de interconsulta, un médico po-dría tener acceso a cualquier especialista situa-do en cualquier parte del territorio gracias a los avances tecnológicos (historia clínica compartida, transmisión de imágenes, videoconferencia). La red “Tele-ictus” en Cataluña permite a médicos de urgencias de toda la región consultar en cual-quier momento a un radiólogo y a un neurólogo vía teleimagen para determinar de forma rápida el mejor tratamiento para un paciente.

Más allá de su papel como soporte para el flu-jo de información, la telemedicina tiende a ser el catalizador para la racionalización de la oferta. De hecho, como elimina las distancias, permite encontrar las competencias especializadas en el momento necesario y aprovechar la complemen-tariedad de los profesionales.

Con una oferta organizada, según los niveles de

La telemedicina permite también promover prácticas más colegiales entre profesionales

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especialización, la telemedicina podría reforzar esta organización y dar cuerpo a un continuo de cuidado que contribuye a la orientación óptima del paciente en un sistema integrado que cubre su casa, la atención primaria, especializada y so-ciosanitaria. Por tanto, es posible diseñar un uso de la telemedicina dividido en niveles.Por último, estos diferentes niveles de atención deberían estar vinculados a la atención domici-liaria, que tenderá a crecer con el envejecimiento de la población y la creciente incidencia de en-fermedades crónicas.

Los enfermeros jugarían al respecto un papel cada vez más creciente en el coaching, la super-visión, el seguimiento y la coordinación gracias a la ayuda de instrumentos tecnológicos apro-piados. Esto sucedió en Bélgica con el proyecto VINCA, que ha permitido interconectar los equi-pos de atención a domicilio (en la mayoría inde-pendientes) con los otros actores de la salud.

3.6 Hospital como HUB

La preocupación por la viabilidad del sistema sa-nitario pone en cuestión el actual modelo hos-pitalocentrista. Lo que es evidente es que el rol del hospital en el sistema que hemos conocido no es sostenible. Y no es sostenible porque el modelo se ha desarrollado con una elevada ocupación del espacio del resto de elementos del sistema, lo que conlleva unos costes difícil-mente soportables por el conjunto:

• El hospital se ha consolidado como “la mejor” opción técnica de respuesta a los problemas de salud. Ello ha generado una gran capaci-dad de atracción de los profesionales (con-tribuyendo al desequilibrio en competencias y capacidad de atracción de profesionales por parte de los otros actores sanitarios) y de los pacientes (generando frecuentaciones inade-cuadas derivadas de la presión del paciente, independientemente de la capacidad real de resolución de la atención primaria).

• La inadaptación de nuestro modelo tradi-cional del hospital ha sido un claro contri-buyente al “atrapamiento” de los pacien-tes crónicos en el hospital. En este caso, la atención no es sólo menos eficiente sino que es claramente inapropiada (un enfoque de paciente agudo para un paciente con en-fermedades crónicas, un enfoque especia-lizado para un paciente pluripatológico…). La consulta o las urgencias hospitalarias no son, evidentemente, el mejor entorno para generar un paciente proactivo, formado y capaz de manejar autónomamente su en-fermedad y sus cuidados.

• En conjunto, el crecimiento hospitalario se ha realizado a costa de otros elemen-tos del sistema y teniendo como eventos adversos buenas dosis de duplicidades, desintegración y descoordinación de la atención integral al paciente.

¿Dejará el hospital de ser el “centro” del sis-tema sanitario?

Las experiencias de reforma sanitaria basadas en la atención primaria como Gatekeeper y la aparición de las Organizaciones Sanitarias Inte-gradas (OSI) han puesto por primera vez desde hace varios años en cuestión el rol central del hospital en el sistema sanitario. ¿Vamos hacia un escenario en que el hospital dejará de ser central en los sistemas sanitarios desarrollados? Refe-renciamos aquí dos respuestas interesantes a esta pregunta:

“Los hospitales seguirán siendo el centro del sistema. Hay demasiado capital físico y humano instalado (…)”17. “El Seguro Médico deberá acompañar el nuevo posicionamiento de los servicios hospitalarios (…). La coordinación sanita-ria depende por naturaleza de la medicina de proximidad. Y es el hospital quien debe

La telemedicina facilita los contactos no presenciales de médicos mediante teleconsultas

y telemonitorización de pacientes

17 Fuente: JM de la Higuera González. Hospital del futuro (en España). En: El hospital del futuro: las ideas de los expertos. Club GerTech

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abastecerle, en el momento adecuado, de las competencias clínicas y técnicas que el “trayecto” de un enfermo puede necesitar. Es en este sentido que se puede decir - por metáfora fisiológica- que el hospital actúa como un “corazón” en el sistema. No tiene, en cambio, vocación de ser un lugar hacia el cual convergería por defecto todo lo que no se encontró en otro lugar.”18

En el fondo, estas respuestas transmiten que una organización en la que se concentran distintas pla-taformas asistenciales y tecnológicas, así como los niveles de conocimiento y especialización que actualmente tienen los hospitales, difícilmente será desplazada por otros actores. Pero estas competen-cias y capacidades del hospital no deben otorgarle un puesto de mayor importancia o de centralidad en el sistema sanitario, sino que deben estar a dispo-sición del propio sistema y del conjunto de actores (atención primaria, atención sociosanitaria). En lugar de hablar sobre qué actor debe ocupar el espacio central del sistema sanitario, la clave debería estar en cómo podemos poner a disposición del paciente los recursos pertinentes en el momento adecuado. Dicho de otra forma, antes el hospital era la etapa final del proceso asistencial (que podía acabar en un episodio agudo) y, en cambio, hoy el hospital está dentro del proceso y forma parte de la trayectoria del paciente, pero no necesariamente se encuentra al final, ni es el recurso más importante, ni ocupa el rol central o la cúspide de la pirámide. Sin embargo, el hospital sí puede cooperar y colaborar para pro-veer y transformar sus recursos en múltiples plata-formas o dispositivos de atención territorial.

Este nuevo rol del hospital se puede observar en múltiples iniciativas, que podemos agrupar en dos grandes modelos: las iniciativas de integración y las iniciativas de cooperación territorial.

las iniciativas de integración con la atención primaria.

Con entornos muy diversos, los hospitales han ten-

dido a transformarse en las denominadas Organiza-ciones Sanitarias Integradas (OSI) con un enfoque de integración vertical de los procesos de los pacien-tes. Los lindes tan claros entre atención primaria y especializada del sistema español empiezan a con-vertirse en fronteras cada vez más borrosas alrede-dor del proceso del paciente. Desde la perspectiva económica ya no se trata de minimizar costes, sino de rediseñar todo el proceso del paciente en base a la evidencia y establecer puentes que fomenten la transferencia de conocimientos y la visión comparti-da del paciente (especialistas de enlace). La vía clí-nica se convierte en el eje de integración alrededor del proceso del paciente. Los evidentes avances con-seguidos por los programas de gestión de pacientes crónicos o la organización de la referencia de pacien-tes a consultas de acto único con todas las explora-ciones protocolizadas son buenos ejemplos del gran potencial de este enfoque para reducir las duplicida-des e ineficiencias del conjunto del proceso.

Estas iniciativas tienden a potenciar el rol de algunas áreas de especialidad, como la medicina interna. Esta especialidad, con una fuerte crisis derivada de la hiperespecialización, se reorienta para convertirse interlocutor favorito del entorno extrahospitalario.

El calado y enfoque de estas iniciativas pueden ser muy variables en función de la organización del sis-tema en cada país. La ocupación por el hospital de ámbitos puros de la atención primaria, como es el fenómeno de las “retail clinics”, puede ser una expe-riencia en países con una atención primaria de esca-sa potencia, teniendo poco sentido en aquellos con una primaria desarrollada y accesible. La organiza-ción conjunta de la gestión de casos puede ser una respuesta más próxima en sistemas como el nues-tro con una clara diferenciación y fragmentación de los cuidados. En el horizonte, la transformación en una organización integrada donde la “competencia” entre primaria y especializada deja de tener sentido.

Veamos algunos ejemplos. En Suecia, el condado de Estocolmo y el municipio de Nörrtalje participan en la experiencia de la compra de servicios sanita-

En las Organizaciones Sanitarias de Salud se rediseña el conjunto proceso asistencial en base a la evidencia y a partir de una via clínica que integre a todos los actores

18 Fuente: Avenir de l’assurance maladie : les options du HCAAM. 22 de marzo de 2012

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rios y de dependencia integrados a la compañía pú-blica TioHundra. En España, los modelos de Orga-nizaciones Sanitarias Integradas en Cataluña o los de las concesiones administrativas en Valencia son algunos ejemplos de cómo articular la integración entre atención primaria y atención especializada.

Desde el punto de vista económico, los modelos integrados son la pareja evidente de nuevas formas de riesgo compartido como son los sistemas de financiación capitativa.

Ejemplo: TioHundra (Suecia)

Esta compañía integra los servicios de atención primaria, servicios hospitalarios, servicios sociales, atención a los mayores y atención domiciliaria.El foco de la organización está centrado en el pa-ciente y en la salud y la capacidad funcional, in-tegrando al conjunto de proveedores sanitarios y sociales alrededor de las necesidades sanitarias y sociales y el proceso del usuario. La colaboración es una clave de la cultura de la organización.Entre los resultados conseguidos destaca la re-ducción a la mitad de las listas de espera sanita-rias y para centros sociosanitarios, la obtención de mejores indicadores de calidad con reducción de costes, la reducción del número de camas hospi-talarias (hasta el 40% en las camas psiquiátricas) y la mejora de la satisfacción en varias dimensiones.

Fuente: Stenberg, Göran. III Congreso Internacional de De-pendencia y Calidad. Madrid, 2010.

las iniciativas de cooperación

En otro ámbito, las experiencias de los hospi-tales, solos o en alianza con otros proveedo-res, han generado el desarrollo de iniciativas de atención a pacientes crónicos complejos que requieren hospitalización, pero con enfoques y recursos diferentes de los hospitales de agudos. El excedente de camas causado por la búsque-da de la eficiencia tiende a ser compensado me-diante la creación de servicios intermedios entre

el hospital y la atención residencial. Por la evolu-ción del hospital se ha ido creando un conjunto de servicios para pacientes subagudos, de larga estancia, paliativos, sociosanitarios, etc. En mu-chos casos, la causa ha sido la reorientación de edificios obsoletos o la asociación con otros ac-tores del sector.

En el sur de Alemania, la experiencia de la Gesuntes Kinzigtal, en el valle de Kinzig es un claro ejemplo de cooperación de varias organizaciones sanitarias.

Ejemplo: Gesuntes Kinzigtal (Alemania)

El sistema tiene un enfoque poblacional y está basado en contratos con la AOK Baden-Württenberg, compa-ñía aseguradora de los 31.000 pacientes incluidos en esta experiencia. El incentivo lo constituye el hecho de compartir los beneficios económicos de un enfoque integrado de la asistencia sanitaria entre la organización prestadora de servicios y la aseguradora.Optis-Medis AG (compañía de gestión sanitaria) y la red de médicos locales organizan la provisión de todos los servicios preventivos y curativos de esta población.Esta forma de organización permite, entre otros mu-chos, servicios como la subvención de los tratamien-tos para los usuarios que dejen de fumar, un sistema de cita rápida con psicólogos en los casos de crisis para evitar la cronificación de trastornos de salud mental, el seguimiento de la insuficiencia cardiaca por contacto telefónico y telemonitorización y la gestión de casos en situaciones sociales complejas.En el conjunto, la intervención de promoción y los programas de accesibilidad y evitación de la cronifi-cación permiten resultados como la disminución de la mortalidad ajustada por edad de un 5,59% a un 2,24% en los dos primeros años del programa. El impacto económico fue un ahorro de 1,9 millones de euros en 2007.

Fuente: www.gesundes-kinzigtal.de, Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving population health by a sha-red health gain approach and a shared savings contract. The future of global healthcare delivery and management, KPMG / Economist Intelligence Unit, The Economist

El hospital evoluciona hacia una organización integrada donde la “competencia” entre primaria

y especializada deja de tener sentido

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El paso del hospital convencional a una organiza-ción sanitaria con visión territorial (integrada o en cooperación) es una tendencia clave en un contex-to donde los sistemas sanitarios quieren garantizar al cliente todo su itinerario. Los hospitales deben adaptarse tanto a las nuevas necesidades de los pacientes como a las nuevas formas de organiza-ción del trabajo que ayuden a expandir su períme-tro de actuación: trabajar donde está el paciente en lugar de que el paciente acuda al hospital.

Podríamos resumir como elementos clave del cam-bio de modelo:

En este nuevo modelo, es evidente que la concep-ción hospitalocéntrica se disuelve en el trabajo en red de una organización integrada.

El hospital pierde “peso”. Ya no es el centro, ya no es lo más importante, pero la función de aporta-ción de conocimiento y capacidad técnica de re-solución continúa siendo el motor en las nuevas organizaciones integradas en red. En cierta forma, el hospital continúa constituyendo el corazón del sistema: si bien ya no se encarga de la atención de todo el proceso del paciente, sí que constituye el motor que interviene con el paciente en momentos

clave aportando la atención más tecnológica e in-tensiva, para antes y después compartir su conoci-miento con el resto de la red asistencial.

Se ha hablado de estos nuevos modelos con las denominaciones “hospital líquido”, “el hospital de-construido” y otras comparaciones que ejemplifi-can el cambio que se está operando.

Preferimos como imagen la del “hospital hub”, en que lo concebimos como un nudo fundamental en una red de comunicaciones que garantiza un paso clave en los procesos del conjunto de la red. Esta imagen cambia por completo el modelo hospitalo-céntrico a un modelo de red integrada.

3.7 Servicios asistenciales con visión territorial entre varios hospitales

El hospital ha sido, tradicionalmente, una orga-nización con un funcionamiento bastante inde-pendiente del resto de los hospitales. Es cierto que la planificación hospitalaria en una región o en un país se ha basado en la estructuración de la oferta de hospitales por niveles de proximidad/complejidad: hospital comarcal, hospital general, gran hospital general y docente, hospital univer-sitario y terciario.

Sin embargo, la presión sobre la sostenibilidad económica del sistema sanitario, la complejidad y elevado coste de las nuevas tecnologías sanitarias, y la necesidad de organizar flujos de pacientes cró-nicos a nivel de un territorio han generado la nece-sidad de mayor cooperación entre los hospitales. Esta nueva organización de la oferta del hospital en cooperación con otros hospitales y con visión territorial adopta las formas siguientes:

• Desarrollo de servicios de diagnóstico compartidos entre distintos hospitales.

• Servicios asistenciales de ámbito territorial, que dan servicio a varios hospitales.

El paso del hospital convencional a una organización sanitaria con visión territorial significa poner el foco dónde está el paciente, en lugar de que el paciente acuda al hospital

Hospital tradicional Hospital como HUB

Una concepción de subsistemas estrictamente separados y encerrados en sus fronteras (primaria, hospital general, hospital de referencia, subagudos, sociosanitario…)

El hospital que atiende varios perfiles de pacientes con necesidades distintas

La competencia entre niveles La colaboración

La “coordinación” La integración

La “derivación adecuada” del paciente

El paciente compartido

El hospital sólo accesible para sus profesionales

El hospital abierto a profesionales “externos”

La organización encerrada en sus paredes

La organización flexible y abierta, cuya actividad se extiende más allá de sus propios límites, fuera de sus paredes

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Desarrollo de servicios de diagnóstico com-partidos entre distintos hospitales

Los laboratorios de análisis clínicos han sido el primer servicio asistencial compartido entre varios hospitales: desde los años noventa se han ido sucediendo las pro-puestas y las experiencias encaminadas a la implan-tación de laboratorios compartidos que ofrecen sus servicios a diversos hospitales y centros asistenciales.

Las razones para desarrollar servicios de diagnós-tico compartidos entre hospitales son:

• Tecnología disponible, generalmente de última generación, que por su elevado coste e inversión es difícilmente amortizable por un solo hospital.

• Por escasez de profesionales, lo que lleva a compartir recursos. En el campo del diagnóstico por imagen, esta razón tiene cada vez más peso.

• Para maximizar la utilización (productividad) de la tecnología.

En Europa encontramos múltiples ejemplos de la-boratorios compartidos entre varios hospitales. Así, en Alemania se ha creado el laboratorio Labor Berlín que, con un volumen de 30 millones de determinacio-nes anuales, consta de un laboratorio central y de 10 laboratorios de urgencias; o el caso del Laboratorio Universitario Karolinska que, con un volumen pare-cido, ofrece sus servicios a 6 hospitales y 70 centros ambulatorios. En Bruselas, la red de hospitales pú-blicos IRIS –la cual agrupa 5 hospitales con 11 ubi-caciones físicas independientes– está desarrollando un proyecto para la creación de un laboratorio cen-tral común para todos sus hospitales, Iris-Lab, con un core-lab de última generación y máxima automa-tización. En una primera fase este laboratorio, el cual está ya finalizando su etapa de construcción, servirá a 4 de estos hospitales y realizará alrededor de 12 millones de análisis. Otra experiencia a destacar es la creación de KingsPath, laboratorio que ofrece sus

servicios a los hospitales Guy’s, St Thomas’, King’s y Bedford, en el Reino Unido, fruto a su vez de una colaboración público-privada. En España cabe des-tacar, entre otras, las experiencias de los laboratorios BR Salud en Madrid, CatLab y el Laboratorio de Re-ferencia de Cataluña.

Los servicios de diagnóstico por la imagen pretenden también optimizar las inversiones en equipamiento y tie-nen el objetivo añadido de sortear las dificultades origi-nadas por la escasez de recursos humanos. La mejora de las redes de comunicaciones y el avance de las TIC han sido un gran aliado para el desarrollo de servicios virtuales de radiología y de experiencias basadas en la telerradiología. En este sentido, cabe destacar la expe-riencia del Anillo Radiológico de la Comunidad de Ma-drid, el servicio de telerradiología que ofrecen hospitales como la UDIAT en el Parc Taulí de Sabadell o empresas privadas como Telemedicine Clinic.

Ejemplo: Sjunet

Sjunet es una iniciativa sueca que nació en el año 1998, con el desarrollo de una plataforma de comu-nicaciones para facilitar la cooperación en el ámbito sanitario, la mejora de la eficiencia en la atención y la difusión del conocimiento gracias a la implantación de herramientas de telemedicina.

Surgió en Uppsala, y actualmente tiene un alcan-ce nacional, incluyendo a los servicios de salud –de atención primaria y especializada– de todos los muni-cipios suecos, todas las farmacias y la mayoría de los proveedores privados. Se ha convertido, de hecho, en la infraestructura tecnológica nacional para el sector sanitario.

Los resultados obtenidos han sido muy satisfactorios tanto desde el punto de vista cuantitativo –los cos-tes unitarios de la radiografía han disminuido un 50%, y en un orden de magnitud similar se han reducido las listas de espera– como cualitativo –con un efec-to importante en la difusión del conocimiento y en el aumento de la resolución asistencial de los centros asistenciales más remotos–.

El hospital no debe ser el centro, sino un “hub”: un nudo fundamental en la red asistencial que

aporta conocimiento y capacidad técnica

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Servicios asistenciales de ámbito territorial, que dan servicio a varios hospitales

Se crean servicios clínicos territoriales, comunes a varios hospitales, con el objetivo de conseguir una masa crítica de pacientes que facilite asegu-rar un nivel de actividad que permita:

• Amortizar las inversiones tanto en especialistas como en tecnología médica de alto coste y mantenimiento.

• Asegurar La realización de un volumen de actividad adecuado para garantizar la calidad de la prestación y disminuir la variabilidad en la práctica clínica.

Así, en diversos países europeos se exigen ni-veles de actividad mínimos para acreditar una prestación determinada e incluso para regular servicios comunes interhospitalarios, lo cual está provocando que los hospitales, muchas veces competidores, lleguen a acuerdos formales para el desarrollo de determinadas prestaciones. Esta está siendo, por ejemplo, la respuesta de varios hospitales a cambios en el marco regulador que imponen un volumen mínimo de actividad para determinadas patologías. A título de ejemplo, en Bélgica y en Francia se exige un número de in-tervenciones quirúrgicas mínimas para acreditar servicios de Cirugía Oncológica de Mama o un número mínimo de partos para las maternidades.

En España fue pionera, en su momento, la Uni-dad de Endocrinología y Nutrición de Girona, conocida como UDEN. Esta unidad presta un servicio asistencial común para todos los hos-pitales de la provincia de Girona. Otro caso re-ciente es la alianza estratégica llevada a cabo entre los hospitales madrileños de La Paz e Infanta Cristina en el área cardiovascular. Otro ejemplo de alianza estratégica entre hospita-les es la desarrollada por el Hospital del Mar y el Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de Barcelona para desarrollar proyectos de gestión

compartida (un equipo unificado dirigido por un único jefe de servicio) en los servicios de cirugía plástica y cirugía torácica.

Servicio de Cardiología común del Hospital Universitario La Paz y el Hospital Infanta Cristina

Estos dos hospitales madrileños han acordado una alianza cardiológica estratégica que, más allá de la mera derivación de pacientes, supone la creación de un único servicio. Para ello se han desarrollado diver-sas iniciativas:

• Compartición de la actividad, no sólo entre car-diólogos sino también con Medicina Interna, enfermería, SUMMA y Samur.

• Unificación de protocolos.• Sesiones clínicas compartidas por videoconfe-

rencia.• Desplazamiento de los profesionales: los del In-

fanta Cristina irán a La Paz dos días por sema-na a realizar intervenciones percutáneas, y los de La Paz irán a Parla a implantar marcapasos.

• Rotación de los residentes por ambos hospita-les, completando así su formación.

Gracias a esta alianza se han podido desarrollar di-versas técnicas para las que es necesario disponer de un número de procedimientos por año (cierre de la aurícula, implantación de prótesis aórticas percu-táneas, clips mitrales, entre otros) que, de otra forma, hubieran sido difíciles de desarrollar.

3.8 Hospital concentrado en el core business: la actividad asistencial

En su origen, los hospitales eran organizaciones que prestaban todos los servicios (diagnóstico, asistencia, gestión y hostelería) mediante recursos y gestión propia.

Sin embargo, los hospitales han iniciado progresi-vamente un proceso de externalización de algunos servicios que no eran claves: los servicios genera-

En diversos países europeos se exigen niveles mínimos de actividad para acreditar algunas prestaciones sanitarias

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les y de hostelería (cocina, cafetería, limpieza, la-vandería, mantenimiento, alimentación, seguridad, aparcamiento, almacenes, etc.). El objetivo de esta externalización consistía en subcontratar a empre-sas especializadas en cada uno de estos servicios, con la intención de mejorar el coste y la calidad del servicio, sin que necesariamente el cliente o paciente fuese consciente de que se trataba de un servicio prestado por otra organización. Al mismo tiempo, el hospital concentraba la gestión con re-cursos propios en los procesos clave: el diagnósti-co, la asistencia y la gestión.

En los últimos años, estamos entrando en nueva fase: el desarrollo de servicios compartidos entre hospita-les. Se denomina servicio compartido a la integración o consolidación de las funciones, actividades, servi-cios o recursos (comúnmente los servicios genera-les/hostelería y los de soporte a la gestión) de dos o más hospitales en una nueva unidad organizativa, que se convierte en proveedor de dichos hospitales.

Los modelos de Servicios Compartidos tienen ha-bitualmente el objetivo de maximizar el valor de los gastos a través de prácticas más eficientes en la gestión de los recursos para generar un ahorro, el cual se puede reinvertir en el core business de la organización: la asistencia sanitaria. La idea básica es establecer una organización de servicio único para llevar a cabo una variedad de actividades de apoyo de las empresas en nombre de las unida-des operativas. El hecho de compartir los procesos es algo que se mueve tanto administrativamente como físicamente fuera de las unidades operativas y en una gestión separada para la Organización de Servicios Compartidos.

La creación de unos Servicios Compartidos entre varias organizaciones implica la reconfiguración de una parte de las mismas para compartir recursos y ofrecer servicios de manera transversal e indepen-diente, con un nuevo status de cliente-proveedor. La localización de los recursos de la nueva entidad no siempre está fuera de las organizaciones, de-pende de la naturaleza del servicio prestado.

Figura 20. Reconfiguración de los servicios compartidos entre varios hospitales en una nueva organización

Fuente: Antares Consulting, 2011

Las ventajas habituales de los servicios compar-tidos se orientan hacia la eficiencia y el logro de una masa crítica para llevar a cabo nuevos servi-cios. Entre dichas ventajas destacamos:

• Reducción de la duplicación de esfuerzos y de costes.

• Logro de masa crítica suficiente para llevar a término nuevos servicios.

• Activación de mayores economías de escala.

• Aumento de los ingresos.

• Gestión estratégica de los principales gastos.

• Mejora de la gestión de tesorería.

• Mejora del control y del cumplimiento de los procesos.

Alrededor de estas dos grandes mejoras po-demos diferenciar dos tipologías de servicios compartidos:

Compartir servicios logísticas y de soporte pretende maximizar su coste y sinergias a través de prácticas más eficientes para reinvertirlo en la

actividad asistencial

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disminución de costesCompartir recursos para generar nuevos servicios

El objetivo principal de esta tipología de servicio compartido es la de mejorar la eficiencia y disminuir los costes asociados.

El objetivo principal de esta tipología de servicio es alcanzar un determinado nivel de masa crítica

(que las organizaciones individualmente no alcanzan) para ofrecer nuevos servicios y prestaciones.

La orientación es economicista.

Se orienta para desarrollar los servicios compartiendo esfuerzos con otras organizaciones.

La creación de servicios compartidos permiten a los hospitales y a sus gestores centrarse en el core business de su actividad: la atención sanitaria a los pacientes

Los servicios de soporte compartidos entre varios hospitales más habituales suelen ser:

• Servicios de atención al paciente.

• Administración, finanzas y contabilidad.

• Tecnologías de la Información y la Comunicación.

• Recursos Humanos y servicios a los empleados.

• Logística y compras.

• Lavandería.

• Alimentación.

• Mantenimiento.

• Esterilización.

Ejemplo: Parc Logístic de la Salut (Barcelona)

Claro ejemplo de servicios compartidos y desloca-lizados, de un proyecto que fue ideado únicamente para aquellos servicios susceptibles de ser traslada-dos fuera del hospital.El objetivo principal de la creación del Parc Logístic fue ubicar en un mismo espacio, y de forma integra-da, un conjunto de servicios logísticos destinados al sector sanitario y sociosanitario, para liberar valiosos espacios que permitieran incrementar la oferta de servicios sanitarios.

Actualmente, el Parc Logístic da servicio a 29 hospi-tales, 8 centros de asistencia primaria, 17 centros de atención a la dependencia y a 8 empresas empleadas.Los servicios compartidos que agrupa son los si-guientes:

- Lavandería sanitaria: más de 22 toneladas diarias.- Central de esterilización de ropa e

instrumentalquirúrgico: 500 packs estériles/día.- Archivo de historias clínicas: más de 2.500.- Departamento de logística y almacén.

Aunque inicialmente los servicios compartidos se han desarrollado en las áreas de soporte a la asistencia, también hay ejemplos de éxito en algunos servicios asistenciales, como los labo-ratorios, el diagnóstico por imagen y la farmacia. Estos ejemplos se abordan en el capítulo ante-rior.

En resumen, la creación de servicios comparti-dos e incluso su deslocalización, en el caso de los servicios de soporte no asistenciales que así lo permitan, no sólo aportan ventajas a nivel de servicio y reducción de los costes, sino que per-miten a los hospitales y a sus gestores centrarse en el core business de su actividad: la atención sanitaria a los pacientes.

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49

4 Implicaciones

La transición progresiva de los hospitales ha-cia las 8 características que hemos descrito del hospital del futuro obligará, también, a repensar el modelo de gestión, la gobernanza de las ins-tituciones y el diseño de su infraestructura física y tecnológica.

En cierto modo, este capítulo pretende respon-der a la cuestión: ¿qué elementos internos debe cambiar el hospital para crear las condiciones favorables para el desarrollo de las 8 caracterís-ticas del hospital del futuro?

4.1 Modelo de gestión

Gestión estratégica en un contexto de incertidumbre

En un entorno impredecible y turbulento como el ac-tual, por un lado, y con mayor complejidad y diversi-dad organizativa, por otro, es imprescindible que las organizaciones sanitarias hagan evolucionar el enfo-que clásico de planificación estratégica. Para ello, de-ben adaptarse modelos menos centrados en la pla-nificación a un horizonte a 4 años y utilizar sistemas de gestión basados en la flexibilidad de la estrategia y la volatilidad del entorno: escenarios de estrategia. Esto implica la utilización de métodos que les prepare para un cierto abanico de escenarios potenciales, así como mejor evaluación de los riesgos potenciales.

La gestión estratégica basada en escenarios requie-re, por lo tanto, de una alta flexibilidad para adaptarse con facilidad a los nuevos elementos que surjan en el entorno y que afecten a:

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• El posicionamiento estratégico de los servicios asistenciales.

• La capacidad financiera disponible.

• Los recursos físicos necesarios para atender a las nuevas demandas de la sociedad.

• Los recursos humanos para garantizar la prestación asistencial.

Esta gestión estratégica deberá, además, traducir-se en nuevos enfoques en la gestión de las opera-ciones y de los procesos. En los próximos años la presión sobre la mejora de la eficiencia continuará. Las respuestas tradicionales, basadas en la mejo-ra individual de cada área del hospital (quirófanos, radiología, gestión de camas) y en incrementos de recursos y capacidad instalada, no serán válidas para alcanzar las nuevas metas en eficiencia. Se requieren nuevos enfoques para la gestión de las operaciones, que aporten:

• Una visión del conjunto del sistema, y no sólo de cada una de las partes.

• Una visión más nítida del flujo de pacientes tratado a lo largo de todo el proceso asistencial, incluyendo los pacientes en la comunidad. Esto supondrá un cambio significativo, pues pasaremos de mediar la actividad realizada en cada una de las etapas del proceso asistencial (urgencias, hospitalización, consultas, intervenciones), a analizar el número total de pacientes tratados y el tiempo de resolución (misión principal del hospital).

• Un incremento de la capacidad instalada a través de la explotación de la reserva latente (utilización apropiada de los recursos actuales) en lugar del incremento de recursos nuevos (que requiere una capacidad inversora no disponible).

Para poner en marcha estos nuevos enfoques en la gestión de las operaciones en el hospital, se requerirá:

• El desarrollo la función de dirección y gestión integral de las operaciones.

• La introducción de funciones de análisis mediante métodos cuantitativos de operaciones: programación lineal, teoría de colas, métodos predictivos.

• La introducción de funciones de dinamización y gestión del cambio mediante enfoques de gestión como el Lean Management y el Six Sigma.

Para poner en marcha estos nuevos enfoques en la gestión estratégica y operativa se necesita-rán de instrumentos más potentes en la gestión económico-financiera. Esta deberá asegurar que se disponen de recursos financieros para acom-pañar el desarrollo estratégico, y deberá aportar información más fina sobre el coste de las opera-ciones (coste por acto, proceso y paciente) para mejorar la operativa del hospital.

medición de resultados

Los sistemas de medición de los hospitales han sido relativamente simples (un sólo proceso mé-dico o quirúrgico, independiente del conjunto de procesos o itinerarios del paciente, centrados en la cama y actos diagnósticos/terapéuticos), y ba-sado más en criterios de producción (actividad, facturación) que en resultados en salud.

Sin embargo, las exigencias del hospital del futu-ro obligarán a repensar dichos sistemas de me-dición de la actividad:

• Captar la actividad de múltiples recursos o plataformas asistenciales (cama, consulta online, telemedicina, emails, intervencionismo, etc.).

En lugar de planes estratégicos es necesario desarrollar una gestión estratégica basada en escenarios, que permita adaptarse con facilidad a los cambios del entorno

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• Considerar la visión territorial de la atención sanitaria, en tanto que el hospital será un “hub” y habrá desarrollado alianzas con otros recursos asistenciales del territorio.

Los sistemas de medición incorporarán una vi-sión más poliédrica de la organización, inclu-yendo la dimensión clínica (resultados en salud, seguridad del paciente) y la dimensión de desa-rrollo organizativo (profesionales, investigación, innovación), a los clásicamente utilizados de procesos (actividad y utilización de recursos) y financieros (gastos sanitario). Así pues, la gene-ralización de modelos de medición del estilo Ba-lanced Scorecard será cada vez más importante.

Colaboración y fusiones

La apertura del hospital a la comunidad, su rol de hub, los servicios asistenciales multi hospitala-rios y los servicios de gestión compartidos obli-garán a incrementar las colaboraciones, alianzas y fusiones, parciales o totales, entre organiza-ciones. Además, existe desde hace tiempo una presión por parte de reguladores y financiadores, bajo los argumentos del elevado número de cen-tros hospitalarios y la necesidad de racionaliza-ción de la oferta de cuidados.

Sin embargo, algunos estudios sugieren que, hasta la fecha, el incremento de las cooperacio-nes y fusiones no han permitido alcanzar los re-sultados inicialmente previstos. En el Reino Uni-do, la ola de fusiones hospitalarias que tuvo lugar entre 1997 y 2006, y que implicó a la mitad de hospitales del NHS, conllevó que los hospitales fusionados sean, a día de hoy, menos eficientes que los otros19.

En consecuencia, creemos que debe darse más importancia a la fase de concepción del proyecto de alianza o fusión, cuya vocación es clarificar y profundizar al máximo el “porqué” y el “cómo”

de la fusión. Esta fase debe acompañarse de un análisis detallado y en profundidad de los bene-ficios, asistenciales y económicos, que se es-peran obtener y cómo se medirán. Un segundo elemento imprescindible es la planificación y la gestión del cambio en las organizaciones afec-tadas. Y finalmente, un elemento al que no suele darse la suficiente importancia: ¿qué habilidades de gestión son necesarias para conducir el nue-vo paradigma de la institución, ya sea fusionada o en alianza?

4.2 Gobierno de las organizaciones

autonomía de gestión

La capacidad y autonomía de gestión de las institu-ciones favorece una mayor eficiencia y flexibilidad de las organizaciones, y es imprescindible para avanzar en algunos de los atributos del hospital del futuro descritos: compartir servicios entre pro-veedores, reordenar la cartera de servicios, realizar alianzas con otros hospitales a nivel territorial, etc.

La autonomía de gestión es un factor críti-co para alcanzar mayores y mejores cuo-tas de rendimiento en las organizacio-nes. En un estudio reciente realizado20

sobre más de 1.000 hospitales en 7 países se identifican los factores comunes de los hospi-tales que obtienen mejores resultados: la com-petencia entre centros, la mayor proporción de directivos con formación sanitaria y formados para la gestión, los mayores grados de autono-mía de gestión, el mayor tamaño de los hospita-les y la titularidad privada de los hospitales, con o sin ánimo de lucro. Aunque dichos resultados hay que evaluarlos dentro del contexto organi-zativo del sistema sanitario de cada país, sí des-taca la autonomía de gestión como un elemento necesario para mejorar la gestión. Así pues, la autonomía de gestión es una condición nece-saria, aunque quizá no suficiente, para obtener mejores resultados.

Los sistemas de medición incorporarán una visión más poliédrica de la organización:

resultados clínicos, procesos asistenciales, profesionales y resultados financieros

19 NHS hospital mergers bring few benefits”, 11/01/12, University of Bristol’s Centre for Market and Public Organization (CMPO).

20 Dorgan S, Layton D, Bloom N, Homkes R, Sadun R, Van Reenen J. Management in healthcare: why good practice really matters. Londres: McKinsey & Company and London School of Economics.

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Las condiciones imprescindibles para desarrollar la autonomía de gestión21 son:

• Personalidad jurídica propia.

• Órgano de gobierno profesional e independiente de las estructuras políticas.

• Criterio objetivo y explícito de designación de los miembros del órgano de gobierno y de la dirección del hospital.

• Transferencia de responsabilidad y decisión.

• Transparencia y rendición de cuentas.

La autonomía de gestión, además, no puede abor-darse sin resolver la gobernanza del sistema sanita-rio. En las muchas interdependencias entre ambos temas, cabe destacar la complejidad de poner en marcha la autonomía de gestión en regiones o comu-nidades con poco volumen de población y con uno o muy pocos hospitales: ¿cómo separar las funciones de regulación y provisión, preservando la autonomía de gestión, sin duplicar recursos?

transparencia El hospital del futuro será más transparente hacia los órganos reguladores del sistema sanitario y también frente a los ciudadanos. El hospital del futuro:

• Dará a conocer sus resultados, no sólo de actividad sino de calidad, haciéndolos accesibles (los resultados se harán públicos),

• Comunicará sus innovaciones pero también su desempeño.

• Reportará cómo utiliza su presupuesto.

• Se hará públicamente responsable de sus logros pero también de sus fallos.

Sobre esta base, la calidad clínica, y por lo tanto tam-bién los resultados de seguridad del paciente, serán un nuevo paradigma general. Los resultados en salud pasarán a ser las medidas de calidad clave: super-vivencia, morbimortalidad, adherencia al tratamien-to, infecciones nosocomiales, índice de variabilidad clínica, tasa de progresión clínica de la enfermedad,

El hospital del futuro será más transparente frente a reguladores y ciudadanos

Ejemplo: el Outcomes Report de la Cleveland Clinic

Desde hace más de 10 años, la Cleveland Clinic, uno de los más prestigiosos hospitales de EE. UU, publica varios informes sobre sus resultados clínicos tanto a nivel de especialidades y de tratamientos específicos como a nivel más global (seguridad del paciente, satisfacción del paciente, eficiencia de la organización, etc.).

Cada informe de resultados clínicos contiene información relevante sobre las tendencias y los enfoques util izados, tanto a nivel quirúrgico como médico, datos sobre el volumen de actividad y resultados clínicos, y una revisión de las nuevas tecnologías y de las últimas innovaciones utilizadas en la Cleveland Clinic. Por ejemplo, los informes de resultados clínicos del Taussig Cancer Institute de la Cleveland Clinic proponen indicadores sobre tasa de supervivencia a 5 años y su evolución, los últimos equipamientos adquiridos y las publicaciones del equipo médico.

21 Peiró, M. Barrubés, J. Nuevo contexto y viejos retos en el sistema sanitario.Rev EspCardiol. 2012;65(7):651–655

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tasa de recurrencia en urgencias, tasa de reingresos, incidencia de eventos adversos para la seguridad del paciente, etc. Estos datos pasarán a ser parte de la información que se presenta a los pacientes.

No obstante, no será un proceso inmediato. Aunque en un entorno sanitario como el existente en EE. UU, en que la competitividad entre hospitales es signifi-cativa y las comparativas entre los outcomes de los centros son habituales (ya que vehiculan la recepción de pacientes y por tanto de ingresos para el centro), no es esa la situación prevalente en el contexto euro-peo. En este último caso, más allá de los indicadores que los centros recogen por imperativo legal (p. ej. los derivados del CMBD), no existen unos indicado-res predefinidos para evaluar comparativamente la calidad asistencial de los centros y hacerla pública. Algunos organismos internacionales ya están dando pasos importantes para subsanar dicha situación. La OMS, por ejemplo, ha puesto en marcha el programa llamado «The Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hos-pitals (PATH)» dirigido a alentar a los hospitales a desarrollar una serie de indicadores predefinidos y a posibilitar una comparación entre similares, con el fin de identificar acciones de mejora.

liderazgo y organización médica

La participación, el compromiso y el liderazgo de los profesionales sanitarios son imprescindibles para la gestión de las complejas organizaciones sanitarias. Y las 8 características definidas del hospital del futuro no harán más que incrementar dicha complejidad.

Para ellos es importante acometer varias estrate-gias de gestión de profesionales en paralelo. En primer lugar, fomentar, desde la propia organiza-ción, la participación de los profesionales en la gestión y en la toma de decisiones de las insti-tuciones sanitarias. No en vano, en el estudio ci-tado22 anteriormente, se señalaba la mayor pro-porción de clínicos entre los equipos directivos de las organizaciones sanitarias como uno de los

factores presentes en las instituciones que obtie-nen mejores resultados.

En segundo lugar, desarrollar políticas de gestión de personas adecuadas para que los profesiona-les perciban el apoyo de su organización. De he-cho, algunos autores citan esta estrategia como el factor más importante en el desarrollo del com-promiso con la institución23. Estas políticas debe-rían ir en la dirección de:

• Implementar un modelo incentivador de carrera profesional.

• Desarrollar de forma decidida sistemas de retribución variable ligada a resultados.

• Objetivar el sistema de medición y el nivel de rendimiento actual de su equipo y de cada uno de los profesionales.

• Establecer unas reglas claras, transparentes y compartidas sobre la organización del tiempo asistencial y no asistencial.

• Mejorar las competencias del equipo, invirtiendo en formación y capacitación.

En última instancia, fortalecer la organización médi-ca con el objetivo de hacer compatibles los objeti-vos de desarrollo del conocimiento, la gestión de re-cursos y la coordinación de procesos asistenciales orientados al cliente. Para ello, es necesario seguir estructurando la organización médica en base a las especialidades, que son el lugar de generación del conocimiento, de la innovación y del desarrollo de la carrera profesional de los médicos. Es necesario, sin embargo, consolidar los procesos iniciados en muchos países de estructuración de polos o insti-tutos de gestión, con el fin de mejorar la gestión de los recursos y la eficiencia. Y en tercer lugar, es ne-cesario estructurar las clínicas o “filières” para coor-dinar los procesos asistenciales multidisciplinares y transversales, dando mayor visibilidad a la oferta asistencial y una mayor orientación al cliente.

La participación, el compromiso y el liderazgo de los profesionales sanitarios son imprescindibles para la gestión de las complejas organizaciones

sanitarias

22 Dorgan S, Layton D, Bloom N, Homkes R, Sadun R, Van Reenen J. Management in healthcare: why good practice really matters. Londres: McKinsey & Company and London School of Economics

23 Peiró M. Dirección pública y gestión del compromiso de los profesionales. En: Longo F, Ysa T, editores: Los escenarios de la gestión pública del siglo XXI. Barcelona: Escola d'Administració Pública de Catalunya; 2008. p 249-79

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4.3 Diseño de infraestructuras

Planificación y dimensionado

Si el hospital del futuro se define, en uno de sus atri-butos, por sus múltiples recursos y plataformas asis-tenciales, parece lógico pensar que se deberán de-sarrollar nuevos métodos de planificación y medición de la capacidad asistencial.

Los sistemas tradicionales de planificación se han basado en obtener el número de camas necesarias para un hospital, a partir de la tasa de frecuentación, la estancia media y la tasa de ocupación. Y a partir de ahí, se van obteniendo el resto de recursos (por ejem-plo, el número de casos con cirugía, y por lo tanto, las necesidades de quirófanos, y así sucesivamente). Pero el hospital del futuro tendrá pacientes con perfi-les distintos (crónicos, episodios protocolizados, ca-sos con diagnóstico incierto, críticos, etc.) y múltiples plataformas (camas, hospital de día, hospitalización a domicilio, telemedicina, etc.). Así pues, la planifica-ción de nuevos hospitales o la medición de la capa-cidad asistencial para los existentes deberá medirse con métodos más sofisticados, basados en el núme-ro de pacientes atendidos, el modelo asistencial y el flujo de pacientes a lo largo del sistema de cuidados.

diseño físico

A nivel físico, el reto de los hospitales será adaptarse a los requerimientos de flexibilidad que exigen la evo-lución de la medicina, el perfil de pacientes y la tecno-logía. Para ello, será necesario avanzar en diseños de infraestructuras que combinen por un lado la durabili-dad (un nivel estructural de edificios capaces de durar más de 50 años) y flexibilidad (una distribución de es-pacios adaptables a los cambios de actividad). En este sentido, el diseño del nuevo hospital de Karolinska, en Suecia, es un ejemplo de ambos atributos.

Asimismo, el diseño de los hospitales deberá incor-porar los elementos de “evidence-based design in Healthcare”. Esto significa ser más sensibles en la dis-tribución de espacios para minimizar desplazamientos

innecesarios, facilitar el control visual, prever un siste-ma logístico eficiente (ascensores, tubos neumáticos, rampas por gravedad, armarios inteligentes, robots de transporte, etc.) y acercar las áreas diagnósticas y te-rapéuticas al “point of care”.

Finalmente, el hospital incorporará criterios ambienta-les en el diseño y la construcción, bien por iniciativa de las administraciones públicas (por ejemplo, criterios en los concursos bajo modelo PFI), bien por iniciati-va de la propiedad (mayor valor de las instalaciones, menores riesgos y menores costes de mantenimiento): selección de parcelas, orientación de los edificios, uso de materiales ecológicos, instalaciones que minimicen los consumos de agua y energía, uso de energías re-novables, previsión de espacios para la gestión de re-siduos, cercanía de transportes colectivos, etc.

rol de las tIC

En los últimos años, los hospitales han realizado un esfuerzo muy importante para dotarse de Tecnolo-gías de la Información y Comunicación (TIC), tanto en equipos e infraestructuras como en sistemas de in-formación hospitalarios e historia clínica electrónica.

Sin embargo, para hacer frente al nuevo mode-lo de hospital será necesario hacer una segunda evolución que permita:

• Información clínica compartida entre proveedores.

• Elevada capacidad de análisis de datos clínicos y desarrollo de Sistemas de ayuda a la toma de decisiones.

• Mayor comprensión del uso de los servicios por enfermedades a nivel de área de población o comunidad.

• Incorporación de las TIC dentro del proceso asistencial para mejorar la eficiencia, o personalizar el servicio y/o bien facilitar el tratamiento domiciliario.

A nivel físico, el reto de los hospitales será adaptarse a los requerimientos de flexibilidad que exigen la evolución de la medicina, el perfil de pacientes y la tecnología

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4.4 Conclusiones

El origen de los sistemas públicos de salud data de finales del S.XIX, y la estructuración moderna de los hospitales se produce a inicios del S.XX. En este periodo, tanto los sistemas sanitarios como los hospitales han ido sufriendo mejoras significa-tivas en su organización, que han contribuido de forma clave a la mejora de la salud de la pobla-ción. Sin embargo, creemos que en este momen-to se producen una confluencia de factores – los motores de cambio – que obligan a repensar el rol de los hospitales en los sistemas sanitarios. Estos motores de cambio son:

• La difícil sostenibilidad económica de los sistemas sanitarios

• La transición demográfica y epidemiológica

• El nuevo paciente más informado, activo y exigente

• La innovación y personalización de las tecnologías sanitarias

• El desarrollo de las Tecnologías de la Información y Comunicación

• La modificación del perfil de profesional y de sus competencias.

Nos preguntamos, pues, como deben evolucionar los hospitales en los próximos años. No hemos hecho un ejercicio de prospectiva, sino que he-mos observado cuáles son las respuestas inno-vadoras que desarrollan algunos hospitales. La suma de estas innovaciones pueden configurar una imagen de cómo serán los hospitales en los próximos años:

• Un hospital no solo centrado en pacientes agudos, sino que reconoce distintos perfiles de pacientes y adapta su modelo asistencial a sus necesidades.

• Un hospital integrado en una red de cuidados coordinada.

• Un hospital con múltiples recursos que amplifican la capacidad asistencial más allá de la cama

• Una cartera de servicios asimétrica según masa crítica, presentada con especialidades y problemas de salud, y con servicios asistenciales multihospitalarios

• Un hospital con profesionales que trabajan en equipo, con una virtualización de la atención médica y delegación de competencias

• El hospital como una plataforma “hub” dentro del sistema sanitario

• Un hospital con servicios asistenciales con visión territorial y en colaboración con otros hospitales

• Un hospital concentrado en el “core business” y la asistencia sanitaria, y que externaliza el resto de actividades

La transición progresiva de los hospitales hacia las 8 características que hemos descrito obliga-rá, también, a repensar el modelo de gestión, la gobernanza de las instituciones y el diseño de su infraestructura física y tecnológica.

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