incidencia del sindrome de distres trabajo...
TRANSCRIPT
INCIDENCIA DEL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DE
LA CLINICA SANTA ANA EN EL PERIODO ENERO A DICIEMBRE DE 2012
TRABAJO INVESTIGATIVO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MEDICO
MELISSA ELIZABETH MUÑOZ SAMANIEGO
TUTOR
Dra. María Isabel Herrera
Cuenca – Ecuador
2013
2
Dra. María Isabel Herrera
Directora del trabajo de investigación
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: MELISSA
ELIZABETH MUÑOZ SAMANIEGO ha sido orientado y revisado durante su
ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de
Cuenca; por lo que autorizo su presentación.
CUENCA, SEPTIEMBRE DE 2013
F)………………………………………………
DIRECTOR (A)
3
Yo, MELISSA ELIZABETH MUÑOZ SAMANIEGO, como autor(a) del
presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos,
procedimientos y resultados vertidos en el mismo
………………………………………………….
MELISSA ELIZABETH MUÑOZ SAMANIEGO
C.I. 070538509-4
4
Yo, MELISSA ELIZABETH MUÑOZ SAMANIEGO, declaro ser autora del
presente trabajo y eximo expresamente a la universidad católica de cuenca, sus
representantes legales y director del trabajo de investigación de posibles reclamos
o acciones legales.
Cuenca, septiembre de 2013
………………………………………………….
MELISSA ELIZABETH MUÑOZ SAMANIEGO
C.I. 070538509-4
5
Agradezco a la facultad de medicina de la universidad católica de cuenca
y a cada uno de sus docentes quienes me brindaron durante estos años de vida
sus conocimientos, tiempo y dedicación, así como también a la Clínica Santa Ana
y en su persona, al Director Medico Dr. Daniel Toral quien me brindo la base
estadística necesaria para dar cumplimiento de este proyecto investigativo.
Mi agradecimiento especial, a la Dra. María Isabel Herrera, quien durante este
proceso apoyo y guió mis ideas para que sea posible
el cumplimiento de esta meta.
6
Dedico con todo el amor de mi corazón este trabajo a ti mi Dios,
quien me regaló la vida y la oportunidad de conocer el dolor de los demás y poder
ayudarlos con esta profesión tan maravillosa; así como también a mis padres:
Miguel y Lupe, hermanos: Miguel y Samira, quienes en cada instante de mi vida
me brindaron su amor y apoyo incondicional, sus bendiciones han sido el camino
por el que he recorrido estos años y los que me han llevado hasta mi meta.
A ti hijita mía, Anahy, mi inspiración y mi fortaleza, tú que con el palpitar de tu
corazón dentro de mí, me acompañaste en silencio a las aulas durante 9 meses y
ahora con tus travesuras me das la fortaleza para seguir soñando por las dos.
A mis abuelitos, tíos, primos quienes desde donde estaban hicieron siempre una
oración por mi cada vez que tenia que viajar en busca de este día.
Nada de esto hubiese sido posible sin ustedes….
7
INDICE DE CONTENIDOS
CERTIFICACION ................................................................................. 2
AUTORIA ............................................................................................ 3
DECLARACIÓN. .................................................................................. 4
AGRADECIMIENTO ............................................................................ 5
DEDICATORIA .................................................................................... 6
INDICE DE CONTENIDOS .................................................................. 7
INDICE DE GRAFICOS ......................................................................11
INDICE DE TABLAS ...........................................................................12
RESUMEN .........................................................................................13
CAPITULO I .......................................................................................15
INTRODUCCION ................................................................................16
PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ...................................................17
HIPÓTESIS ........................................................................................18
1.1. ANTECEDENTES ...................................................................19
1.2. OBJETIVO GENERAL .............................................................20
1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................20
1.4. JUSTIFICACIÓN .....................................................................21
CAPITULO II ......................................................................................22
2. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL RECIEN NACIDO
...........................................................................................................23
2.1. DEFINICION: ............................................................................... 23
2.2. EPIDEMIOLOGIA: ....................................................................... 23
2.3. ETIOLOGIA: ................................................................................ 23
2.4. DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE CIERTAS PATOLOGIAS: .....25
8
2.5. MANEJO GENERAL DEL DISTRES RESPIRATORIO
NEONATAL: .......................................................................................25
CAPITULO III .....................................................................................27
3. TAQUIPNEA TRANSITORIA ..........................................................28
3.1. INTRODUCCION: ........................................................................ 28
3.2. FISIOPATOLOGIA: ..................................................................... 28
3.3. CUADRO CLINICO: ................................................................... 29
3.4. PRUEBAS DIAGNOSTICAS: ...................................................... 30
3.4.1. RADIOGRAFÍA DE TORAX: ..................................................... 30
3.4.2. GASOMETRIA ARTERIAL: ...................................................... 31
3.4.3. OXIMETRIA DE PULSO: .......................................................... 31
3.5. TRATAMIENTO: .......................................................................... 32
3.5.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: ................................ 32
3.5.1.1. ALIMENTACION: ................................................................... 32
3.5.1.1.1. SUCCION: .......................................................................... 32
3.5.1.1.2. SONDA OROGASTRICA: ................................................... 32
3.5.1.1.3. AYUNO: .............................................................................. 33
3.5.1.2. OXIGENOTERAPIA: .............................................................. 33
3.5.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: ...................................... 33
CAPITULO IV .....................................................................................34
4. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA ....................................35
4.1. INTRODUCCION: ........................................................................ 35
4.2. FISIOPATOLOGIA: ..................................................................... 36
4.3. FACTORES PREDISPONENTES: .............................................. 37
4.4. MANIFESTACIONES CLINICAS: ................................................ 38
4.4.1. EXAMEN FISICO: .................................................................... 38
4.5 EXAMENES COMPLEMENTARIOS: ........................................... 39
4.5.1. RADIOGRAFIA DE TORAX ...................................................... 39
9
4.5.1.1 CLASIFICACION RADIOLOGICA: .......................................... 40
4.5.2. EXAMENES DE LABORATORIO: ............................................ 40
4.6. TRATAMIENTO: .......................................................................... 41
4.6.1. CORTICOIDES PRENATALES: ............................................... 41
4.6.2. MEDIDAS GENERALES: ......................................................... 41
4.6.3. ALIMENTACION: ...................................................................... 42
4.6.4. ADMINISTRACION DE OXIGENO: .......................................... 42
4.6.5. ADMINISTRACION DE SURFACTANTE:................................. 43
CAPITULO V ......................................................................................45
5. SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL ....................................46
5.1. INTRODUCCION: ........................................................................ 46
5.2. EPIDEMIOLOGIA: ....................................................................... 46
5.3. COMPOSICION DEL MECONIO: ................................................ 47
5.4. FISIOPATOLOGIA: ..................................................................... 47
5.5 CUADRO CLINICO: ..................................................................... 48
5.6. DIAGNOSTICO: .......................................................................... 49
5.7. TRATAMIENTO: .......................................................................... 50
5.7.1 MEDIDAS GENERALES: .......................................................... 50
5.7.2 RECEPCION DE UN RECIEN NACIDO CON LIQUIDO
AMNIOTICO MECONIAL ....................................................................51
5.7.3 INTUBACION ENDOTRAQUEAL: ............................................. 51
5.7.4 OXIGENOTERAPIA: ................................................................. 52
5.7.5. ESTEROIDES: ......................................................................... 52
5.7.6. SURFACTANTE: ...................................................................... 52
5.7.7. PROTOCOLO DE ATENCION DEL RECIEN NACIDO QUE
PRESENTA SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL: ...................53
5.7.8. PREVENCION: ......................................................................... 54
5.7.9. AMNIOINFUSION: .................................................................... 54
10
CAPITULO VI .....................................................................................55
6. METODOLOGIA .............................................................................56
6.1. DESCRIPTIVA: ............................................................................ 56
6.2. DE CAMPO: ................................................................................ 56
6.3. ESTADÍSTICOS DE FRECUENCIA Y PORCENTAJE: ............... 56
6.4. BIBLIOGRAFICA: ........................................................................ 57
6.5. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN: ........................................... 57
6.6. RECURSOS EMPLEADOS: ........................................................ 57
CAPÍTULO VII ....................................................................................58
7. RESULTADOS ...............................................................................59
CAPITULO VIII ...................................................................................66
CONCLUSIONES ...............................................................................67
CAPITULO IX .....................................................................................68
RECOMENDACIONES ......................................................................69
BIBLIOGRAFIA: .................................................................................70
ANEXOS ............................................................................................72
11
INDICE DE GRAFICOS
Figuras Pág.
Figura 1. Causas del Síndrome de Distrés Respiratorio……………………..24
Figura 2. Diferencias clínicas entre ciertas patologías……………………….25
Figura 3. Factores de riesgo de la Taquipnea Transitoria……………..........29
Figura 4. Escala de Silverman…………………………………………………..30
Figura 5. Radiografía de tórax de un paciente que presento Taquipnea
Transitoria………………………………………………………………31
Figura 6. Score de Downes……………………………………………………...38
Figura 7. Radiografía de Tórax de un paciente que presento……………
Enfermedad de Membrana Hialina…………………………………..39
Figura 8. Radiografía de tórax de un paciente que presento Síndrome…
de aspiración meconial………………………………………………..40
12
INDICE DE TABLAS
Tablas Página
Tabla 1. Representación de pacientes ingresados en el Servicio…….
de Neonatología en el periodo Enero- Diciembre de 2012…. 59
Tabla 2. Incidencia del SDR Neonatal según sexo……………………. 60
Tabla 3. Incidencia del SDR Neonatal según peso y talla…………….. 61
Tabla 4. Incidencia del SDR Neonatal según edad gestacional……… 61
Tabla 5. Clasificación de pacientes pretérmino con SDR…………….. 62
Tabla 6. Distribución de entidades respiratorias en neonatos con……
Con Síndrome de Distrés Respiratorio………………………… 63
Tabla 7. Factores de Riesgo Materno asociados al SDR………………. 64
Tabla 8. Incidencia del SDR según vía de obtención neonatal………… 65
13
RESUMEN
El término Distrés Respiratorio es sinónimo de dificultad respiratoria y
comprende una serie de entidades patológicas que se manifiestan con clínica
predominantemente respiratoria, que comprende: aleteo nasal, tiraje sub e
intercostal, retracción xifoidea y disociación tóraco-abdominal. Esta patología
constituye la causa más frecuente de morbi-mortalidad neonatal y su severidad va
a estar en relación con su etiología.
Durante la vida intrauterina los alveolos pulmonares se encuentran llenos de un
trasudado producido por los capilares pulmonares. El reemplazo del líquido
pulmonar fetal por aire, es un fenómeno que requiere de la aplicación de presiones
transpulmonares elevadas para lograr insuflar el pulmón en las primeras
respiraciones; estas fuerzas deben superar la viscosidad del líquido pulmonar, la
tensión superficial y resistencia de los tejidos. Por lo tanto, la expansión del tórax,
así como el primer llanto, hacen que los bronquios aspiren aire que llena los
alveolos pulmonares, al mismo tiempo que se libera una sustancia tensoactiva
denominada surfactante, cuya función es evitar el colapso alveolar con la
espiración. Cualquier alteración en estos mecanismos de adaptación, provoca
alteración pulmonar y la aparición de un síndrome de dificultad respiratoria.
Con el objetivo de identificar la incidencia del Síndrome de Distrés Respiratorio
Neonatal según su tipo, así como los factores de riesgo fetales y maternos que
influyeron para que se presente esta patología se realizo un estudio retrospectivo
de corte transversal, descriptivo, en un grupo de pacientes con este diagnóstico
14
que ingresaron en el Servicio de Neonatología de la Clínica Santa Ana de la
ciudad de Cuenca en el periodo Enero-Diciembre de 2012.
Palabras clave: distrés respiratorio, neonato
15
CAPITULO I
16
INTRODUCCION
“En países en desarrollo, las muertes neonatales representan más de un tercio
de todas las muertes en niños menores de cinco años. Las tasas de mortalidad
son muy altas en el período neonatal temprano: entre el 25% y el 45% de las
muertes ocurren en las primeras 24 horas de vida y alrededor del 75% se
producen durante la primera semana después del nacimiento” (1). “La incidencia
del Síndrome de Distrés Respiratorio tiene relación inversa con la edad
gestacional y peso de nacimiento. Se presenta en aproximadamente el 60-80% de
los prematuros menores de las 28 SG, en un 20-30% de prematuros entre 32-36
SG, y en menos del 5% por encima de las 37 SG”. (2). El grado de desarrollo
anatómico y fisiológico del sistema respiratorio, especialmente en los recién
nacidos pretérmino, y los rápidos cambios que deben producirse en el momento
del nacimiento, son los factores fundamentales que explican esta alta incidencia.
El objetivo de este trabajo investigativo determinar la incidencia de esta
patología según factores neonatales y maternos y determinar el tipo mas frecuente
del Síndrome de Distrés Respiratorio en nuestra población, para así establecer
medidas que disminuyan la incidencia de este trastorno a nivel local.
17
PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
El síndrome de dificultad respiratoria es una patología frecuente que afecta a
los recién nacidos. Clínicamente se presenta con signos y síntomas de
Insuficiencia Respiratoria como incremento de la taquipnea, cianosis, aleteo nasal,
uso de músculos respiratorios accesorios, etc. que puede afectar la vida del recién
nacido, al comprometer seriamente su función ventilatoria y posteriormente la
circulatoria.
En la Clínica Santa Ana este trastorno constituye el diagnóstico de ingreso más
habitual en el Servicio de Neonatología, el cual se encuentra frecuentemente
asociado a prematuridad, sin embargo no es la única etiología, es necesario
conocer las características biológicas más comunes de los pacientes que
presentan esta patología, así como su edad gestacional, el tiempo transcurrido
entre el nacimiento y el ingreso al área de Neonatología, las causas más
frecuentes de origen pulmonar que producen este trastorno; de este modo
determinar la importancia del control prenatal permanente evitando la
morbimortalidad de nuestros recién nacidos.
18
HIPÓTESIS
El control prenatal inadecuado, la falta de aplicación de medidas que eviten un
parto pretérmino, el déficit de administración de esteroides antenatales provocaron
incremento en la incidencia del Síndrome de Distrés Respiratorio.
19
1.1. ANTECEDENTES
Anualmente en el Ecuador, aproximadamente unas 300.000 mujeres se
embarazan, pero de ellas solo el 57,5% se realizan al menos cinco controles
prenatales. El cuidado del desarrollo del embarazo en forma temprana, periódica e
integral, disminuye sustancialmente el riesgo de muerte tanto materna como
perinatal y evitan así ciertas condiciones neonatales que aumentan la incidencia
de esta patología.
Se estima q cada año 4 millones de neonatos mueren en las primeras cuatro
semanas de vida. Hasta un 50 % de las muertes ocurren entre las primeras 24
horas y un 75 % de recién nacidos fallecen antes del séptimo día. En Ecuador, la
tasa de mortalidad neonatal fue de 17 x 1000 nacidos vivos. (3).
Dentro de las principales causas de mortalidad infantil en nuestro país para el
año 2010 según el INEC, en primer lugar tenemos los trastornos relacionados al
bajo peso y a la prematuridad, y en quinto lugar la dificultad respiratoria del recién
nacido (4).
20
1.2. OBJETIVO GENERAL
Determinar la incidencia del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo e el
Servicio de Neonatología de la Clínica Santa Ana en el periodo Enero a
Diciembre de 2012
1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la edad gestacional en la que es mas frecuente este trastorno.
Identificar la incidencia de esta patología según peso, talla y sexo.
Detectar el tipo de Distrés Respiratorio mas frecuente en nuestra población.
Determinar el tipo de parto en el que habitualmente se presenta el
Síndrome de Distrés Respiratorio.
Establecer factores de riesgo maternos que influyen en la incidencia de esta
patología.
21
1.4. JUSTIFICACIÓN
He creído importante la realización del presente trabajo investigativo para
establecer los principales factores desencadenantes de esta patología a nivel
local, ya que estudios realizados en países en vías de desarrollo por múltiples
factores, pueden no lanzar los mismo resultados.
De esta manera contribuir en la prevención oportuna y disminución de la
morbimortalidad neonatal a nivel nacional; además orientar a nuestras pacientes
que presentan comorbilidad asociada al embarazo para un mejor control del
mismo y así disminuir el riesgo de padecimiento de este Síndrome.
22
CAPITULO II
23
2. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL RECIEN NACIDO
2.1. DEFINICION:
El término Distrés Respiratorio es sinónimo de dificultad respiratoria y
comprende una serie de entidades patológicas que se manifiestan con clínica
predominantemente respiratoria, consistente en: aleteo nasal, tiraje sub e
intercostal, retracción xifoidea y disociación tóraco-abdominal. En conjunto, esta
patología constituye la causa más frecuente de morbi-mortalidad neonatal y su
gravedad va a estar en relación con la etiología. (5)
2.2. EPIDEMIOLOGIA:
Se estima q cada año 4 millones de neonatos mueren en las primeras cuatro
semanas de vida. Hasta un 50 % de las muertes ocurren entre las primeras 24
horas y un 75 % de recién nacidos fallecen antes del séptimo día. En Ecuador, la
tasa de mortalidad neonatal fue de 17 x 1000 nacidos vivos. (3).
Dentro de las principales causas de mortalidad infantil en nuestro país para el
año 2010 según el INEC, en primer lugar tenemos los trastornos relacionados al
bajo peso y a la prematuridad, y en quinto lugar la dificultad respiratoria del recién
nacido (4)
2.3. ETIOLOGIA:
Las causas que pueden provocar un cuadro de dificultad respiratoria en el
neonato son muy variadas; las cuales las citaremos en la tabla No. 1; sin embargo
24
por su frecuencia desarrollaremos en extenso las siguientes: Taquipnea transitoria
del recién nacido, Síndrome de aspiración meconial, Enfermedad de Membrana
Hialina.
CAUSAS RESPIRATORIAS CAUSAS CARDIOVASCULARES
Distrés Respiratorio Leve Cardiopatías Congénitas
Taquipnea Transitoria del RN Arritmia Cardiaca
Aspiración Meconial Miocardiopatía
Neumotórax/ Neumomediastino CAUSAS INFECCIOSAS
Neumonía Perinatal Sepsis/Meningitis Neonatal
Hipertensión Pulmonar persistente CAUSAS METABOLICAS
Hemorragia Pulmonar Acidosis Metabólica
Agenesia-Hipoplasia Pulmonar Hipoglicemia
MALFORMACIONES Hipotermia/Hipertermia
Hernia Diafragmática CAUSAS HEMATOLOGICAS
Atresia de Esófago Anemia
Enfisema Lobar Congénito Poliglobulia
Malformación quística adenomatoidea CAUSAS NEUROLOGICAS
OBSTRUCCION VIA AEREA SUP. Asfixia
Atresia de Coanas Lesión difusa del SNC
Sd. De Pierre-Robin Sd. De abstinencia de drogas
Fig. 1 Causas de SDR
Protocolos Diagnóstico Terapéutico de la AEP: Neonatología: http://www.aeped.es
25
2.4. DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE CIERTAS PATOLOGIAS:
TIPO DE DR
EDAD DE
INICIO
<6H >6H
ANTECEDENTES
EXPLORACION
GASOMETRIA
RX TORAX
COMENTARIOS
TTRN
+++ - Cesárea,
Pretérmino limite,
Hijo de madre
diabética
Taquipnea Hipoxemia leve Hiperinsuflación,
edema perihiliar,
derrame en
cisuras.
Es lo mas
frecuente en
RNT
SAM
+++ - Liq amniótico
meconial,
posmadurez
Meconio en
tráquea, tinte
cutáneo
meconial
Hipoxemia
moderada -
grave
Patrón en panal
de abejas
Dx por historia
clínica
Neumonía
++ +++ FR infección
vertical o
nosocomial
Séptica o de
Distrés
respiratorio
Hipoxemia,
Acidosis mixta
Condensación Ayudan PCR y
hemograma
Neumotórax/
Neumomediastino
++ + Hipoxia,
reanimación, enf.
pulmonar
MV disminuido,
ruidos cardiacos
disminuidos
Hipoxemia
leve/moderada
Diagnostica -
Fig. 2 Diferencias Clínicas entre patologías respiratorias frecuentes en Neonatología
Protocolos Diagnóstico Terapéutico de la AEP: Neonatología: http://www.aeped.es
2.5. MANEJO GENERAL DEL DISTRES RESPIRATORIO NEONATAL:
El paciente debe mantenerse en cuidados Intermedios y/o intensivos
Monitorización permanente
Oxigenoterapia: Mediante Hood, CPAP, VM, Surfactante (según el caso)
Mantener equilibrio hidroelectrolítico
26
Mantener equilibrio ácido-base (corregir acidosis)
Soporte de la función cardiovascular: volemia, presión arterial, drogas
vasoactivas.
Controlar cuadros infecciosos.
Mantener equilibrio homeostático: hematocrito, glicemia, factores de
coagulación.
Realizar controles periódicos: Clínicos, Laboratorio, Radiológicos
Los líquidos deben ser calculados de la siguiente manera: En el caso de un
recién nacido prematuro con o sin dificultad respiratoria: 80ml/kg/día. En el caso
de un recién nacido a término sin dificultad respiratoria: 70ml/kg/día. Y en un
recién nacido a término con dificultad respiratoria: 60ml/kg/día. Para una correcta
estabilización de un Recién nacido se debe corregir la acidosis y las cinco H:
1. Hipotermia
2. Hipoglucemia
3. Hipoxia
4. Hipercapnia
5. Hipotensión
27
CAPITULO III
28
3. TAQUIPNEA TRANSITORIA
3.1. INTRODUCCION:
La taquipnea transitoria es una enfermedad no infecciosa causante del
síndrome de Distrés Respiratorio del recién nacido, que ocurre generalmente en el
recién nacido pretérmino, o cercano al termino, nacidos por cesárea sin trabajo de
parto, el riesgo también aumenta en aquellos recién nacidos que nacen de madres
diabéticas o que hayan recibido grandes cantidades de analgésicos durante el
parto. Otros posibles factores de riesgo incluyen: Sexo masculino, hipoxia
perinatal, bajos puntajes de Ápgar y parto instrumentado. En la mayoría de los
casos, la persistencia de líquido en los pulmones causa taquipnea, con una
frecuencia respiratoria entre 60-120 por minuto además de dificultad respiratoria
después de las primeras 6 horas de vida.
3.2. FISIOPATOLOGIA:
La eliminación del líquido pulmonar comienza con el trabajo de parto hasta en
un 45%, seis horas previas al nacimiento, debido al incremento de las
catecolaminas maternas. Esto causa un cambio funcional del canal epitelial del
sodio, lo que conduce la absorción de sodio y liquido pulmonar al intersticio;
posteriormente este líquido será drenado a través de los linfáticos a la circulación
venosa pulmonar. El liquido pulmonar restante que no logro ser absorbido a través
del canal de sodio se elimina gracias al incremento de la presión de oxigeno con
29
las primeras ventilaciones del recién nacido, lo cual induce a una vasodilatación
capilar, lo que permite el paso del liquido al espacio vascular.
Habitualmente la eliminación del líquido pulmonar requiere hasta 6 horas, sin
embargo se puede obstaculizar, lo cual incrementa el grosor de la membrana
alveolo capilar y propicia el desarrollo de la Taquipnea Transitoria del Recién
Nacido.
Entre los factores que obstaculizan el drenaje del líquido pulmonar fetal
tenemos:
OBSTETRICOS NEONATALES
Cesárea Sexo masculino
Parto prolongado Ápgar <7
Pinzamiento tardío del cordón
umbilical
Macrosomía
Asma
Diabetes gestacional
Cervicovaginitis e IVU en el
primer trimestre de embarazo
Ruptura de membranas >12h
FIG.3
Factores de riesgo Taquipnea Transitoria
Componente Normativo Neonatal MSP del Ecuador.
30
3.3. CUADRO CLINICO:
Se caracteriza por presentarse generalmente en Recién Nacidos menores a 37
SG, con mas de 6 horas de vida, que presenten una frecuencia respiratoria >60 x
min, dificultad respiratoria de cualquier grado evaluada de acuerdo a la escala de
Silverman, quejido, cianosis en casos severos y en los campos pulmonares no se
auscultan estertores.
Fig 4
Escala de Silverman
http://www.ucineo.com.ar
3.4. PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
3.4.1. RADIOGRAFÍA DE TORAX:
Nos muestra Imágenes de atrapamiento aéreo tales como: Horizontalización de
arcos costales, herniación del parénquima, hiperclaridad, aumento de espacios
31
intercostales, aplanamiento del diafragma, cisuritis, congestión parahiliar y
cardiomegalia aparente.
Fig. 5
Radiografía de tórax de un neonato que presenta Taquipnea Transitoria
IMAGING IN TRANSIENT TACHYPNEA OF THE NEWBORN. AUTHOR: MARGARITA ASENJO
http://emedicine.medscape.com
3.4.2. GASOMETRIA ARTERIAL:
La cual nos muestra hipoxemia, CO2 en el límite normal o ligeramente
aumentado, acidosis respiratoria compensada.
3.4.3. OXIMETRIA DE PULSO:
Es imprescindible su monitoreo continuo para valorar la oxigenación, lo que nos
permite el ajuste del nivel de oxigeno necesario para mantener una saturación
mayor al 90%
32
3.5. TRATAMIENTO:
3.5.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
3.5.1.1. ALIMENTACION:
Luego de haber transcurrido las primeras horas de vida del recién nacido se
realizara una evaluación de su estado general; para de esta manera decidir el tipo
de alimentación que cada paciente según sus condiciones vitales va a necesitar.
3.5.1.1.1. SUCCION:
“Se alimentara por succión cuando el recién nacido presente una frecuencia
respiratoria entre 60-80 x minuto y dificultad respiratoria leve o ausente o
Silverman menor de 3. Deberá suspenderse en aquellos pacientes que presenten
al momento de la succión dificultad respiratoria o saturación de oxigeno <80%”. (7)
3.5.1.1.2. SONDA OROGASTRICA:
En aquellos pacientes que presenten una frecuencia respiratoria mayor a 80 x
minuto y dificultad respiratoria con Silverman <3 o e aquellos pacientes que
durante la succión presenten cianosis, aumento de la dificultad respiratoria,
desaturación y que se recuperen al suspender la succión. Esta deberá
suspenderse si el paciente incrementa la dificultad respiratoria o desatura a 80% o
menos.
33
3.5.1.1.3. AYUNO:
Se mantendrá en ayuno a aquellos neonatos cuya frecuencia respiratoria sea
mayor a 80% y Silverman >3. La alimentación se iniciara cuando ésta condición
ceda.
3.5.1.2. OXIGENOTERAPIA:
Por lo general no se requieren FiO2 <40%. El objetivo es mantener
saturaciones que se mantengan entre 88-95%.
3.5.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
No es recomendable este tipo de tratamiento por ejemplo a base de epinefrina
o furosemida ya que según estudios realizados no se demuestra su eficacia y
seguridad. Lo que se pudo determinar en un estudio realizado por el Servicio de
Pediatría del Hospital Dr. José Molina Orosa en España y por la
UCIN del Hospital de La Serena y Escuela de Medicina Universidad Católica de
Chile es que la restricción de líquidos en la Taquipnea Transitoria del prematuro
tardío y del RN a término es segura y podría ser útil para reducir el soporte
ventilatorio y los costos de la atención de los casos más graves.(8)
34
CAPITULO IV
35
4. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
4.1. INTRODUCCION:
Se define como el compromiso parenquimatoso pulmonar secundario al
déficit de surfactante, el cual permite hacer una interfase a nivel pulmonar entre el
aire y el líquido presentes a nivel del alvéolo y así disminuir la tensión superficial
evitando el colapso alveolar.
Esta patología se produce debido a la incapacidad del neumocito tipo II para
sintetizar surfactante, ocasionando disminución del volumen pulmonar y colapso
alveolar progresivo, lo que habitualmente sucede en los recién nacidos a término
es que existen diferentes factores como asfixia o presencia de meconio que
generan una inactivación del surfactante existente.
Es una de las principales causas de muerte durante el período neonatal; la
mortalidad puede llegar al 70%, especialmente en prematuros con un peso menor
a 1000g pero desciende al 10% o menos en recién nacidos con un peso mayor a
1500g.
“El uso de esteroides prenatales disminuye la incidencia y la severidad de este
cuadro hasta en un 50%. Se presenta fundamentalmente en recién nacidos
pretérmino y la incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional;
aproximadamente el 80% de prematuros extremos menores de 26 semanas y
cerca del 10% mayores de 32 semanas lo presentan” (9). La incidencia disminuye a
cero cuanto mas cercano esta al termino, es mas frecuente en el sexo masculino y
en la raza blanca.
36
4.2. FISIOPATOLOGIA:
La base de esta enfermedad es la incapacidad pulmonar del recién nacido para
producir, almacenar y liberar cantidades suficientes de surfactante, el cual tiene
como función principal reducir la tensión superficial del alvéolo, evitando su
colapso y haciendo que la difusión de gases se lleve a cabo en forma equitativa
en todo el pulmón.
El surfactante esta compuesto por dos porciones: Una hidrofóbica orientada
hacia la luz del alveólo y otra hidrofílica que se orienta al tejido alveolar.
La síntesis del Surfactante se lleva a cabo en los Neumocitos tipo II mediante
dos vías principales:
1) Vía de la Metil-Transferasa: Se lleva a cabo a las 22-24 semanas de
gestación, pierde importancia en etapas más avanzadas de la gestación.
2) Vía de la Fosfocolin-transferasa: Aparece aproximadamente a las 34-36
semanas y aumenta rápidamente los niveles de dipalmitoil-lecitina.
La evolución natural de la enfermedad cursa con disminución progresiva de la
distensibilidad pulmonar, con aparición de atelectasias, disminución del volumen
pulmonar, dándonos como resultado hipoventilación y alteración de la relación de
ventilación-perfusión, ocasionando hipoxia en primera instancia e hipercapnia en
fases más tardías. La hipercapnia y la hipoxemia producen aumento de lactato y
acidosis metabólica y la combinación de acidosis inhibe la producción de
surfactante incrementando las atelectasias.
37
A su vez la hipoxia y la acidosis producen vasoconstricción pulmonar
disminuyendo el flujo sanguíneo del pulmón e incrementando la resistencia
vascular pulmonar.
Cuando existe hipoperfusión del pulmón y una alta resistencia vascular dentro
del mismo, se crean corto circuitos de derecha a izquierda a través del conducto
arterioso y el agujero interauricular agravando la hipoxemia.
En el caso de la patología generada por déficit primario de surfactante, la
sintomatología dada por hipoxemia progresiva, esfuerzo respiratorio aumentado,
se puede presentar desde el nacimiento e ir evolucionando hacia el deterioro
progresivo del paciente (hipoxemia severa, retención de CO2 y falla ventilatoria) o
aparecer en el transcurso de las primeras 6 a 8 horas de vida. En el caso de déficit
secundario puede aparecer en cualquier momento del periodo neonatal.
4.3. FACTORES PREDISPONENTES:
Los factores predisponentes más importantes para el desarrollo de esta
enfermedad son la prematurez y la cesárea no precedida de labor de parto; sin
embargo otros factores deben ser tenidos en cuenta que aumentan el riesgo para
padecerlo son: Diabetes Mellitus, Gestación Múltiple, Isoinmunización RH severa,
Hemorragia Vaginal, Asfixia y acidosis metabólica del recién nacido, sexo
masculino neonatal, hipotermia, aspiración de meconio, prematurez. Además,
existen factores que disminuyen su riesgo como el uso de corticoides prenatales,
estrés materno crónico como trastornos hipertensivos gestacionales, ruptura
38
prematura de membranas, estrés emocional, estrés fetal como insuficiencia
placentaria, restricción del crecimiento fetal.(10)
4.4. MANIFESTACIONES CLINICAS:
Este trastorno se manifiesta como dificultad respiratoria que se presenta al
momento del nacimiento o luego de las dos primeras horas de vida, la cual
persiste o progresa en las primeras 48-96 horas.
4.4.1. EXAMEN FISICO:
Se debe hacer la valoración de la dificultad respiratoria mediante la escala de
Downes o la escala de Silverman Anderson. Además de estos signos, podemos
encontrar: Palidez periférica, disminución bilateral de la entrada de aire a los
pulmones, presencia de apneas, edema en extremidades.
TEST SCORE DE DOWNES
SIGNOS 0 1 2
FR <60 60-80 >80
CIANOSIS NO AIRE AMBIENTAL O2 AL 40%
ENT. DE AIRE BUENA REGULAR MALA
QUEJIDO
ESPIRATORIO
NO AUDIBLE CON
ESTETOSCOPIO
AUDIBLE SIN
ESTETOSCOPIO
RETRACCIONES NO MODERADAS MARCADAS
Fig. 6
REVISTA CUBANA DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL V.26 N.3 CIUDAD DE LA HABANA JUL.-
SEP. 2010 WWW.SCIELO.COM
39
INTERPRETACION:
1-3: Dificultad respiratoria leve (O2 l 40% Oxihood)
4-6: Dificultad respiratoria moderada (CPAP)
+7: Dificultad respiratoria severa (IMV)
4.5 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
4.5.1. RADIOGRAFIA DE TORAX
La cual nos muestra un infiltrado difuso reticular y granular con apariencia de
“vidrio esmerilado” y presencia de broncogramas aéreos, volumen pulmonar
pequeño.
Fig. 7
Radiografía de tórax de un neonato que presento Enfermedad de Membrana Hialina.
Rev. chil.pediatr. v.77 n.4 Santiago ago. 2006 http://www.scielo.cl
40
4.5.1.1 CLASIFICACION RADIOLOGICA:
Radiológicamente la Membrana Hialina se ha clasificado de la siguiente
manera:
GRADO IMAGEN RADIOLÓGICA
GRADO 1 INFILTRADO RETICULAR DIFUSO
GRADO 2 INFILTRADO RETICULAR DIFUSO
+ BRONCOGRAMAS AÉREOS QUE NO SOBREPASAN
SILUETA CARDIACA
GRADO 3 INFILTRADO RETICULAR DIFUSO
+ BRONCOGRAMAS AÉREOS + BORRAMIENTO DE
BORDES DE SILUETA CARDIACA.
GRADO 4 OPACIDAD TOTAL (VIDRIO ESMERILADO)
DESAPARECE SILUETA CARDIACA.
Fig. 8
Clasificación radiológica de la EMH
http://www.inmp.gob.pe
4.5.2. EXAMENES DE LABORATORIO:
Vamos a solicitar: Gasometría arterial la cual nos va a mostrar hipoxemia y
elevación de C02, además vamos a pedir Biometría Hemática, hemocultivo,
41
urocultivo, electrolitos (Na, K, Ca), hematocrito capilar, glicemia, densidad Urinaria
(10).
4.6. TRATAMIENTO:
El manejo de este trastorno se va a manejar por niveles, en la etapa prenatal
es aconsejable realizar una historia clínica materna completa, establecer factores
de riesgo prenatales y en la medida de lo posible darles tratamiento. En el caso de
que el paciente sea referido a nuestra casa de salud, se debe determinar si recibió
corticoides antenatales mientras se vigila que su temperatura se mantenga dentro
de la normalidad y ciertos signos como hipoactividad, mala succión o distención
abdominal.
4.6.1. CORTICOIDES PRENATALES:
La incidencia y severidad de EMH disminuyen notablemente con su utilización.
Se produce sinergismo entre los esteroides prenatales y el surfactante postnatal.
Se puede utilizar desde 24-34SG. Se puede emplear tanto la betametasona como
la dexametasona, la dosis de la primera es de 12 mg IM QD durante dos días y la
dosis de la dexametasona es de 6 mg IM C/12 h por 4 dosis.
4.6.2. MEDIDAS GENERALES:
Se debe mantener un ambiente térmico óptimo, un adecuado equilibrio
hidroelectrolítico y aporte calórico, antibióticoterapia, el esquema recomendado es:
42
Ampicilina 100 mg/kg/ dosis c/12 h +Amikacina: 15 mg/kg/QD, mantener el
hematocrito sobre 40%, o se puede emplear Ampicilina + Gentamicina: 4 mg/kg
QD (10)
4.6.3. ALIMENTACION:
La alimentación estará indicada de acuerdo a ciertas condiciones como por
ejemplo: Si está indicada la alimentación enteral y la FR es menor de 60 x´ se
debe administrar leche materna exclusiva por succión.
Si la FR está entre 61 y 80 por minuto se debe administrar leche materna
exclusiva por sonda orogástrica. Y si la FR neonatal es mayor a 80 x´ se debe
mantener en NPO.
4.6.4. ADMINISTRACION DE OXIGENO:
La administración de oxigeno va a depender de la saturación que presente
nuestro paciente, se pueden considerar rangos normales para un recién nacido a
término: 90-95% y par un recién nacido pretérmino: 88-92%. Por lo tanto el
oxigeno va a ser administrado según los requerimientos que tenga cada paciente.
Los pilares del tratamiento son la intubación y la ventilación mecánica. Los rangos
sugeridos para ventilación mecánica para RN con EMH son:
PIM: 15 - 30 cm H20 (de acuerdo a movimientos torácicos)
PEEP: 3 - 5 cm H20
FR: 30 – 60 x´
Ti: 0.3 segundos
43
Se debe emplear sedación con Midazolam para lograr una adecuada
sincronización entre el ventilador y la respiración. La dosis de Midazolam: 0.05 –
0.15 mg/kg/dosis cada 2 – 4 horas IV. En infusión continua: 0.01 – 0.06
mg/kg/hora = 10 – 60 ug/kg/hora.
4.6.5. ADMINISTRACION DE SURFACTANTE:
La indicación principal de su empleo es si la necesidad de FI02 es > de 30 (0.3)
y FR > 60 x´ para poder mantener una Pa02 arterial > 80 mmHg . La dosis
recomendada es de: 4cc/kg/dosis. El Procedimiento de administración del
surfactante recomendado por el Ministerio de Salud Publica del Ecuador es:
1. Colocar por el tubo endotraqueal un catéter 5 Fr, medir la cantidad
necesaria con una jeringuilla y administrarla por el tubo.
2. Se puede administrar la dosis completa fraccionada en dos medias dosis o
en cuatro cuartos de dosis.
3. Se administrará cada fracción en 2 a 3 segundos. Debe mantenerse una FR
de 60 x´ y Fi02 de 1.0 (100%).
4. Retirar la sonda y esperar estabilización del RN por lo menos 30 segundos
entre cada fracción de dosis.
5. Después de la dosis fraccionada final monitorizar permanente la saturación
de oxígeno.
6. No se debe succionar el tubo endotraqueal por una o dos horas después de
la dosis, a menos que se presenten signos significativos de obstrucción.
44
7. Luego de la administración de surfactante se puede escuchar rales y
sonidos respiratorios húmedos.
8. El procedimiento se realizará con normas de asepsia y antisepsia.
Se puede emplear una dosis adicional de surfactante. La cual no debe
administrarse antes de 6 horas de la dosis anterior. Y sus indicaciones
básicamente son: RN intubado con evidencia de distrés respiratorio continuo,
empeoramiento de signos.
Se debe repetir la dosis cada 12 horas por 2 veces en total. Además, se debe
mantener al paciente en NPO, hidratación, sonda orogástrica abierta.
Se iniciará alimentación enteral (leche materna exclusiva) una vez que el RN se
encuentre estable y la FR sea < 80 x´.
La condición del RN puede persistir o empeorar durante las 48 horas
posteriores al nacimiento, por lo tanto se debe vigilar cada tres horas hasta que el
RN se estabilice: Su FR, FC, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura y
la Escala de Downes, vigilar también la presencia de barotrauma: neumotórax,
neumomediastino, toxicidad del oxígeno: enfermedad pulmonar crónica, displasia
broncopulmonar, retinopatía. Hemorragias: intracerebral (intraventricular),
pulmonar. Y realizar una evaluación neurológica, auditiva y visual permanente.
45
CAPITULO V
46
5. SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL
5.1. INTRODUCCION:
Esta patología es causada por la inhalación de meconio del líquido amniótico
dentro del árbol bronquial. Ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos
postmaduros y en los pequeños para la edad gestacional. Presenta una
mortalidad del 4%. La aspiración puede ocurrir antes, durante o inmediatamente
después del parto.
Y la administración de surfactante puede reducir la severidad de la
enfermedad respiratoria y disminuir el número de niños con fallo respiratorio
progresivo.
5.2. EPIDEMIOLOGIA:
La presencia de líquido amniótico manchado de meconio ocurre en el 12 -14 %
de los partos. Esta patología se desarrolla solo en el 5-11% de estos neonatos.
La presencia de líquido amniótico manchado de meconio ocurre en 12 a 14 %
de los partos. Esta patología se desarrolla solo en el 5-11 % de estos neonatos.
Se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos que son postmaduros y
pequeños para la edad gestacional. La arritmia fetal se asocia a un aumento de
4-5 veces el riesgo de que se presente meconio en el líquido amniótico.
De los recién nacidos que desarrollan Síndrome de Aspiración Meconial el 4%
fallece, constituyendo asi el 2 % de todas las muertes perinatales (11).
47
5.3. COMPOSICION DEL MECONIO:
El meconio es un material estéril, espeso, de color negro verdoso e inodoro que
resulta de la acumulación de detritos en el intestino fetal durante el tercer mes del
embarazo. Los componentes del meconio son agua (72-80%), células
descamadas del intestino y de la piel, mucina gastrointestinal, lanugo, material
graso procedente del vérmix caseoso, líquido amniótico y secreciones intestinales,
glucoproteínas específicas de grupo sanguíneo y bilis (biliverdina); esta ultima
confiere el color verde característico. El líquido amniótico se puede clasificar
mediante inspección visual en claro, o verdoso en el caso de que exista tinción
meconial. La evacuación de meconio es consecuencia de la elevación de los
niveles de motilina y función gastrointestinal normal, del sufrimiento fetal y la
estimulación vagal in útero.
5.4. FISIOPATOLOGIA:
Después de la evacuación intrauterina de meconio, la respiración irregular
profunda o el jadeo, ya sea in útero o durante el trabajo de parto y el parto,
producen la aspiración de meconio. Antes del parto, la progresión del meconio
aspirado, en general, se ve obstaculizada por la presencia de líquidos viscosos
que normalmente llenan el pulmón y las vías aéreas fetales. Por lo tanto, la
progresión distal se desarrolla principalmente después del nacimiento junto con la
reabsorción de líquido pulmonar. Las primeras consecuencias de la aspiración de
meconio incluyen la obstrucción de las vías aéreas, la disminución de la
48
distensibilidad pulmonar y un aumento de la resistencia espiratoria de las vías
aéreas grandes.
El meconio espeso produce una obstrucción aguda de las vías aéreas
superiores. A medida que el meconio aspirado avanza distalmente, puede
producirse una obstrucción parcial o total de las vías aéreas. En las áreas de
obstrucción total, se desarrollan atelectasias, pero en las áreas de obstrucción
parcial, ocurre un fenómeno valvular, que produce atrapamiento aéreo e
hiperexpansión.
Con el avance distal del meconio, se desarrolla una neumonitis intersticial y
química, con el resultante edema bronquiolar y el estrechamiento de las vías
aéreas pequeñas. El meconio en los alveolos puede inactivar el surfactante
existente. La ventilación desigual debida a áreas de obstrucción parcial,
atelectasias y neumonitis sobre agregada produce la retención de dióxido carbono.
El meconio aspirado produce vasoespasmo, hipertrofia de la musculatura
arterial pulmonar e hipertensión pulmonar. La resistencia vascular pulmonar
aumenta como resultado directo de la hipoxia alveolar, la acidosis y la
hiperinsuflación de los pulmones. Aproximadamente un tercio de los niños con
esta patología desarrolla hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, que
contribuye a la mortalidad asociada con este síndrome. (12)
5.5 CUADRO CLINICO:
Puede presentarse de diversas maneras:
LEVE: Es el mas frecuente, los RN presentan solo taquipnea o dificultad
respiratoria leve, evoluciona favorablemente en 48 a 96 horas. La pCO2 suele ser
49
normal o baja y el pH es normal. Pueden requerir oxigeno suplementario en
concentraciones bajas. En ocasiones, luego de la etapa inicial la taquipnea
persiste varios dias, pero sin necesidad de tratamiento alguno.
MODERADO: El compromiso es mas avanzado, la taquipnea suele ser
importante (FR mayor de 90-100) con signos de dificultad respiratoria progresiva.
En general requieren O2 suplementario en concentraciones mayores a 30-40 %.
El neumotórax es una complicación frecuente. Lo habitual es que la evolución
sea favorable, aunque no es infrecuente que la taquipnea persista muchos días, a
veces semanas con requerimientos bajos de O2.
GRAVE: Se observa inmediatamente después del nacimiento o en las primeras
horas de vida donde se produce una insuficiencia ventilatoria progresiva, con
hipoxemia severa. La dificultad respiratoria es intensa, con un tórax
hiperexpandido, especialmente en su diámetro anteroposterior, rales gruesos y
subcrepitantes y una coloración pálido grisácea.
El neumotorax se presenta en el 10 al 40% de los casos. La complicación mas
grave del cuadro es la hipertensión pulmonar. Aun con tratamiento adecuado, la
mortalidad de las formas graves es elevada (aproximadamente 10 a 15%) y la
muerte ocurre con mas frecuencia en las primeras 72 horas de vida. (12)
5.6. DIAGNOSTICO:
La sospecha clínica se confirma por medio de una radiografía de tórax. La cual
inicialmente puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a la
taquipnea transitoria del recién nacido. En la medida que la patología progresa
50
los pulmones aparecen hiperinsuflados con aplanamiento de los diafragmas, se
muestran zonas algodonosas y un patrón en Panal de Abejas.
Fig. 8
Radiografía de un neonato que presento Síndrome de Aspiración Meconial
http://www.aap.org/nrp/nrpmain.html
5.7. TRATAMIENTO:
5.7.1 MEDIDAS GENERALES:
El enfoque inicial es similar para todos los pacientes y comienza con
identificación de los factores de riesgo y anticipación al desarrollo de la
enfermedad. Los recién nacidos con riesgo de aspiración meconial deben ser
monitorizados en forma estricta y proporcionar una adecuada oxigenación y
ventilación.
51
5.7.2 RECEPCION DE UN RECIEN NACIDO CON LIQUIDO AMNIOTICO
MECONIAL
Algunos estudios habían sugerido que la aspiración cuidadosa de las vías
aéreas en el momento del nacimiento reducía la incidencia y gravedad del
Síndrome de aspiración meconial. Si se observaba meconio espeso al coronar la
cabeza fetal, el ginecólogo debía aspirar la boca del neonato con una cánula de
aspiración o una pera de goma. Sin embargo, un estudio multicéntrico realizado
en Argentina en el año 2004 por Vain, Szyld, Prudent, Wiswell, Aguilar, Vivas;
demostró que la aspiración intraparto de orofaringe y nasofaringe en pacientes
con líquido amniótico meconial no lo prevenía.
5.7.3 INTUBACION ENDOTRAQUEAL:
Se hizo una revisión de un estudio realizado en el año 2000 por Wang Z,
Notter RH donde se encontró que el 56% de los recién nacidos teñidos de
meconio tenían meconio en la tráquea y en un 10% éste se hallaba debajo de las
cuerdas vocales, y se recomendó la intubación traqueal de los recién nacidos
teñidos de meconio para prevenir o disminuir el Síndrome de Aspiración Meconial
grave. Sin embargo, es posible que este procedimiento sea complicado e
innecesario en recién nacidos vigorosos. En una revisión sistemática en Cochrane
2010, encontró que la intubación endotraqueal de rutina en recién nacidos a
término, vigorosos y teñidos de meconio no ha mostrado ser superior a la
reanimación de rutina, que incluye la aspiración orofaríngea. Según este estudio
con grado de evidencia 1a A se recomienda solo intubar y aspirar la tráquea en
recién nacidos no vigorosos.
52
5.7.4 OXIGENOTERAPIA:
Aunque en general se considera que una vez establecido el diagnóstico la
PO2 arterial debe ser mantenida en rango de 55 a 90 mm Hg, es decir la
saturación debe ser mayor de 90% para lograr una adecuada oxigenación tisular
y evitar lesión pulmonar que puede resultar de una administración de oxígeno en
altas concentraciones.
Aproximadamente el 30% de los recién nacidos con síndrome de aspiración
meconial requieren ventilación mecánica. Su indicación es hipoxemia severa
definida por una PO2 menor de 60 con FiO2 de 1 o una PCO2 mayor de 55. (13)
5.7.5. ESTEROIDES:
Se ha considerado que el Síndrome de Aspiración Meconial se asocia a una
neumonitis química causada por la bilis, los ácidos biliares y las secreciones
pancreáticas que contiene el meconio; por lo tanto, se ha planteado la hipótesis
de que los corticoides pueden ser beneficiosos para el tratamiento de esta
enfermedad por efecto de sus propiedades antinflamatorias. Sin embargo, una
revisión sistemática con Grado de evidencia 1a A en el año 2000 encontró que no
hay pruebas suficientes por medio de las cuales se recomiende el uso de
esteroides como tratamiento. (14)
5.7.6. SURFACTANTE:
Otra revisión que se muestra en Cochrane en el año 2010 con ensayos
clínicos encontró que en niños con esta patología, la administración de
53
surfactante puede reducir su severidad. El principal resultado que se obtuvo fue la
disminución en el riesgo de neumotórax, mientras que no se encontró diferencia
en la mortalidad general.
5.7.7. PROTOCOLO DE ATENCION DEL RECIEN NACIDO QUE PRESENTA
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL:
Hospitalización en UCI de Neonatología, estricta vigilancia.
Proporcionar ambiente térmico neutral
Exámenes de laboratorio iniciales: Gasometría arterial, Radiografía de
tórax, Hemograma, Hemocultivos si se sospecha foco infeccioso, glicemia,
calcemia, electrolitos plasmáticos y función renal.
Ecocardiografía
Monitoreo estricto de la hemodinamia
Alimentación enteral con estabilidad hemodinámica y respiratoria, si esto
no puede cumplirse entre el tercer y quinto día, debe iniciarse nutrición
parenteral.
Sedoanalgesia en pacientes que lo requieran con Fentanyl.
Debe considerar el uso de antibióticos de amplio espectro y de primera
línea, como el esquema Ampicilina-Amikacina.
En recién nacidos que padecen esta patología, la administración de
Surfactante no ha demostrado disminuir la mortalidad, pero puede reducir
la severidad del Distrés respiratorio debido a que el meconio produce un
aumento del consumo de surfactante a nivel pulmonar. (15)
54
5.7.8. PREVENCION:
La práctica obstétrica que tiene mayor impacto en la reducción de esta
patología es la disminución de partos postérminos. La supervisión continuada de
la saturación fetal de oxígeno y del ritmo cardíaco puede mejorar exactitud en la
evaluación del bienestar fetal y permitir manejar más con seguridad los embarazos
con signos de alarma, especialmente ante la presencia del líquido amniótico
meconial.
5.7.9. AMNIOINFUSION:
Este procedimiento consiste en la introducción de una solución fisiológica
estéril en el interior del útero con el objetivo de aumentar el volumen de líquido
intrauterino o diluir sustancias potencialmente patógenas. Puede realizarse por vía
transcervical o transabdominal.
Cuando se realiza antes del inicio del parto la vía de elección es la abdominal,
mientras que durante el parto se prefiere el acceso transcervical. Una revisión
sistemática con 13 ensayos clínicos realizados por Hofmeyr GJ que muestra
Cochrane con grado de recomendación 1a A, encontró que este procedimiento en
el intraparto en los embarazos complicados con líquido amniótico meconial mejora
considerablemente el resultado neonatal, baja la tasa de cesáreas y no aumenta la
tasa de endometritis en el posparto (14).
55
CAPITULO VI
56
6. METODOLOGIA
El presente trabajo investigativo se enmarca dentro de los siguientes tipos de
investigación: Descriptiva, de Campo, estadísticos de frecuencia y porcentajes.
6.1. DESCRIPTIVA:
La investigación, se circunscribe a un estudio descriptivo recolectivo de la
información de datos estadísticos de la Clínica Santa Ana con egresos de
pacientes hospitalizados en el Servicio de Neonatología con diagnóstico de
ingreso de síndrome del Distrés Respiratorio. La información se la recogió en base
a una ficha estructurada de acuerdo a las variables definidas en el estudio.
6.2. DE CAMPO:
La investigación se desarrolló en la Clínica Santa Ana, en la ciudad de Cuenca,
provincia del Azuay, ubicado en las calles Manuel J. Calle 1-104 y Paucarbamba,
en donde se mantuvo una relación directa con las fuentes de información de
todos los recién nacidos vivos que presentaron esta patología.
6.3. ESTADÍSTICOS DE FRECUENCIA Y PORCENTAJE:
Para el análisis de la información se aplica medidas de tendencia central
(media, mediana y moda), se confeccionan gráficos y tablas q facilitaran la
interpretación de datos.
57
6.4. BIBLIOGRAFICA:
Se sustentó la base teórica de la investigación, mediante consultas a: fuentes
bibliográficas, textos, revistas, apuntes, documentos varios, así como también
fuentes informáticas e Internet.
6.5. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN:
El trabajo investigación se realizó en el lapso de un año comprendido desde
enero 2012 hasta diciembre 2012
6.6. RECURSOS EMPLEADOS:
Recursos Humanos: Tutor y pacientes hospitalizados en La Clínica Santa Ana
con el diagnostico de Síndrome de Distrés Respiratorio Neonatal durante el
periodo de tiempo mencionado.
Recursos Materiales: Hojas, Historias Clínicas, Carpetas, recursos tecnológicos
y bibliotecarios.
58
CAPÍTULO VII
59
7. RESULTADOS
TABLA 1. PACIENTES INGRESADOS EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA
EN EL PERIODO ENERO-DICIEMBRE DE 2012
TOTAL 96 100
Presenta SDR 74 77.08
Con otras patologías 22 22.92
Fuente Censo del INEC año 2012
Investigador: Melissa Muñoz
En este grafico se puede observar que el 77% de los pacientes ingresados en el Servicio de Neonatología en
la Clínica Santa Ana de la ciudad de Cuenca presentaron Síndrome de Distrés Respiratorio y que el 23%
restantes presentaron patologías como Hiperbilirrubinemia o Malformaciones Congenitas.
77%
23%
Presenta SDR Con otras patologías
60
TABLA 2. INCIDENCIA DEL SDR NEONATAL SEGÚN SEXO
TOTAL 74 100
MASCULINO 41 55.41
FEMENINO 33 44.59
Investigador: Melissa Muñoz
Durante el año 2012 fueron atendidos 74 neonatos, de los cuales 41, es decir el 55.41% fueron de sexo
masculino en relación al 44.59% de sexo femenino. Este grafico nos muestra una ligera prevalencia del sexo
masculino en relación al femenino. Un estudio realizado en el Hospital Nacional Docente Madre Niño San
Bartolomé en Lima-Perú año 2001, se registraron 138 recién nacidos que presentaron SDR neonatal, siendo
78 masculinos( 56.6%), y 60 femeninos(45%), similar a los hallazgos encontrados en nuestro estudio
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MASCULINO FEMENINO
55,41 44,59
41 33
61
TABLA 3. INCIDENCIA DEL SDR SEGÚN PESO Y TALLA
MEDIDAS PESO EN GRAMOS TALLA EN CM
MEDIA 2704 47
MODA 3500 49
MINIMO 1100 30
MAXIMO 4100 53
TABLA 4. INCIDENCIA DEL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO SEGÚN
EDAD GESTACIONAL
NUMERO PACIENTES PORCENTAJE
TOTAL 74 100
PRETÉRMINO 22 29.73
TÉRMINO 52 70.27
Investigador: Melissa Muñoz
PRETERMINO
TERMINO
22
52
29,73
70,27
CUADRO 4. INCIDENCIA DEL SDR SEGUN EDAD GESTACIONAL
PORCENTAJE NUMERO PACIENTES
62
Durante el año 2012 se atendió 74 neonatos de los cuales 52 (70.27%) pacientes eran nacidos a termino y
22(29.73%) pretérmino. Se identifica que más de la mitad de los pacientes
analizados son nacidos a término. Este hallazgo se contrapone con los resultados encontrados en un estudio
realizado en el Hospital Universitario América Arias en la Habana Cuba en el año 2007, puesto que aquí
67(50%) fueron RNpreT, 65(48.5%) RNT y 2(1.5%) postermino.
TABLA 5. CLASIFICACION DE PACIENTES PRETERMINO CON SDR
NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
TOTAL 22 100
PRETERMINO LIMITE 13 59.09
PRETERMINO MODERADO 8 36.36
PRETERMINO EXTREMO 1 4.55
Investigador: Melissa Muñoz
De un total de 22(29.73%) pacientes pretérmino, 13(59.09%) fueron pretérmino limite, 8(36.36%) fueron
pretérmino moderado y 1(4.55%) pretérmino extremo.
PRETERMINOLIMITE
PRETERMINOMODERADO
PRETERMINOEXTREMO
13 8 1
59,09
36,36
4,55
CUADRO 5. CLASIFICACION DE PACIENTES PRETERMINO CON
SDR
NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
63
TABLA 6. DISTRIBUCION DE ENTIDADES RESPIRATORIAS EN NEONATOS
CON SDR EN LA CLINICA SANTA ANA
TOTAL 74 100
TAQUIPNEA TRANSITORIA 55 74.32
ASPIRACION MECONIAL 12 16.22
ENFERMEDAD MEMBRANA HIALINA
7 9.46
Investigador: Melissa Muñoz
De un total de 74 neonatos con diagnostico de Síndrome de Distrés Respiratorio que fueron ingresados en el
Servicio de Neonatología de la Clínica Santa Ana, se los ha distribuido según al entidad respiratoria
responsable de este trastorno; así por ejemplo tenemos que 55(74.32%) presentaron Taquipnea Transitoria
del Recién Nacido, 12(16.22%) presentaron Síndrome de Aspiración Meconial y 7(9.46%) presentaron
Enfermedad de Membrana Hialina. La causa mas frecuente de Síndrome de Distrés respiratorio constituye la
Taquipnea Transitoria; seguido del Síndrome de Aspiración Meconial. Un estudio realizado en el Hospital
Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro” en la Habana-Cuba en el año 2007 en donde hubieron 92(69.2%)
casos con diagnostico de TTRN, 18(13.5%) con EMH, 14(10.5%9 con HPP y 7(5.3%) SAM.
74%
16%
10%
CUADRO 6. DISTRIBUCION DE ENTIDADES RESPIRATORIAS EN
NEONATOS CON SDR
TAQUIPNEA TRANSITORIA ASPIRACION MECONIAL
ENFERMEDAD MEMBRANA HIALINA
64
TABLA 7. FACTORES DE RIESGO MATERNO ASOCIADOS AL SDR
TOTAL 74 100
RPM 12 16.22
PREECLAMPSIA 5 6.76
SIN COMORBILIDAD 57 77.03
Investigador: Melissa Muñoz
En lo referente a comorbilidad materna 47(77.03) no presentan comorbilidad asociada a su embarazo,
mientras que 12(16.22%) presentan RPM y 5(6.76%) presentan Preeclampsia. Por lo tanto, mas de la mitad
de las gestantes no presentan factores de riesgo asociados al SDRN. Similar a lo resultados que arrojó un
estudio realizado en el Hospital Gíneco-Obstétrico Ramón González Coro en la Habana Cuba en el año 2007,
donde 55(42.1%) no refieren comorbilidad materna.
0 20 40 60 80 100 120 140
RPM
PREECLAMPSIA
SIN COMORBILIDAD
CUADRO 7. FACTORES DE RIESGO MATERNOS ASOCIADOS AL SDR
65
TABLA 8. INCIDENCIA DEL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO SEGÚN
LA VIA DE OBTENCION NEONATAL
TOTAL 74 100
CESAREA 52 70.27
PARTO 22 29.73
Investigador: Melissa Muñoz
La obtención de neonatos con Síndrome de Distrés Respiratorio presento la siguiente distribución: 52(70.27%)
mediante vía vaginal, y 22(29.73%) mediante cesárea. Lo cual concuerda con la incidencia de la Taquipnea
Transitoria del Recién nacido; ya que un factor de riesgo importante es la cesárea según la literatura revisada.
CESAREA
PARTO
52
22
70,27
29,73
CUADRO 8. VIAS DE OBTENCION DE LOS NEONATOS QUE PRESENTARON SDRN
TIPO PORCENTAJE
66
CAPITULO VIII
67
CONCLUSIONES
1. El Síndrome de Distrés respiratorio es la causa más común de ingreso al
Servicio de Neonatología en la Clínica Santa Ana.
2. Se determino un predominio en recién nacidos a término.
3. Se presento con mayor frecuencia en recién nacidos de sexo masculino,
con un peso de 3500 gr y una talla de 49 cm
4. La Taquipnea Transitoria mostro predominio dentro de las causas de
Distrés Respiratorio.
5. En su mayoría los neonatos que presentaron este trastorno fueron
obtenidos mediante cesárea.
6. Las gestantes involucradas en este estudio en su mayoría no presentaron
comorbilidad asociada a su embarazo.
68
CAPITULO IX
69
RECOMENDACIONES
1. Fortalecer el programa de control prenatal, para de así detectar de manera
oportuna embarazos de alto riesgo e iniciar un tratamiento adecuado.
2. Cumplir con los protocolos establecidos para la atención neonatal oportuna
y de esta manera disminuir la morbimortalidad en nuestros recién nacidos.
3. Iniciar tratamiento a base de corticoides prenatales en toda embarazada
con amenaza de parto pretérmino desde 24-32 SG.
4. Evaluar la vitalidad y condición de cada paciente antes de iniciar cualquier
procedimiento.
70
BIBLIOGRAFIA:
1. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS,
http://apps.who.int/rhl/newborn/cd001456_velaphis_com/es/
2. Http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp95340207.pdf
3. COMPONENTE NORMATIVO MATERNO NEONATAL DEL MSP
http://www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/
4. http://www.inec.gob.ec/nuevo_inec/censos.html
5. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
www.aeped.es/protocolos/
6. Revista Habanera de Ciencias Médicas. v.9 supl.5 Ciudad de La
Habana dic. 2010 http://scielo.sld.cu
7. Guia de referencia del diagnostico y trtamiento de la taquipea transitoria del
instituto mexicano de seguro social, http://www.imss.gob.mx
8. Http://www.evidenciasenpediatria.es
9. Hospital universitario de san ignacio-guia de practica clinica- universidad
javeriana
10. Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial, Marcela del Valle
Ogas, Andrea Campos y Susana Ramacciotti
11. Guía de practica medica sobre síndrome de aspiración de liquido amniótico
meconial, código: in-202-02, edición: i. Hospital materno neonatal parque de
la salud
12. http://www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar
13. Http://www.updatesoftware.com
71
14. Guía clínica del tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria del
gobierno de chile año 2011 pág. 33-35
72
ANEXOS
ANEXO 1.
REGISTRO PARA RECOLECCION DE DATOS
Nombre………………………………………………… N° de Historia Clínica: Fecha de: Ingreso:………………………………………Egreso:……………….
DATOS DE LA MADRE: Edad:………………….. AGO: P:…….. C:…….. A: …….. HV:…….. HM:…….. COMORBILIDAD MATERNA:
RPM: SI( ) NO( )
HTA: SI( ) NO( )
DM: SI( ) NO( )
PRECLAMPSIA: SI( ) NO( )
DATOS DEL RECIEN NACIDO:
SEXO DEL RN: MASCULINO ( ) FEMENINO: ( )
EDAD GESTACIONAL: PRETERMINO: 35-36.6( ) 32-34.6( ) <32.6( )
TERMINO: >37( )
PESO: <1000g( ) <1500g( ) <2500g( ) >2500g( )
TALLA: ……………………cm
DIAGNOSTICO DE AFECCION RESPIRATORIA:
EMH( ) TTRN( ) SAM( )