IMAGENOLOGIA DE ULTIMA GENERACION ENDODONCIA

PATRICIO ANTINAO ÑALUMNO POSTGRADO

ENDODONCIA

Temas a tratar Breve reseña histórica de la Radiología en Odontología. Descripción de técnicas intraorales y extraorales utilizadas

en Odontología con el sistema digital. Tomografía Computarizada CONE BEAM

Historia de la radiología en Endodoncia

Wilhelm C. Röntgen,  fue un físico alemán, que en 1895 produjo radiación electromagnética en las longitudes de onda correspondiente a los actualmente llamados Rayos X.

Gracias a su descubrimiento fue galardonado con el primer Premio Nobel de Física en 1901.

En su honor recibe tal nombre la unidad de medida de la EXPOSICION a la radiación, establecida en 1928, Roentgen (unidad).

Kuttler, endodoncista mexicano, propuso insistentemente que la radiografía fuera conocida como Roetgenografía, en honor a su descubridor

Naturaleza rayos X Los rayos X son una forma de radiación electromagnética al igual que la luz visible, pero con

algunas características diferentes. La diferencia importante es que los rayos X pueden penetrar o pasar a través del cuerpo humano y producir imágenes proyectando la sombra de ciertas estructuras, tales como huesos, algunos órganos y signos de enfermedad o lesión.

Se utilizan tanto en radiografías convencionales como CT en diagnostico.

Otra característica de los rayos X que los diferencia de la luz es que transportan una cantidad mayor de energía y depositan una parte de la misma en el interior del cuerpo al atravesarlo. .

La energía de los rayos X que queda absorbida en el tejido tiene la capacidad de producir algunos efectos biológicos en el mismo.

A la cantidad de energía de rayos X absorbida en los tejidos se la conoce como dosis de radiación.  En radioterapia (o tratamiento oncológico con radiación) se utilizan dosis de radiación muy elevadas con el fin de detener la multiplicación de las células cancerosas.

IAEA Protección Radiológica https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/index.htm

Radiología en Endodoncia Constituye una herramienta COMPLEMENTARIA para diagnóstico

endodóntico. Antes, durante y después del tto. Diagnostico de las alteraciones de

los tejidos duros de la pieza dentaria y el tejido óseo circundante Información de relación caries-cámara pulpar. Visualización de calcificaciones intrapulpares, planificación del acceso Determinar número, localización, forma, tamaño y dirección de

conductos radiculares. Guía durante el curso del tratamiento endodóntico (conductometría,

conometría) Control de relleno radicular una vez finalizado el tratamiento. Control postendodoncia, evolución de lesiones apicales Soporte legal

 Técnicas Radiográficas Intraorales y Extraorales

Periapical. Paralelismo. Aleta Mordida o Bite Wing. Le Master. De Deslizamiento Tecnica Oclusal

Radiografia Panoramica (extraoral)

consideraciones la imagen radiográfica obtenida debe tomarse como otro signo,

que proporciona datos importantes para la investigación diagnóstica .

Cuando NO está complementada con una historia clínica adecuada y los métodos de diagnóstico clínicos, la radiografía por sí sola puede llevar a malas interpretaciones de la normalidad o de la enfermedad

El Cirujano Dentista no debe someter al paciente a exposiciones radiológicas innecesarias

LIMITACIONES DE LA RADIOGRAFÍA

Las radiografías sugieren, no determinan. Son relativas, siempre necesitan de confirmación clínica Sugieren información sobre la anatomía compleja de las piezas dentarias, sin

embargo no se pueden detallar itsmos o conductos laterales, entre otros. No se puede precisar el estado inflamatorio del tejido pulpar No se puede emitir un diagnostico definitivo de las lesiones, ya que sólo muestran

la destrucción ósea. De no afectar la cortical ósea, las lesiones pueden pasar inadvertidas. No es una réplica de las direcciones de las raíces, es una proyección. No se observan líneas de fisura. Las fracturas radiculares pueden ser difíciles de observar, dependiendo de su

ubicación y complejidad No registran tejidos blandos Es difícil observar todos los conductos en una sola imagen.

http://www.carlosboveda.com/tvd.htm

Sistemas de radiografías Digitales Método directo Método indirecto

Estos sistemas requieren de:

1-sensor o detector electrónico 2-convertidor analógico-digital 3-un ordenador (computador) 4-un monitor para visualización o una impresora

Sistemas digitales directosRadiovisiografo

Sensor con cable conductor

4 componentes:

1-Generador de Rayos X

2-componente “RADIO”• consiste en un sensor de alta resolución, con un área activa similar al

de la película convencional sensor protegido frente a la degradacion de Rayor X por escudo de fibras opticas

3-componente “VISION” monitor de video y unidad de procesamiento-visualización 4-componente “GRAFICO” Impresora

Sistema digital indirecto

La imagen es capturada de forma analógica en una placa de fósforo fotoestimulable y convertida en digital tras su procesado o escaneado.

caracteristicas Sin cables Utilizan una placa similar a una pelicula, reutilizable Esta placa sera explorada por un laser para ser digitalizada Tardan mas tiempo en presentar la imagen en comparacion

al metodo directo

Ventajas radiografia digital Elimina las peliculas radiograficas estandar Elimina los productos quimicos para el revelado Reduccion significativa del tiempo de exposicion (del 80 al

90%) en comparacion con la pelicula convencional Visualizacion rapida de la imagen Permite almacenar, recuperar y transmitir con facilidad los

datos del paciente

Desventajas radiografia digital Alto costo Cables en la boca (directa) Grosor y rigidez del sensor Fragilidad y alto costo de los sensores Uso de fundas plasticas desechables por cada paciente No es un documento legal

Endoscopia en endodoncia

Utilización de un endoscopio flexible de fibra óptica

Sondas de fibra óptica de dos diámetros: 0,7 y 1.8 mm

Proporciona gran profundidad de campo

Permite al clínico un campo de visión móvil

Se puede manipular en varios ángulos, sin perdida de foco ni de la claridad de la imagen

Se pueden observar:Líneas de fracturaConductos accesoriosTejidos apicales

Tomografía Computarizada

1-Tomografa Computarizada Convencional

2-Tomografia Computarizada de Haz conico (CONE BEAM CT)

Tomografía computarizada TC o TAC

La Tomografía Computarizada (TC o TAC) es un procedimiento diagnóstico no invasivo que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales del cuerpo, tanto horizontales como verticales.

Esta muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, músculos, grasa, órganos, y vasos sanguíneos, brindando más información que las placas convencionales.

Tomografía computarizada TC o TAC

Un tomógrafo es en esencia un aparato que hace múltiples radiografías a la vez y desde distintos ángulos. Posteriormente una computadora reúne todas las imágenes y las transforma en una sola, que es la suma de todas las obtenidas.

En la tomografía computarizada convencional, la radiación se emite en forma de espiral o helicoidal

Tomografía computarizada de haz volumétrico en odontología

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE HAZ CONICO, “CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY (CBCT)

Desarrollada a fines de los 90s Con el objetivo es obtener escáneres

tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de radiación menor que la tomografía computarizada convencional (TC)

Evita la superposición y distorsión de imágenes de las radiografías convencionales

Características del CONE BEAM Permite las imágenes en los tres planos ortogonales: axial, sagital y coronal

(frontal) en una única pantalla, permitiendo al clínico una visión tridimensional real del área de interés.

Permite la reconstrucción en 3D También permite general imágenes bidimensionales

Características de los CBCT Diversos términos han sido empleados para

describir la técnica de la tomografía computarizada de haz volumétrico incluyendo:

Tomografía computarizada de haz cónico, Tomografía volumétrica dental,

Imagen volumétrica del haz cónico Tomografía computarizada dental.

El termino más frecuentemente utilizado es tomografía computarizada de haz cónico o TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CONE BEAM (CBCT)

CONE= CONO BEAM= HAZ, jamas decir BEAN

Debido a que la exposición involucra a todo el campo visual, sólo una secuencia rotacional es necesaria para adquirir suficientes datos para la reconstrucción de la imagen.

Las imágenes 3d están constituidas por voxels que son los pixels tridimensionales

Diferencias RX convencional vs CONE BEAM

A) Rx periapical convencionalB-D) CBCTb) Corte axialc) Corte sagitald) FrontalPaciente con reabsorcion interna del IC Sup Derecho y reabsorcion externa cervical

Caracteristicas del CONE BEAM CT

El volumen total del área escaneada presenta un formato cilíndrico, de tamaño variable, de acuerdo con la marca del equipo, y se compone unitariamente por el voxel. En la tomografía computarizada de haz volumétrico, el voxel es llamado isométrico, o sea presenta altura, anchura y profundidad de iguales dimensiones

Cada lado del voxel presenta dimensiones submilimétricas (menor que 1 milímetro, generalmente de 0,119 a 0,4 milímetros) y, por lo tanto, la imagen de tomografía computarizada presenta muy buena resolución

caracteristicas

Al igual que la tomografía axial computarizada, esta técnica está sujeta a la presencia de artefactos, producidos por elementos muy radiopacos como espigas metálicas.

Además con un examen de tomografía computarizada de haz volumétrico, el profesional puede obtener reconstrucciones de todas las tomas radiográficas odontológicas convencionales (panorámica, telerradiografía, periapical, bite wings y oclusales).

limitaciones de la técnica

No todos los tomógrafos computarizados de haz cónico o Cone Beam, del inglés (CBTC) caben dentro de la clasificación de alta resolución, principalmente por dos factores:

-Tamaño del FOV (field of view) el cual puede ser cilíndrico o esferico-Tamaño del voxel Muchos tomógrafos tienen FOV mayores, pero no son útiles

en el campo de la Endodoncia, ya que generan mayores áreas anatómicas, con el consiguiente detrimento de la calidad de imagen

Desventajas del CBTC

La sensibilidad al movimiento del paciente durante la exposición a los rayos. Aunque la adquisición del volumen toma sólo 17,5 segundos, si el paciente se mueve durante dicho periodo, decae la calidad de la imagen.

No todos los tomógrafos computarizados de haz cónico o Cone Beam, del inglés (CBTC) caben dentro de la clasificación de alta resolución

Dosis de radiación Una de las mayores ventajas de CBCT frente a TC es la

dosis efectiva menor.

Se conoce como dosis efectiva o eficaz a la mínima cantidad de radiación necesaria para obtener una imagen de calidad

La dosis efectiva es medida en mili Sieverts (mSv) y en micro Sievert (uSv)

Comparación dosis de radiación

La dosis eficaz de los escáneres de CBCT varía, pero puede ser casi tan baja como una panorámica y bastante menor que una exploración de TAC médica

Revisión BibliográficaAplicaciones de la TAC en endodoncia

Electronic Journal of Endodontics Rosario // Año 11// Volumen 02 // Octubre 2012.

Dosis de Radiación Efectiva Emitida por TVD de Campo Visual Pequeño

La dosis eficaz del 3D Accuimoto, J. Morita, Japan, por ejemplo, está en el mismo orden de magnitud que dos o tres radiografías periapicales.

Limitaciones CBCT

Tejidos Blandos: si bien la CBCT es eficiente en tejidos duros, no es fiable en imágenes de tejidos blandos como resultado de la falta de rango dinámico del detector de rayos X.

Tiempo de Escaneo: los tiempos de escaneo son de 15 a 20 segundos y exigen al paciente a permanecer absolutamente quieto.

Artefactos: un problema importante, que puede afectar la calidad de la imagen y la precisión diagnóstica de la CBCT es la dispersión y el endurecimiento del haz, causado por la alta densidad de estructuras vecinas, como esmalte, postes de metal y restauraciones.

Artefactos por estructuras metalicas

Principales aplicaciones de la CBCT Detección de Periodontitis Apical Identificación y evaluación de lesiones endodónticas Evaluación de la anatomía de los conductos radiculares Evaluación pre-quirúrgica Evaluación de trauma dental Diagnóstico de resorciones radiculares Fracasos endodónticos por filtración asociada a fracturas

radiculares Diagnóstico de fracasos y complicaciones Evaluación post-operatoria Otras aplicaciones en Endodoncia

Detección de Periodontitis Apical

a) Radiografía periapical; el paciente refiere dolor intermitente. La radiografía revela un aspecto normal. b) CBCT revela una radiolucidez periapical (flecha amarilla). Luego de tratado los síntomas cedieron.

Diagnostico de fracturas radiculares

Evaluación de la anatomía radicular

Identificación y evaluación de lesiones endodónticas

Con la CBCT es posible ver lesiones, incluso si son muy pequeñas. Seltzer y Bender mostraron que la radiografía convencional no revela la presencia de cambios periapicales si la cortical ósea no está afectada. La tomografía suministra información precisa sobre extensión, forma y localización de las lesiones

Evaluación pre-quirúrgica

Diagnóstico de resorciones radiculares

Con radiografías es prácticamente imposible medir el esquema y extensión de las resorciones

radiculares tanto internas como externas. La tomografía hace posible diagnosticarlas de manera

temprana, lo que mejora el pronóstico del caso

Diagnóstico de fracasos y complicaciones

Evaluación post-operatoria

¿Cuando indicar un CBCT en Endodoncia?

No todos los pacientes requieren en todo momento estudios tomográficos

La TVD no debe ser utilizada de rutina para el diagnostico endodóntico o para evaluaciones en ausencia de signos clínicos o sintomatología.

La Radiografía convencional continua vigente y se considera suficiente en múltiples situaciones.

El clínico debe indicar un CBCT (TVD) cuando los estudios convencionales resulten insuficientes

http://www.carlosboveda.com/tvd.htm

Consideraciones Finales La radiología intraoral convencional continúa ofreciendo al clínico imágenes

accesibles, de muy alta calidad, efectivas y a un costo relativamente bajo, que siguen siendo de mucha utilidad en la práctica odontológica y endodóntica

Sin embargo, existen situaciones específicas donde son insuficientes, en las que una evaluación tomográfica permite obtener información oculta a los otros recursos disponibles.

El Tomógrafo Volumétrico Digital parece haber superado muchas de las limitaciones iniciales de los tomógrafos médicos convencionales para su uso en odontología. El equipo es más compacto, más conveniente de usar y cumple los estándares de uso de la practica dental. La obtención de la imagen tridimensional es rápida con una pequeña radiación adicional al paciente y el volumen obtenido a través del software adaptado nos permite explorar cada área en estudio en todas las dimensiones y proyecciones.

Consideraciones Finales En endodoncia, el CONE BEAM TC se ha convertido en una

valiosa herramienta para perfeccionar el diagnóstico, determinar el curso de los procedimientos y anticipar el potencial de complicaciones en un tratamiento. Diagnosticar fracturas verticales y horizontales, reconocer la totalidad de los conductos, ubicar lesiones periradiculares, observar y caracterizar resorciones internas y externas, localizar instrumentos fracturados y proveer más información para el abordaje en un procedimiento quirúrgico, son tan solo algunas de las aplicaciones inmediatas de ésta herramienta

Consideraciones Finales Es imperativo que el profesional se actualice en relación a

los recursos que están a la disposición en beneficio del ejercicio de la profesión y en particular de la especialidad.

La utilidad del TVD no puede ya ser discutida. Es sin duda una herramienta muy valiosa y se convierte en un examen útil, y en ocasiones indispensable, en la evaluación endodóntica actual

Consideraciones Finales

la CBCT está aún lejos de reemplazar las tecnologías de imagen tradicionales, puesto que son muchos los factores que limitan su uso, incluyendo el alto costo del equipo, mayor radiación, formación sofisticada del operador, mayor tiempo de manipulación e interpretación de información

También influyen negativamente la formación de artefactos por materiales metálicos

Bibliografía

Ronda Natalia, “Revisión bibliográfica aplicaciones TAC en Endodoncia”. Electronic Journal of Endodontics Rosario // Año 11// Volumen 02 // Octubre 2012. www.endojournal.com.ar

Stephen Cohen, Richard Burns, “Vias de la pulpa” Octava Edición. Cap. Preparación para el Tratamiento. Paginas 113-140.

Oviedo-Muñoz P1, Hernández-Añaños JF2. Tomografía computarizada Cone Beam en endodoncia. Rev Estomatol Herediana. 2012; 22(1):59-64.

Lenguas, a.L., Ortega, r., samara, g., López, m.a. Tomografia computerizada de haz conico. Aplicaciones clinicas en odontologia; comparacion con otras tecnicas. Cient dent 2010;7;2:147-159.

Carlos Bóveda Z., Jacqueline López G. & Tatiana Clavel D Tomografía Volumétrica Digital – TVD (ConeBeam Computed Tomograph CBCT) http://www.carlosboveda.com/tvd.htm