UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CATEDRA DE IMAGENOLOGIA DR. CARLOS CARDENAS

ARTICULO DE REVISION

Tcnicas de imagen en la exploracin de la va area pequea: asma y EPOCToms Franquet Jefe de la Seccin de Radiologa Torcica, Hospital de San Pablo, Profesor asociado de Radiologa, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa

FRANCISCO JAVIER AYALA RODRIGUEZ

Puntos clave. Utilidad de las tcnicas de imagen en el estudio de la patologa de las vas areas distales. Valoracin y cuantificacin del remodelado de la pared bronquial y del grado de atrapamiento areo. Diferenciacin morfolgica de los diferentes componentes que afectan a los pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Actualmente, las tcnicas de imagen son herramientas diagnsticas muy tiles en el estudio de los pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Sin embargo, la rentabilidad diagnstica de estas tcnicas depender de su indicacin, de la seleccin adecuada del tipo de estudio y del protocolo utilizado

Va area pequea El trmino va area pequea se refiere a las vas areas que tienen un dimetro inferior a 2 mm y que incluyen a los bronquiolos terminales, bronquiolos respiratorios y ductos alveolares

Va area pequea El trmino enfermedad de la va area pequea puede utilizarse para describir los diferentes procesos inflamatorios que afectan principalmente a los bronquiolos y que, a pesar de ser diferentes, desde un punto de vista clnico-patolgico presentan manifestaciones radiolgicas similares

Tcnicas de imagen en el estudio de la va area pequea

Tomografa computarizada La tomografa computarizada (TC) es una tcnica sensible, con una excelente resolucin espacial, y que aporta un detalle anatmico en muchos casos superponible a la valoracin patolgica

Tomografa computarizada Las imgenes se obtienen mediante un tubo emisor de rayos que gira de modo circular sobre el paciente La radiacin emitida se recoge por un grupo de detectores situados en el punto opuesto al foco emisor. Los diferentes valores de absorcin recibidos por los detectores se transformarn en diferentes tonalidades (escala de grises), configurando la imagen de un corte anatmico axial.

Tomografa computarizada Los valores densitomtricos de cada estructura se determinan en unidades Hounsfield (UH) Dichas unidades oscilan entre los valores negativos representados por el aire (1.000 UH) y los valores positivos representados por el hueso (+1.000 UH). Existen valores intermedios los cuales ayudan a diferenciar las estructuras por ej. la grasa tiene un valor de atenuacin negativo situado entre 10 y 40 UH

Tomografa computarizada La TCAR es la tcnica de eleccin para estudiar las enfermedades difusas y las de la va area pequea. En la TC convencional se utiliza un grosor de corte de 8-10 mm, mientras que en la TCAR el grosor de corte es de 1-2 mm

Paciente de 48 aos con dficit de alfa1 antitripsina. A) La reconstruccin coronal a partir de un estudio de tomografa computarizada helicoidal dotada con mltiples coronas de detectores muestra zonas radiolucentes en ambas bases pulmonares (flechas).

B) La tomografa computarizada de cuantificacin muestra claramente las reas de enfisema

Hallazgos de la TCAR en las enfermedades de la va area pequeaSobre la base de los hallazgos de la TCAR, las enfermedades de la va area pequea se dividen en dos grandes grupos: a) las que presentan signos morfolgicos directos de afectacin bronquiolar b) las que presentan signos indirectos de afectacin bronquiolar (atrapamiento areo/patrn en mosaico)

Hallazgos de la TCAR en las enfermedades de la va area pequeaLos signos directos e indicativos de patologa bronquiolar son: a) engrosamiento de la pared bronquiolar b) dilatacin de la luz bronquiolar c) relleno e impactacin de la luz bronquiolar por moco o material infectado

Paciente de 56 aos con bronquitis crnica. El corte de tomografa computarizadade alta resolucin en las bases pulmonares demuestra engrosamiento de las paredes bronquiales y bronquiolares (flechas).

En el parnquima pulmonar, la alternancia de reas con diferentes valores de atenuacin (reas negras y blancas) produce visualmente un patrn radiolgico descrito como patrn en mosaico. Este patrn es inespecfico y puede verse tanto en las enfermedades infiltrativas difusas como en las enfermedades de la va area pequea o en enfermedades pulmonares de causa vascular

La presencia de atrapamiento areo es un hallazgo radiolgico indirecto de enfermedad pulmonar obstructiva y se asocia frecuentemente a las enfermedades con afectacin de la va area pequea (bronquiolitis/asma)

Paciente de 42 aos con asma bronquial. El corte de tomografa computarizada de alta resolucin en espiracin muestra un patrn difuso bilateral de perfusin en mosaico. Las reas radiolucentes (negras) representan atrapamiento areo intralobular (flechas). Existe asociado un engrosamiento de las paredes bronquiales y bronquiolares (cabezas de flechas).

Resonancia magntica funcional del pulmn. Ventilacin pulmonar utilizando 3He

Las imgenes de RM del parnquima pulmonar no son de buena calidad y no tienen actualmente ninguna aplicacin clnica Sin embargo, se est estudiando su utilidad tras la inhalacin de diferentes gases como el 3He y xenn-129. El 3He es un gas noble que puede polarizarse mediante una fuente lser de alta intensidad.

Resonancia magntica funcional del pulmn. Ventilacin pulmonar utilizando 3HeCuando un sistema convencional de RM se sintoniza con la frecuencia de seal caracterstica del gas hiperpolarizado, en este caso 3He, la inhalacin de dicho gas originar una imagen RM de alta intensidad localizada en el interior de las zonas ventiladas traqueobronquiales y pulmonares

Resonancia magntica con helio hiperpolarizado. A) Estudio normal. La reconstruccin coronal muestra una seal uniforme en ambos pulmones.

B) Paciente con enfermedad obstructiva pulmonar. El estudio muestra mltiples reas no ventiladas (flechas) en ambos pulmones.

Asma

ASMA El asma afecta al 5 % de la poblacin de los E.E.U.U. y es la causa de 2.000.000 de consultas a los servicios de urgencias, 470.000 hospitalizaciones y 4.500 muertes anuales. El asma es una de las causas ms frecuentes de tos crnica (24-29 %) en los pacientes no fumadores.

ASMA Clnicamente, el paciente experimenta episodios intermitentes de tos, disnea y sibilancias que pueden desencadenarse tras la exposicin especfica a sustancias sensibles (asma extrnseca). En el asma intrnseca no existen agentes externos desencadenantes de la broncoconstriccin. Los sntomas pueden revertir de modo espontneo o como resultado del tratamiento.

Estudios de imagen en el asma La radiografa de trax no debe ser un estudio rutinario en el diagnstico del asma. En los adultos asmticos, puede verse un aumento del volumen y de la transparencia pulmonar, un discreto engrosamiento de las paredes bronquiales y un aumento del calibre de los vasos hiliares.

Estudios de imagen en el asma En el paciente asmtico, la radiografa de trax es til para descartar complicaciones asociadas como la presencia de consolidacin, atelectasias subsegmentarias secundarias a impactaciones mucosas, aspergilosis broncopulmonar alrgica y neumotrax o neumomediastino.

Estudios de imagen en el asma En la mayora de pacientes sintomticos, la TC muestra alteraciones de la va area y del parnquima pulmonar; sin embargo, esta tcnica no debe utilizarse de forma rutinaria en el manejo del paciente asmtico.

Estudios de imagen en el asmaLos hallazgos tomogrficos: Engrosamiento y dilatacin de las paredes bronquiales y bronquiolares, impactaciones mucosas rbol en gemacin, atelectasias discoides y reas parcheadas de perfusin en mosaico y atrapamiento areo En el asma grave, el patrn de perfusin en mosaico es indistinguible del que aparece en la bronquiolitis obliterante (constrictiva)

Estudios de imagen en el asma Desde un punto de vista clnico, es muy importante conocer los diversos fenotipos de asma Morfolgicamente, el asma se caracteriza por la remodelacin de la va area con infiltracin de la pared por clulas inflamatorias, depsito de tejido conectivo, aumento de la masa muscular lisa e hipertrofia de las glndulas mucosas.

Estudios de imagen en el asma Es importante reducir el nmero de estudios radiolgicos en los pacientes asmticos, particularmente en los nios. La utilidad de la radiografa simple de trax en el manejo del asma es un tema ampliamente debatido. La radiografa simple debe realizarse exclusivamente en los pacientes con sintomatologa atpica o ante la sospecha de complicaciones.

Estudios de imagen en el asma La TC es muy til para estudiar las complicaciones asociadas con el asma (aspergilosis broncopulmonar alrgica) o para valorar los procesos que clnicamente son muy similares como la neumonitis por hipersensibilidad

Paciente asmtico con aspergilosis broncopulmonar alrgica. El corte de tomografa computarizada de alta resolucin muestra engrosamiento de paredes bronquiales y bronquiolares asociadas a la presencia de dilataciones bronquiales centrales con impactaciones mucosas (flechas).

Estudios de imagen en el asma Otra aplicacin de la TC es la valoracin del grado de obstruccin mediante cortes dinmicos en espiracin. Los cortes espiratorios deben formar parte del protocolo de estudio mediante TC de cualquier proceso respiratorio en el que se sospeche la existencia de atrapamiento areo.

En los pacientes con bronquiolitis constrictiva, la obstruccin de la va area es generalmente refractaria a los broncodilatadores. La bronquiolitis en estos pacientes suele ser secundaria a procesos previos de naturaleza infecciosa, asociada a conectivopatas y en algunos casos idioptica.

Estudios de imagen en el asma Utilizando la TC, en un estudio comparativo entre pacientes asmticos y pacientes con bronquiolitis obliterante, se ha demostrado que la presencia de un patrn de perfusin en mosaico, visible en cortes espiratorios, es ms frecuente y significativo en los pacientes con bronquiolitis obliterante.

Estudios de imagen en el asma Sin embargo, la TC no permite distinguir entre pacientes asmticos y pacientes con bronquiolitis obliterante cuando el atrapamiento areo es importante y difuso.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

EPOC La EPOC es una enfermedad heterognea en la que, en diferentes grados, coinciden la enfermedad de la va area y el enfisema. Clnicamente, es una enfermedad prevenible y tratable, con afectacin sistmica extrapulmonar y con importantes comorbilidades

Bronquitis crnica La bronquitis crnica es una enfermedad frecuente que afecta a ms del 20 % de la poblacin adulta. El tabaquismo es el factor ms importante asociado al desarrollo de la bronquitis crnica.

Bronquitis crnica Clnicamente, se define como un aumento crnico o recurrente del volumen de las secreciones bronquiales mucosas, suficiente para causar tos y expectoracin en la mayor parte de los das durante 3 meses al ao, en al menos 2 aos consecutivos.

Bronquitis crnica La radiografa de trax de forma infrecuente es diagnstica en la EPOC. Sin embargo, es de gran valor para excluir diagnsticos alternativos y establecer la presencia de comorbilidades como la insuficiencia cardaca.

Bronquitis crnica La TC de trax no debe utilizarse de modo rutinario en el estudio de los pacientes con EPOC Los hallazgos radiogrficos bsicos en la bronquitis crnica pura incluyen la normalidad del estudio radiolgico o el engrosamiento de las paredes bronquiales, con presencia de imgenes con morfologa anular o en ral

Enfisema pulmonar El enfisema es la causa mayor de obstruccin al flujo areo. La sensibilidad de la radiografa en el estudio del enfisema es baja (24-80 %). La radiografa simple detecta nicamente aquellos casos en los que la enfermedad se encuentra en un estadio muy avanzado

Enfisema pulmonar En la proyeccin lateral de trax, se aprecia un aumento del espacio retroesternal y en la proyeccin frontal un aplanamiento diafragmtico La TCAR es muy sensible y especfica en el estudio del enfisema pulmonar y los hallazgos asociados al enfisema son fcilmente identificables

Enfisema centracinar en un paciente de 56 aos. La reconstruccin coronal a partir de un estudio de tomografa computarizada helicoidal dotada con mltiples coronas de detectores muestra mltiples reas radiolucentes que corresponden a zonas de enfisema centracinar (flechas) en ambos lbulos superiores

Enfisema pulmonar Los diversos tipos de enfisema, as como su distribucin y gravedad, pueden identificarse y cuantificarse mediante la TCAR

Cuantificacin de enfisema centracinar en un paciente de 63 aos. A) El corte de tomografa computarizada de las bases pulmonares demuestra mltiples reas radiolucentes de destruccin parenquimatosa (flechas).

B) El grado de enfisema queda demostrado de forma evidente en el estudio tomogrfico cuantitativo.

Enfisema pulmonar En los individuos normales, la densidad del parnquima pulmonar tras una inspiracin completa vara entre 770 y 875 UH. En los estudios de pacientes con enfisema la densidad de corte para establecer la existencia de enfisema debe ser de 950 HU.

Tomografa computarizada con energa dual La tomografa computarizada con energa dual (TCED) es una nueva tecnologa que est en fase de desarrollo utilizada, fundamentalmente, en estudios de perfusin pulmonar. En los pacientes con EPOC o en pacientes con enfisema, la TCED puede demostrar defectos de perfusin en las zonas del parnquima pulmonar donde exista una marcada destruccin de ste

Paciente de 62 aos con enfisema centracinar en grado discreto. A) El corte de tomografa computarizada convencional muestra pequeas zonas hiperlucentes en ambos lbulos superiores.

B) La tomografa computarizada con energa dual muestra el dficit de perfusin pulmonar, que se corresponde con las reas de enfisema visibles en el corte de la tomografa computarizada de alta resolucin.

GRACIAS..