hipoglucemia sept12

HIPOGLUCEMIALecciones Aprendidas

Dr. Flores S. Ezequiel

Endocrinólogo

Definición…?

• Un valor especifico?

• En pacientes con Hg reciente infrecuente• niveles más .

• En pacientes con Hg recurrentes• niveles más .

• ≤70mg/dL

– NO SIEMPRE NECESITA TRATAMIENTO

≤70mg/dLSI SE TOMA EN CUENTA COMO PUNTO DE CORTE

PARA DEFINIR HIPOGLUCEMIA EN DIABETES.

Seaquist E.et al.Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. published online April 15, 2013

Como se clasifica…..?

SEVERA

• Requiere asistencia de otra persona.

SINTOMATICA

• ≤70mg/dL

ASINTOMATICA

• ≤70mg/dL

PROBABLEMENTE SINTOMATICA

• Sintomática, sin

corroboración glucométrica.

PSEUDO-HIPOGLUCEMIA

• Cualquier síntoma de

hipoglucemia con ≥70mg/dL

ZAMMITT N. Et al. Hypoglycemia in Type 2 DiabetesDIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005


Medición adecuada…..?Compromiso de la medición:

• Vasopresores

• Acetaminofen

• ESTADOS CLINICOS O2, anemia.

GLUCOMETRO

• Variabilidad de hasta el 21%

• 70mg/dL ±15

MONITOR CONTINUO

• Variabilidad de 27-40%. En rangos de 40-80mg/dL

• No recomendado durante hospitalización.


Mecanismos de contra-regulación de la hipoglucemia

Variaciones de 10mg/dL inh su

liberaciónglucogenolisisgluconeogenesis

glucogenolisis y gluconeogenesis.Captación de Gl

periferica.Secrecion de

Insulina

RESPUESTA TARDIA

Frecuencia en pacientes diabéticos

• DM1 – Iatrogénico.

– HASTA 2 A 3 VECES MÁS FRECUENTE.– PROMEDIO 115 a 320 EPISODIOS “severos” por 100 pacientes.– 50% de eventos NOCTURNOS.

• DM2 – Riesgo incrementado con la duración.

– PROMEDIO 35 a 70 EPISODIOS “severos” por 100 pacientes.– TRIPLE en > 75 años.

• Sulfonilurea.• Glinida.• Insulina.


• A pesar de ictus. La mayoría de eventos fatales se asociaron a:

– ALTERACIONES DE RITMO CARDIACO.*

Estudios %

Patterson CC, et al. Diabetologia 2007;50:2439–2442 4

Jacobson AM, et al. N Engl J Med 2007;356:1842– 1852 6

Feltbower RG,et al. Diabetes Care 2008;31: 922–926 7

Skrivarhaug T,et al. Diabetologia 2006;49:298– 305 10

REPORTES DE MORTALIDAD POR HIPOGLUCEMIA EN DM1

*Cryer PE. Death during intensive glycemic therapy of diabetes: mechanisms and implications. Am J Med 2011;124: 993–996

Hipoglucemia ASINTOMÁTICA• Generalmente presente con antecedente de:

• hipoglucemias recurrentes.

– SIN aparente respuesta SIMPATOADRENAL. HASTA NIVELES EXTREMADAMENTE BAJOS !!!

– 1er dato de hipoglucemia:

• confusión dependiente de asistencia de otros.

– DEFICIENCIA» SUPRESION INSULINA.

» ESTIMULACIÓN DE LIBERACIÓN

• GLUCAGÓN.

• EPINEFRINA.


MEJOR respuesta cognitiva y RÁPIDA RECUPERACIÓN vs

pacientes sintomáticos

francos.

MENOR daño neuronal y

MORTALIDAD.

Puede ser tomada en

cuenta como una respuesta ADAPTATIVA?.

25 VECES MAYOR

RIESGO de hipoglucemia

SEVERA.

Puente EC, et al. Recurrent moderate hypoglycemia ameliorates brain damage and cognitive dysfunction induced by severe hypoglycemia. Diabetes 2010;59:1055–1062Reno CM, et al. Deaths due to severe hypoglycemia are exacerbated by diabetes and amelio rated by hypoglycemic preconditioning. Diabetes 2011;60(Suppl. 1): A81

Hip

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A

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Mecanismo de adaptación……?

GLUT1

GLUT1

GLUT1

GL

GL

GL

+ DEL 50% DEL CONSUMO CORPORAL

HG FRECUENTES:• UMBRAL DE RESPUESTA DE CATECOLAMINAS BAJA.• ST NEUROGLUCOPENICOS<40mg/dL.

ADAPTACIÓNAUMENTO DE FLUJO SANGUÍNEOCEREBRAL DURANTE EPISODIOS

GLUT1

GLUT1

GLUT1

AUMENTO DE EXPRESIÓN DE GLUT1 ENDOTELIO

AUMENTO DE EXPRESIÓN DE GLUT3 EN LAS NEURONAS

GLUT3

GLUT3

GLUT3

ROVIRA A. Fisiopatología de la hipoglucemia en la diabetes mellitus.Endocrinol Nutr 2002;49(5):140-4

INCREMENTA RIESGO DE HIPOGLUCEMIA SEVERA, MORBILIDAD Y POTENCIAL MORTALIDAD.

Hipoglucemia en NIÑOS diabéticos

> Riesgo

Periodos prolongados

de ayuno

Actividad errática

Alimentación impredeciblePUBERTAD:

• Relacionado con resistencia a la insulina.

ADOLESCENCIA: • Descuidos

frecuentes.

MAYOR RIESGO DE DAÑO NEURONAL

PERMANETE DURANTE EL

DESARROLLO DEL SNC.

MAYOR IMPACTO NIVEL COGNITIVO

EN <5 AÑOS.

Perantie DC,et al.Effectsof prior hypoglycemia and hyperglycemia on cognition in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 2008;9: 87–95Puente EC, et al. Recurrent moderate hypoglycemia ameliorates brain damage and cognitive dysfunction induced by severe hypoglycemia. Diabetes 2010;59:1055–1062

Reno CM, et al. Deaths due to severe hypoglycemia are exacerbated by diabetes and ameliorated by hypoglycemic preconditioning. Diabetes 2011;60(Suppl. 1): A81

• DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)

– Seguimiento a 18 años con PruebasNEUROCOGNITIVAS, demostrando:

» MAYOR RECLUTAMIENTO NEURONAL (MEMORIA).

SUGIERE: PRESERVACIÓN DE FUNCION COGNITIVA EN PACIENTES EXPUESTOS A

HIPOGLUCEMIA VS S/DM.

Impacto de hipoglucemia en ADULTOS con DM1

. Bolo NR, et al. Brain activation during working memory is altered in patients with type 1 diabetes during hypoglycemia. Diabetes 2011;60: 3256–3264

Hip

ogl

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mia

DM

2ESTUDIO

24

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MORTALIDAD OBSERVACIONES

ACCORD (ActionControl

Cardiovascular Risk in

Diabetes)

> 20%

> peso > riesgo de

hipoglucemiaMORTALIDAD: Directo1 caso Causa pb38 casos

<10% de FALLECIMIENTOS

ANALISIS POSTERIORES:

* Es posible la asociación de

fallecimiento e hipoglucemia como

un factor de vulnerabilidad

para muerte por cualquier causa.

ADVANCE (Action in

Diabetes and Vascular Disease)

NO

HU

BO

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N.

Menor grado de HG.

VADT (Veterans

AffairsDiabetes Trial)

CUADRO reciente de Hg severa

Predictor de fallecimiento a 90 días.

Imp

acto

de

Hg

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sIL-1 /FNT- α incrementan la SEVERIDAD de Hg.

Epinefrina

DESOUZA D,et al.Hypoglycemia, Diabetes, and Cardiovascular Events. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 6, JUNE 2010

ALARGAMIENTO DE INTERVALO QT en

Pacientes con o sin DM2

Profusa Liberación de CATECOLAMINASHipokalemia:

TV

FA

CAUSAS + FRECUENTES DE MUERTE SÚBITA

Aumento de VISCOSIDAD PLASMÁTICA promueve

Activación de:

Factor VII

FvW

FRIER, M.et al.Hypoglycemia and Cardiovascular Risks. DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 2, MAY 2011

Imp

acto

de

hip

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mia

DM

2

Predictors and Consequences of Severe Hypoglycemia in Adults with Diabetes – Systematic Review of the Evidence Evidence-based Synthesis Program. April 2012

Impacto en px mayor de edad

DM2

• > estancia intrahospitalaria.

• < función renal – sulfonilureas

– glinida

– insulina

• > vulnerabilidad:– relacionado parcialmente a

disminución de función de RECETORES B-adrenérgico.

– Respuesta atenuada:• GH

• Glucagón (ausente)

Meneilly GS, et al. Counterregulatory hormone responses to hypoglycemia in the elderly patient with diabetes. Diabetes 1994;43:403–410

Heinsimer JA, Lefkowitz RJ. The impact of aging on adrenergic receptor function: clinical and biochemical aspects. J Am Geriatr Soc 1985;33:184–188

• AJUSTAR CRITERIOS DE CONTROL• EVITAR ESCALAS DE APLICACIÓN

DE INSULINA• EVITAR SULFONILUREAS

Pandya N, et al. The prevalence and persistence of sliding scale insulin use among newly admitted elderly nursing home residents with diabetes mellitus. J Am Med Dir Assoc 2008;9:663–669

American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60:616–631

Impacto en hospitalizados

Tratamiento intensivo condiciona mayor riesgo de hipoglucemia e incremento de mortalidad.

EstudioCantidad de

pacientesServicio

Al menos 1 episodio de

hipoglucemia

FACTORES DE RIESGO

IDENTIFICADOS

Am J Med2011;124:1028–1035

31 970Medicina General

10.5% (<70mg/dL)

• >Edad• Comorbilidades• Multifarmacia• Insuf. Renal• AMV

Crit Care Med 2007;35: 2262–2267

5 365 ICU 1.9%

Diabetes Care 2009;32:1153–1157

4 368 (59% DM)

Medicina General

Aquellos con hipoglucemia

SEVERA (<50mg/dL)

>RIESGO DE MORTALIDAD A 1

AÑO DEL ALTA.


Hipoglucemia durante el embarazo

Definitivamente el tx de DG,

DM1 o DM2 es importante.

Normalmentelos niveles de Glson < en un 20%.

(1er trimestre)

HIPOGLUCEMIA SEVERA es 3-5 más frecuente

Si ya tenia antecedentes de

Hipoglucemia ASINTOMATICA.

HbA1c

Los requerimientos

de insulina CAEN post

alumbramiento.

SIN RIESGO PARA EL FETO

Mazze R, et al. Measuring glucose exposure and variability using continuous glucose monitoring in normal and abnormal glucose metabolism in pregnancy. J MaternFetal Neonatal Med 2012;25:1171–1175

Riviello C, et al. Breastfeeding and the basal insulin requirement in type 1 diabetic women. Endocr Pract 2009;15:187–193

Y la calidad de vida..?

• HG nocturna: – < sensación de bienestar

– < calidad de sueño

• HG recurrentes: – Depresión

– Ansiedad

• Temor a : – Dependencia

– perdida de control

– compartir el temorKing P, et al. Well-being, cerebral function, and physical fatigue after nocturnal hypoglycemia in IDDM. Diabetes Care 1998;21:341–345

Gold AE,et al. Hypo glycaemia and non-cognitive aspects of psychological function in insulindependent (type 1) diabetes mellitus (IDDM). Diabet Med 1997;14:111–118Strachan MW,et al. Recovery of cognitive function and mood after severe hypoglycemia in adults with insulin-treated diabetes. Diabetes Care 2000;23:305–312

Ritholz MD, et al. Living with hypoglycemia. J Gen Intern Med 1998; 13:799–804

Y la

cal

idad

de

vid

a..?

Lopez, et al. Impact of hypoglycemia on patients with type 2 diabetes mellitus and their quality of life, work productivity, and medication adherence. Patient Preference and Adherence 2014:8

Objetivos de tratamiento

Edad.Expectativa de vida.

Comorbilidades.Preferencias.

INFORMACION: como la

hipoglucemia puede afectarl@.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

• EVITAR HG ASINTOMATICA

• METAS RAZONABLES

• Dm1 larga evolución.

• Complicacionesavanzadas.

• s/complicaciones pero con corta expectativa de vida

Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patientcentered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379


Estrategias de prevenciónEducación del paciente. 1. Reconocer sintomatología.

2. Tratamiento con CH o glucagón.

3. Entender como funcionan los medicamentos.

4. Comportamiento que predispone la HG.

Intervención dietética. • Plan de alimentación ordenado.

Ajuste de medicamentos. • Sustituir IAR x regular/glargina/detemir/NPH. FLEXIBILIDAD.

• Substituir sulfonilureas x analogos GLP1.

Monitorización glucemia. • Confirmación de sintomatología.• Insulina Basal+bolos: preprandiales.


Restauración de sintomatología autonómica


RECOMENDACIONES

Objetivos de monitorización

Preprandial.Antes de dormir.

Entre 2-5 a.m. 3 veces por semana

OBJ100-150mg/dL

Educación del paciente

Sintomatología y origen de HG asintomática.

Informar de reversibilidad

Informar de datos neuroglucopenicos

Intervención dietética

Asegurar adecuada ingesta

Asegurar accesibilidad a CH

simples

Considerar bebidas con xanthina.

Actividad físicaGl capilar previa y

post.Aporte calórico si

<140 mg/dL

Aporte adicional si durante o post. <140

mg/dL.

Ajuste detratamiento

Analogos AR (lispro,aspart,

glulisina) <riesgo interprandial HG

Analogos basales ( glargina, detemir) < riesgo HG nocturna

Considerar: BII o monitorización

contínua

Dagogo S. Hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus: pathophysiology and prevention. Treat Endocrinol 2004;3: 91–103Smith CB, et al. Hypoglycemia unawareness is associated with reduced adherence to therapeutic decisions in patients with type 1 diabetes: evidence from a clinical audit.

Diabetes Care 2009; 32:1196–1198

Gracias

Dr. Flores S. Ezequiel/Endocrinólogo

hipoglucemia sept12

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