CASO CLINICO

Recién nacido pretérmino de 24 hrs de vida, tembloroso,

con succión débil al seno materno. Antecedente de

eutocia, peso adecuado para 36 SDG, peso 2.7 Kg, Apgar

9/9, asintomático, alojamiento conjunto.

En el puerperio se describen dificultades para

amamantamiento, recibió calostro en forma temprana. A

las 24 hrs se constataron temblores y letargo. Examen físico

normal.

¿Cuál es el diagnóstico probable?

a) Hipotermia

b) Crisis convulsivas neonatales

c) Hipocalcemia

d) Hipoglicemia neonatal

e) Sepsis

¿Cuál es la conducta inmediata a seguir?

a) Llevar a UCIN

b) Dar fórmula para prematuro

c) Tomar niveles séricos de glucosa

d) Canalizar con solución glucosada al 5%

e) Pasar bolo de glucosa al 10%

Si se reporta glucosa sérica de 38 mg/dl, la conducta inmediata a seguir es:

a) Ofrecer seno materno

b) Alimentar con técnica forzada

c) Pasar bolo de glucosa al 10%

d) Llevar a UCIN

e) Iniciar soluciones con infusión de glucosa a 4 mg/kg/min

Las siguientes medidas son recomendables en este paciente durante el período neonatal inmediato, excepto:

a) Medición de glucosa sérica a las 2.5 hrs de vida

b) Monitorización de la glucosa preprandial las primeras 24 hrs de vida

c) Mantener eutermia

d) Seno materno a libre demanda

e) Monitorización en cunero intermedio

HIPOGLICEMIA NEONATAL

Dra. Ana Ojeda García

Médico Pediatra

HIPOGLICEMIA NEONATAL

Es uno de los problemas metabólicos más

frecuentes en las UCIN.

Ocurre generalmente cuando falla el proceso

normal de adaptación metabólica después del

nacimiento.

SALUD PUBLICA

Es importante adelantarse a la aparición del

problema y dar un manejo adecuado

Detección tardía y manejo inadecuado tienen

un impacto sobre el desarrollo

Valor limite bajo de glucemia de seguridad

para evitar secuelas neurológicas

DEFINICIONES

Hipoglicemia neonatal: niveles séricos de glucosa <45 mg/dl (2.5 mmol/L) en RN de término y/o prematuro a cualquier edad extrauterina.

Hipoglicemia neonatal transitoria: se autolimita durante los primeros 7 días de vida extrauterina.

Hipoglicemia neonatal recurrente o persistente: requiere un flujo de glucosa 12-16 mg/kg/min para alcanzar normoglicemia y persiste por un periodo > de 7 días.

Hipoglicemia severa: persisten cifras <45 mg/dl con aporte >10 mg/kg/min.

EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA:

Afecta a 1 de cada 1000 RN.

Recién nacidos a término: 5% a 7%

Recién nacidos pretérminos o PEG: hasta 15%

Recién nacidos PGEG: 8%

Hijos de madre diabética: 40%

FACTORES DE RIESGO

Prematurez o peso <2500 gr

RCIU

RN macrosómico

Hijo de madre diabética

Asfixia perinatal

Policitemia

Hipotermia

Dificultad respiratoria / Sepsis

Defectos de la línea media

Ingesta materna de hipoglucemiantes orales, beta

bloqueadores, terbutalina, indometacina, aminofilina

FISIOLOGIA

GLUCOSA: Principal sustrato energético del organismo

neonatal.

Feto: aporte contínuo de glucosa transplacentario –

mínima necesidad de regulación endócrina in útero.

Glucosa circulante: principal fuente de glucosa (99%)

para el cerebro del RN. Fuentes alternativas: cuerpos

cetónicos y lactato.

Produccción neonatal de glucosa: 6-9 mg/kg/min.

El metabolismo cerebral: 60-80 % del consumo diario de

glucosa.

Hipoglicemia fisiológica en el período post-natal

inmediato (1-2 hrs).

PATOGENIA

Normoglucemia durante el periodo neonatal:

reservas de glucógeno y de grasa adecuada

glucogenolisis y gluconeogénesis efectiva

utilización de nutrientes exógenos

Incremento en el consumo de glucosa periférica

Inadecuado aporte de glucosa endógeno o exógeno

Agotamiento precoz de reservas energéticas

Inmadurez del sistema hipotálamo-hipofisiario

Hormonas de contrarregulación

PATOGENIA

Hijo de madre diabética:

Hiperinsulinismo fetal

Sensibilidad aumentada en células beta del

páncreas

Hipoglicemia se presenta a las 4-6 hrs

después del nacimiento

Persiste varios días después del nacimiento

FISIOPATOLOGIA

Incremento en la utilización de glucosa pleriférica:

Hijo de madre diabética

Policitemia

Drogas maternas

Nesidioblastosis

Sx Beckwith-Wiedemann

Inadecuado aporte endógeno o exógeno de glucosa:

Prematurez / RCIU

Ayuno prolongado

Estrés perinatal: asfixia, hipotermia,

sepsis, shock

Exanguinotransfusión

Insuficiencia adrenal

Deficiencia hipotalámica / pituitaria

Deficiencias enzimáticas

MANIFESTACIONES CLINICAS

Apnea Cianosis

Succión débil Rechazo al alimento

Hipotonía Irritabilidad

Temblores Convulsiones

Dificultad respiratoria Llanto agudo

Sudoración Hipotermia

CIENCIAS BASICAS

Síntomas de hipoglicemia se deben a:

Activación del sistema nervioso autónomo

aumento de catecolaminas y hormonas

contrarreguladoras de hipoglicemia

taquicardia, sudoración

Deprivación de glucosa al cerebro

alteración del metabolismo neuronal

CIENCIAS BASICAS

Mecanismo de lesión neuronal inducido por hipoglicemia: entrada de calcio en la célula muerte neuronal (glutamato).

Áreas más afectadas:

-corteza cerebral superficial

-giro dentado

-hipocampo

-núcleo caudado

TAMIZAJE

Medición de glucosa sérica en:

a) RN con factores de riesgo asintomático (2-3 hrs

postnatales)

b) Hijo de madre diabética desde la primera hora

de nacimiento

c) RN sintomático (inmediato)

DIAGNOSTICO

TRIADA DE WHIPPLE:

Manifestaciones clínicas

Cifras séricas 45 mg/dl

Resolución de síntomas con corrección de

glucemia

DIAGNOSTICO

Estándar de oro:

Determinación enzimática de los niveles de

glucosa en laboratorio por el método de la

hexocinasa.

NO

TRATAMIENTO

Objetivo: normalizar las concentraciones de

glucosa y evitar los períodos recurrentes de

hipoglicemia.

Depende de si el paciente está asintomático

o sintomático y de los niveles séricos de

glucosa.

TRATAMIENTO

Asintomático con glucosa 30-44 mg/dl:

Iniciar vía oral

Checar glucosa 30-60 min después de la

alimentación

Asintomático con glucosa <30 mg/dl o

sintomático con <45 mg/dl:

Bolo de dextrosa al 10% 2 ml/kg (4 ml/kg en CC)

Iniciar infusión de glucosa 4-6 mgkgmin

Iniciar vía oral lo antes posible (10-15 ml/kg)

TRATAMIENTO

En caso de continuar hipoglicemia:

Realizar incrementos en la infusión de glucosa de 2

en 2 hasta 14 mg/kg/min

Iniciar hidrocortisona 5 mg/kg/d cuando el aporte de

glucosa >15 mg/kg/min

Glucagón 0.1 mg/kg IM

Diazóxido 15 mg/kg/d

Octreotide 5-10 mcg/kg cada 6 a 8 hrs

Pancreatectomía subtotal

REFERENCIA A TERCER NIVEL

Antecedente familiar de muerte neonatal

súbita

Crisis convulsivas o alteración en el estado de

conciencia

Alteraciones en la termorregulación

Defectos de la línea media

Exoftalmos

Micropene

PREVENCION PRIMARIA Inicio temprano de alimentación (30-60 min de vida)

Alimentar a libre demanda al RN por lactancia materna

(10-12 veces)

Complementar con fórmula PRN

Preservación de temperatura corporal:

Apego inmediato

Incubadora

Monitorización en grupos de riesgo las primeras 24 hrs de

vida

Contraindicación para la vía oral: iniciar soluciones

parenterales dentro de la primera hora de vida

SECUELAS

Alto riesgo para complicaciones neurológicas

Reducción del score motor, mental y en la

escala del desarrollo de Bayle

Incidencia de parálisis cerebral o alteración del

neurodesarrollo incrementado 3.5 veces