HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DEFINICINEs la extravasacin de sangre, por lo general sbita, en el espacio subaracnoideo cerebral o espinal.

Puede ser de tipo :Primaria o espontnea.Secundaria o traumtica.

ETIOLOGIAAneurismas arteriales 60%Hemorragias perimesenceflicas 15 20 %MAV 5-10%Neoplasia cerebralDiscracias sanguneasVasculitisTerapia anticoagulanteUso de drogasOrigen desconocido

CUADRO CLINICOCefalea intensa de inicio sbitoNuseas y vmitosAlteracin del estado de conciencia Confusin y agitacinSignos menngeos (pueden estar ausentes en las primeras hs.posthemorragia)Hemorragia subhialoidea (Sd. de Terson)Fotofobia

Clasificacin de HSA segn Hunt y Hess

I Asintomtico, leve cefalea, ligera rigidez de nuca.II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, parlisis de nervio craneal.III Dficit focal discreto, letargia o confusin.IV Estupor, dficit motor moderado a severo, rigidez de descerebracin inicial.V Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia moribunda.

DIAGNOSTICOTAC cerebral:

Cantidad de sangre en cisternas y fisuras Cisterna silviana :ACMCisterna interhemisfrica : ACoAIV ventrculo : SVB

Escala de Fisher : Magnitud del sangrado predice vasoespasmo .

Escala de FisherGRADO I No sangre cisternal.GRADO II Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas verticales.GRADO III Cogulo grueso cisternal, >1 mm en cisternas verticales GRADO IV Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, s/c sangrado difuso.

DIAGNOSTICOCuadro Clnico

Presencia de sangre en parnquima o espacio subdural

Tamao ventricular

Verificar si hay infarto cerebral asociado

DIAGNOSTICOCuando la TAC cerebral es negativa o cuando no se dispone de TAC Puncin lumbar

DIAGNOSTICOTCCTCC. Aneurisma gigante de la arteria cerebral media izquierda.

DIAGNOSTICOANGIOTOMOGRAFIA DE CRNEOReconstruccin tridimensional del aneurisma de la arteria cerebral media.

DIAGNOSTICOAngiografa cerebral : La HSA producida por la ruptura de un aneurisma cerebral es una urgencia grave, as que lo primero es detectar la localizacin, tamao y morfologa del aneurisma. La Angiografa por Sustraccin Digital es la modalidad ms sensible para detectarlo.

Angiografa por Sustraccin Digital DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

Angio-resonancia arterial 3D. Aneurismas mltiples (flechas).DIAGNOSTICO

MANEJOManejo de HSAManejo de complicaciones

Tratamiento mdicoObjetivos:Mantener valores de PA.Mantener PPC en rangos apropiados.Evitar complicaciones : hiponatremia ,hipotensin, hipoxia.

Tratamiento mdicoTratamiento sintomtico:

Cefalea:Ketorolaco (30-60 mg EV oIM), Tramadol (50-100 mg), Codena (60 mg EV c/6-8 h)N y V :Dimenhidrinato 50 mg c/4 a 6 hConvulsiones : Fenitona 17 mg/Kg/dosis

Tratamiento mdicoTratamiento especficoAntagonistas del Calcio:

Nimodipino 15 ug/Kg/h en infusin continua. 1 mg/h en las primeras 2 hs., luego 2 mg/h EV 10 das, luego va oral 60 mg/4 h (hasta 14 o21 das)

Tratamiento QuirrgicoTratamiento de aneurismas cerebrales: ciruga abierta (clipaje) endovascular

COMPLICACIONESResangradoVasoespasmoHidrocefalia

RESANGRADOExiste una posibilidad de resangrado de un 4% durante las primeras 24 horas y que aumenta 1.5% por da

La incidencia alcanza un 19% durante las primeras 2 semanas, 64% al final del primer mes y 78% al final del segundo.

RESANGRADOPor lo general se acompaa de una depresin del nivel de consciencia, asociado o no a un defecto motor

Mortalidad de 70%.

Factor que aumenta el ndice de esta complicacin es la HTA ( 16% PA entre 170-240mmHg, contra un 9% PA entre 94-169mmHg )

RESANGRADO

DX :TAC ,mtodo efectivo e inocuo

TTO :Ciruga precoz ( dentro de la 1ras 24 horas) es capaz de disminuir la complicacin

VASOESPASMOPrimera causa de morbimortalidad tarda

Relacin directa entre la cantidad de sangre subaracnoidea con la frecuencia e intensidad del vasoespasmoProduce isquemia e infarto sintomtico en un 30%La patognesis todava no esta bien dilucidada

VASOESPASMORelacin con el efecto directo que ejercen sobre la arteria la sangre coagulada y sus productos de degradacinACM: hemiparesia contralateral y disfasiaACA: Abulia e incontinenciaACP: hemianopsiaAB o AV:i squemia focal de tronco enceflico

VASOESPASMOEcografa Doppler transcraneal

Manejo Nimodipino reduce la morbilidad producida por la isquemia.

La terapia Triple-H (Hipertensin: PAS 150 mmHg, Hemodilucin: hto. alrededor del 30% e Hipervolemia: PVC 5-10 mm H2O)

La angioplasta transluminal : vasoespasmo a nivel carotdeo

TAC 10 das post HSA

HIDROCEFALIAFrecuencia de 15-27% en las primeras 24 horas, se eleva a 34% durante la primera semana

H . Crnica :Bloqueo del espacio subaracnoideo como resultado de la irritacin provocada por la sangre local, efecto que induce la proliferacin de clulas aracnoideas y fibras conectivas

Derivacin ventricular del LCR

HIDROCEFALIACorte tomogrfico al nivel del mescencfalo, con sangre en la cisterna supraselar y perimescenceflica, borramiento de los espacios subaracnoideos supratentoriales y dilatacin de los cuernos temporales de los ventrculos laterales por hidrocefalia en paciente con hemorragia subaracnoidea.

ANEURISMA CEREBRAL

ANEURISMA CEREBRALDEFINICION

El aneurisma es una dilatacin local anormal en la pared de un vaso sanguneo, usualmente una arteria, por un defecto, enfermedad, o lesin.

Los 3 tipos principales de aneurismas intracraneal son sacular, fusiformes, y disecantes

CAUSAS Lesin vascular hemodinmica evolutiva/degenerativa.Aterosclerosis (aneurismas fusiformes).Vasculopatias (displasia fibromuscular).Estados de flujo alto, como malformacin de arteriovenosa (AVM) y la fstula. causas raras: trauma, infeccin, drogas, y neoplasias (primarias o metaestticas). ANEURISMA CEREBRAL

CLASIFICACIN DE ANEURISMAS INTRACRANIALAneurisma Sacular

Evolutivo/degenerativoTraumticoMicoticoRelacionado al flujoRelacionado a VasculopatiaRelacionado a droga

Aneurisma fusiforme

Aneurisma disecante

ANEURISMAS SACULAREVOLUTIVA/DEGENERATIVA

provienen de reas arteriales de bifurcacin.dilataciones de un lumen vascular causado por la debilidad de todos los estratos de la pared del vaso. Esta usualmente compuesto de intima y adventicia. La intima es tpicamente normal, aunque la proliferacin del celular del subintimal es comn. Linfocitos y fagocitos pueden infiltrar el adventicia.restos Tromboticos estn a menudo presentes en el lumen del saco aneurismal . Alteraciones ateroscleroticas en el vaso es tambin comn.

ANEURISMA SACULAR

ANEURISMA FUSIFORME

ANEURISMA SACULARETIOLOGAla mayora son probablemente resultado de lesin vascular hemodinamica degenerativa. Su aparicion, crecimiento, trombosis, y aun la ruptura del aneurismas intracraneal sacular pueden estar explicados por cizallamientos hemodinmicos anormales en las paredes de arterias cerebrales grandes, particularmente en puntos de bifurcacin. condiciones genticas son asociadas con riesgo aumentado de desarrollo de aneurisma.Menos comunes: trauma, infeccin, tumor, consumo de drogas (la cocana), y las condiciones de flujo alto se asociaron con MAVs o fstulas.

ANEURISMA SACULARINCIDENCIA DesconocidaEstudios en autopsias: 5% adultos tienen un aneurisma Sin embargo mas del 50% de aneurismas identificados post mortem fueron asintomticos y no diagnosticadosHSA por ruptura anerismal aprox. 10 /100000 pers. (en paises occidentales)RazaSexo Edad: 40-60 aos

ANEURISMA SACULARMORBILIDAD Y MORTALIDADAprox 10-20% de pacientes afectados por ruptura muere antes de llegar al hospital.Aprox 8% muere por deterioro progresivo de la hemorragia inicial. Pacientes no tratados con HSA, riesgo de resangrado es 4.1 % en el primer da y entonces 1.5 % al da para 2 semanas.Por 6 meses, 50 % de pacientes con HSA ha repetido sangrar al menos una vez.

ANEURISMA SACULARMORBILIDAD Y MORTALIDAD

Despus de 6 meses, el riesgo de resangrado se estabiliza en aprox 3 % al ao. Sin tratamiento, aprox 18 % de pacientes con SAH son sobrevivientes funcionales en 10 aos, 8 % incapacitado, y mueren 74 %. Despus del tratamiento quirrgico endovascular, una tercera parte de pacientes con HSA logran buenos resultados funcionales y neurologicos

ANEURISMA SACULARLOCALIZACION:Circulacin anterior: 85%Art comunic. anterior (30-35%)Art cartida interna y origen de la arteria comunic. posterior (30-35% ) Bifurcacin art cerebral media(20 %).Circulacin posterior : (15 %) (vertebrobasilar). Bifurcacin de la art basilar (5%)

ANEURISMA SACULARFACTORES ASOCIADOSLos desrdenes conectivos ( Marfan, Ehlers-Danlos) Coartacion de la aortaLa enfermedad renal PoliquisticaDisplasia fibromuscularLas condiciones de flujo alto( malformaciones vasculares, fstulas)Las disecciones espontneas

ANEURISMA SACULAR

La mayora de aneurismas no causan sntomas hasta que se rompe.La presentacin ms comn de aneurisma intracraneal es HSA En Amrica del Norte, el % 80-90 de HSAs poco traumticos se debe a la ruptura de un aneurisma intracraneal. A la presentacin, los pacientes tpicamente dan cuenta de experimentar el peor dolor de cabeza de sus vidas. La asociacin de signos menngeos debera aumentar sospecha de HSA.

ANEURISMA SACULAREscala de Hunt y Hess. Grado 0 - aneurisma no rotoGrado 1 - Asintomtico o mnimo dolor de cabeza y rigidez leve de nucaGrado 1A - Ninguna reaccin menngea o del cerebro agudos, pero con dficit neurologicoGrado 2 - dolor de cabeza severo a moderado, rigidez nucal, ningn dficit neurolgico aparte de la parlisis del nervio cranealGrado 3 -Somnolencia, confusin, o dficit focal leveGrado 4 -Estupor, moderada a severa hemiparesia, posible decerebramiento temprano, y disturbios vegetativosGrado 5 -coma Profundo, la decerebramiento, y apariencia de agnia

ANEURISMA SACULARDIAGNOSTICO

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

ARTERIOGRAFIACAROTIDEA POSTERO ANTERIORCerebral Anterior

Cerebral Media

Carotida Interna

Sifon Carotideo

Punto Silviano 41253Horquilla

ARTERIOGRAFIACAROTIDEALATERALCerebral Anterior

Cerebral Media

Carotida Interna

Sifon Carotideo

Pericallosa

Comunicante Posterior.

7. Cerebral Post.1425367

ARTERIOGRAFIAVERTEBRALANTEROPOSTERIORA. Vertebral

A. Basilar

A. Cerebral Post.

A. Comunicante Post.1234

ANEURISMA CEREBRAL ANTERIORFASE ARTERIAL

ANGIORESONANCIA

ANEURISMACAROTIDEO

Aneurismas cerebralesTratamiento Quirrgico y Endovascular

Tratamiento QuirrgicoVENTAJASConocida durabilidad del tratamiento. Puede tratarse otra patologa presente.Descomprime parnquima: retiro de hematoma, L.C.R. o tejido cerebral.Se retira sangre subaracnoidea.Se ve la anatoma: vaso principal, art. colaterales y perforantes.Se controla sangrado intraoperatorio.Tecnologa evoluciona rpidamente.Otros: Neuroproteccin, anestesia, exposiciones de base de crneo.

Tratamiento QuirrgicoDESVENTAJASEn casos de pacientes de alto grado el periodo de espera para ciruga expone a los pacientes a un resangrado.Lesin directa de vasos perforantes.La oclusin temporal puede ser riesgosa en segmento de perforantes.Retraccin cerebral (difcil y puede generar problemas en pacientes de alto grado).Muchas exposiciones requieren significativa retraccin (A.Com.ant, apex tronco basilar).Especficas del cirujano: curva de aprendizaje, experiencia, entrenamiento.

Terapia EndovascularInsercin de filamentos metlicos: coils de Guglielmi y coils mecnicamente desprendible.Colocacin de minibalones.Oclusin con balones de la arteria proximal en casos de aneurismas gigantesColocacin de micro stent intraarteriales para la oclusin de aneurismas laterales.

Terapia de CoilVENTAJASPosibilidad de tratar pacientes de pobre grado.Menos tiempo de anestesia.Se puede tratar mltiples aneurismas en diferentes territorios vasculares.Riesgo de complicaciones muy aceptables.Puede combinarse con angioplasta.Puede ser slo paliativa (obliterar la zona rota).Tecnologa en rpido desarrollo y mejora.

Terapiade CoilDESVENTAJASDurabilidad del tratamiento an no conocida.Se pueden producir complicaciones (lesin hemorrgica o infarto cerebral o vasoespasmo).Recurrencia puede ser alta en algunos tipos de aneurisma.Mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas.Riesgo sustancial de necesidad de retratamiento.Ms costosa que ciruga si requiere repetirse.Necesidad potencial de anticoagulacin.Especfica del terapista endovascular: curva de aprendizaje, experiencia, entrenamiento.

Malformaciones arteriovenosas

MAVMasa no neoplsica congnita compuesta de vasos sanguneos tortuosos que provienen al parecer de la agenesia de un sistema capilar interpuesto.Supratentorial, parietal (arteria cerebral media)

Cuadro clnicoHemorragiaSndrome convulsivoCefaleaEfecto compresivoCuadros demenciales

DiagnsticoExamen de eleccin: angiografa cerebral.TAC cerebralRMNAngiorresonancia

Angiografa cerebral

TAC

RMN

TratamientoObjetivos:Eliminar el riesgo de una MAV intracerebralDisminuir la morbimortalidad asociada a esta complicacin.

TratamientoEscala de Spetzler

FactorPuntajeTamao: pequeo ( 6 cm)123Grado de elocuencia:No elocuenteElocuente01Patrn de drenaje venoso:SuperficialProfundo01

TratamientoEscala de SpetzlerGrado I: pequeos, superficiales y en zona no elocuente.Grado V: extensos, profundos y en zona elocuente.Grado I y II: cirugaGrado IIIa (lb. de hem. cerebrales): microciruga, terapia ev previa.Grado IIIb (ncleos del sistema estriado, tlamo, tronco): radioterapiaGrado IV y V: ciruga, slo si hubo hemorragia, px con dficit fijo o se deteriora.

TratamientoMicrocirugaCabeza elevada 30Evitar compresin yugularCraneotoma amplia (art. nutricias)TODAS art. aferentes deben ser obliteradas antes de cerrar el drenaje venoso principal.Evitar entrar en nido o dividirlo en fragmentos (hemorragia).PO: PA rel. baja (100mmHg), evitar sostenida o cambios bruscos

TratamientoTerapia endovascularTto previo a la cirugaReduce el tamao y complejidad de una MAVSe emplean lquidos adhesivos (cianoacrilatos), partculas (de polivinilmandlico) y alcohol.Complicaciones: lesin del vaso arterial aferente y hemorragia, trombosis arterial e infarto o edema vasognico postoperatorio

TratamientoRadioterapia (radiociruga estereotxica)Radiacin gamma, aceleradores lineales.Localizacin por sistemas de esterotaxiaAngiografa inicial ubicacin de lesin, coordenadas.Mecanismo de obliteracin: proliferacin de cls. endoteliaes, engrosamiento de pared vascular, cierre de luz del vaso.Indicaciones: MAV pequeas profundas, en px con signos neurolgicos o ancianos con enf. sistmica concomitante.