HEMORRAGIA POSPARTOHEMORRAGIA POSPARTODIAGNÓSTICO Y MANEJODIAGNÓSTICO Y MANEJO

DR. HÉCTOR L. RODRIGUEZ CUADROSDR. HÉCTOR L. RODRIGUEZ CUADROSGINECO-OBSTETRAGINECO-OBSTETRA

HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZÁN MEDRANOHOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZÁN MEDRANO

Fuente INEI – Encuestas ENDES.

400 390

350

303

261 265

185

103

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

55-60 65-70 70-75 80-85 86-90 90-95 96-00 2009(2006)

Evolución de la Razón de Mortalidad Evolución de la Razón de Mortalidad Materna en el Perú. 1955-2009.Materna en el Perú. 1955-2009.

Evolución de la Razón de Mortalidad Materna x Evolución de la Razón de Mortalidad Materna x 100,000 nv. en la DIRESA Huánuco 1998-2010100,000 nv. en la DIRESA Huánuco 1998-2010

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

20

40

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80

100

120

140

160

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200

MMD 41 33 39 37 35 27 24 28 21 17 9 15 8

MMI 0 0 0 0 3 8 4 6 4 6 9 3 10

TMM 41 40 44 44 40 38 31 37 26 23 18 18 18

RMM 170 166 183 184 170 149 146 169 140 115 92 88 90

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fuente : DEE.DIRESA Huánuco

Número de Muertes maternas por Provincias DIRESA Huánuco 2005 – 2010*

Fuente : DEE.DIRESA Huánuco

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2005 2006 2007 2008 2009 2010

TOTAL DEPARTAMENTO 28 22 17 9 15 8 96 6 4 5 9 3 10 36 132 100PROV.HUANUCO 8 6 4 3 3 2 26 3 0 0 4 0 4 11 37 28PROV.AMBO 1 1 1 0 0 0 3 0 1 1 0 1 0 3 6 5PROV.DOS DE MAYO 4 4 1 2 0 0 11 1 1 0 0 1 0 3 14 11PROV.HUACAYBAMBA 1 2 0 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 3PROV.HUAMALIES 4 1 1 0 1 0 7 0 1 1 3 1 1 7 14 11PROV.LEONCIO PRADO 2 1 0 0 0 1 4 1 0 2 0 0 3 6 10 8PROV.MARAÑON 0 0 1 1 2 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 3PROV.PACHITEA 4 2 3 2 4 2 17 0 0 0 1 0 2 3 20 15PROV.PUERTO INCA 1 1 3 0 2 0 7 0 1 0 1 0 0 2 9 7PROV.LAURICOCHA 0 1 0 1 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 2PROV.YAROWILCA 3 2 2 0 0 3 10 0 0 1 0 0 0 1 11 8

Muertes Maternas Directas Muertes Maternas Indirectas Total de MM.D+

MMI%

Departamento /Provincias

Sub-Tot.2005-

2010

Sub-Tot.2005-

2010

DEFINICIÓN Y RECONOCIMIENTODEFINICIÓN Y RECONOCIMIENTO

Tradicionalmente la HPP se considera cuando hay Tradicionalmente la HPP se considera cuando hay pérdida de sangre mayor de 500 cc en partos pérdida de sangre mayor de 500 cc en partos

vaginales y 1000 cc en cesáreas.vaginales y 1000 cc en cesáreas. Para fines clínicos cualquier pérdida de sangre Para fines clínicos cualquier pérdida de sangre

que tenga el potencial de producir inestabilidad que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinámica es considerada una HPPhemodinámica es considerada una HPP

La cantidad de perdida de sangre requerida para La cantidad de perdida de sangre requerida para causar inestabilidad hemodinámica dependerá de causar inestabilidad hemodinámica dependerá de

la condición preexistente de la mujer.la condición preexistente de la mujer.

•88% de las muertes por HPP ocurren en las 4 horas siguientes al parto

•Una mujer con HPP puede morir en 2 horas si no recibe asistencia médica inmediata

CAUSAS DE LA HPPCAUSAS DE LA HPP

USO DE LAS CUATRO “T”USO DE LAS CUATRO “T” TTONO: ATONÍA UTERINAONO: ATONÍA UTERINA

TTRAUMA: DAÑO DEL TRACTO GENITALRAUMA: DAÑO DEL TRACTO GENITAL

TTEJIDO: RETENCIÓN DE PLACENTA O COÁGULOSEJIDO: RETENCIÓN DE PLACENTA O COÁGULOS

TTROMBINA: ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN.ROMBINA: ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN.

• Pérdida profusa de sangre por vía vaginal

• Taquicardia•Hipotensión• Palidez•Alteraciones de la conciencia•Oliguria• Shock hipovolémico

CUADRO CLINICO

Síntomas y signos comunes

MANEJO DE LA HPPMANEJO DE LA HPP

Manejo activo del alumbramientoManejo activo del alumbramiento Compresión bimanual externa del úteroCompresión bimanual externa del útero Compresión combinada del úteroCompresión combinada del útero Compresión de la AortaCompresión de la Aorta Medicamentos: ocitocina, ergometrina, Medicamentos: ocitocina, ergometrina,

misoprostolmisoprostol Extracción digital de coágulosExtracción digital de coágulos Extracción digital de membranasExtracción digital de membranas Legrado puerperalLegrado puerperal Sutura de desgarros: cervix, perineal IIIº, IVºSutura de desgarros: cervix, perineal IIIº, IVº

• Colocación de vía segura• Evacuación vesical• Masaje uterino bimanual externo • Evacuación uterina de coágulos• Administrar ergometrina 0.2 mg IM• Control seriado de Hemoglobina y hematocrito• Masaje uterino bimanual combinado interno • Referencia oportuna• Acompañante como potencial donante de sangre• Uso de prostaglandinas

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA MANEJO MANEJO

Si no cede el Si no cede el sangrado, confirmar sangrado, confirmar que no existen que no existen lesiones del canal del lesiones del canal del parto, ni retención de parto, ni retención de restos placentarios y restos placentarios y luego proceder a luego proceder a tratamiento quirúrgicotratamiento quirúrgico

CONSERVADOR:CONSERVADOR:- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)- Infiltración de cuernos- Infiltración de cuernos con oxitocinacon oxitocina- Compresión bimanual- Compresión bimanual directadirecta- Ligadura art. Uterinas- Ligadura art. Uterinas- Ligadura de arterias- Ligadura de arterias HipogástriasHipogástrias- Técnica de B-Lynch- Técnica de B-Lynch

NIVEL DE REFERENCIA

DEFINITIVO:- Histerectomía Sub-total- Histerectomía Total

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA TRATAMIENTO TRATAMIENTO

PLACENTA RETENIDAPLACENTA RETENIDA

CONTRACCIÓN CONTRACCIÓN CERVICAL:CERVICAL:Mayormente en partos Mayormente en partos prematuros con cierre prematuros con cierre temprano del cervix, temprano del cervix, (permeable a 2 dedos)(permeable a 2 dedos)Manejo : Relajación Manejo : Relajación uterina, maniobra de uterina, maniobra de Brandt Andrews.Brandt Andrews.

PLACENTA RETENIDAPLACENTA RETENIDA

ANILLOS DE CONTRACCIÓN:ANILLOS DE CONTRACCIÓN: Sin causa evidente(esencial)Sin causa evidente(esencial) Inadecuado manejo del Inadecuado manejo del

alumbramiento, compresión alumbramiento, compresión fúndica, tracción indebida del fúndica, tracción indebida del cordón umbilical, uso de cordón umbilical, uso de ergonovinaergonovina

Se evidencia útero poco contraído, Se evidencia útero poco contraído, sangrado a chorro intermitentes.sangrado a chorro intermitentes.

PLACENTA ANORMALMENTE PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDAADHERIDA

PLACENTA PLACENTA ACRETA (80%)ACRETA (80%)Ausencia parcial o Ausencia parcial o total de la decidua total de la decidua basal y el desarrollo basal y el desarrollo imperfecto de la capa imperfecto de la capa fibrinoide (hoja de fibrinoide (hoja de Nitabuch), lo que Nitabuch), lo que determina una determina una aposición de aposición de vellosidades coriales vellosidades coriales al miometrio.al miometrio.

PLACENTA PLACENTA INCRETA (15%)INCRETA (15%)Las vellosidades Las vellosidades penetran en el penetran en el espesor del espesor del miometrio.miometrio.PLACENTA PLACENTA PERCRETA (5%)PERCRETA (5%)Vellosidades Vellosidades atraviesan todo el atraviesan todo el espesor miometrial.espesor miometrial.

MANEJO RETENCION MANEJO RETENCION PLACENTARIAPLACENTARIA

Colocar vía con catéter Colocar vía con catéter endovenoso Nº18endovenoso Nº18

Evacuar vejigaEvacuar vejiga Determinar localización de Determinar localización de

la placentala placenta Determinar si esta Determinar si esta

desprendidadesprendida Realizar maniobra de Realizar maniobra de

Brandt-AndrewsBrandt-Andrews Informar de la situación a la Informar de la situación a la

paciente , familia y solicitar paciente , familia y solicitar su autorización su autorización

Primer Nivel Atención

MANEJO RETENCION MANEJO RETENCION PLACENTARIAPLACENTARIA

Si no sangraSi no sangra; agregue ; agregue 30 unidades de 30 unidades de oxitocina y REFIERA oxitocina y REFIERA al paciente.al paciente.

Si sangraSi sangra abundantemente y abundantemente y esta capacitado esta capacitado realice extracción realice extracción manual de placenta, manual de placenta, aplique Atropina y aplique Atropina y Diazepan, Diazepan,

Revise la placenta y Revise la placenta y canal del partocanal del parto

Indique 3 antibioticosIndique 3 antibioticos REFIERAREFIERA

Primer Nivel Atención

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTODEL PARTO

Incrementa la habilidad de contracción del úteroIncrementa la habilidad de contracción del útero Facilita la extracción de la placentaFacilita la extracción de la placenta Previene la atonía uterinaPreviene la atonía uterina

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOMANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTOMANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTO

Prepare el oxitócico antes de la Prepare el oxitócico antes de la segunda etapa del parto (expulsivo), segunda etapa del parto (expulsivo), para que este listo cuando lo para que este listo cuando lo necesite. Cargue 10 UI (01 necesite. Cargue 10 UI (01 ampolla) de ocitocinaampolla) de ocitocina

Asegure que la vejiga este vacía, Asegure que la vejiga este vacía, motive a que orine espontáneamentemotive a que orine espontáneamente

Determine en conjunto con la mujer Determine en conjunto con la mujer la mejor posición para la atención del la mejor posición para la atención del partoparto

Indique a la persona que lo esta Indique a la persona que lo esta ayudando que administre la ampolla ayudando que administre la ampolla de ocitocina IM inmediatamente de ocitocina IM inmediatamente después de la salida del bebé después de la salida del bebé (VERIFIQUE QUE NO HAY OTRO BB)(VERIFIQUE QUE NO HAY OTRO BB)

Realice la atención inmediata del recién Realice la atención inmediata del recién nacido, seque y envuelva al bebe para nacido, seque y envuelva al bebe para mantenerlo caliente. Clampe y corte el mantenerlo caliente. Clampe y corte el cordóncordón

Indique a la persona que lo esta Indique a la persona que lo esta ayudando que ponga al bebe en el pecho ayudando que ponga al bebe en el pecho de la madre y la ayude a amamantar de la madre y la ayude a amamantar (Contacto Precoz)(Contacto Precoz)

Verifique signos de Verifique signos de desprendimiento desprendimiento

de la placenta.de la placenta.

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOMANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTOMANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTO

Coloque una mano sobre la mitad más Coloque una mano sobre la mitad más baja del útero contraído a nivel sínfisis baja del útero contraído a nivel sínfisis pubiana y realice movimiento hacia la pubiana y realice movimiento hacia la cicatriz umbilical para orientar el útero al cicatriz umbilical para orientar el útero al eje del canal del parto, además previene eje del canal del parto, además previene la inversión uterina.la inversión uterina.

Con la otra mano, sujete firmemente el Con la otra mano, sujete firmemente el cordón por la pinza , mantenga una cordón por la pinza , mantenga una tensión liviana y espere una contracción tensión liviana y espere una contracción uterina fuerte (2-3 minutos)uterina fuerte (2-3 minutos)

Si la placenta no desciende en los 30-40 Si la placenta no desciende en los 30-40 segundos de tracción, suspenda y espere segundos de tracción, suspenda y espere la siguiente contracciónla siguiente contracción

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOMANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTOMANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTO

Luego de la salida de la placenta masajee el Luego de la salida de la placenta masajee el útero desde el fondo, hasta lograr una buena útero desde el fondo, hasta lograr una buena contracción para expulsar los coágulos que contracción para expulsar los coágulos que tenga.tenga.

Revise que la placenta y membranas estén Revise que la placenta y membranas estén completas.completas.

Palpe el útero cada 15 minutos y confirme Palpe el útero cada 15 minutos y confirme que está contraído, repita el masaje uterino que está contraído, repita el masaje uterino cuando se necesite durante las dos primeras cuando se necesite durante las dos primeras horas.horas.

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOMANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTOMANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTO

DROGAS UTEROTÓNICASDROGAS UTEROTÓNICAS

OCITOCINA:OCITOCINA: Es la preferida para el manejo activo del Es la preferida para el manejo activo del

alumbramiento cuando puede ser almacenada alumbramiento cuando puede ser almacenada adecuadamente y administrada de manera segura.adecuadamente y administrada de manera segura.

Ventajas: Ventajas: Actúa en 2.5 minutos por vía IMActúa en 2.5 minutos por vía IM Generalmente no causa efectos colateralesGeneralmente no causa efectos colaterales Desventajas:Desventajas: Mayor costo que la ergometrinaMayor costo que la ergometrina Sólo disponible IM o IVSólo disponible IM o IV Inestable al calor.Inestable al calor.

ERGOMETRINA:ERGOMETRINA:

Ventajas:Ventajas: Bajo precioBajo precio Efecto prolongado (2-4 horas)Efecto prolongado (2-4 horas) Desventajas:Desventajas: 6-7 minutos para llegar a ser efectiva IM6-7 minutos para llegar a ser efectiva IM

oral no es suficientemente efectivaoral no es suficientemente efectiva Causa contracción tónicaCausa contracción tónica Incrementa el riesgo de hipertensión y vómitosIncrementa el riesgo de hipertensión y vómitos Contraindicado en pacientes con hipertensión o Contraindicado en pacientes con hipertensión o

problemas cardíacosproblemas cardíacos Inestable al calor y la luz.Inestable al calor y la luz.

MISOPROSTOL:MISOPROSTOL:

Ventajas:Ventajas: Bajo precioBajo precio Puede ser administrado por vía oral o rectalPuede ser administrado por vía oral o rectal Largo periodo de conservación y fácil de almacenar.Largo periodo de conservación y fácil de almacenar. Estable al calorEstable al calor

Desventajas:Desventajas: Náuseas, vómitos, temperatura > 38ºC, escalofríos.Náuseas, vómitos, temperatura > 38ºC, escalofríos. Mayor tiempo para actuar que los uterotónicos Mayor tiempo para actuar que los uterotónicos

inyectables.inyectables.

MISOPROSTOLMISOPROSTOL

•El inicio de la presión intrauterina ocurre a los 8’ de la administración oral, y a los 21’ de la administración vaginal.

•El pico máximo se produce a los 25’ y los 46’ respectivamente

•La contracción una vez iniciada se mantiene durante una hora por la vía oral, y durante 4 horas para la vía vaginal

Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Damey PD, Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet Gynecol 1997; 90:88-92

MISOPROSTOL EN LA HEMORRAGIA MISOPROSTOL EN LA HEMORRAGIA POSPARTOPOSPARTO

La dosis de 400 mcg vía rectal también ha demostrado La dosis de 400 mcg vía rectal también ha demostrado que previene el uso de ocitocina para el manejo de la que previene el uso de ocitocina para el manejo de la HPP.HPP.

En los casos de HPP la dosis recomendada es de 1000 En los casos de HPP la dosis recomendada es de 1000 a 800 mcg vía rectal en dosis única.a 800 mcg vía rectal en dosis única.

Las tasas de éxito son altas y han evitado la Las tasas de éxito son altas y han evitado la realización de procedimiento quirúrgico.realización de procedimiento quirúrgico.

Gülmezoglu AM, Foma F, Villar J, Hofmeyr GJ Prostaglandinas para la prevención de la hemorragia posparto (translated Cochrane Review). In: The Cochrane Lybrary, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS