guía práctica clínica neoplasia testículo

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno del Testculo en Todas las Edades

Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS18409

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Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno del Testculo en Todas las Edades, Mxico: Secretaria de Salud; 2010 Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN 9786078270644

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C629 Tumor Maligno del Testculo

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno del Testculo en Todas las Edades

Autores: Dr. Gabriel Flores Novelo Mdico Urlogo

Instituto Mexicano de Seguro Social

Mdico No Familiar, adscrito al Departamento de Urologa/UMAE Hospital De Especialidades No.1 Mrida, Yucatn

Dr. Juan Carlos Huerta Gmez Mdico Urlogo

Mdico No Familiar, adscrito al Departamento de Urologa Oncolgica/UMAE Hospital de Oncologa CMN SXXI

Dr. Joaqun Gabriel Reinoso Toledo

Onclogo Mdico

Mdico No Familiar, adscrito al Departamento de Oncologa y Radioterapia/UMAE Hospital de Especialidades No. 25, Monterrey Nvo Len

Dr. Luis Antonio Saucedo Salinas Mdico Urlogo

Mdico No Familiar, adscrito al Departamento de Urologa/UMAE Hospital de Especialidades No. 25, Monterrey Nvo. Len

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Mdico Familiar Coordinador de Programa. Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE/Nivel Central

Validacin Interna:

Dr. Luis Ricardo Nolazco Muz Mdico Urlogo

Instituto Mexicano de Seguro Social

Mdico No Familiar, adscrito al Departamento de Urologa Oncolgica/UMAE Hospital De Especialidades No.1 Bajio Len Guanajuato

Validacin Externa: Dr. Juan Ramn Ayala Hernandez

Mdico Urlogo / Radioterapista Academia Mexicana de Ciruga

Actualizacin y Revisin de la Academia Mexicana de Ciruga, Agosto 2014 Dr. Hugo Arturo Manzanilla Garca

Urlogo

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ndice: 1. Clasificacin ........................................................................................................................................ 5 2. Preguntas a responder por esta Gua ............................................................................................. 6 3. Aspectos Generales ............................................................................................................................ 7

3.1. Justificacin ................................................................................................................................. 7 3.2 Objetivo de Esta Gua .................................................................................................................. 7 3.3 Definicin ....................................................................................................................................... 8

4 Evidencias y Recomendaciones ........................................................................................................ 10 4.1 Prevencin Primaria ................................................................................................................. 11

4.1.1 Promocin de la Salud ..................................................................................................... 11 4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................................................. 12

4.2.1 Deteccin ............................................................................................................................ 12 4.2.1.1 Pruebas deteccin especfica o factores de Riesgo .................................................. 12 4.2.2 Diagnstico ......................................................................................................................... 13 4.2.2.1 Diagnstico Clnico ........................................................................................................ 13 4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas .................................................................................................... 14 4.2.3 Tratamiento ....................................................................................................................... 15 4.2.3.1 Tratamiento Quirrgico ............................................................................................... 15 4.2.3.2 Etapificacin ................................................................................................................... 17 4.2.3.3 Tratamiento de Cncer Testicular Germinal. Etapa Clnica I. Seminoma. (Ver algoritmo 1) ................................................................................................................................ 19 4.2.3.4 Tratamiento de Cncer Testicular Germinal. Etapa Clnica I. No Seminoma (Ver algoritmo 2) ................................................................................................................................ 21 4.2.3.5 Tratamiento de Cncer Testicular Metastsico (Ver algoritmo 3 y 4) ............. 22

4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia ...................................................................... 24 4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ....................................................................... 24 4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ........................................................ 24

4.4 Vigilancia y Seguimiento .......................................................................................................... 25 4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ...................... 25

Algoritmos ............................................................................................................................................. 26 5. Definiciones Operativas .................................................................................................................. 30 6. Anexos ................................................................................................................................................ 32

6.1 Protocolo de bsqueda ....................................................................................................... 32 6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin.................. 33 6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ....................................................................... 35 6.4 Medicamentos ........................................................................................................................ 40

7. Bibliografa ....................................................................................................................................... 41 8. Agradecimientos ............................................................................................................................... 42 9. Comit Acadmico ............................................................................................................................. 43 10. Directorio ....................................................................................................................................... 44 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................... 45

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1. Clasificacin

Registro IMSS18409

PROFESIONALES DE LA SALUD Mdicos Urlogos y Onclogos

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD C 629 Tumor maligno del Testculo, No especificado

GRD 346 Neoplasias malignas del aparato reproductor masculino, con complicaciones y/ comorbilidades

CATEGORA DE GPC Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Evaluacin Diagnstico Tratamiento Seguimiento

USUARIOS POTENCIALES Mdicos: Urlogos, Onclogos

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS/UMAE Hospital De Especialidades No.1 Mrida, Yucatn IMSS/UMAE Hospital de Oncologa CMN SXXI IMSS/UMAE Hospital de Especialidades No. 25, Monterrey Nvo. Len

POBLACIN BLANCO Hombres de todas las edades

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

Examen clnico Ultrasonido testicular Radiografa de trax TAC de abdomen y trax Marcadores tumorales (DHL, Gonadotrofina Corionica fraccin beta, Alfafetoprotena) Tratamiento quirrgico: Orquiectomia radical, linfadenectomia retroperitoneal, ciuga de rescate Quimioterapia Radioterapa Seguimiento y control (laboratorio, TAC y Rxs peridicas)

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Contribuir con: Realizacin de diagnstico temprano y referencia y tratamientos oportunos Mejorar la sobrevida Disminucin de tasa de mortalidad

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 7 Guas seleccionadas: 2 del perodo 20082009 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Validacin Externa: Academia Mexicana de Ciruga.

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

Registro IMSS18409

Actualizacin Fecha de publicacin: 30/06/2010. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal:

http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a responder por esta Gua

Cmo se clasifican los tumores testiculares?

Cules son los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de cncer testicular?

Cules son los datos clnicos que orientan al diagnstico de cncer testicular?

Qu estudios de laboratorio y gabinete se recomiendan en nuestro medio, para el diagnstico del cncer testicular?

Qu estudios de laboratorio y gabinete se recomiendan en nuestro medio, para la

estadificacin del paciente con cncer testicular?

Cul es el tratamiento inicial del cncer de testculo?

Cul es el tratamiento del cncer de testculo de acuerdo a su etapa clnica y estirpe histolgica?

Cuando est indicada la linfadenectoma retroperitoneal en el cncer de testculo?

Cules son las indicaciones para el uso de radioterapia, en el paciente con diagnstico de

cncer testicular?

Qu esquemas de quimioterapia han probado mayor eficacia en el tratamiento del paciente con diagnstico de cncer testicular?

Qu estudios de laboratorio y gabinete se recomiendan en el seguimiento del paciente con

cncer testicular?

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3. Aspectos Generales 3.1. Justificacin

Se estim que en el 2008, en USA se detectaron 8,090 casos nuevos de cncer testicular. El cncer de testculo representa el 1% 1.5% de las neoplasias en el hombre y el 5% de las neoplasias urolgicas en general, es el tumor slido ms comn de los hombres de 15 a 34 aos de edad. (GPC NCCN, 2009,GPC EAU 2009 )

Del 1 2% son bilaterales en el momento del diagnstico, las estirpes histolgicas varan,

predominando los tumores de clulas germinales. ( ver anexo 6.3, Tabla 1)

Ms del 90% de los pacientes diagnosticados con cncer testicular presentan curacin, incluyendo 7080% de los pacientes con tumores en etapa avanzada tratados con quimioterapia, un retraso en el diagnstico se correlaciona con un etapa clnica mayor al momento de la presentacin. (GPC NCCN,2009)

En Mxico, el cncer se ha convertido en un problema de salud pblica, con 110 mil casos

nuevos registrados por ao. Los tumores malignos ocupan el tercer lugar en la lista de las principales causas de muerte en el pas; en el ao 2006 fallecieron 63 888 personas por esta causa, representando 12.9% del total de las defunciones registradas en ese ao. En el grupo de varones de 25 a 34 aos, la leucemia (18.7%) y el tumor maligno de testculo (13.3%) ocasionan 32 de cada 100 decesos. INEGI. Estadsticas Vitales. Defunciones 2006. Base de datos.

En el Servicio de Urologa Oncolgica del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, se atienden anualmente entre 16 mil a 20 mil casos de cncer urolgico, de los cuales el 30% son de primera vez, de stos ltimos el 15% corresponde a cncer de testculo. (Comunicado IMSS 2007). 3.2 Objetivo de Esta Gua La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno del Testculo en todas las edades forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 20072012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

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Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Orientar el abordaje para el diagnstico y tratamiento oportuno del cncer testicular en el segundo y tercer nivel de atencin.

2. Enunciar las recomendaciones con base en la evidencia cientfica sobre el diagnstico y

tratamiento del cncer testicular.

3. Formular recomendaciones para el diagnstico y tratamiento oportuno del cncer testicular, utilizando la evidencia, el consenso de expertos y las caractersticas propias de nuestro contexto.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud. 3.3 Definicin Los tumores testiculares de clulas germinales representan un grupo heterogneo de neoplasias de histologa compleja, que derivan de la clula germinal primordial. Esta multi potencialidad puede dar origen a diversas neoplasias segn sea la etapa de diferenciacin en que se produzca la transformacin maligna. Dado su origen comn, los tumores de clulas germinales pueden presentar dos ms patrones histolgicos, (anexo 6.3 tabla 1) y representan el 95% de los tumores malignos del testculo. (GPC EAU 2009) La mayora de los tumores de clulas germinales inician en el testculo, ocasionalmente surgen de forma primaria en retroperitoneo, mediastino y muy raramente en la glndula pineal (tumores germinales extragonadales). En forma general se dividen de acuerdo al tipo de clula que les da origen en seminoma (4070%) y noseminoma (que incluye carcinoma de clulas embrionarias con 15 a 20%, teratoma 5 a 10% y coriocarcinoma con menos de 1%). Los noseminoma, presentan un crecimiento ms rpido y tendencia a dar metstasis. El teratoma, se diferencia de los otros tipos por su baja sensibilidad a la quimioterapia. (Choueiri et al 2007) Los tumores de clulas no germinales o del estroma tienen su origen en las clulas de Leyding y Sertoli y generalmente son benignos. (Cancer. Net Guide to testicular Cancer. ltima modificacin 05/07, revisada y aprobada por Cancer.Net Editorial Borrad y GPC Staging of testicular malignancy, Clearinghouse)

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Los tumores testiculares se diseminan por va linftica y hematgena, la mayora sigue la cadena linftica contigua a los vasos espermticos. Tpicamente el primer relevo ganglionar de metstasis del lado izquierdo se localiza en la regin peri y para artica y del lado derecho en la regin intercavoartica; no es comn que crucen a la regin contralateral, pero si sucede, generalmente es de derecha a izquierda.(GPC Staging of testicular malignancy, Clearinghouse) Con los tratamientos actuales, alrededor del 95% de los pacientes con cncer testicular tienen sobrevida a 5 aos; sin embargo el pronstico de la evolucin depende del grado de extensin estadificacin del tumor (ver tabla 2, anexo 6.3), por lo que la deteccin y tratamiento oportunos, son de suma importancia. (Cancer. Net Guide to Testicular Cancer. ltima modificacin 05/07, revisada y aprobada por Cancer.Net Editorial Board)

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4 Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud 4.1.1.1 Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El 10% de los pacientes con cncer testicular, presentan historia de criptorquidia

III [E: Shekelle] Shaw, 2008

S la criptorquidia no se repara antes de la pubertad, los pacientes presentan el doble de riesgo para desarrollar cncer de testculo.


Detecte y realice en forma temprana la ciruga correctiva de criptorquidia

C Shaw, 2008

El tener un familiar en primer grado con cncer testicular, aumenta el riesgo de padecerlo


Evidencia

Recomendacin

Buena Prctica

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Los varones con infertilidad tienen un riesgo mayor para desarrollar cncer testicular (OR de 2.8; IC 95% 1.3 a 6.0), sugiriendo la existencia de factores etiolgicos comunes para infertilidad y cncer testicular

III [E: Shekelle] Walsh 2009

En los hombres con antecedente de sndrome de Klinefelter o de neoplasia en testculo contralateral se incrementa el riesgo de cncer de testculo

3 GPC EAU y NCCN, 2009

Instruya a los pacientes que presentan factores de riesgo para desarrollar cncer de testculo, para que se realicen con frecuencia la autoexploracin de testculos

Buena prctica

4.2 Prevencin Secundaria 4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Pruebas deteccin especfica o factores de Riesgo


No existe evidencia de que la exploracin mdica de rutina y la autoexploracin mensual, en varones sin factores de riesgo y asintomticos; mejoren los resultados, sin embargo se ha demostrado que existe mejor pronostico cundo se realiza el diagnostico en forma temprana

II b [E: Shekelle] Shaw, 2008

No se recomienda el examen mdico de rutina, ni la autoexploracin mensual en pacientes sin factores de riesgo y asintomticos, pero s la autoexploracin frecuente en pacientes con factores de riesgo para presentar cncer testicular

B Shaw, 2008

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4.2.2 Diagnstico 4.2.2.1 Diagnstico Clnico


El cncer testicular afecta con mayor frecuencia, a los hombres jvenes en la tercera a cuarta dcada de la vida

3 GPC EAU, 2008

La presencia de una masa testicular slida sin dolor es patognomnica de tumor de testculo (puede ir precedida de una reduccin del tamao del testculo) Puede presentarse dolor en escroto como primer sntoma (20%), dolor local (27%) y dolor de espalda y flanco (11%)

3 GPC EAU, 2008

GPC NCCN, 2009

Puede aparecer ginecomastia en 7% de los casos y es ms comn en los tumores noseminoma

3 GPC EAU, 2008

Alrededor de 10% de los casos, se presentan con un cuadro clnico que semeja orquiepididimitis

3 GPC EAU, 2008

Sospeche el diagnstico de cncer testicular, ante la presencia de los datos clnicos antes mencionados

C GPC EAU, 2008

La exploracin del paciente debe incluir un examen fsico completo, para determinar las caractersticas de la tumoracin en testculo, bsqueda de metstasis a distancia (ganglio supraclavicular, masa abdominal) y ginecomastia

C GPC EAU, 2008

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4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas


La sensibilidad del ultrasonido (US) para detectar tumores testiculares es cercana a 100%, tambin determina si la masa es intra o extra testicular

2 GPC EAU, 2008

El US es una mtodo diagnstico barato y no invasivo, pero innecesario cuando el tumor testicular es clnicamente evidente

2 GPC EAU, 2008

Se debe realizar US escrotal, como primera prueba diagnstica en pacientes con una masa testicular

B GPC EAU, 2009

2A GPC NCCN, 2009

Realice US, si existen algunos datos clnicos para sospechar el diagnstico y hay duda de la presencia de tumoracin testicular

2 GPC NCCN, 2009

Realice US en hombres jvenes sin masa testicular palpable a quienes se les haya detectado una masa visceral retroperitoneal elevacin de los niveles sricos de hormona gonadotrofina corinica (HGC) o alfafetoprotena (AFP)

B GPC EAU, 2009

La resonancia magntica (RM) del escroto ofrece una sensibilidad del 100% y especificidad de 95 a 100%, para el diagnstico de tumor testicular, adems de que puede diferenciar los tumores tipo seminoma de los no seminoma, pero tiene un costo alto

2 b GPC EAU, 2008

No utilice la RM, para el diagnstico de tumor testicular como primer mtodo diagnstico, dado que no se justifica por su alto costo

C GPC EAU, 2008

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La alfafetoprotena (AFP) es un marcador tumoral srico producido por clulas no seminomatosas que puede detectarse en cualquier etapa

2a GPC EAU, 2008

La hormona gonadotropina corinica (HGC) puede presentarse tanto en tumores seminoma como noseminoma. Los seminomas ocasionalmente se asocian con concentraciones sricas elevadas de HGC, pero no con concentracin elevada de AFP

2a GPC EAU, 2008

La deshidrogenada lctica (DHL) se eleva cuando hay destruccin del tejido. La elevacin de sus niveles sricos puede ser el primer signo de metstasis. No es especfica y puede elevarse en linfomas, infarto agudo del miocardio, enfermedades hepticas y otras condiciones

III [E: Shekelle] Gilligan 2007

Solicite la determinacin de los marcadores tumorales (AFP, HGC y DHL), para complementar el diagnstico, estadificar el tumor, monitorear la respuesta al tratamiento y evaluar recadas (ver tabla 3, Anexo 6.3)

B GPC EAU, 2009

2A GPC NCCN, 2009

4.2.3 Tratamiento 4.2.3.1 Tratamiento Quirrgico


La orquiectoma radical es considerada el tratamiento primario para la mayora de los pacientes que presenten una masa testicular sospechosa

2A GPC NCCN, 2009

Al efectuarse la orquiectoma radical deber efectuarse ligadura y corte del cordn espermtico a nivel del anillo inguinal interno

2A GPC EAU, 2009

El estudio histopatolgico del testculo es necesario para confirmar el diagnstico y definir la extensin local del tumor (categora pT). (ver Tabla 2, anexo 6.3)

2A GPC EAU, 2009

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Puede considerarse efectuar biopsia va inguinal si hay la sospecha de alguna anormalidad intratesticular (mediante US) tales como una masa hipoecoica y/o macrocalcificaciones

2A GPC NCCN, 2009

Si existen microcalcificaciones sin ninguna otra anormalidad, la biopsia testicular no es necesaria

2A GPC NCCN, 2009

Se puede considerar la biopsia va inguinal del testculo contralateral ante la presencia de testculo criptorqudico o de marcada atrofia

2A GPC NCCN, 2009

Deber realizarse orquiectoma radical (inguinal) con ligadura del cordn a nivel del anillo inguinal interno en pacientes con masa testicular sospechosa corroborada con ultrasonido

2A GPC NCCN,2009

Deber considerarse la realizacin de biopsia testicular va inguinal ante la presencia de anormalidades intratesticulares por US, tales como masas hipoecoicas o macrocalcificaciones

2A GPC NCCN, 2009

Deber considerarse la realizacin de biopsia testicular va inguinal del testculo contralateral ante la presencia de criptorquidea o atrofia testicular

2A GPC NCCN, 2009

No se recomienda efectuar biopsia testicular en presencia de microcalcificaciones sin ninguna otra anormalidad

2A GPC NCCN, 2009

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4.2.3.2 Etapificacin


Para determinar la presencia de metstasis o enfermedad oculta, se deben evaluar los marcadores sricos tumorales (anexo 6.3, tabla 3) la va linftica debe ser explorada, as como descartar la presencia de metstasis viscerales

2a GPC EAU, 2009 GPC NCCN, 2009

Se deben evaluar: marcadores tumorales sricos postorquiectoma, status de los ganglios retroperitoneales y supraclaviculares, as como el hgado, la presencia o ausencia de ganglios mediastinales y metstasis pulmonares, as como el status del sistema nervioso central (SNC) y hueso, si existe algn sntoma sospechoso


La disminucin del nivel de los marcadores tumorales sricos en pacientes con etapa clnica I, debe ser evaluada hasta su normalizacin

2a GPC EAU, 2009

La persistencia de marcadores tumorales sricos elevados postorquiectoma indica la presencia de enfermedad metastsica (macro o microscpica), mientras que la normalizacin del nivel de los mismos despus de la orquiectoma no descarta la presencia de metstasis tumoral

2a GPC EAU, 2009

Los ganglios retroperitoneales y mediastinales son mejor evaluados mediante tomografa axial computada (TAC), la cual tiene una sensibilidad del 70 al 80%. Los ganglios supraclaviculares son mejor evaluados mediante examen fsico

2a GPC EAU, 2009

La Resonancia Magntica (RM) ofrece resultados similares a la TAC, en la deteccin del crecimiento de ganglios retroperitoneales

2a GPC EAU, 2009

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La radiografa (Rx) de trax es obligado efectuarla en forma rutinaria durante la etapificacin del paciente

2a GPC EAU, 2009

Las placas de trax posteroanterior (PA) y lateral deben ser consideradas el nico estudio en la evaluacin del trax en pacientes con seminoma cuando la TAC abdomino plvica es negativa

2a GPC EAU, 2009

La TAC de trax es el mtodo mas sensible para evaluar los ganglios torcicos y mediastinales en pacientes con tumores germinales no seminomatosos, ya que mas del 10% de los casos pueden presentar pequeos ndulos sub pleurales no visibles radiogrficamente

. 2a GPC EAU, 2009

No hay suficiente evidencia para justificar el uso del Tomografa con Emisin de Positrones con 18Ffludesoxiglucosa (PETFDG) en la estadificacin del cncer de testculo

2a GPC EAU, 2009

La evaluacin del sistema nervioso central (SNC), hueso e hgado debe efectuarse si hay sospecha de enfermedad metastsica

2a GPC EAU, 2009

Efectuar determinacin de marcadores tumorales sricos postorquiectoma

B GPC EAU, 2009 2A GPC NCCN, 2009

Deber efectuarse examen fsico completo incluyendo regiones supraclaviculares y testculo contralateral, as como Rx de trax y TAC abdominoplvica para una adecuada etapificacin

B GPC EAU, 2009

Deber valorarse la realizacin de TAC de trax en pacientes con tumores germinales no seminomatosos

B GPC EAU, 2009

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R

19


Deber evaluarse con imagen (TAC y US) SNC, hueso e hgado ante la sospecha de metstasis en stos rganos

B GPC EAU, 2009

No se recomienda efectuar Tomografa con Emisin de Positrones con 18Ffludesoxiglucosa (PETFDG), en la etapificacin del paciente con cncer testicular

B GPC EAU, 2009

4.2.3.3 Tratamiento de Cncer Testicular Germinal. Etapa Clnica I. Seminoma. (Ver algoritmo 1)


Cerca del 1520% de pacientes con seminoma en etapa clnica I, tienen enfermedad subclnica metastsica, generalmente en retroperitoneo

2a GPC EAU, 2009

Metaanlisis de 4 estudios en pacientes con cncer testicular germinal seminomatosos etapa clnica I, muestran porcentajes libres de recurrencia a 5 aos de 82%

1a GPC EAU, 2009

Del 1520% de los pacientes con seminoma tendrn recurrencia durante la vigilancia si no reciben terapia adyuvante

2a. GPC EAU, 2009

El tiempo promedio de recurrencia es aproximadamente de 12 meses, pero pueden presentarse recurrencias despus de 5 aos

2a. GPC EAU, 2009

Las clulas germinales de tumores seminomatosos son extremadamente radiosensibles, con dosis de 2024Gy se reduce el porcentaje de recurrencia a 13%

1b GPC EAU, 2009

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20


El campo de radiacin ser de acuerdo al sitio del tumor primario y deber incluir retroperitoneo y ganglios iliacos ipsilaterales

1b GPC EAU, 2009

La quimioterapia con 1 ciclo de carboplatino aplicada en pacientes con cncer testicular seminomatosos etapa clnica I, no muestra diferencia significativa en porcentaje de recurrencia y sobrevida, en seguimiento a 4 aos vs la radioterapia (RT)

1b GPC EAU, 2009

En un estudio prospectivo no randomizado comparando la RT vs la linfadenectomia retroperitoneal neuro preservadora (LRPNP), en pacientes con seminoma etapa clnica I, hubo un porcentaje mayor de recurrencia retroperitoneal posterior a la LRPNP como tratamiento primario

2b GPC EAU, 200

La vigilancia, en pacientes con cncer testicular seminomatoso en etapa clnica I, se recomienda como una alternativa de manejo primario de comn acuerdo con el paciente informado (Anexo 3, tabla 6)


La radioterapia en pacientes con cncer testicular seminomatoso en etapa clnica I, se recomienda como manejo primario de comn acuerdo con el paciente

A GPC EAU, 2009 GPC NCCN, 2009

Se recomienda la quimioterapia con 1 ciclo de carboplatino como tratamiento primario en pacientes con cncer de testculo seminomatosos etapa clnica I, de comn acuerdo con el paciente

A GPC EAU, 2009 GPC NCCN, 2009

No se recomienda la LRP como tratamiento primario en pacientes con cncer de testculo seminomatosos etapa clnica I

A GPC EAU, 2009

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21


4.2.3.4 Tratamiento de Cncer Testicular Germinal. Etapa Clnica I. No Seminoma (Ver algoritmo 2)


Ms del 30% de los pacientes con cncer testicular no seminomatosos etapa clnica I, tendrn metstasis subclnicas y tendrn recurrencia si, solo se mantienen en vigilancia posterior a la orquiectoma

2a GPC EAU, 2009

80% de las recurrencias se presentan dentro de los 12 primeros meses de seguimiento, 12% durante el segundo ao, y 6% durante el tercer ao

2a GPC EAU, 2009

Cerca del 35% de los pacientes que presentan recurrencia tendrn niveles de marcadores tumorales sricos normales

2a GPC EAU, 2009

Cerca del 60% de las recurrencias sern en el retroperitoneo y el 11% se presentarn como enfermedad de gran volumen

2a GPC EAU, 2009

Se considera un tumor de testculo no seminomatoso de bajo riesgo (enfermedad metastsica oculta) aquel que no tenga invasin linfovascular, no predominio de carcinoma embrionario y tumor menor del 70% del rgano

2a GPC EAU, 2009

Se puede ofrecer la vigilancia como una alternativa de manejo primario a pacientes con cncer de testculo no seminomatoso etapa clnica I, de bajo riesgo, en caso de recurrencia es susceptible de rescate con quimioterapia

2a GPC EAU, 2009

Se ha demostrado que con la aplicacin de 2 ciclos de quimioterapia con BEP (Bleomicina, Etopsido y Platino), en pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica I, con riesgo alto (invasin linfovascular y que tienen 50% de probablidad de recada), la tasa de recurrencia es de 2.7%, sin afectacin de la fertilidad ni de la actividad sexual

1b GPC EAU, 2009 GPC NCCN, 2009

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22


En la LRP en pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica I, se encuentra 30% de metstasis ganglionar retroperitoneal que corresponde a etapa clnica ms avanzada (etapa II)


Se ha demostrado la eficacia de 3 ciclos de quimioterapia (QT) con BEP en pacientes con cncer de testculo no seminoma, etapa clnica IS (persistencia de marcadores tumorales sricos elevados postorquiectoma, en quienes no se demuestra metstasis radiolgicamente)


Puede ofrecerse la vigilancia, como un alternativa de manejo primario en pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica I de bajo riesgo, de comn acuerdo con el paciente (Tabla 7, Anexo 3)

B GPC EAU, 2009

Se recomienda la QT con 2 ciclos de BEP en pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica I de alto riesgo

A GPC EAU, 2009

Se recomienda la LRPNP en pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica I, de comn acuerdo con el paciente. El procedimiento debe realizarse por urlogos expertos y en centros de alta especialidad.

A GPC EAU, 2009

Se recomienda la QT con 3 ciclos de BEP en pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica IS

A GPC EAU, 2009

4.2.3.5 Tratamiento de Cncer Testicular Metastsico (Ver algoritmo 3 y 4)


En cncer de testculo seminomatoso etapa clnica IIA y IIB, el estndar de tratamiento es la radioterapia con 30 Gy y 36 Gy respectivamente, con sobrevida global casi del 100%

Ib GPC EAU, 2009

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23


Los pacientes con cncer de testculo seminomatosos etapa clnica IIB, pueden manejarse con 3 ciclos de BEP o 4 de EP (Etopsido y Platino) como una alternativa a la RT

Ib GPC EAU, 2009

En pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica IIA y IIB con marcadores tumorales sricos negativos, una alternativa de tratamiento es la LRPNP o vigilancia

IIa GPC NCCN, 2009 GPC EAU, 2009

Se ha demostrado la efectividad de la QT en los pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica IIA y IIB con marcadores tumorales elevados, con 3 o 4 ciclos de BEP de acuerdo a la clasificacin de riesgo bajo o intermedio (anexo 6.3 Tabla 5)

Ia GPC NCCN 2009 GPC EAU, 2009

Se recomienda la RT en pacientes con cncer de testculo seminoma etapa clnica IIA y IIB con 30Gy y 36Gy respectivamente

A GPC EAU, 2009

Se recomienda la QT en pacientes con cncer de testculo seminoma etapa clnica IIB con 3 ciclos de BEP o 4 de EP como una alternativa a la RT

A GPC EAU, 2009

Se recomienda la LRPNP en pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica IIA y IIB con marcadores tumorales sricos negativos

B GPC NCCN, 2009 GPC EAU, 2009

Se recomienda la QT en pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica IIA y IIB con marcadores tumorales sricos elevados con 3 o 4 ciclos de BEP de acuerdo a la clasificacin de riesgo (bajo e intermedio respectivamente)

A GPC NCCN, 2009 GPC EAU, 2009

En cncer de testculo seminoma y no seminoma etapa clnica IIC y etapa clnica III, el tratamiento de eleccin son 3 o 4 ciclos de QT con BEP de acuerdo a la clasificacin de riesgo (anexo 6.3, tabla 5)

Ia GPC NCCN, 2009 GPC EAU, 2009

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24


Se recomienda en pacientes con cncer de testculo seminoma y no seminoma etapa clnica IIC y etapa clnica III, la aplicacin de 3 o 4 ciclos de QT con BEP de acuerdo a la clasificacin de riesgo

1 y A GPC NCCN, 2009 GPC EAU, 2009

4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia 4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia 4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin 4.3.1.2 Referencia al Tercer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Pacientes con tumor testicular con sospecha de

malignidad debern ser operados (orquiectoma radical) en segundo nivel o enviados a tercer nivel cuando no se cuente con los recursos tcnicoquirrgicos o recursos humanos necesarios para efectuar la orquiectoma radical

Buena Prctica

Los pacientes enviados a tercer nivel debern ser enviados con la mayor cantidad de estudios posibles para su etapificacin (USG, marcadores tumorales sricos, Tele de Trax, TAC abdomino plvica con doble contraste)

Buena Prctica

Los pacientes operados de orquiectoma radical por tumor testicular, debern ser enviados a tercer nivel cuando se requiera el apoyo de Oncologa Mdica y/o Radiooncologa, as mismo cuando se requiera apoyo de urologa de tercer nivel para efectuar la LRPNP

Buena Prctica

4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia 4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin 4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Los pacientes con cncer testicular debern ser

enviados a segundo nivel para el seguimiento, posterior a recibir tratamiento, cuando en las unidades mdicas se cuente con los recursos tcnicos (laboratorio e imagen) necesarios

Buena Prctica

R

/R

/R

/R

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25


4.4 Vigilancia y Seguimiento


La mayora de las recurrencias posterior a la terapia curativa se presentan dentro de los 2 primeros aos

2b GPC EAU, 2009

Las recadas tardas ocurren despus de 5 aos por lo que se sugiere el seguimiento anual de por vida

2b GPC EAU, 2009

Despus de la LRPNP las recurrencias en retroperitoneo son poco frecuentes, el sitio mas comn es a nivel de trax

2b GPC EAU, 2009

La Rx de Trax tiene alto valor predictivo al igual que la TAC

2b GPC EAU, 2009

Los pacientes con cncer de testculo seminoma y no seminoma debern tener vigilancia posterior a la terapia primaria mnimo durante 10 aos de acuerdo a la tablas de seguimiento en el anexo 6.3, tablas 6, 7 y 8

Buena Prctica

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Pacientes operados de orquiectoma radical

requieren para su recuperacin 21 das de incapacidad como mnimo

Buena Prctica

Pacientes operados de LRPNP requieren para su recuperacin 45 das de incapacidad como mnimo

Buena Prctica

Pacientes sometidos a RT y/o QT el tiempo de incapacidad depender del tiempo de duracin de la terapia , como mnimo 30 das

Buena Prctica

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/R

/R

/R

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26


Algoritmos

Cncer de Testiculo Seminomatoso

Estadio Clnico I

Estadio ClnicoIIC

Estadio Clnico IIB

Estadio Clnico III

Estadio Clnico IIA

Riesgo Bajo o Intermedio

Quimioterapia 3 ciclos de BEP 4

ciclos de EP Quimioterapia 3 ciclos de BEP

Vigilancia

Quimioterapia1 ciclo

Carboplatino

Radioterapia

Algoritmo 1. Tratamiento de Cncer Seminomatoso

BEP = Bleomicina, Etoposido y PlatinoEP = Etoposido y Platino

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Cncer de Testculo No Seminoma Etapa I

Bajo Riesgo(Sin invasin

Linfo-Vascular)

Alto Riesgo(Con Invasin

Linfo-Vascular)

Quimioterapia 2 ciclos de BEP

LRPNP

Vigilancia si QT esta contraindicada

Vigilancia

Algoritmo 2. Tratamiento de Cncer No Seminoma Etapa I

BEP = Bleomicina, Etoposido y PlatinoLRPNP = Linfadenectoma retroperitoneal neuropreservadoraQT = Quimioterapia

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Cncer de Testculo No SeminomaEtapa IIA y IIB

Marcadores Tumorales (-)

Marcadores Tumorales (+)

VigilanciaQuimioterapia 3 4

ciclos de BEPLRPNP

Algoritmo 3. Tratamiento de Cncer No Seminoma Etapa II A y II B

BEP = Bleomicina, Etoposido y PlatinoLRPNP = Linfadenectoma retroperitoneal neuropreservadora

29


30


5. Definiciones Operativas Adyuvante: terapia que se inicia posterior a un tratamiento primario. Clulas Germinales: Clulas reproductivas. En el hombre, corresponden a las clulas testiculares, que se dividen para producir clulas espermticas inmaduras. En la mujer, las clulas ovricas, que se dividen para formar el vulo. Criptorquidia (testculo no descendido): enfermedad testicular en donde el testculo se encuentra espontnea y permanentemente fuera del escroto, pero localizado en un punto de su trayecto normal de descenso, pudiendo palparse no; puede ser uni o bilateral. Etapa clnica IS: persistencia de marcadores tumorales sricos elevados postorquiectoma, en quienes no se demuestra metstasis radiolgicamente. Factor de riesgo: condicin que eleva la probabilidad de que una persona desarrolle cierta enfermedad Linfadenectoma: Es un procedimiento quirrgico que implica la remocin de ganglios linfticos para su anlisis como tratamiento. Marcadores Tumorales (MT): Sustancias orgnicas (protenas) que aumentan a nivel plasmtico u otros fluidos corporales o tejidos y que sugieren la presencia de ciertos tipos de canceres, ej. Alfafetoproteina. Metachronous: Que ocurre o inicia en un tiempo diferente. Neoadyuvante: Terapia que se inicia de manera previa a un tratamiento primario. Orquidectoma (orquiectoma): Es la extirpacin quirrgica del testculo: la orquidectoma radical es aquella en la que, adems del testculo, se extraen las estructuras asociadas al mismo. Quimioterapia: El uso de drogas para eliminar clulas cancerosas, prevenir su reproduccin o enlentecer su crecimiento. Radioterapia externa: Es la terapia que utiliza radiaciones ionizantes generadas en una maquina y dirigidas al tumor desde fuera del paciente. Rescate quirrgico: exploracin quirrgica del retroperitoneo, que se realiza posterior a quimioterapia en pacientes operados de carcinoma germinal testicular y con marcadores tumorales que se han tornado negativos Rete testis: Es una red con anastomosis de tbulos delgados localizados en el hilio del testculo que transportan el esperma de los tbulos seminferos al conducto deferente Seguimiento: Tcnica de vigilancia clnica que permite la observacin continua y programada, que incluye examen fsico, imgenes, exmenes de laboratorio, con participacin activa del paciente.

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Seminomas: tumores derivados de las clulas germinales, seminomas, carcinomas embrionarios, teratomas y coriocarcinomas, suponen la gran mayora de los tumores malignos del testculo. Los restantes son, sobre todo, linfomas, sarcomas y los derivados del estroma gonadal especializado. Los seminomas se presentan fundamentalmente en adultos jvenes. TNM para cncer de testculo: clasificacin utilizada internacionalmente para etapificar el cncer de testculo, de acuerdo a extensin (T), invasin linftica (N) y metstasis (M), valoracin de patologa (p) y marcadores sricos tumorales (S), desarrollada por el American Joint Committee on Cancer (AJCC). Terapia de rescate: terapia que se aplica a los pacientes que no presentan respuesta completa al tratamiento de primera lnea que presentan recidiva despus de una respuesta completa. Teratoma: Un tipo de cncer testicular que se desarrolla en las clulas germinales en etapas muy precoces de la divisin celular. Tumores de clulas germinales: Tumores que comienzan en las clulas germinales. El 95% de los cnceres testiculares corresponden a tumores de clulas germinales. Estos se clasifican en seminomas y no seminomas. Tumor extragonadal: Se ven generalmente en adultos jvenes y son neoplasmas agresivos. Pueden surgir prcticamente en cualquier lugar, pero tpicamente el sitio de origen est en la lnea media (mediastino, retroperitoneo o glndula pineal). Se deber considerar en cualquier paciente con una malignidad epitelial mal definida, particularmente en individuos jvenes con masas en la lnea media Tumor germinal gonadal: Se manifiesta en la gnada, se caracteriza por aumento de volumen testicular firme, no sensible, sin signos inflamatorios, casi siempre unilateral. El origen gonadal deber excluirse por un examen testicular cuidadoso y con ecografa. Tumor de yolk sac: (Tambin llamado: tumor del saco endodrmico, adenocarcinoma testicular infantil, carcinoma embrionario juvenil y orquiblastoma) es un carcinoma embrionario o tumor del saco vitelino, es el ms frecuente de los tumores se clulas germinales no seminomatosos en nios. El 70% debuta antes de los 2 aos de vida Tumor No seminoma: Es un tipo de cncer testicular que comienza en las clulas germinales. Los noseminomas son identificados segn el tipo celular, entre los cuales se incluyen los teratomas Abreviaturas: AFP: Alfafetoprotena BEP: Bleomicina/etopsido/cisplatino EF: Exploracin fsica EP: Etopsido/cisplatino DHL: Deshidrogenada lctica GCh beta: Gonadotropina corinica, fraccin beta Gy: Grays HC: Historia clnica HGC: Hormona gonadotrofina corinica LRPNP: Linfadenectoma retroperitoneal neuropreservadora

MT: Marcadores tumorales PET: Tomografa por emisin de positrones PETFDG: Tomografa con emisin de positrones con 18Ffludesoxiglucosa pT: Tumor patolgico QT: Quimioterapia RM: Resonancia magntica RT: Radioterapia Rx: Radiografa SNC: Sistema nervioso central TAC: Tomografa axial computarizada US: Ultrasonido

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6. Anexos

6.1 Protocolo de bsqueda Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencincomparacinresultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del tumor maligno del testculo en todas las edades. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del tumor maligno del testculo en todas las edades en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network y Nacional Comprehensive Cancer Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes: 1. National Comprehensiv Cancer Network. Testicular Cancer. NCCN V.2.2009 2. Testicular Cancer. European Association of Urology. eau 2008. De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: testicular cancer and diagnosis or management or treatment; seminoma, no seminoma La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, metaanlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. Se incluyeron algunas referencias ms actualizadas para complementar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

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6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (EvidenceBased Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible la evidencia para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Cuadro i. La escala modificada de shekelle y colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las

letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:59359

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Cuadro 2. Sistema de clasificacin de categorias de evidencia y consenso de la nccn

Categora 1: La recomendacin se basa en evidencia de nivel alto (ensayos controlados aleatorizados) y hay un consenso uniforme de la NCCN Categora 2 A: La recomendacin se basa en evidencia de nivel bajo y hay un consenso uniforme de la NCCN Categora 2 B: La recomendacin se basa en evidencia de nivel bajo y hay un consenso no uniforme de la NCCN (pero no existe un desacuerdo mayor) Categora 3: La recomendacin se basa en cualquier nivel de evidencia y refleja un desacuerdo mayor Todas las recomendaciones son categora 2 A, a menos que se indique otra

Niveles de evidencia y grados de recomendacin, utilizados en la GPC de la Asociacin Europea de

Urologa Nivel de

Evidencia Evidencia

1 a Obtenida de meta anlisis de ensayos aleatorizados 1 b Obtenida de al menos un ensayo aleatorizado 2 a Obtenida de un estudio controlado bien diseado, sin aleatorizacin 2 b Obtenida de al menos un estudio de otro tipo un estudio cuasiexperimental

bien diseado 3 Obtenida de estudios no experimentales: estudios comparativos, de correlacin

y reporte de casos 4 Obtenida de reportes de comits de expertos, opiniones experiencia de

autoridades respetadas

Grado de Recomendacin

A Basada en estudios clnicos de buena calidad y consistencia dirigidos a la recomendacin especifica y que incluyan al menos un estudio clnico aleatorizado

B Basada en un estudio clnico bien conducido, pero sin aleatorizacin C Realizada a pesar de la ausencia de estudios clnicos directamente aplicables

de buena calidad Fuente: Gua de la Asociacin Europea de Urologa: Prostate Cancer, 2008 Originalmente: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research,1992, pp. 115127. http://www.ahcpr.gov/

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6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad Tabla 1. Clasificacin Patolgica de los Tumores Malignos de Testculo

1. Tumores de clulas germinales

Neoplasia de clulas germinales intratubular Seminoma (incluyendo casos con clulas sincitio trofoblasticas) Seminoma espermatocitico Carcinoma embrionario Tumor yol sac (de saco vitelino) Coriocarcinoma Teratoma (maduro, inmaduro, con componente maligno) Tumores con ms de un tipo histolgico (especificar porcentaje de componentes individuales)

2. Tumores del estroma gonadal

Tumores de clulas de Leyding Tumores malignos de clulas de Leyding Tumores de clulas de Sertoly Variante rica en lpidos Esclerosante Calcificante de clulas largas Tumores malignos de clulas de Leyding Tumor de clulas granulosas Tipo adulto Tipo juvenil Tecoma/ grupo de tumores fibroma Otros tumores de cordn espermtico/ tumores del estroma gonadal Incompletamente diferenciado Mixto Tumores que contienen clulas germinales y cordn espermtico / estroma gonadal

(gonadoblastoma) 3. Miscelnea, tumores no especficos del estroma

Tumores del epitelio ovrico Tumores de los conductos y rete testis Tumores (benignos y malignos) de estroma no especficos

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Tabla 2. Estadificacin de los tumores testiculares (AJCC 2002)

pT Tumor primario El grado de tumor primario, usualmente se clasifica despus de la orquidectoma radical, por lo que se asigna un estadio patolgico. pTX Tumor primario no puede ser evaluado pT0 Sin evidencia de tumor primario (por ejemplo una cicatriz histolgica en el

testculo) pTis Neoplasia intratubular de clulas germinales (carcinoma in situ) pT1 Tumor limitado a testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica; el

tumor puede invadir la tnica albugnea pero no la tnica vaginal pT2 Tumor limitado a testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica,

tumor que se extiende a travs de la tnica albugnea con compromiso de tnica vaginal

pT3 Tumor que invade el cordn espermtico con o sin invasin vascular/ linftica pT4 Tumor que invade el escroto con o sin invasin vascular/ linftica N Ndulos linfticos regionales NX Ganglios linfticos regionales no evaluables N0 No existe metstasis ganglionar linftica regional N1 Metstasis con masa en ganglio linftico de 2 cm menos, en su dimensin

mayor; ganglios linfticos mltiples, ninguno mayor 2 cm, en su dimensin mayor

N2 Metstasis con masa en ganglio linftico mayor a 2 cm, pero no de ms de 5 cm en su dimensin mayor; ganglios linfticos mltiples, cada uno con masa mayor a 2 cm, pero no ms de 5 cm en su dimensin mayor

N3 Metstasis con masa en ganglio linftico mayor a 5 cm, en su dimensin mayor

Patolgica pNX Ganglios linfticos regionales no evaluables pN0 Sin metstasis a ganglios linfticos regionales pN1 Metstasis con masa en ganglio linftico de 2 cm menos, en su dimensin

mayor y 5 ndulos positivos menos, ninguno mayor de 2 cm en su dimensin mayor

pN2 Metstasis con masa en ganglio linftico mayor de 2 cm pero no mayor a 5 cm

en si dimensin mayor mas de 5 ndulos positivos, ninguno mayor de 5 cm; evidencia de extensin del tumor extra linftica

pN3 Metstasis con masa en ganglio linftico mayor a 5 cm en su dimensin mayor M Metstasis a distancia MX Metstasis distante no puede ser evaluada M0 No hay metstasis distante M1 Metstasis a distancia

M1a Metstasis a nglio(s) linftico(s) no regional(es) o pulmonar M1b Metstasis a distancia diferente a ganglios linfticos no regionales y pulmn

Fuente: NCCN. Guas de Prctica Oncolgica: Cncer de Testculo, 2009 Fuente original: American Joint Committee on Cancer: (AJCC), 2002

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Tabla 3. Marcadores Sricos Tumorales (S)

SX Estudio de marcadores no disponible o no realizado S0 Estudio de marcadores con limites dentro de lo normal S 1 DHL (U/l) < 1.5 x N y HGC (mlu/mL) < 500 y AFP (ng/ml) < 1000 S 2 DHL (U/l) 1.5 10 x N HGC (mlu/mL) 5000 a 50, 000 AFP (ng/ml) 1000 a 10, 000 S 3 DHL (U/l) > 10 x N HGC (mlu/mL) > 50, 000 AFP (ng/ml) > a 10, 000 N indica el limite normal alto de la DHL

Tabla 4. Clasificacin de Etapas Clnicas

Grupos de etapas Etapa 0 pTis N0 M0 S0 Etapa I pT 14 N0 M0 SX

Etapa I A pT 1 N0 M0 S0 Etapa I B pT 2

pT 3 pT 4

N0 N0 N0

M0 M0 M0

S0 S0 S0

Etapa I S Cualquier pT/TX N0 M0 S13 Etapa II Cualquier pT/TX N13 M0 SX

Etapa II A Cualquier pT/TX Cualquier pT/TX

N1 N1

M0 M0

S0 S1

Etapa II B Cualquier pT/TX Cualquier pT/TX

N2 N2

M0 M0

S0 S1

Etapa II C Cualquier pT/TX Cualquier pT/TX

N3 N3

M0 M0

S0 S1

Etapa III Cualquier pT/TX Cualquier N M1 SX Etapa III A Cualquier pT/TX

Cualquier pT/TX Cualquier N Cualquier N

M1a M1a

S0 S1

Etapa III B Cualquier pT/TX Cualquier pT/TX

N 13 Cualquier N

M0 M1a

S2 S2

Etapa III C Cualquier pT/TX Cualquier pT/TX Cualquier pT/TX

N 13 Cualquier N Cualquier N

M0 M1a M1b

S3 S3

Cualquier S Fuente: NCCN. Guas de Prctica Oncolgica: Cncer de Testculo, 2009

38


Tabla 5. Clasificacin de riesgo del cncer testicular

Riesgo No seminoma Seminoma Riesgo Bajo (bueno) Tumor primario testicular o retroperitoneal

y Sin metstasis pulmonares o viscerales Cualquier valor de los siguientes: AFP < 1,000 ng/mL HCG < 5,000 iu/L LDH < 1.5 por arriba del lmite normal

Cualquier sitio primario y Sin metstasis pulmonares o viscerales y AFP Normal hCG Cualquier valor LDH Cualquier valor

Riesgo Intermedio Tumor primario testicular o retroperitoneal y Sin metstasis pulmonares o viscerales Cualquier valor de los siguientes: AFP 1,000 10,000 ng/mL HCG 5,000 50,000 iu/L LDH 1.5 10 por arriba del lmite normal

Cualquier sitio primario y Con metstasis pulmonares o viscerales y AFP Normal hCG Cualquier valor LDH Cualquier valor

Riesgo alto Tumor primario en mediastino y Sin metstasis pulmonares o viscerales Cualquier valor de los siguientes: AFP > 10,000 ng/mL HCG > 50,000 iu/L LDH >10 por arriba del lmite normal

No existen pacientes clasificados con riesgo alto

Fuente: NCCN. Guas de Prctica Oncolgica: Cncer de Testculo, 2009 Tabla 6. Programa de Seguimiento para Vigilancia en Cncer Testicular Seminoma Procedimiento Ao de seguimiento 1 2 34 510 Examen Fsico Cada 4 meses Cada 4 meses Cada 12 meses Una vez al ao

Marcadores Tumorales Cada 4 meses Cada 4 meses Cada 12 meses Una vez al ao

Rx de Trax

Cada 6 meses Cada 6 meses Una Vez al ao Una vez al ao

TAC Abdomino Plvica


39


Tabla 7. Programa de Seguimiento del Cncer de Testculo No Seminoma Procedimiento Ao de seguimiento 1 2 34 510 Examen Fsico

Cada 3 meses Cada 3 meses Cada 12 meses Una vez al ao

Marcadores Tumorales

Cada 3meses Cada 3 meses Cada 12 meses Una vez al ao

Rx de Trax


TAC Abdomino Plvica


Tabla 8. Programa de Seguimiento del Cncer de Testculo Avanzado Procedimiento Ao de seguimiento 1 2 3 4 510 Examen Fsico Cada 3 meses Cada 3 meses Cada 12

meses Una vez al ao

MT Cada 3 meses Cada 3 meses Cada 12 meses

Una vez al ao

Rx de Trax Cada 3 meses Cada 3 meses Cada 12 meses

Una vez al ao

TAC Abdomino Plvica Cada 12 meses Cada 12 meses Una Vez al ao

Una vez al ao

TAC de Trax * * * * TAC Cerebral ** ** ** **

* La TAC de trax esta indicada si se presenta alguna anormalidad radiolgica en la Rx de trax o despus de la reseccin pulmonar ** La TAC cerebral se indica cuando el paciente presenta cefalea, datos neurolgicos focales o algn sntoma del sistema nervioso cen

40


6.4 Medicamentos Cuadro II. Medicamentos indicados en el tratamiento del cncer testicular

Clave Principio

Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo

(perodo de uso)

Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

4431

Carboplatino

Carboplatin AUC 7 IV en 60 minutos

Fco amp. Con liofilizado 150mg

1 Da

Vmitos, Fiebre y Neutropenia

Potencia el efecto de otros medicamentos oncolgicos y radioterapia

Hipersensibilidad al frmaco, o compuestos que contienen platino o manitol

3046

Cisplatino

20 mg/m2 IV en 30 minutos Fco amp con liofilizado de 10mg

Das 1 5


Aminoglucosidos, furosemida

Hipersensibilidad al frmaco, disfuncin renal.

1767 Etopsido:

100 mg/m2 Fco amp de 100mg

Das 1 5


Warfarina, medicamentos mielosupresores

Hipersensibilidad al frmaco, no administrar intapleural e intratecal

1770 Vinblastina Fco mp con liofilizado 10 mg

Da 1 Mielosupresin, alopecia, nausea, dolor articular y muscular

Mielosupresiores y radioterapia

Hipersensibilidad al frmaco, valorar riesgo beneficio en infecciones.

4432 Ifofosfamida Ifosfamida 1500 mg/m2 IV

Fco amp con liofilizado 1gr

Das 15 cada 21 das

Disuria, hematuria, cilindruria, cistitis, mielosupresion

Incrementa la mielosupresin de otros frmacos

Hipersensibilidad al farmaco e Insuficiencia Renal

4433 Mesna Mesna: 500 mg/m2 IV antes de la ifosfamida, repetir a las 4 y 8 horas despus de cada dosis de ifosfamida en los das 2 5

Amp de 400 mg

Das 15 cada 21das

Disguesia, diarrea, nausea, fatiga

Previene efectos adversos de Ifosfamida

Hipersensibilidad al frmaco y compuestos sulfihidrilos, precaucin en trombocitopenia.

41


7. Bibliografa

1. Cancer Statiscs Digest. Comparison of Time Trends in Testicular Cancer Incidence (197397) in Asia, Europe and USA, from Cancer Incidences in Five Continents Vol IV VIII. JpnJ Clin Oncol 2008;38 (8): 578579

2. Cancer. Net Guide to Testicular Cancer. ltima modificacin 05/07, revisada y aprobada por:

Cancer. Net Editorial Borrad

3. EvidenceBased Medicine Working Group. Evidencebased medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:24202425

4. GPC: Testicular Cancer. National Comprehensiv Cancer Network. V.2.2009

5. GPC: Testicular Cancer. European Association of Urology 2008

6. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la

prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377382

7. Gilligan Timothy. Testis cancer: Rare, but curable with prompt referral. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007; 74(11):81725

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Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 20962097

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10. IMSS. Comunicado. Coordinacin de Comunicacin Social. Lunes 27 de agosto de 2007 No. 340

11. INEGI. Estadsticas Vitales. Defunciones 2006. Base de datos.

12. Jovell AJ, NavarroRubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740

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14. Shaw Joel. Diagnosis and Treatment of Testicular Cancer. Am Fam Physician 2008;77(4):469474

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Testicular Germ Cell Cancer Among Infertile Men. Arch Intern Med. 2009;169(4):351356

42


8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin UMAE HE CMNR

Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez Edicin UMAE HO CMN SIGLO XXI

43


9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

44


10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas

45


11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Titular

Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud

Titular

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y suplente del presidente

Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico

Titular 20082009

Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco

Titular 20082009

Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas

Titular 20082009

Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Secretario Tcnico

guía práctica clínica neoplasia testículo

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