guía de proced enfermeria

8/18/2019 Guía de Proced Enfermeria

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MINISTERIO DE SALUD

OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

COMPENDIO DE GUÍAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Y

PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

2005


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GUÍAS DE PROCED I MIENTOS EN ENFERM E R ÍA (GP)

GP A1 Guías de procedimientos de Enfermería en oxígenoterapia.GP A2 Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración de secreciones.GP A3 Guías de Procedimientos de Enfermería en nebuli aciones.GP A5 Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia respiratoria.GP !1 Guías de Procedimientos de Enfermería en electrocardiograma. GP !2 Guías de Procedimientos de Enfermería en "#P.

GP !3 Guías de Procedimientos de Enfermería en medición de P$#.GP #1 Guías de Procedimientos de Enfermería en sonda%enasog&strico. GP #2 Guías de Procedimientos de Enfermería en la'adog&strico.GP #3 Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación deenema. GP (1 Guías de Procedimientos de Enfermería en cateterismo'esical.GP E2 Guías de Procedimientos de Enfermería en monitori ación de la presión

intracraneana.GP )1 Guías de Procedimientos de Enfermería en administración de f&rmacos.GP * Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de 'enda%es.GP + Guías de Procedimientos de Enfermería en su%eción mec&nica.


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GUÍA DE PROCEDIMIENTO A1

OXÍGENOTERAPIA

Descripció

#onsiste en proporcionar a los te%idos con d,ficit de oxigenación a ni'el al'eolar- eloxígeno necesario en el aire inspirado ofertar una ma or cantidad de oxígeno a loste%idos con el ob%eti'o de tratar la /ipoxemia

I !ic"ci# es

*ipoxemia asociada a /ipo'entilación el pulmón est& normal la falla es a ni'elmuscular - /ipoxemia no asociada a /ipo'entilación 2 al'eolar reducido- deficienciaen la función al'eolar capilar- deficiencia de /emoglobina anemia o intoxicación conmonóxido de carbono- dese4uilibrio- 'entilación perfusión- insuficiencia circulatoria -/ipotensión- bradicardia- respiración superficial- /ipo'entilación- cianosis- pacienteportado de trauma en uno o m&s órganos- intran4uilidad ansiedad- cefalea- confusión.

C# $r"i !ic"ci# es

Pacientes 4ue presentan confusión- in4uietud- letargo- diaforesis- palide - ta4uicardia- ta4uipnea e /ipertensión- posterior a administración prolongada de oxígeno.

Pers# " R e sp# s"%&eicenciada en Enfermería.

Rec'rs#s ' " #sEnfermera 6,cnica de Enfermería.

E*'ip# + "$eri"& 7 #&nula binasal- m&scara de oxígeno- e4uipo de 'entura.7 !alón de oxígeno- de no tener sistema empotrado.7 E4uipo deaspiración.


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PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Explicar al paciente sobre elprocedimiento tener el e4uipo listo.

2. #olocar se8ales de 9Pro/ibidofumar- oxígeno en uso:.

3. Educar al paciente al respecto de laindicación de no fumar.

;. $erificar la orden m,dica cantidad presión .

5. a'arse lasmanos.

. #onectar el medidor de flu%o conuna fuente de oxígeno 'erificar elfuncionamiento del medidor del flu%o

del /umidificador. ?eleccionar elflu%o de oxígeno prescrito.

@. #onectar la tubuladura de lam&scara de oxígeno con el

/umidificador el medidor de flu%o.10. Abrir la lla'e de

oxígeno.11. Antes de insertar la c&nula examinar

4ue est,n los orificios /acia arriba si la c&nula es cur'a se debeconectar /acia aba%o de las fosasnasales- en dirección /acia el piso.

12. #olocar la conexión detr&s de las

ore%as deba%o del mentón.13. ?i se usa mascarilla- colocarla sobre

la nari - boca mentón- a%ustando la

1.(isminu e el temor facilita sucolaboración- a/orra tiempo energía.

2. E'itaaccidentes.

3.Promue'e seguridad al paciente 'isitantes.

;. Asegurar la cantidad de oxígeno

necesario.5. "educe la trasmisión de

microorganismos.. Asegura 4ue el e4uipofuncione.

@. Entra oxígeno /umidificado a lam&scara.

10. Bnicia el flu%o degas.

11. E'ita lesiones en la mucosa nasal.E'ita la fricción- a 4ue la mucosapuede obstruir los orificios reducir elflu%o de oxígeno.

12. )i%a la c&nula para 4ue no se deslice


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1;. #omprobar el flu%o de oxígeno.

15. Co cerrar los agu%eros de lasmascarillas.

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7 Dna sonda de aspiración.7 Guantes est,riles.7 Gasas est,riles. 7 ascarilla.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO1. Explicar al paciente sobre el

procedimiento a reali ar.

2. $erificar el funcionamiento dele4uipo- debe estar listo para suuso aspirador- frasco- sondaest,ril guantes . Presión noma or de 120mm*g.

3. a'ado demanos.

;. #olocarse los guantesest,riles.

5. Encender el e4uipo de aspiracióne introducir la sonda a ni'elorofaringeo nasal si fueranecesario- pre'ia lubricación conagua girando con sua'idadmanteniendo la cabe alaterali ada.


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GUÍ A D E P RO C ED I M I ENT O A.NE/ULI 0 A CIO N ES

Descripcióa nebuli ación permite la administración terap,utica en fino de partículas de agua o

medicamento mediante la presión de 2 o aire en forma de 'apor.

I !ic"ci# esEn pacientes con dificultad para expulsar respiraciones profundas ineficacesF tos

las secreciones respiratoriasF con

C# $r"i !ic"ci# esPacientes con insuficiencia cardiaca.



E*'ip# + "$eri"& 7 )uente de xígeno

7 #onexión de xígeno7 )lu%ometro

7 xímetro de Pulso 7 ?et de Cebuli ación7 ?uero )isiológico7 eringa de 5- 10 o 20 cc7 edicamento


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1. Explicar al paciente sobre elprocedimiento

a reali ar.

2. 6ener el e4uipo listo 'erificar elfuncionamiento del e4uipo de oxígeno.

3. a'ado demanos.

;. 6omar ? 2 e inicio deflu%ometría.

5. #olocar el nebuli ador administrar

el oxígeno a una presión de 5 a < lts xH.


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GUÍ A D E P RO C ED I M I ENT O AFISIOTE R A P IA RE S P I RATORIA

Descripció

Es la utili ación con%unta de tres terapias para la mo'ili ación de las secreciones pulmonaresJ drena%e postural- percusión tor&cica la 'ibración.

a fisioterapia pulmonar debe seguir con tos producti'a- pero puede aplicarse aspiración si la capacidad para toser del paciente es inefica .

1. Percusión torácica J consiste en percutir alternamente la pared tor&cica sobre la ona a drenar.

2. Vibración J es una especie de presión- 4ue se aplica a la pared tor&cica solamente durante la espiración

3. Drenaje postural J utili a t,cnicas de posición para extraer las secreciones de segmentos específicos pulmonares de los bron4uios /acia la tr&4uea.

I !ic"ci# es Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes- dificultad delpaciente en la expectoración de las secreciones por si mismo.

C# $r"i !ic"ci# esPercusión toracica J pacientes con trastornos /emorr&gicos- osteoporosis- fracturas de costillas.Vibración: lactantes ni8os pe4ue8os.




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E*'ip# + "$eri"& - Almo/adillas- ?oluciones oleosas


Perc'sió $#r2cic" J1.#olocar la mano de forma tal 4ue el dedo

pulgar el resto de los dedos seto4uen la mano 4uede a/uecada-aplicando percusión sobre la superficiede la piel.

2.Alternar el mo'imiento de las manoscontra la pared tor&cica sobre una telasencilla- no sobre botones- corc/etes ocremalleras.

3.6ener precaución de percutir onaspulmonares no las regiones escapulares.

Vi%r"ció 3;.Aplicar presiones a la pared tor&cica

durante la espiración.

Dre "4e p#s$'r"&35.El procedimiento puede abarcar la

ma oría de los segmentos pulmonares.Bilateral:

K )oIler altaSegmentos apicales. Lóbulo superior derecho:

segmento anterior.

1. a percusión sobre la superficie de

la pared tor&cica en'ía ondas deamplitud frecuencia 'ariable atra',s del tórax. a fuer a de estasondas puede modificar laconsistencia del esputo odesprenderlo de las paredes de las'ías a,reas.

2. Permite desconcentrar la percusiónen una ona permitiendo ma or campo de acción.

3. E'itar complicaciones tipo laceraciónde piel por trauma mec&nico

;. Aumenta la 'elocidad turbulencia

del aire ex/aladoF facilita laeliminación de secrecionesFincrementa la espiración del aireatrapado puede facilitar eldesprendimiento de la mucosidad einducir la tos.

5. as diferentes posiciones permitan

/acer el uso de la gra'edad par eldesprendimiento de las secreciones


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Lóbulo superior izquierdo: segmento anterior - (ec bito supino con la cabe a ele'ada

Lóbulo superior derecho segmento posterior - (ec bito lateral con el lado derec/o del

tórax ele'ado con una almo/ada.Lóbulo superior izquierdo: segmento posterior.

K (ec bito lateral con el lado i 4uierdo deltórax ele'ado con almo/adas.

óbulo medioJ segmento anterior

K (ec bito supino- tres cuartas partes- %unto con 6rendelenburg.

Lóbulo medio: segmento posterior

K (ec bito prono con el tórax el

abdomen ele'ados. mbos lóbulos in!eriores : segmentos anteriores

- (ec bito supino en posición de 6rendelenburg.

Lóbulo in!erior "zquierdo: segmento lateral

K (ec bito lateral derec/o en posición de6rendelenburg.

Lóbulo in!erior derecho Segmento lateral

- (ec bito lateral i 4uierdo en posición

de 6rendelenburg.Lóbulo in!erior derecho : segmento posterior

- (ec bito prono con el lado derec/o deltórax ele'ado en posición de6rendelemburg.

mbos lóbulos in!eriores : segmentos posteriores- (ec bito prono en 6rendelemburg

NI5OBilateral: segmentos apicales

- ?entado sobre las rodillas de laenfermera- inclinado ligeramente /aciadelante- flexionado sobre una almo/ada

Bilateral: segmentos medios anteriores

- ?entado sobre las rodillas de laenfermera- inclinado sobre la enfermera

Bilateral segmentos anteriores- (ec bito supino sobre las rodillas de la

enfermera- con la espalda apo ada enuna almo/ada.


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PROCEDIMIENTO

1. Acercar el e4uipo materiales a la cama del paciente el E+G 4ue consta delos 5 deri'aciones- ; electrodos o pin as para las extremidades el papel deregistro- el gel- apósitos de gasa.

2. Explicar el procedimiento al paciente refiri,ndole 4ue es indoloro.

3. #onectar los cables de deri'ación apropiados a los correspondientes

electrodos situados en las extremidades.;. #olocar el gel en la parte inferior del tobillo derec/o del paciente. #olocar el

electrodo de tierra sobre el gel situado en la ona de espesor mínimo delm sculo. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo i 4uierdo.

5. uego aplicar gel colocar los electrodos de la extremidad apropiados en laparte interior de los bra os del paciente. Pedir al paciente 4ue se rela%e respire tran4uilo 4ue no /able mientras se reali a el procedimiento a 4uepodría distorsionar el registro.


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GUÍ A D E P RO C ED I M I ENT O /,61REAN I M AC I- N C ARD I OPU L MO N A R / 7SI C O

Descripció

a "eanimación #ardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia 4uelle'an oxígeno a los pulmones de la 'íctima- combinadas con compresiones pectorales4ue mantienen la sangre circulante oxigenada.

Al atender una situación de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente enaparente colapso cardio'ascular- se asume una secuencia de acciones ordenadas 4uee'iten omisiones pre'engan errores- como el exceso de inter'ención o inter'encionesincompletas.

I !ic"ci# es

Paro #ardiorrespiratorio.

M"$eri"&es7 #&nulas orofaringeas-nasofaringeas.

7 (ispositi'os bolsaK'&l'ulaKm&scara


1. E'aluar el estado de conciencia de la'ictima.

2. "eali ar A!#( Primario.

Vía Aérea:

3. E'aluar 'ía a,rea.

;. Explorar la boca par extraercuerpos extra8os.

5. "eali ar la maniobra cabe a L mentón.

1. mitir este paso pone en riesgo lainiciación de las inter'enciones.

2. Permite reconocer la situación de unparo cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de resucitación

3. Permite 'alorar el estado de'entilación del paciente.

;. os cuerpos extra8os podrían e'itar una 'entilación espont&nea.

5. as maniobras cabe aKmentón


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4ue- en ocasiones- 'íctimas 4ue no respirabaninicien su respiración nue'amente al facilitar lacirculación de aire por la 'ía respiratoria.


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=. a respiración boca a boca es unamanera r&pida efecti'a para suministrar alguna fracción de oxígeno- a 4ue el aire4ue espiramos contiene suficiente oxígeno

para satisfacer las necesidades de soporte

@. a ausencia de pulso indica paro cardiaco necesidad de practicar compresionestor&cicasF este dato- sin embargo- no esabsoluto por4ue puede ser difícil palpar elpulso en algunas personas.


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m sculos laterales del cuello se aplicapresión sua'e a fin de no colapsar la arteriaFa/ora se concentra la atención en detectar durante cinco a die segundos si /a pulsopalpable. ?i no /a pulso palpable- se iniciancompresiones tor&cicas.

11. ?e sugiere una frecuencia de 100compresiones por minuto para lograr flu%o sanguíneo anterógrado adecuadodurante la "#P.

12. a relación entre 'entilaciones compresiones en los adultos- seanefectuadas por un solo reanimador o

por dos- deben ser de 15 por 2 a4ue esta secuencia permite practicar m&s compresiones tor&cicas por minuto. as compresiones debenpracticarse sobre la mitad inferior delesternónF los bra os del reanimador seponen a @0 grados con respecto altórax del paciente- e'itando doblar loscodos deprimiendo el tórax una

tercera parte de su di&metro con cadacompresión.

13. Desfibrilación - se determina si /afibrilación 'entricular o ta4uicardia'entricular sin pulso. ?i es así- seprocede a desfibrilar se inicia el

A!#( secundario.

1;. ?i no /a fibrilación 'entricular- secontin a la "#P se inicia el A!#(secundario. "eanimación#ardiopulmonar a'an ada

11. as compresiones tor&cicas generan flu%osanguíneo al aumentar la presión intrator&cica. ?e considera 4ue la sangrebombeada /acia los pulmones por lascompresiones tor&cicas- acompa8adas desoporte 'entilatorio- suministran una cantidadadecuada de oxígeno a los órganos 'itales/asta 4ue se inicien maniobras a'an adas.

13. a ma oría de los e'entos de colapsocardiorrespiratorio no traum&tico en unpaciente adulto se acompa8an defibrilación 'entricular. El tiempo entre elmomento del colapso la maniobradesfibriladora es un determinanteindi'idual definiti'o para la

super'i'encia .


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GUÍ A D E P RO C ED I M I ENT O /,6,GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

REANINACI-N CARDIOPULMONAR AVAN0ADA

Descripcióa "eanimación #ardiopulmonar A'an ada es una actuación encaminada a la

instauración de la circulación espont&nea- /aciendo uso de la "#PK!&sica det,cnicas a'an adas como la desfibrilación- el mane%o de la 'ía a,rea incluida laintubación endotra4ueal- la 'entilación- la circulación la administración de medicaciónintra'enosa. A diferencia de la "#PK!&sica - la aplicación de estas t,cnicas específicasexige la presencia de m&s de dos reanimadores. El n mero de personas aconse%able nodebe ser inferior a tres o cuatro- deben configurar un solo e4uipo dirigido por el m&sexperto deben estar entrenadas para resol'er el paro cardiaco P# saber aplicar las diferentes t,cnicas rese8adas.

I !ic"ci# es

Paro #ardiorrespiratorio.

M"$eri"&es7 (esfibrilador

7 edicamentos de paro atropina- adrenalina7 5aringoscopio

7 6ubos endotr&4ueales


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1. El paciente puede continuar en parocardiorrespiratorio a pesar de lasmaniobras del A!#( primario de lae'entual descarga desfibriladora 4uese le apli4ue.

2. Dna 'e efectuados los pasosiniciales- si persiste la condición decolapso son necesarias nue'asmedidas secuenciales criticas.

3. ?e ordena Bntubación- se comprueba4ue sea la adecuada- se canali a una'ena se establece monitori acióncontinua.

;. ?e estudia el diagnóstico diferencial.Vía Aérea:

Asegurar la vía aérea

5. $erificar si est& en acción el soporteadecuado con dispositi'o bolsaK'&l'ulaKmascarilla- utili ando c&nulaorofaríngea- presión cricoidea frecuencia correcta- puede no ser necesario de inmediato unprocedimiento in'asorF no se debeprecipitar desordenadamente.

. ?e preoxigena por 20 a 30 segundoscon el dispositi'o bolsaK'&l'ulaK

5. Asegurar el soporte de oxigenaciónen el paciente


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mascarilla.

@. ?i /a respiración espont&nea- lapreoxigenación se puede lograr administrando alto flu%o deoxígeno durante tres minutos

siempre cuando exista buen'olumen corriente .

10. ?e aspira en caso necesario unosdie segundos .

11. ?e oxigena nue'amente.

12. ?e intuba utili ando ellaringoscopio con la manoi 4uierda manipulando el tubo

con la derec/a.13. ?e infla el balón.

Buena ventilación.

Se confirma siempre la correcta posición

del tubo y la ventilación adecuada.

1;. Asegurarse siempre del resultadoadecuado de la intubación.

15. ?e ausculta primero el epigastrio se 'erifica 4ue el tórax se expandeal insuflar a tra',s del tubo conel dispositi'o bolsaK'&l'ula.

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@. E'aluar constantemente el patrónrespiratorio

10 )acilita la permeabilidad de las 'ías

a,reas 12 6,cnica mas adecuada para la

intubación

13 Para asegurar el tuboendotra4ueal

1; Asegura la oxigenación a las c,lulasmas sensibles del organismo

15 ?i escuc/a gorgoteo g&strico no /aexpansión tor&cica- se deduce 4ue laintubación es esof&gica se retira eltubo de inmediato.


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mordedura del tubo se conecta a lafuente de oxígeno o al dispositi'o de'entilación escogido.

irculación. anali!ación de una vena.

"onitori!ación constante del paciente

1@. ?e colocan los electrodos seconecta el monitor- controlando todoel tiempo la e'olución del ritmo correlacion&ndolo con la condición delpaciente.

20. ?i /a pulso palpable- determinar la presión arterial.

21. "eali ar el acceso intra'enoso.

a 'ena recomendada paraprimera elección es laantecubital. El lí4uido para iniciar el mane%o es solución salinanormal. "eali ar las preparacionespara administrar losmedicamentos necesarios.

22. #uando se utili a la 'ena parain ectar medicamentos- siempre

se debe administrar un boloposterior de 20 m de soluciónsalina ele'ar el bra o delpaciente.

Diagnóstico Diferencial

y #ratamiento en onsecuencia

23. "epasar los e'entos tratar dedeterminar 4u, /a ocurrido-

respondiendo aJO Qu, ocasionó el colapso cardio'ascularR

O Por 4u, no /a respuestaR

O Qu, otras causas debo considerarR

O *e efectuado todo el A!#(primario secundario u omitíalg n pasoR2;. "e'isar inmediatamente despu,s-

los ritmos causantes de colapso su mane%o en forma específica.

25. #uando en la pantalla del monitor se detecta 4ue no existe comple%oQ"? normal- /a tres opcionesespecificas de diagnósticoJ


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O )ibrilación 'entricular.

O 6a4uicardia 'entricular en estecaso sin pulso .

O Asistolia.

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E*'ip# + "$eri"& 7 E4uipo de presión 'enosa central.7 anómetro- con una lla'e de tres 'ías graduado en cm de *2 .7 6ubos de extensión

7 E4uipo de 'enoclisis de administración de lí4uidos7 Palo de gotero.

7 arcador indeleble.


1. Explicar al paciente sobre elprocedimiento

a reali ar.2. #olocar al paciente en la posición

adecuada- dec bito supino.3. #olocar el manómetro de manera

4ue el punto cero coincida con lalínea media axilar- 4ue se correspondecon la aurícula derec/a.

;. (isponer de un cat,ter canali ado atra',s de la 'ena basílica o ugular externa /acia la 'ena ca'a o /acia laaurícula derec/a.

5. El e4uipo de presión 'enosa centraldeber& estar conectado al suerofisiológico- una 'e purgado seconectar& al cat,ter central- de forma4ue la lla'e de tres pasos de la basedel manómetro permita el paso desuero fisiológico /acia el cat,ter-manteniendo de esta forma la 'ía

permeable.


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suero fisiológico llene la columna delmanómetro.

@. Girar la lla'e de tres pasos de forma4ue se abra la conexión entre elmanómetro el cat,ter.

10. bser'ar el descenso de lacolumna de lí4uido en el manómetro.

11. a columna de lí4uido delmanómetro comen ar& a descender fluctuando con las respiraciones delpaciente.

12. Dna 'e estabili ado el lí4uido-durante un mínimo de 2K3

mo'imientos respiratorios- se reali ar&la lectura en el manómetro-indic&ndonos dic/a lectura la P$#.

13. "eali ar la medición colocandolos o%os a la altura de la columna.

1;. Girar la lla'e de tres pasos deforma 4ue permita el flu%o de suerofisiológico /acia el cat,ter.

15. "egistrar la cifra de P$# enla /o%a de enfermería.

la medición de la P$#

12. Es el indicador 4ue ser& registrado posteriormente anali ado.

1;. Permite limpiar el cat,ter a la 'elograr la permeabili ación.


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GUÍ A D E P RO C ED I M I ENT O C1SO N DA8 E NA S OG7 S TRICO

DescripcióEl sonda%e nasog&strico es una t,cnica 4ue consiste en la introducción de una

sonda desde uno de los orificios nasales /asta el estómago.

I !ic"ci# esN'$rició e $er"&9se emplea en a4uellos pacientes 4ue conser'an el peristaltismo intestinal pero 4ue no son capaces de ingerir los alimentos por 'ía oral.L":"!# ;2s$ric#9 es una indicación de uso restringido en atención primaria. ?e recurre a ella en casos deJ

O Bntoxicación oral de sustancias tóxicas o de f&rmacos.O ?ospec/a de /emorragia digesti'a alta.O Cecesidad de obtener culti'os g&stricos ante la sospec/a de tuberculosis.

C# $r"i !ic"ci# es7 Presencia de 'ómitos persistentes.7 *emorragia gastrointestinal aguda.

7 Sleo o seudoobstrucción intestinal gra'e.7 (esproteini ación 'isceral gra'e.

7 bstrucción nasofaríngea o esof&gica.7 6raumatismo m&xilofacial se'ero o sospec/a de fractura de la base del cr&neo.7 ?ospec/a o e'idencia de perforación esof&gica.7 #oagulopatía se'era no controlada.7 Co se reali ar& nunca en caso de ingestión de &cidos- &lcalis- otras sustancias

c&usticas o deri'ados del petróleo.7 a presencia de 'arices esof&gicas o de esofagitis se'era no es una

contraindicación absoluta- pero exige 'alorar mu bien su indicación en el primer ni'el de atención extremar las precauciones.


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E*'ip# + "$eri"&

7 ?onda nasog&strica del calibre adecuado.7 5ubricante /idrosoluble.

7 Gasas est,riles.

7 Esparadrapo /ipoalerg,nico.

7 eringa de 50 ml.

7 Estetoscopio7 $aso con agua.

7 6apón para sonda o pin as.7 Guantes desec/ables.


1. Explicar al paciente sobre elprocedimiento a reali ar.

2. #olocar al paciente en posiciónadecuadaJ posición de )oIler.

3. a'ado de manos antes de e%ecutar el procedimiento.;. Elegir sonda de calibre tipo

adecuado seg n procedimiento areali ar.

5. (ecirle al paciente 4ue se suene examinar orificios nasales.


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lóbulo ore%a- ap,ndice xifoides .

>. ?e8ali ación de la medida en lasonda.

@. ubricar extremo distal de lasonda.

10. Bntroducir la sonda por elorificio nasal elegido- dirigi,ndola/acia aba%o /acia la ore%a delmismo lado- /aci,ndola progresar con un sua'e mo'imiento rotatorio.

11. Dna 'e pasada laresistencia de los cornetes- se /abr&llegado a la orofaringe.

12. e diremos 4ue se rela%e-4ue incline la cabe a /acia delante

con este mo'imiento se cierra la'ía a,rea 4ue intente tragar sali'a o un sorbito de agua.

13. $erificar la colocaciónapropiada empu%ando sua'emente pidiendo al paciente 4ue realicemo'imientos de deglución tragar

sali'a o beber tragar agua .1;. ?i aparecen n&useas-

detenerse aplicar mo'imiento derotación mientras a'an amos lasonda en dirección al esófago.

15. #ontinuar introduciendo lasonda /asta llegar al estómago/asta 4ue la marca de referencia4uede a ni'el de la nari .

1. ?eg n la finalidad del

sonda%e- en el extremo abierto deltubo se puede colocar un tapón-una bolsa colectora o reali ar la'ados.

1@. "egistrar la t,cnica en la /o%ade enfermería.

20. "ecoger el materialutili ado.

21. a'ado demanos.


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estómago.

10. (isminu e la posibilidad detraumatismo.

12. a colaboración del paciente esimportante para e'itar complicaciones disminuir lostiempos de tratamiento.

13. Permite tener seguridad del logro de losob%eti'os sin riesgos para el paiente

1;. ?e tendr& la seguridad de la ubicación

de la sonda.

15. Bmportante para e'itar mo'imientos- oextubación.

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GUÍ A D E P RO C ED I M I ENT O C,LAVADO G7STRICO

Descripcióa Bntubación G&strica comprende la inserción de la sonda /acia el estómago- a tra',sde la nari o la boca- para la e'acuación g&strica o el la'ado para la eliminación de un posible tóxico 4ue permanece en el estómago e'itando su absorción.

I !ic"ci# esO $aciamiento del contenido g&strico supresión del 'omito causado por el

íleo o una obstrucción mec&nica.O Eliminación de sustancias tóxicas.

O Pre'ención de la dilatación g&strica la aspiración en pacientes contraumatismos grandes.

O Bnstilación del medio de contraste radio paca.O "eali ación del la'ado g&strico terap,utico o diagnóstico.

C# $r"i !ic"ci# esO En Pacientes 4ue /an ingerido sustancias c&usticas E%. &cido- le%ía- etc

puede producir lesión esof&gica a8adida.O En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de cr&neo- debe

reali arse por 'ía oral.

O Bngestión de /idrocarburos.

O Co debe reali arse en ni8os con posibilidad aspirar o depresión 'agal.

E*'ip#s + M"$eri"&es7 E4uipo de aspiración- si es necesario.7 Estetoscopio.

7 ?onda G&strica seg n edad del paciente CT -10-U..1; .


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7 5ubricante *idrosoluble.

7 eringa


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15.K "eali ar anotaciones de enfermeríacantidad- olor- color- tipo aspecto del %ugo

g&strico .12. #ontrarresta el efecto del tóxico.

15. (escribe la e'idencia del procedimiento.

GUÍ A D E P RO C ED I M I ENT O C.APLICACI-N DE E N E MA

Descripció

Es la instilación de una preparación en el recto el colón sigmoideo. ?e administraprincipalmente para fa'orecer la defecación mediante la estimulación del peristaltismo.El 'olumen del lí4uido instilado disuel'e la masa fecal- distiende la pared rectal e iniciael refle%o defecación. 6ambi,n se administran como 'e/ículo para sustancias 4uee%ercen un efecto local sobre la mucosa rectal.

I !ic"ci# es

O Ali'io temporal del estre8imiento.O Eliminación de /eces impactadas.O $aciamiento del intestino antes de la reali ación de pruebas diagnósticas-

inter'enciones 4uir rgicas o de parto.O #omien o de un programa de adiestramiento intestinal.

C# $r"i !ic"ci# es

O ?ospec/a de cuadro obstructi'o.

O Pacientes cardiacos.O (ese4uilibrios /idroelectrolíticos.

O (olor abdominal agudo.


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Rec'rs#s ' " #s

Enfermera 6,cnica de Enfermería.

E*'ip# + "$eri"& 7 "ecipiente con la solución a instilar en 'olumen correcto de =50 a 1000cc .7 ?onda rectal n mero con tama8o adecuado.7 Guantes desec/ables soleras.7 aleas lubricantes papel /igi,nico.


1.E'al e el estado del paciente- su patróneliminatorio- presencia de /emorroides-mo'ilidad control del esfínter externo delano.

2. "e'isar lasindicaciones.

3. Preparar el materialnecesario.

;. Expli4ue el procedimiento alpaciente.

5. a'arse las manos cal arse losguantes.

. #olo4ue al paciente dec bito lateral- alni8o se le colocara dec bito supino.

@. os pacientes 4ue tienen un controlinadecuado de los esfínteres debencolocarse de forma cómoda sobre una

1. Permite e'itar cual4uier complicación oidentificar causas para la suspensión delprocedimiento

2. torga seguridad de 4ue sea elpaciente indicado

3. rgani a la acti'idad- por lo tanto laeficacia del procedimiento.

;. "educe la ansiedad estimula lacooperación.

5. (isminu e los riesgos decontaminación.


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al descubierto solo la regiónrectal.

12. #olo4ue la cu8a en posición f&cilmenteaccesible si se planea 4ue el pacientee'acue en el cuarto de ba8o.

13. Asegurarse 4ue el ba8o estelibre.

1;. #olo4ue lubricante en la punta deldispensador.

15. ?epare sua'emente las nalgas localice el recto.

1. Presione el dispensador /asta 4uetoda la solución entre en el recto elcolón 250## . En caso sea condispensador no comercial- se utili asonda rectal la cual debe ser introducida de acuerdo a la medidamencionada.

1@. Ele'e el en'ase del enema lentamentea ni'el adecuado por encima del anoJenema alto- ;5 cmF enema ba%o J 30cm.

?i el paciente se 4ue%a de calambresdescender el en'ase o pince la sonda. E'al ela fluide de la solución administrada por el

enema si se pierde por el lugar de la c&nulade inserción.

20. "etirar la c&nula o sonda /aciendo usode 'arias capas de papel /igi,nico enforma lenta.

21. Expli4ue al paciente 4ue es normal4ue experimente una sensación dedistensión. Pídale 4ue retenga lasolución de 10 a 15 minutos o cuanto

le sea posible

22. (esec/e todo loutili ado

23. A ude al paciente a ir alba8o.

2;. bser'e las características de las /eces de la solución.

25. (e ser necesario realice /igiene perianal.


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13. E'itar& esperasinnecesarias.

1;. (isminu e la posibilidad de trauma dolor.

15. Permite 'isuali ar elano.

1. A uda a mane%ar lagra'edad.

1@. Bncrementa la fuer a dedespla amiento del fluido

21. a solución distiende el intestino. aduración de la retención 'aria con el tipo deenema con la capacidad del paciente paracontraer el esfínter anal. Dna retención ma or

fa'orece una estimulación m&s efica delperistaltismo la defecación.

23. !rindaseguridad.

2;. Permite 'erificar el efecto delenema

25. El contenido fecal puede irritar la

piel.


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E*'ip# + "$eri"& 7 ?onda $esical est,ril seg n edad del paciente CV >K10 para ni8os- CV1;K1< para

adultos.7 Dna %eringa de 5 o10 cm.

7 ?uero fisiológico.7 Guantes est,riles.7 ubricante lí4uido est,ril 'aselina- cloruro de sodio- xilocaina gel .7 E4uipo para /igiene de genitales7 "i8onera

7 !olsa colectora 7 Esparadrapo

7 #/ata o urinario


1. a'arse las manos con t,cnica as,ptica.

2. Preparar el e4uipo tenerlo listopara su uso.

3. Explicar al paciente el procedimiento

aislarlo de miradas extra8as.

;. #olocar al paciente en posición delitotomía o ginecológica-manteni,ndolo cubierto con unasabana.

5. "eali ar la /igiene de genitalesexternos.


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obser'ar flu%o de orina. $erificar si no /aacodaduras.

@. Bn ectar 5cc de agua destilada osuero fisiológico est,ril por la rama

m&s pe4ue8a de la sonda.

10. #onectar la sonda a la bolsa colectora colocarla deba%o de la cama del

paciente

11.)i%ar la sonda externamente conesparadrapo a ni'el del muslo de

manera 4ue no /a a tirante de lasonda para e'itar lesiones uretrales ogenitales.

12. "otular la sonda la bolsa colectoraindicando fec/a /ora de lacolocación de la sonda.

13. (e%ar cómodo al paciente reali ar notas de enfermería acerca delprocedimiento.

1;. impiar de%ar el e4uipo enorden.

15. (esocupar la bolsa colectora cada </oras como mínimo o de acuerdo a laprescripción m,dica.

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a monitori ación de la presión intracraneal ofrece datos continuos referentes a lapresión e%ercida en el interior de la bó'eda craneal. a medición directa de la PB# selogra me%or mediante el uso de un cat,ter intra'entricular insertado en el 'entrículolateral.


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I !ic"ci# es

O Pacientes con traumatismo encef&lico

O *ematoma intracerebral

O *emorragia subaranoideaO Bnfecciones del sistema ner'ioso central

O Encefalopatías toxicas o metabólicas

O Edema cerebral e /idrocefaliaO esiones is4uemicas lesiones 4ue ocupan espacio

C# $r"i !ic"ci# esO 6rastornos de coagulación

O Edema cerebral generali ado lo 4ue pro'oca una disminución del tama8o de los 'entrículos por compresión

Rec'rs#s ' " #sEnfermera.

E*'ip# + "$eri"& 7 "asuradora

7 "ecipiente con espon%as con solución de odopo'idona7 idocaina con o sin epinefrina7 eringas de 5 10 ml con agu%as de diferentes tama8os7 odulo monitor de presión7 la'e de tres 'ías7 6ransductor

7 6ubo de presión de 12 pulgadas

PROCEDIMIENTO

1. lene una %eringa de 10 ml con solución est,ril no bacteriost&tica para in ección.2.#onecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la lla'e.3. #onecte el sistema de presión de 30 cm. al otro lado del puerto de la lla'e.;.#onecte la %eringa de 10 ml al puerto 'ertical de la lla'e.

5. #ierre la lla'e /acia el transductor purge el tubo de presión.


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=. "etire la %eringa colo4ue el luerK loM en el extremoabierto de la lla'e.

>. #onecte el transductor al cable de presión. El cable de presión debeconectarse al modulo de presión del monitor.

@. )i%e con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener laposición en el ni'el correcto.

10. Ele'e la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posiciónneutra. #olo4ue una barrera de protección ba%o la cabe a.

11. Afeitar el cabello alrededor del lugar de la inserción preparara el &rea conlas gasas /umedecidas con solución de odopo'idona.

12. El m,dico reali ara un orificio en la región anterior a la sutura coronal.Bnsertara el cat,ter.

13. ?e conecta el tubo de presión transductor al otro extremo del puerto. Elextremo distal de cat,ter se sutura al cuero cabelludo.

1;. "egistre la presiónde apertura.

15. antenga el transductor a ni'el del foramende onro.

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1. "ecibir la indicación m,dica para laadministración del psicof&rmaco.

2. #ontrolar las funciones 'itales delpaciente.

3. $erificar nombre- fec/a de 'encimiento-estado de la solución.

;. #argar el f&rmaco en la %eringa teniendoen cuenta las medidas de bioseguridad.

5. Elegir una 'ena de ma or calibre- enespecial del miembro 4ue est, m&s fi%o a lacama.

< Administrar el f&rmaco lentamente- 4ue en lama oría de 'eces es una ben odiacepina-

=- (ialogar durante el proceso con el paciente.

>. Bnformar al paciente las sensaciones 4ueorigina el f&rmaco en su organismo.

@. E'aluar el efecto sedati'o- controlando lasfunciones 'itales post administración- 10.#ontrolar periódicamente al paciente en

especial durante la primera /ora luego dela administración del medicamento.

caso de medicamentos controlados.

2. a 'aloración pre'ia del estado/emodin&mica- ofrece seguridad enla administración de medicamentos.

3. os cinco correctos permitenbrindar seguridad en lasinter'enciones.

;. Permite la liberación de riesgos aproblemas de salud sobreagregados.

5. Permite una me%or fluide en laadministración de medicamentos


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GUÍA DE PROCEDIMIENTO VENDA8ES

Descripció

os 'enda%es aplicados sobre o alrededor de los apósitos pueden proporcionar unaprotección unos beneficios terap,uticos adicionales- os 'enda%es pueden ser debandas el&sticas- de gasas o tela.

a finalidad de los 'enda%es es la de proporcionarJ protección- seguridad- inmo'ilidad- dependiendo de su ubicación.Pueden ser de diferentes tiposJ circular- espiral- espiral cru ado- en oc/o recurrente. El 'enda%e mamario- abdominal en 6 son los llamados 'enda%es especiales.

I !ic"ci# es

OPresión en región corporal

OBnmo'ili ación de una región corporalOProtegen una /erida

O"educción o pre'ención de un edema


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O )i%ación de una f,rulaO )i%ación de un apósito

C# $r"i !ic"ci# es

O Abrasiones de piel



E*'ip# + "$eri"& 7 $endas de acuerdo al tipo de 'enda%e.


1. Bnspeccionar la piel en busca dealteraciones de la integridad- comoabrasiones- alteraciones de la coloración-ro aduras o edemas.

2. $alorar el estado circulatorio-anotando la temperatura superficial- elcolor de la piel la sensibilidad de laparte del cuerpo 4ue se 'a a tapar.

3. #omprobar las indicaciones m,dicas algunas especificaciones.

;. 6ener el e4uipo necesario completoF'erificar si el 'enda%e 4ue presenta elpaciente puede ser reutili able o esnecesario un cambioF tama8o n mero de 'endas.

5. Explicar al paciente el procedimiento-/aciendo /incapi, en la presión 4ue'a a sentir.

1. #ual4uier alteración de la integridad de la pielcontraindica la aplicación de un 'enda%e el&stico.

2. Es importante controlar idoneidad de lacirculación. a obstaculi ación de lacirculación se puede detectar en forma defrialdad al tacto en comparación con la

ona colateral- cianosis o palide de la piel.3. Permite la especificación en la

reali ación del procedimiento.;. El tama8o anc/o de las 'endas 'aria

de acuerdo a la ona la finalidad.

5. Estimula la cooperación reduce laansiedad.


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=. antener la indi'idualidad delpaciente.

>. ?ostener el rollo de 'enda el&sticacon la mano dominante utili ar la

otra para su%etar con sua'idad alcomien o de la 'enda en la onadistal de la región a 'endar. Pasar siempre el rollo a la mano dominante amedida 4ue se 'enda la ona.

@. aplicar el 'enda%e desde la onaproximal. Dtili ando las 'ueltasnecesarias para cubrir 'arias onas departes del cuerpo

10. (esenrollar estirar ligeramente la 'enda- superponer las'ueltas

11 )i%ar la primera 'enda antes de aplicar m&srollos.

12. E'aluar la circulación distal al terminar laaplicación del 'enda%e- al menos dos /orasdurante las primeras oc/o /oras.13 "egistrar la aplicación del 'enda%e larespuesta del paciente.

10. El 'enda%e se aplica de forma 4ue seadapta uniformemente a la ona fa'oreceel retorno 'enoso.

11. antiene una tensión uniforme del'enda%eF e'ita 4ue la tensión seadesigual 4ue la circulación resulte

obstaculi adaF e'ita 4ue el final de la'enda se suelte se arrugue.

12. a detección preco de las alteracionescirculatorias asegura una funciónneuro'ascular correcta.

13. Garanti a la continuidad del tratamiento-permite la comunicación entre el e4uipo desalud.


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GUÍ A D E P RO C ED I M I ENT O <SU8EC I - N ME C 7NI CA


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Descripció

a seguridad es mu importante en la atención de un paciente 'iolento- por ello- cuando,ste pierde el control- no colabora o intenta agredir o auto agredirse- se /aceindispensable la restricción física a tra',s de la su%eción mec&nica- 4ue se define como

el acto mediante el cual un e4uipo entrenado domina físicamente e inmo'ili a alpaciente.

I !ic"ci# es

O Agresión física a familiares- e4uipo de salud u otras personas 4ue se encuentrenalrededor del paciente.

O Bntento de autoagresión del paciente 4ue puede ser con ob%etos a su alcance.

C# $r"i !ic"ci# es

O Pacientes 4ue presenten complicaciones físicas osteoarticulares 4ue le dificultenla marc/a o la manipulación de ob%etos.

O Pacientes con complicaciones 'asculares a ni'el de miembros superiores o inferiores.

O Pacientes con signos de sedación parcial o profunda.

M"$eri"&

O u8e4ueras de tela o alg n material no abrasi'o.O ?&banas o fra adas.


1.#oordinar con el m,dico de guardiala necesidad de la su%eción física eninstantes 4ue el paciente pierde elcontrol.

2.E'aluar el n mero de personas 4ueser&n necesarias para la reduccióndel paciente seg n su contexturafísica. En ocasiones- la sola

presencia del personal de apo opuede calmar al paciente lo

1. El traba%o coordinado me%ora lascondiciones de tratamiento del paciente.

2. uc/as 'eces una sola persona esinsuficiente- depender& de lascaracterísticas físicas del paciente

fuer a- estatura .

3. El factor sorpresa no permitir& 4ue el


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este procedimiento- se inicia una acciónr&pida coordinada.

;. (ar al paciente una explicaciónclara sobre su comportamiento- esdecir 4ue por estr fuera de controlse re4uiere controlarlo para e'itar 4ue se /aga da8o o da8e a otraspersonas.

5. A partir de ese momento no /a m&sdiscusiones ni negociaciones con elpaciente.

. Dna 'e asegurado- se usans&banas o mu8e4ueras- su%etando alpaciente mec&nicamente a la cama-inmo'ili ando las cuatroextremidades. En caso de ser necesario se puede utili ar unas&bana alrededor del tórax delpaciente para e'itar mo'imientos 4uepodrían causar lesiones.

@. Dna 'e 4ue el paciente est&inmo'ili ado- se deben /acer re'isiones periódicas con el fin de

garanti ar una posición cómoda funcional- manteniendo unaadecuada circulación sanguínea encada una de las extremidades.

;. Aporta en la colaboración delpaciente

5. as condiciones del paciente no lepermiten entender tomar decisionesacertadas.

. os aditamentos no deben ser filudos&speros- de manera 4ue no lesionen lapiel del paciente.

@.Permite regular la fuer a de la su%eción- e'itar complicaciones mane%ar la respuesta delpaciente al tratamiento.

guía de proced enfermeria

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