Heridas y Cicatrización en EnfermeríaDr. Francisco Leyva RodríguezServicio de Cirugía PlásticaHospital Universitario La Paz

Guía

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Título del Documento: HERIDAS Y CICATRIZACIÓN EN ENFERMERÍA

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Fecha de edición: Febrero de 2012

SoPoRTE váLIDo SoLICITADo

Depósito legal:M-6763-2012

Heridas y Cicatrización en Enfermería

Guía

Dr. Francisco Leyva RodríguezServicio de Cirugía PlásticaHospital Universitario La Paz

I ¿QUÉESUNAHERIDA?¿CUÁLESSONLASMÁSFRECUENTES? 7

II ¿CUÁLESLASECUENCIACRONOLÓGICADELTRATAMIENTODELASHERIDASAGUDAS? 9

Historiaclínica Tratamiento •Consejosprevios •Preparaciónprevia •Valoraciónyexploraciónfísicadelaherida •Anestesia •Asepsiayantisepsia •Preparacióndelcampodetrabajo •Nuevavaloracióndelaherida •Desbridamientodelaherida •Suturadelaherida •Cuidadosdelaherida •Recomendacionesalalta •Retiradadelassuturas

índice

III CURACIÓNDELASHERIDAS.CICATRIZACIÓN 25 •Cicatrizaciónnormal •Cicatrizaciónanormal •Cicatrizaciónpatológica

IV CUIDADOSDELASCICATRICES 29 •Medidasdeprevencióndelacicatrizaciónpatológica •Medidasdetratamientodelascicatricespatológicas

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AgradeceralaboratoriosMEDAlaposibilidadderealizarestaactividaddeformacióncontinuadaenEnfermería.

EltratamientoyseguimientodelasheridassincomplicaresunaactividadquehabitualmenterealizaelpersonaldeEnfermeríadelosCentrosdeSalud,equi-posdeAtenciónPrimariayCentrosdeUrgencias.

Expondremosunaseriedeconceptosbásicosconaplicaciónclínica,paraquelaactividadasistencialdiariaestésustentadaenunabasecientífica.

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Prólogo y declaración de intenciones

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SegúnelDiccionarioMédicoDorlandunaheridaeslarupturadelacontinui-dadnormaldeunaestructuracorporal.

Heridas agudassonaquellasquesereparanporsímismasopuedenrepararseenunprocesoordenadoenlaformayeneltiempo.Sediferenciandelascró-nicasenquesonheridasquecuranenuntiemporazonable.Nohayacuerdoparadefinirestetiempo,peropodríanserdetresacuatromeses.Lasheridasagudassonunaparteimportantedelaactividadasistencialdiaria,peroenge-neralprecisanpocascuras.Lasquemadurasseconsideranheridasagudasysedebencurarpormediosconservadoresoquirúrgicosantesdelastressemanas.

Heridas crónicassonaquellasquenocuranenuntiemporazonabledetresocuatromeses.Esdifícilestudiarlaspuestoquenoexisteunmodeloanimalaplicable.Lasheridascrónicasenlapielsedenominan úlceras crónicas,enlas

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¿Qué es una herida? ¿Cuáles son las más frecuentes?

SECCIÓN I

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queexisteunalesióndelaepidermisy,almenosparcialmente,deladermis.Enmásdelnoventaporcientodeloscasoshablamosdeúlcerasporpresión,úlcerasvenosasyúlcerasendiabéticos.Lasheridascrónicassonunaimportantecargasocioeconó-micaparalacomunidadysuponenunaparteimportantedelaactividadasistencialdePrimaria,peronosonobjetodeestetexto.Lasheridascrónicasprobablementerequieran,sielestadodelpacientelopermite,tratamientoquirúrgico.

Erosión es una lesión en la que la afectación es únicamente de la epidermis. Norequiere sutura, sino que basta con colocar apósitos húmedos que favorezcan lareepitelización.

Acontinuacióndesarrollamoselprocedersecuencialanteunaheridaaguda,enapariencianocomplicada,yquepuedeserresueltaenunCentrodeAten-ciónPrimariaoCentronoespecializado.

HISTORIACLÍNICA

Cualquierheridaoprocesoasistencialenmedicinacomienzaconlahistoriaclínicaylaspreguntashipocráticas,traslocualsedecidiráeltratamientooevacuación.

¿Quélepasa?:caída,trauma,agresión,... ¿Desdecuándo? ¿Aquéloatribuye?pérdidadeconocimiento,trauma,agresión,... Antecedentespersonales:

> Enfermedadese intervencionesquirúrgicas:deben incluir lasen-fermedadesinfectocontagiosas(hepatitis,VIH,…).

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¿Cuál es la secuencia cronológica del tratamiento de las heridas agudas?

SECCIÓN II

> Lamedicaciónhabitual.Sobretodo,larelacionadaconlacoagulacióndelasangre,comoantiagregantesyanticoagulantes.

> Lasreaccionesalérgicasmedicamentosas.> Losproblemasanestésicos:hoyendíasonpocofrecuenteslasalergiasa

anestésicoslocales. Estadodeinmunidadantitetánica:

Estado de vacunación Tipo de herida

Heridas pequeñas y limpias Otras heridas (1)

Bien vacunado. Última dosis <10 años nada vacuna si última dosis >5años

Bien vacunado. Última dosis >10 años vacuna vacuna

Mal vacunado o desconocido vacuna vacuna +Ig

(1) Heridas contaminadas, sucias, profundas, con tierra, agua de mar, quemaduras, congelación, etc.Vacuna tétanos-difteria: tres dosis. En el accidente, al mes y al año. Ig: inmunoglobulina específica antitetánica

TRATAMIENTO

CONSEjOSpREVIOS Noprecipitarseen“darunospuntos”. Considerarquetratarunaheridaesunprocedimientoespecializado,yactuar

comotal.

pREpARACIÓNpREVIA1º) Preparación de la zona de trabajo:

Camilla: siempre se tumbará el paciente. ¡No realizar curas con el pacientesentado,nunca!,lomásprobableesqueacabeenelsueloconunacrisisvagal.

Mesadetrabajo. Fuentedeluz. Materialdetrabajoaccesibleypreparado.Sitenemosayudanteprepararemos

elcampoconsuayuda;siestonoesposible,prepararemoselmaterialestérilenelcampoquirúrgicoyfinalmentenoscolocaremoslosguantesestériles.

2º) Preparación del paciente: Retiradaderopasyaccesoriosqueporteenlazonadañada(puedendificultar

lacolocacióndeapósitosyférulas).

3º) Preparación del personal: Retiradadeaccesoriosdelasmanos,uñascortadasysinpintar.10

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Gorroquirúrgicositenemoselpelolargo. Mascarilla:esconvenienteparaevitarquenoscontaminemosconfluidosdelpaciente.

Lavadodemanos Guantes:

> Exploracióninicial:noestériles,sintéticosdePVC,nitrilo,vinilouotros(decolorazul)paraelmanejodefluidoscorporales.

> Tratamientodefinitivo:estériles.

VALORACIÓNyExpLORACIÓNFÍSICADELAHERIDA1º) Valoración de la herida

Nuevainspecciónsintocarnihacerdaño. ¿Sepuedetrataroprecisaderivación?

Heridas faciales: puntos importantes Periórbita:párpadosygloboocular.Valoracióndeheridasoculares. Cara:conductodeStenondelaglándulaparótida,ramasdelnerviofacial. Labios:cicatricesmuyevidentessisereparanmal. 11

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Así NO Así SÍ

Exploración preliminar atraumática No hacer daño

en general, las heridas de cierta complejidad en la región facial deben ser valoradas por el cirujano plástico

Mano: Lasheridasenlamanohabitualmentesontratadasdeformainadecuadaypuedendarlugaraimportantessecuelasfuncionales.

Capacidaddeextenderlosdedos:lasheridasdeldorsodelamanoafectaráncasisiemprelacapacidadextensoradelosdedos.

aunque en un primer momento la función sea correcta, con el paso de los días se irá desarrollando un déficit de extensión o una deformidad del dedo

Capacidaddeflexionarlosdedos:laimposibilidadparaflexionareldedoindicaunalesióndeltendónflexorsuperficialoprofundo.

Exploraciónde lasensibilidadde lamano: losnerviossensitivosde lamanosonelmediano,cubitalyradial.

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Heridas en las que hay que sospechar una

lesión del aparato extensor.

Heridas en las que hay que sospechar una

lesión de los tendones flexores.

Mediano

Radial Cubital

Mediano

Distribución anatómica de la sensibilidad cutánea de los nervios mediano, cubital y radial

Importante

Importante

valorar la sensibilidad antes de anestesiar, después no sabremos si hay un daño nervioso

el déficit funcional de cualquiera de estos sistemas requiere la valoración del especialista en cirugía plástica o cirugía ortopédica

Resto del cuerpoLasheridassimplesenelrestodelcuerpo,engeneral,notienenrepercusiónfuncio-nal.Menciónapartemerecenlasheridasenlaregiónmamariaogenital.

la manipulación de las heridas debe ser lo más atraumática e indolora posible; no es admisible producir dolor para explorar

una herida

ANESTESIAHemosdecididorealizareltratamiento.

Previamente a la anestesia, aplicaremosun antiséptico (povidona iodada, porejemplo)enellugardelainyección.Anestésicos localesSon bases formadas por un radical aro-máticounidoaunaamidaporunenlaceéster(másalergénico),queprácticamen-tenoseusa,oamina(menosalergénico),queseusamásfrecuentemente.Enesteúltimogrupoestálalidocaína,mepivacaí-naybupivacaína.

Dosis: conviene usar la menor cantidadqueproduzcaanestesia,yhayquecon-sultarlasdosismáximasparaevitartoxi-cidad. 13

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íaAseptización de la zona a anestesiar

Anestesia local

Importante

Importante

Importante

Adrenalina:vasoconstrictorquereduceelsangrado. NOusarenlasmanosypartesacras(necrosisisquémica). Usarpreparadoscomerciales.Siseprepara,seharáaunaconcentraciónde

1/100.000.

Bicarbonato: disminuyeeldolordelainyección. Noseaconsejaporproblemasdenecrosistisularyprecipitacióndeloscom-

puestos.

Complicaciones: soninfrecuentes.Hayquerespetarlasdosismáximas. Norealizarinyeccionesintravascula-

res(depositarelanestésicoalretirarla aguja). El efecto secundario másfrecuenteeslalipotimiaocrisisvagal.

Aplicación de la anestesia Siempreporfueradelaherida Nunca en la herida, no irrigar la

herida:inoculacióndegérmenes. Técnica:

> Manos:elbloqueodigitalsehaceen la base de los dedos a amboslados y por el dorso. Se inyectan0,5ccdeanestésicodeformare-trógrada.Sinadrenalina.Nuncaseinfiltraenelpulpejo.

> Restodelcuerpo:serodearátodalaheridaoseharánbloqueosner-viosos según las necesidades oexperienciadelprofesional.

Esperarsiempredecincoadiezmi-nutos,paraquehagaefecto,yenningúncasoempezaremos lama-nipulacióndelpacientesi leduele.No es ético preguntar al paciente“¿le duele o lo siente?“, o afirmar“tienequenotarlo”,cuando loquesiente es dolor; es mejor esperarmás tiempo o poner más dosis oponerlamejor,peronohacerdaño.14

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Infiltrar ambos lados de la base del dedo

NO infiltrar pulpejos

Usaremos la aguja más fina posible.

ASEpSIAyANTISEpSIARealizarunalimpiezaexhaustivadelaherida.LapielestácolonizadaporStaphylococcus aureus,Escherichia coli oesporasdeCandida albicans;enelperinéesmásfrecuenteencontrarbacilosgramnegativos.Habitualmente,lacolonizaciónseproduceenelestratocórneoylaparteexternadelosfolículospilosebáceos.Esimportantediferenciarentrecontaminaciónbac-teriana(pordefiniciónesmenosde105colonias)einfecciónbacteriana(másde105colonias).

Segúnelgradodecontaminaciónbacteriana,distinguimosdistintostiposdeheridas: Heridas limpias o limpias contaminadas: sonheridasquirúrgicas,notraumá-

ticas. Heridas contaminadas: sontodasaquellasquesontraumáticasyquenoson

sucias.Aquíseaplicaelconceptodeperíododeorodeseishorasenelcuerpoydoceenlacara,paraconsiderarlascontaminadas(noinfectadas).

Heridas sucias: heridaspor traumademásdecuatrohoras,contusas,concontaminaciónocuerposextrañosoconsupuración.

Lavado quirúrgico Con el lavado quirúrgico desaparecen las bacterias más superficiales, y en

unpardehoraslapielserepueblaconlosgérmenesqueseencuentranmásprofundosenlosfolículos.

Serecomiendaunlavadoporarrastre,conabundanteaguadelgrifoycual-quierantisépticojabonosoquenocoloree(povidonaiodadaacuosaal7,5%,porejemplo).Alnohaberunconsensosobrelasuperioridaddeunantisépticosobre otro, también se puede utilizar gluconato de clorhexidina alcohólica,alcoholal70%oalcoholiodado(70%-2%). 15

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Se lavará una zona más extensa que la daña-

da, desde la herida hacia fuera. Lavado amplio

Se recomienda el uso de antisépticos en monodosis, más que los de tamaño grande, sobre todo si no se usan frecuentemente.

Los antisépticos desprecintados durante mucho tiempo pierden eficacia y pueden contaminarse

Lavado de heridas faciales: utilizaremosproductosquenoirritenlasmuco-sasnilaconjuntiva.SerecomiendaellavadoconBetadine®diluidoentreel10yel50%ensuerosalinofisiológico.

Rasurado de las heridas: se desaconseja rasurar, porque las microheridaspueden infectarse.Siesunazonapilosa,serasurará lazonaadyacentea laheridainmediatamenteantesdelasuturaypreviamentealaaseptización.

pREpARACIÓNDELCAMpODETRAbAjO

Guantesestériles. Colocarpañosestérilesaislandola

herida. Equipoquirúrgico:pinzascondien-

tes(mejoresparamanipularlapiel),portaagujas,tijerasdetejidosydehilos,bisturídelnúmero15,sutu-ras,gasas.

Nuevaaseptización:antesdepro-ceder,sevuelveaaseptizarlahe-rida con una solución alcohólica,salvoenlacara.

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Antisépticos y jabones de uso habitual

Material mínimo de sutura

NUEVAVALORACIÓNDELAHERIDAUnavezanestesiadaylimpialaherida,sevaloraránuevamente.

ManoFundamental.Aveces,laexploraciónpre-liminar sinanestesianodetecta lesionesparciales de los tendones o seccionesmusculares, que si no reciben el trata-miento adecuado en los siguientes díasdaránlugararupturassecundariasyde-formidadesalargoplazo.Si no es posible tratarla,sederivará,trascolocarapósitoslimpiosyunvendaje.

Si se puede tratar: Se puede suturar en ese momento: “curación por primera intención”. Se

realizaelcierredelaheridatrasproducirse.Eslofrecuenteysedebetenderaello,salvoexcepciones.

No se puede cerrar en ese momento: “curación por segunda intención”.Motivo:lascondicioneslocalesdeltejidoolasgeneralesdelpaciente.Deja-mosquelasheridascurenporsímismasconlaayudadeapósitosycuras.

Lacuraciónporsegundaintenciónesunprocesocomplejoynobienentendi-doque,básicamente,seproduceporreepitelizacióndesdelosbordesdelasheridasodesde losrestosdefolículospilosebaceos,yenmayorporcentajeporcontraccióndelaheridaporlosmiofibroblastosdeltejidodegranulación.Noesrecomendabledejarquelasheridasevolucionenasí.

Lacuraporsegundaintencióndeberealizarsemediantecurasoclusivas,biencongasasvaselinadasoimpregnadasdeungelantiséptico(Betatul®),curahúmedacadaseisadocehorasconsuerosalinofisiológico,curaconsuerosalinohipertóni-co,apósitoshidrocoloides,gelesabsorbentes,etc.Existeunainfinidaddeproduc-tosytécnicasdecuras.Todasellasdebenevitarlainfecciónymantenerelmediohúmedo.Encasodequelapérdidadesustanciaseamásprofundaynoquededermis,deberemosremitiralcirujanoplásticopararealizartécnicasdecoberturacon injertosocolgajos,evitandoelusoprolongadodeapósitosycurasconelsobrecosteeconómicoydesufrimientoquesuponeparaelpaciente.

Estetipodetratamientopuedemantenerseeneltiempohastaquecure,oconvertirseenelsiguiente. 17

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En este caso se observa lesión parcial del

extensor largo del pulgar que requiere repa-

ración, aunque inicialmente no tenga déficit.

Igualmente, se deben reparar las pequeñas

ramas nerviosas del nervio radial por los

problemas de neuromas

Nervio

Tendón

Cuandoserealizaunasuturadiferidasedenomina“curación por primera in-tención diferida”estatécnicacadadíatienemenosutilidad.Consisteencerrarla herida cuando las condiciones locales han mejorado. Antes se indicaba enmordeduras,heridascontaminadas,etc.En laactualidad, laaplicacióndeunatécnica minuciosa de desbridamiento y cobertura antibiótica hace práctica-menteinnecesariaestatécnica.

Período de oro: clásicamentesedenominabaalperíododuranteelquelasheridaspodíansersuturadas,pasadoelcualserecomendabalacuraporsegundaintención.Esteperíodoeradecuatroaseishorassegúnlaszonascorporales.Actualmente,sonlascondicionesgeneralesdelpacienteyeltipodeheridalosqueindicansisedebecerrarono.

Hoy en día, prácticamente cualquier herida lo suficientemente grande como paraquequedencicatricesimportantessedebesuturarindependientementedecuálseaorigen,eltiempotrascurridoolasenfermedadesdelpaciente.

Precaucionesdeheridascontaminadasoquehansuperadoel“períododeoro”: Realizarunalimpiezaydesbridamientoexhaustivo. Colocarpocospuntosdesutura. Norealizarsuturaintradérmica. Nodejarpuntossubcutáneos. Administrarantibióticos. Hacerunseguimientoestrictodelpaciente.

DESbRIDAMIENTODELAHERIDATodaslasheridasprecisandeundesbridamientodelostejidosmuertosydesvita-lizados,procesodenominado“Friedrich”,extrayendolosposiblescuerposextraños.

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Cuerpo extraño en la mano

El desbridamiento será muy económico y conservador en la cara y manos, perosiempreconvienealmenos“refrescarlosbordes”delaherida.

SUTURADELAHERIDAConceptos falsos:esunacreenciapopularqueloscirujanosplásticosusamostécnicasespecialeso“estéticas”pararealizarlassuturasyquelascicatricessenotenmenos.Estonoescierto,lastécnicassonidénticasentodosloscasos,loquenosdiferenciaesquerealizamosunmanejoexquisitodelostejidos.

Losmateriales de sutura puedenser: Reabsorbibles:sedegradan,nohay

queretirarlos,sonmásreactivos. Irreabsorbibles:nosedegradanyhay

quequitarlos. Orgánicos:actualmentesololaseda.

Esbaratay fácil demanipular. Seintolerahabitualmenteapartirdelasemana,dando lasensacióndequesehainfectadolaherida,conla consiguiente alarma por partedelpaciente.

Inorgánicos:polímerossintéticoscomoelnilón(Ethilon®,Nylon®)queespo-liamida,elpolipropileno(Prolene®),elpoliéster(Ethibond®),poliglactín(Vi-cryl®),ácidopoliglicólico(Dexon®)ypolidioxanona(PDSII®).

Segúnelnúmerodefilamentospuedensermonofilamentosopolifilamentos(tren-zados). Losprimeros sonmejoresparaheridas, porque sedificulta la colonizaciónbacteriana.

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Herida suturada con seda

Desbridamiento de los bordes de la herida para un mejor resultado.

Segúnelgrosor:todosseclasificansegúnelnúmerodeceros,amáscerosmásfinos.Usa-remosde4y5ceros.

Las suturas adhesivas (Steri-Strip®)sonútilesenheridasfacia-lesocomorefuerzode lacicatrizalretirarlospuntos.

Otros productos de sutura, comolospegamentos tipoDermabond®,sepuedenusarenpequeñasheridassin separación de bordes, heridasque no soporten tensión o heridasbienafrontadasenelsubcutáneo.

Agujas: paralapieldebenserdepuntatriangular.

Grapas o agrafes: paraheridasdecuerocabelludoocierretemporaldeheridas.Seaplicanrápidamente,sonresistentesynodanlugarareaccióntisular.

Recomendacióngeneral: Heridassuperficiales:monofilamentosintéticoirreabsorbible.Nylon®oProlene®. Heridasprofundas:puntossubcutáneosconmonofilamentoreabsobible

(Monocryl®).YcutáneosconProlene®. Niñosypacientespococolaboradores:todoconmonofilamentoreabsorbible.

Técnicas de suturaLatécnicadesuturaempleadadependemásdelaheridaquedelaspreferenciasdelpacienteosanitario.Lospuntosdesuturaquepodemosusarsonvarios.

Puntos subcutáneos: Indicación:seusanparaaproximarheridasprofundasqueexponengrasao

músculo. Función:impedirqueseformenespaciosmuertosdondeseacumulenhemato-

masyseformenseromas.Quelafuerzatensildelaheridarecaigasobreellos,envezdesobrelospuntossuperficiales.

Material:seusanpuntossueltosreabsorbiblesmonofilamentoscomoMono-cryl®opolifilamentoscomoVicryl®.

Precaución:sedesaconsejadarpuntoscontinuosenelsubcutáneo,porque,sinecesitamosretiraralgúnpunto,sedesharátodalasutura.20

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Distintos materiales de sutura de uso habitual

Puntos cutáneos Función:cerrarladermis. Material:cualquieradelosmencionadosarriba;preferimosmonofilamentoirreab-

sorbiblede4/0o5/0. Técnica:

> Puntossimples:mediosnudossimplesqueserealizanconelportaagujas,haciendotres“mediosnudos”,losdosprimerosenunadirecciónyelter-ceroenlaopuesta.

> Puntosdecolchonero:cuandohaydisparidadenlosbordesdelasheridassepuedenusarestospuntos.Pueden serverticalesuhorizontales, esteúltimomásisquemiante.Evitausarpuntossubcutáneos,perose“marcan”másporquesoportanmástensiónenlapiel.

> Suturaintradérmica:indicadaenlacaraoenheridaslimpias.Sepuedeusarsuturasintéticairreabsorbibleoreabsorbible.Lasuturasepasaporlader-misalmismonivelsiempre.Sepuedenmantenermástiempo.Elproblemaesque,siseinfecta,hayqueretirartodalasuturayseabrelaherida.

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Puntos subcutáneos. Son los encargados de unir las heridas

Puntos simples Puntos simples Sutura intradérmica

Puntos de colchonero

Puntos simples

Algunosconceptossobrelasutura: Cogerigualcantidaddepielaambosladosdelaherida. Losbordesdelaheridadebenquedarevertidos,nuncainvertidos. Elnudosecolocaaunladodelaherida(noencima). Puntoscadamediocentímetro(salvoindicacióncontraria). Ajustede losnudos:solo lonecesarioparaafrontar laherida;si lohacemos

enexceso,produciremosisquemia,necrosisyfibrosisdelaheridaconunmalresultado,comonódulospornecrosis,grasasubcutáneaolas“marcasenraíl”.

Heridasatensión:encasodequelasuturaestéatensiónesmejordarunospocospuntoseneltejidocelularsubcutáneoydermisprofundaparaquitartensiónalospuntossuperficiales.Cualquierheridasedebepodercerrarconunasedade5ceros.Sinoesposible,esmejorcolocarpuntossubcutáneosqueaproximenlosbordes.

CUIDADOSDELAHERIDALimpieza: unavezfinalizada la suturaseprocederáa limpiar lazonade restosdesangre.

Cura: Curaexpositiva:lasuturasepuededejaralaire,sobretodoenlacara. Curaoclusiva:secolocaráunapósito,quehabitualmenterecomendamosque

seavaselinado(tipotulgraso),oconungelacuosoantiséptico(Betatul®,porejemplo)paraevitarlasadherencias.

Antisépticos: sepuedenusaren lashe-ridasantesdecolocarelapósito.Se re-comiendaelusodeproductosconplata,bienenformadesulfadiazinaargénticaoenformadeapósitosconplatananocris-talinaoproductosantisépticosdeamplioespectro (povidona iodada -Betadine®Gel-,porejemplo).Buenosbactericidasyfungicidassonlanitrofurazona,queaca-baproduciendosensibilizaciones,oeláci-dofusídicocomoantiestafilocócico.

Vendajes: indicadosen lasextremidades.Lacolocacióndeapósitosen lamanoesalgo diferente. Se recomiendacolocargasas cono sin antisépticosen cadadedo,nuncavendarlosdedosjuntos.Enlaspiernas,encambio,sepuederealizarunven-dajecompresivo.22

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Antisépticos de uso en las curas oclusivas

RECOMENDACIONESALALTA Reposo relativo de los miembros, manteniéndolos elevados, tanto brazos

comopiernas.Sepuededeambular,peronopermanecersentadosinotum-bado.Enlacaraserecomiendadormirunpardedíasconelcabeceroelevado.

Antibióticos> Heridaslimpias:nohayconsensosobresuuso.Engeneral,noestánindi-

cados.> Heridassucias,anfractuosas,contierra,heridasquehansuperadoel“perío-

dodeoro”,pacientesconpatología(diabetes):administrarantibióticosdeamplioespectrocomotratamiento,almenosunasemana.

Dolor:eltratamientoconlaprimeraescaladeanalgesia,paracetamolopira-zolonasessuficiente.

Las heridas no deben doler

Antiinflamatorios:engeneralnosonútiles,esmejorelevarlazonadañada. Revisión:enlasprimerascuarentayochoasetentaydoshoras;enesemo-

mento,aunquenoexisteuncriteriodefinido,recomendamosdejarlazonaalaire,siestabaocluida,ylavarlaconaguayjabónneutroadiario. 23

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Importante

Cómo realizar un vendaje de mano y pierna

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totalmente contraindicado el uso de jabones caseros o “lagarto” por ser irritantes para la piel perilesional y retrasar

la curación de las heridas

Lasheridasnosuturadassetrataránsegúnprotocolosespecíficosparaelpro-ductoutilizado.

RETIRADADELASSUTURASGeneralmentedependedelazonaanatómica:

Cara:5º-7ºdía,(párpados3erdía). Restodelcuerpo:7º-10ºdía.

Técnica: Retirarinicialmentealternosy,alospocosdías,losrestantes. RetiraryreforzarlazonaconsuturastextilestipoSteri-Strips. Siunaheridasufredehiscencia,alretirarlospuntospasadoscatorcedíases

quelatensiónquesoportabaeraexcesivaoexistenpatologíasenelpacientequeretrasanlacuración.

Traslaretiradadelasutura,lasiguientesemanaserádecuidadosbásicosdehigiene;apartirdelacuartasemanasepuedeniniciarloscuidadosdelacicatrizparatratardequeestaseadelamejorcalidadposible.

Importante

CICATRIZACIÓNNORMALAlgunosconceptosbásicosdecicatrizaciónqueconvieneconocerparaen-tenderporquéseproducencicatricesdemalacalidadoinestéticas.

Cicatrización: lasheridascuranporunprocesodedepósitodetejidoconjun-tivodenominadocicatrización.

Regeneración: esteprocesosediferenciadelaregeneraciónenquesepro-duceenlaetapafetalyconsisteenlaformacióndelmismotejidoqueelda-ñado,peroalnacersepierdeestacapacidad,salvoenalgunosórganoscomoelhígado.

Fases de la cicatrización Faseinflamatoria:desdelaheridaaltercerocuartodía.Incluyelahe-

mostasiadelahemorragiaporlallegadadeplaquetasylaformacióndeltrombodefibrinaallechodelaherida.Lasplaquetasatraenalascélulasmásimportantesdelprocesolospolimorfonucleares(polinu-clearesneutrófilosoPNN)yalosmacrófagosqueinicianlainflama-ciónyqueseencargandelalimpiezaderestosycontaminantesenellecho.

Faseproliferativa:eslasiguiente,ydurahastalos14días.Enestaseproducelareepitelización,biendesdelosbordesdelaheridao,siesunaquemaduraoabrasiónsuperficial,desdelosrestosdelosfolículospilosebaceos.Laangiogénesiseslosiguientequeocurreenestafaseproliferativayes laneoformacióndevasosenel lechode laherida.Estosneovasosy losfibroblastosatraídospor losPNNymacrófagosseencargandelaformacióndelamatrizextracelularydelasíntesisydegradacióndecolágeno.

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Curación de las heridas. Cicatrización

SECCIÓN III

Fasedemaduraciónoremodelacióndelacicatriz:Es latercerafase,ydurahastadosaños.Seproducelamaduraciónoremodelacióndelacicatriz.

Todosestosprocesosestánmediadosporunaseriedemediadoresconocidoscomocitoquinasyfactoresdecrecimiento,quevanaregularelprocesodecicatrizaciónnormalypatológica.

CICATRIZACIÓNANORMALExistenmúltiplesfactores,queintervienenenlacicatrización,quedanlugaracica-tricespigmentadas,ensanchadas,deprimidas,asimétricas,con“orejasdeperro”,etc.

Factores implicados en la cicatrización anómala

Heridassucias,contusas,anfrac-tuosas.

Técnicadescuidada, sindesbrida-miento,tratoagresivodelosteji-dos,puntosapretadosconmate-rialesorgánicos,quesemantienenmuchotiempo.

Problemas locales de la piel: ra-dioterapia,insuficienciavenosa.

Problemasgenerales:diabetes,he-patopatía,nefropatía,tabaquismo.

Faltadecuidadosamedioylargoplazo.

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Reepitelización de una quemadura de espesor

parcial (segundo grado superficial) a partir de los

restos epiteliales de los folículos pilosebaceos.

Curación de una herida de espesor total por

contracción de la misma y reepitelización, en

este caso desde los bordes.

La mala cicatrización también se relaciona con

la anatomía como se puede ver en esta imagen.

Todosestosfactoresvanaempeorarelresultadoyhablaríamosdeunamalacicatriz,perodebemosdiferenciarladeladenominadacicatrizpatológica.CICATRIZACIÓNpATOLÓGICACuandohablamosdecicatrizaciónpatológicanosreferimosalascicatriceshipertró-ficasyalosqueloides(cangrejo).

Cicatriceshipertróficas:seadmitequelascicatriceshipertróficasselimitanalacicatriz;sedesarrollaalpocotiempodecurarlaherida,peronocrecemás;sueleregresarconeltiempoysuelemejorarconcirugía.Elcolágenosedis-poneenhaceslisos,finosypocodelimitados,peroorientadosenparalelo.

Queloides:seextiendefueradelacicatriz;puedeaparecermesesdespuésdecurarosintraumaevidente;noregresaysuelecrecerconeltiempo;lacirugíanoobtienebuenosresultados.Loshacesdecolágenosongruesosydispues-tosalazar.

Clínica:ambasproducenenrojecimiento,sobreelevacióndelacicatrizyprurito.

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íaCicatriz hipertrófica Queloide

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Lascicatricessecuidandesdeelmomentodeltratamientoinicial.Loscuida-dospropiamentedelacicatrizsuelenempezaralrededordelmes,cuandosehanretiradolassuturasylaheridaestácerrada.

MEDIDASDEpREVENCIÓNDELACICATRIZACIÓNpATOLÓGICACicatrices grandes Prendasdepresoterapia:estasprendas,enformadecamiseta,guante,mediao mascarilla facial, ejercen su acción comprimiendo la cicatriz y alterando lacirculaciónlocaldelamisma.Eltratamientorequiereunmínimodeseismeses,24horasaldía.Puedesermolestoydifícildecumplir,másaúnenverano.Ac-tualmente,existeevidenciacientíficade laventajadeasociar lapresoterapiaconlasláminasdesilicona,cuyomecanismodeacciónsedetallaacontinuación.

Mecanismo de acción de la siliconaAúnnoestácompletamentedilucidado,sibiensehandocumentadoeviden-ciasdequelaoclusiónde lacicatrizpodríaserbeneficiosaatravésdelau-mentolocaldelatemperatura(queproduciríaunaumentodelaactividaddelacolagenasa)o la impermeabilidada los líquidos(conefectohidratantedelacicatriz,cuyoefectoenlaremodelacióncicatricialestádemostrado).Otromecanismoimportanteparecenjugarlolascargaseléctricaslocalesysuefec-topolarizadordelacicatrizparacontraerla.

EficaciaEltratamientoconsiliconaenformadelámina,conpresoterapiaoenformadegeleseficaz.Clínicamentesedemuestransusbeneficiosenquereducelacoloración(eritema),aliviaeldoloryelprurito,consiguiendoqueseaplanelacicatrizysuavicesucontorno.Eltratamientoconsiliconaensusdistintasvariantesprecisadeunaciertaconstancia,yaquesenecesitaque lo lleventodoeldíayalmenosduranteseismeses.

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Cuidados de las cicatrices

SECCIÓN IV

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Modo de aplicaciónEncuantoalmododeempleo(aplicación,duracióndeltratamiento)delasdiferentespresentacionesde silicona,dependeráde laubicaciónydel tamañode la cicatriz.Convieneconsultarlasindicacionesdellaboratorio.

Cicatrices simplesSegunda semanaTrasquitarlasuturasepuedecolocarunapósitotextilparacomprimirlaherida(es-paradrapodepapel),vigilandoperiódicamente.

Al mes Láminas de silicona: lasláminasdesiliconaqueseusabananteserandifíciles

de manipular, caras e incómodas. Actualmente, se ha reducido el grosor ysehanmejorado las característicasdeaplicabilidadde lasmismas.Recien-temente,hanhechoapariciónenelmercado las láminasDermatix® Clear(transparentes)yDermatix® Fabric(colorcarne),combinacióndeTeflón®ysiliconaqueconfiereasumembranasemipermeableunagranresistenciayelasticidad.Ambas láminasofrecenlaventajadesermuyhigiénicas,yaquesedebenretirarunavezaldíaparalavartantolasláminascomolacicatriz,yofrecenuntratamientodehasta5-6semanasporlámina.

Gel de silicona (Dermatix®):parasolventar losproblemasdeaplicación,visi-bilidadyseguimientodeltratamientoconsiliconasehadesarrolladootraformadepresentación,elgeldesilicona(Dermatix®).Esteproductohasupuestounapequeña“revolución”eneltratamientodelascicatrices,sobretodoenlasfacia-les.Estaformadepresentaciónpermiteeltratamientodelascicatricessinllevarmolestosapósitosenlacarayotraszonasexpuestas,siendoparticularmentecó-modasuaplicaciónenniños.Laeficaciaenelmanejoessimilaralasláminasdesilicona.Secaracterizaporsertransparente,inodoroeindoloro.Sepuedecubrirconcosméticos.Seaplicadosvecesaldíaenniñosyadultos,tantoencicatricesnuevascomoantiguas.Sepuedecolocarenzonasdeflexiónydemovimiento.

Dermatix® Clear Dermatix® Fabric

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MEDIDASDETRATAMIENTODELASCICATRICESpATOLÓGICASUnavezdesarrolladaslascicatricespatológicas,deberemosasociaralasiliconacor-ticoidesconosinpresoterapia.

Corticoides:loscorticoidessonlosfármacosdeprimeraelecciónparaeltra-tamientomédicodelascicatricespatológicas,perosehanusadootrosfár-macosytécnicas,conresultadosdesiguales,comoantineoplásicos,radiote-rapia,crioterapiaoláser.

Pautadetratamiento:acetónidodetriamcinolona(Trigondepot®)tresocua-trosesionescadasieteocatorcedías,revisionesalostresmeses,pudiéndoserepetirencasonecesario.Lasiliconasecolocaráalas24horasdelainfiltra-ciónyseprocederácomoanteshastalapróximainyección.

Precauciones:noconvienehacermuchas infiltracionesporquesuaccióneslentaeneltiempoypodemosdarlugaracicatricesdeprimidasyensanchadasporatrofiadeladermis.

Finalmente,hayqueentenderque,ape-sardeloscuidadosmásexquisitosenlasheridasmásfavorables,vanaquedarci-catrices,pueseslaformadereparacióndelcuerpo.Nuestramisiónserátratardequeestasseande lamejorcalidadfun-cionalyestéticaposible.Conestefinseha realizado este pequeño manual demanejodeheridasenEnfermería.

Gel de silicona para el tratamiento y prevención de las cicatrices hipertróficas

Dermojet® para infiltrar corticoides

con anestésico local

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE CICATRICES HIPERTRÓFICAS y QUELOIDES

Las cicatrices anormales pueden causar síntomas desagradables y sonestéticamente angustiantes, desfigurando e invalidando a la personafuncional y psicosocialmente.

Las guías internacionales consideran que la silicona es un tratamiento de primera línea recomendado en cicatrices anormales, con pruebas suficientes basadas en la evidencia(1).

minimiza el riesgo de desarrollar una cicatriz anormal y ayuda a obtener una mejor apariencia.

Reduce la coloración.

Alivia el dolor y el picor.

Aplana y suaviza.

Apto para niños y pacientes con pieles sensibles.

La silicona con mayor gama de presentaciones del mercado.

Para cubrir todas las necesidades

Una cirugía es siempre juzgada finalmente por la apariencia de la cicatriz. No se arriesgue.

No pierda la oportunidad de prevenir una cicatriz anormal de forma fácil.

GAMA

Gama

Dermatix® Gel

Dermatix® Láminas Clear

Dermatix® Láminas Fabric

Presentación Tubo 15 g 4 x 13 cm • 13 x 13 cm 4 x 13 cm • 13 x 13 cm

apariencia y beneficios

• Gel transparente• Transpirable• Secado rápido 4-5 min• Fácil de usar• Permite uso de maquillaje o

cremas• fotoprotectoras

• Lámina transparente• Elástica y flexible• Reutilizable y recortable• Semipermeable: deja

respirar la piel• Muy fina (0,1 mm)

• Lámina de superficie sedosa• Elástica y flexible• Óptimo confort bajo la ropa• Reutilizable y recortable• Semipermeable: deja

respirar la piel• Muy fina (0,1 mm)

Duración de la presentación

Entre 6 a 10 semanas en función del tamaño de la cicatriz

Hasta 5 semanas por lámina Hasta 6 semanas por lámina

Indicaciones • Cicatrices visibles (cara y cuello)

• Pequeñas (<10 cm)• Zonas flexibles y pilosas• Apta para niños• Cirugías de aumento mamario• Por nevus/tumor o trauma

menor• Cirugía cosmética• Por lifting o liposucción• Cirugía menor• Tras biopsia de piel (post)

• Zonas visibles• Cicatrices medianas-

extensas (>10 cm)• Cirugía mamaria• Cardiotorácicas extensas• Quemados• Cirugía trauma/ortopédica• Bajo presoterapia• Cirugía abdominal• Injertos de piel

• Zonas no visibles (bajo la ropa)

• Cicatrices medianas-extensas (>10 cm)

• Cirugía mamaria• Cardiotorácicas extensas• Quemados• Cirugía trauma/ortopédica• Bajo presoterapia• Cirugía abdominal• Injertos de piel

aplicación Aplicar2vecesaldía

1. Extender una capa muy fina, (cabeza de un alfiler).

2. Dejar secar 4-5 minutos antes de cubrir con ropa, aplicar maquillaje o fotoprotección.

Usarporunperíodomínimode2-3meses

1. Saque el producto de su embalaje.

2. Coloque el producto por el lado adhesivo hacia abajo directamente sobre el área cicatricial.

3. Mantenga la aplicación del producto de 12 a 23 horas al día. Una vez al día lave el área de la cicatriz y ambos lados de la lámina con jabón suave y agua. Aclarar bien y dejar secar al aire

4. Proteja el producto con el recubrimiento protector de papel entre las aplicaciones.

Usarporunperíodomínimode2-3meses

Comprometidos con la formación

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