PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Generalidades

•Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo¡Trauma

Cerrado • Resulta de la aplicación de

energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.

Abierto• Lesión que viola la integridad

de los tejidos.

Generalidades

•Dos o mas lesiones traumaticas que conllevan a disfuncion respiratoria o circulatoria que comprometen la vida.

Politraumatizado

Fase Prehospitalaria: Paramédico en el lugar de los hechos, con comunicación directa al centro de trauma, para dar información y recibir instrucción de manejo.

• Vía aérea libre• Inmovilización de CV• Heridas sangrantes

cubiertas con apósitos• Extremidades

inmovilizadas

GeneralidadesFase hospitalaria:

Donde se llevará a cabo el manejo y tratamiento definitivo

Trabajo en equipo

GeneralidadesEPIDEMIOLOGÍA

• Primera causa de muerte entre los 18-44 años

• Los accidentes, ocupan el 4º lugar en Mx.

GeneralidadesMortalidad

Primer pico: Muerte instantánea o “in situ” (10%) inmediata o minutos después. Por lesiones graves a órganos vitales, hemorragias y/u obstrucción de vía aérea.

Segundo pico: (50%) en las 3 horas siguientes y 75% en siguientes 24 h. (hipovolemia, obstruccion de via aerea, hemorragias IC)

Tercer pico: 10% muerte taria a dias o semanas, por complicaciones evolutivas de las lesiones (sepsis falla multiorganica)

Cinemática de trauma

• La descripción adecuada del evento traumático y su correcta interpretación pueden dar lugar a la identificación de 90% de las lesiones que sufrió el paciente (Akerlund,2005).

Cinemática de trauma

• Parte de la física que estudia el movimiento en sus condiciones de espacio y tiempo. (RAE)

Leyes de la energía

• 1. La energía no se crea ni se destruye, sólo se transforma.

• 2. Un cuerpo en movimiento o un cuerpo en reposo tienden a permanecer en ese estado hasta que son afectados por una fuerza externa.

• 3. Fuerza es igual a la masa multiplicada por la desaceleración (aceleración).

Lesión

Velocidad y cantidad de

energía transmitida

Área de la superficie

Propiedades elásticas de los tejidos

Cinemática

Fuerza Aceleración Masa

Tensión Peso Velocidad

Trauma

Cavitación

Sobrepresión

Desgarro

Compresión

Cavitación

• Compresión o desaceleraciónTrauma

abierto

• SeparaciónTrauma cerrado

Cavitación

• Cuando un objeto golpea un cuerpo, las partículas del tejido son desalojadas de su posición y chocan contra otras partículas de tejido.

Cavitación

• ¿Cuántas partículas hay en línea directa sobre la trayectoria del cuerpo en movimiento?

• Densidad• ¿Diámetro del área frontal del objeto móvil?

Densidad del corazón, pulmones y costillas es diferente y por lo tanto también su respuesta.

Efecto de cavitación

• Tejido elástico, puede retornar a su forma normal

Temporal

• Órganos intraabdominales• Desgarro o compresión.Permanente

Mecanismos de trauma

• Sobrepresión. Cavidad es comprimida más rápidamente que el tejido que la rodea. Las paredes de la cavidad estallan.

• Desgarros. Ocurre cuando una parte del cuerpo o de un órgano continúa moviéndose luego de que la estructura a la que está atado para de moverse.

Mecanismos de trauma

• Compresión. Aplastamiento de las células con algún grado de cavitación en tejido adyacente.

Mecanismos de producción de lesión penetrante

• Herida por punto de impacto:

– Forma del proyectil– Relación del proyectil y posición con sitio de

impacto– Fragmentación

• Velocidad.

Determinante más significativo del potencial lesionante de un proyectil.

Ener

gía

Baj

aCuchillo o proyectiles lanzados con la mano En

ergí

a m

ediaPistolas de

mano

Ener

gía

AltaRifles

militares

Velocidad crítica

Onda de choque

generada por el impacto del

proyectil

Compresión de tejido en sitio

de impactoCavidad

Hasta 30 veces el diámetro de la bala

Hasta 6 veces el diámetro de la bala

Cavitación pequeña

Mediana Energía

Baja Energía

Alta Energía

Lesiones por explosión

• Resultado de la transformación química extremadamente rápida de volúmenes pequeños de material hacia otros elementos gaseosos que buscan ocupar rápidamente grandes volúmenes.

• Quemaduras por explosión• Trauma por onda expansiva• Sobrepresión a órganos huecos

Lesión primaria

• Objetos que vuelan durante la explosiónLesión

secundaria

• El individuo se convierte en proyectilLesión

terciaria

Caídas

• Segunda causa de lesiones de columna y cerebrales.

• Mecanismo cambio de velocidad en forma abrupta.

• Superficie compresible Menor daño.

• Importante determinar qué parte del cuerpo golpea primero el suelo.

Ejemplo

– Un hombre sufre una caída del techo de una casa (4.5m)

• Cae sobre sus pies• Cae sobre la espalda• Cae sobre la parte posterior de la cabeza, con un cuello

flexionado 15°

• Cae sobre sus pies.

Transferencia de energía

Superficie equivalente a la

planta de los pies

Energía a través huesos de miembros

inferiores a pelvis

Pelvis a columnaColumna se flexiona

Impacto Vehicular

• TRES COLISIONES.• Impacto frontal.

– Resultado de la detención brusca cuando el movimiento se efectuaba hacia adelante.

– Pasajero sin cinturón de seguridad continúa en movimiento:• Arriba y sobre• Abajo y debajo

• Arriba y sobre Cabeza punto sobresaliente.

• Abajo y debajo Rodilla- fémur – cadera

De acuerdo a estructuras alteradas…

• Parabrisas: – Lesión de cráneo, columna cervical, vía aérea (sospecha).

• Volante:– Deformidad superior

• Columna cervical, vía aérea– Deformidad media

• Trauma de tórax, contusión miocárdica, taponamiento cardíaco– Deformidad inferior– Lesiones intraabdominales

• Tablero:– Rótula, fémur, pelvis.

• Impacto posterior.• Relativamente pocas lesiones.• Columna cervical

• Impacto lateral.

Intrusión dentro del

compartimiento del pasajero

Movimiento lateral del vehículo

• Volcamiento. – Politrauma– Riesgo de eyección:• Parcial Aplastamientos, traumatismos severos,

amputaciones.• Total Incrementa riesgo de muerte hasta 6 veces

Mecanismo de producción de trauma que involucran motocicletas

• Motociclista expuesto a fuerza extraordinaria

• Puede resultar en eyección• Impacto abdominal y de fémur con manubrio

Impacto frontal

• Fracturas y lesiones de tejidos blandos secundarios a compresiónImpacto lateral

• Lesiones severas y mortalidad elevadas• FrecuenteEyección

• TCE, quemaduras por fricciónCaída de moto

Mecanismo de trauma en peatones

• Víctima más frecuente son los ancianos.• Frecuentemente el impacto es lateral. (Trauma

de extremidades 80%)

Vehículo no frenando: Tercio superior de la tibia y peroné, luxación de rodilla.

Vehículo frenando: Tercio inferior de la pierna

Después del primer impacto, el peatón es lanzado contra el cofre del automóvil, presentado lesiones como fracturas costales o rotura esplénica.

Peatón que cae desde un vehículo aterriza sobre extremidades superiores o cabeza, presentando fracturas.

Factores que afectan los mecanismos de producción de trauma

Posición de la víctima

en el automóvil

Partes del cuerpo más resistentes

Género

Edad

• Partes del cuerpo más resistentes.Primer costilla

Segunda costilla

Pelvis

Escápula

Fémur

Esternón

Posición en el automóvil

• Frecuencia de presentación de lesiones craneotorácicas dependiendo de la localización. (Universidad de Cornell)

Atención prehospitalaria

Atención prehospitalaria

• Procedimiento organizado de atención a una persona lesionada– Período del lugar de la lesión-hospital– Reconocimiento el evento traumático– Notificación al sistema– Activación del sistema– Respuesta en el lugar– Cuidados y transporte al hospital– Contar con una red de comunicación

Ambiente prehospitalario

• Hostiles y difíciles• Los proveedores de salud enfrentan peligro de

contraer enfermedades transmisibles.• Precauciones universales– Aislamiento de sustancias corporales• Uso de guantes desechables, batas protectoras,

mascarillas y anteojos protectores

• Hepatitis – A: vacuna inactivada contra hepatitis A– B: infección tras contacto 1.9-40%

• Mortalidad de 250 trabajadores/año• Vacuna recombinada inmunidad 95-98%

– C: infección 2.7-10%• Vacuna no disponible• Tx profiláctico inmunoglobulina inmunitaria

– D:coinfección con hepatitis B– E: comportamiento similar a A , vacuna no disponible.– G: no se dispone de inmunización alguana

• VIH• Tuberculosis• Meningitis meningococica

Fases de la atención prehospitalaria

• Prospectiva: capacitación inicial y continua del personal– Reparacion y equipamiento de los vehiculos

• Fase inmediata– Llamada eficaz a servicio medico d urgencias – Evaluacion y análisis de la situación – Informe a medico en hospital

• Fase retrospectiva– Revision de informes por director medico

Soporte vital básico

• Atención no invasiva que se hace a un paciente y debe :– La valoración primaria– Manejo básico de la vía aérea– Oxigenoterapia– La desfibrilación automatizada externa– La contención de hemorragias– La inmovilización– Traslado de pacientes.

Soporte vital avanzado• Atención invasora y no invasora que se hace a un paciente y

que debe incluir – La valoración primaria y secundaria– El manejo básico y avanzado de la vía aérea– La oxigenoterapia– La desfibrilación automatizada externa– El reconocimiento electrocardiográfico– La contención de hemorragias– La inmovilización– El traslado de pacientes– La reposición de volumen– La administración de medicamentos.

Identificar y tratar alteraciones de riesgo vital

PRIORIZACIÓN

EVALUACIÓN ACTUACIÓN

FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTE

EVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓN

ABCDE+

Evaluación secundariaexamen del paciente

evaluación diagnóstica¡¡¡ lesiones asociadas !!!!

destino y tratamiento definitivo

Evaluación del paciente traumático

• Evaluar incidente traumático• Seguridad del lugar• Mecanismo de la lesión • Situacion del paciente– Búsqueda de enfermedades previas

INFORMACIÓN: Mecanismo

coche-moto > 75 km/h caída > 5 metros eyección aplastamiento;

atrapamiento (>20´) muertes asociadas arrollamiento tiempo accidente-

actuación temperatura ambiente

(31-33º)

Sucesión continuada de medidas “en cadena”

– Reconocimiento secundario– Transporte rápido al “hospital útil”– Cuidados hospitalarios

protocolizados– Prioridades Quirúrgicas:

– lesiones intracraneales– lesiones torácicas y/o

abdominales– lesiones vasculares

periféricas– lesiones músculo-

esqueléticas– lesiones maxilofaciales

PRIORIZACIÓN: Lesiones

TA < 100 Torr Respiración

inadecuada/dificultuosa Fracturas múltiples: pelvis o

> 2 huesos largos Heridas penetrantes (cabeza-

cuello-tórax-abd) Bajo nivel de conciencia (GCS

< 8-9) Quemadura : > 20 % TBSA o

10 % + inhalación Pérdida de extremidades LMA

(niño-anciano-embarazada)

Situaciones PRIORITARIAS

• TCE graveConsiderar urgencia respiratoriaControl vía aéreaEvitar daño secundario (c cervical)

• Hemorragia graveColocación de vías, Aporte de volumenControl de hemorragia externaMAST-PASG

• Insuficiencia Respiratoria Aguda

IOT-INT. Drenaje torácico. Oxigenoterapia

A: Airway B: Breathing C: Circulation D: Disability E+: Exposure/Environement

• Métodos manuales: Elevación de barbilla;

Maniobra Frente-Mentón Tracción del maxilar inferior: Triple maniobra• Métodos instrumentales:

- Cánula orofaríngea- Cánula

nasofaríngea - Intubación oronasotraqueal• Métodos quirúrgicos

A. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

• Oxigenoterapia• Neumo-hemotórax•Dolor

B. VENTILACIÓN-RESPIRACIÓN

Indicación para vía aérea externa

Inconsciente Fractura maxilo-facial grave Riesgo de aspiración: sangrado/vómito Riesgo de obstrucción: hematoma del

cuello, laríngeo, traqueal, estridor Apnea: Parálisis

neuromuscular/inconsciente Esfuerzo respiratorio inadecuado:

taquipnea, hipoxia, hipercapnia, cianosis

Hiperventilación x TCE grave

C. CIRCULACIÓN-HEMODINÁMICA

• Frecuencia cardíaca• Tensión arterial• TA corregida (FC y PVC)• Perfusión

Dos vías venosas periféricas 14-16 G, o dilatador femoral

Analítica completa: Hemograma, iones, creatinina y urea, coagulación, gases, PRUEBAS CRUZADAS.

Volumen: Cristaloides &

Coloides. Bicarbonato....

Concentrado de hematíes

• Valoración de las pupilas y focalidad

• Valoración del Nivel de Conciencia:

GCS (escala de Glasgow)

D. DISFUNCIÓN DEL SNC

EE: EXPOSICIÓN-AMBIENTE