FORMAS DE CONTRATACIÓN DE

ENTIDADES Y

DE RETRIBUCIÓN PROFESIONAL

Desde hace algunos años se tiende a que las organizaciones de salud funcionen como empresas, en un contexto de política liberal o como se ha dado en denominar, Economía Social del Mercado.

Esta transformación en verdaderas empresas o empresarios, hace que exista necesariamente un cambio de mentalidad en aquellos con responsabilidades de conducción, quienes deberán asumir roles de gerenciamiento en sus respectivas instituciones.

Las universidades apuestan a que pueden ayudar a la formación del nuevo R.R.H.H. para afrontar este cambio en la orientación.

Se basan en los temas más frecuentes de una escuela de negocios: estrategia empresarial, informática, marketing, contabilidad, introducción al derecho, administración en salud (atención médica, administración hospitalaria, auditoría médica, entre otras disciplinas)

Debemos entender que estos conocimientos son complementarios de la formación profesional.

Por lo tanto intentaremos describir los diferentes modelos de contratación y de retribución, con sus ventajas y desventajas, tratando de mantener, lo más indemne posible, la postura de cada uno de los componentes que intervienen en el sistema.

Sepamos desde el comienzo que el método ideal de retribución no existe.

Se pague por salario, capitación, arancel fijo o globalizado, la dificultad máxima estriba en lograr una fórmula de equilibrio que garantice el bienestar del profesional, de la entidad financiadora y de la población atendida.

FORMAS DE CONTRATACIÓN

Los Contratos son acuerdos que se pactan entre la entidad financiadora con sus prestadores:

•Centros de diagnóstico y tratamiento•Establecimientos asistenciales•Odontología•Emergencia•Reaseguradoras•Farmacias, entre otros.•Cuerpo profesional

• a)  En la Nota Acuerdo se consigna el tipo de prestación que ofrece el prestador con los aranceles ya acordado entre las partes. Se incorporan, además, las normas operativas institucionales.

• b)  En el de Hecho no hay acuerdo previo ya que la entidad abona la prestación efectuada a sus beneficiarios por un determinado prestador. Ej. HPGD.

c) En un Contrato o convenio se especifican los derechos y obligaciones de las partes contratantes. En el cuerpo del mismo convienen las partes, es decir cualquiera de las personas o entidades capaces de contratar entre sí y las formas, que son los requisitos o maneras de expresión de los actos jurídicos

a) En el Cuerpo principal se aclara a quién

va dirigida la prestación, tiempo de presentación de las facturas y los tiempos de la fecha de pago, vigencia y cláusulas de rescisión del contrato, etc.).

b) En el Anexo I se establecerá la modalidad operativa (diversos planes, como el beneficiario debe utilizar el servicio, si tiene bono moderador, modelo de credencial, etc.).

c) En el Anexo II se listan las prestaciones que realiza el prestador con sus respectivos valores. d) En el Anexo III las inclusiones y exclusiones de cada prestación.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• Fue en el año 1968 en que se estableció la Ley 18045 del Nomenclador de prestaciones, que en la jerga era conocido como “Libro Verde”.

• Recién el Decreto 3115/77, dictaminó la obligatoriedad del empleo del Nomenclador Nacional.

• La ley 19710 de 1972 y que reglamenta la Ley 18610 de Obras Sociales, estableció modalidades de contratación:

• 1.      Por Profesionales en relación de dependencia• 2.      Por capitación• 3.      Por cartera fija• 4.      Por prestación• 5.      Arancel globalizado• 6.      Por forma mixta 

1.- Por Profesionales en relación de dependencia:

• En su Art. 4to.:– a)  Ingreso por concurso en función de la calificación

otorgada por la especialización y experiencia acreditadas.

– b) Carrera profesional que les asegure el derecho a la estabilidad al cargo (idoneidad – dedicación – evaluación periódica).

– c)  Sistema de progreso profesional por concursos.– d) Retribución por horas médicas contratadas,

establecidas en cálculo promedio entre la atención, la actualización y el perfeccionamiento (36 a 40 Hs). Debe recibir bonificación por dedicación exclusiva (mejoramiento técnico-científico).

– e) Darle cobertura social y si tiene dedicación exclusiva, con un sistema integral preferencial.

• Su característica principal es un monto fijo mensual, no relacionándose ni con la cantidad de las prestaciones brindadas ni con el número de personas cubiertas.

• El monto del ingreso puede depender de la calificación profesional, experiencia, especialidad, antigüedad, cargo, etc.

• También puede variar con la dedicación al mismo, como ser, tiempo parcial o part-time, tiempo completo o full-time y dedicación exclusiva.

2.- Por Capitación: • Tiene sus orígenes en el Sistema de

Seguridad inglés. • Art. 5to.: Abono de una suma fija mensual

por beneficiario o grupo familiar que está bajo la responsabilidad del prestador.

• La remuneración se le designa de acuerdo al Nº de beneficiarios que lo han elegido y se han registrado con él.

• La remuneración es independiente del uso que hagan del servicio.

• Iguales condiciones y características para otros servicios

» Ventajas:a) Presupuesto casi estableb) Baja los costos operativos al no tener que controlar

las sobreprestacionesc) Se transfiere el riesgo al prestadord) Recurso financiero prefijado y permite planificar las

erogacionese) Simplifica los procesos administrativosf) Requiere la elaboración de normas y la existencia de

una auditoría que garantice la calidad de la prestacióng) Disponibilidad del padrón de beneficiarios

(identificación)h) Las altas y bajas del padrón realizarla una vez por

mes en fecha prefijada

» Desventajas:a) Subprestaciónb) Padrón confiable

• Actualmente no sólo PAMI utiliza esta modalidad con médicos de cabecera sino que entidades financiadoras de la salud, como Obras Sociales, Prepagos o de Personal de Dirección, las están aplicando en los nuevos planes con médicos personales.

• Hasta el momento, los asociados estaban acostumbrados a elegir libremente a los profesionales que componen el cuerpo médico de la entidad, sin importar la ubicación geográfica del mismo.

• En estos nuevos planes, los médicos personales (médicos generalistas, clínicos y pediatras) son los encargados de atender a los beneficiarios siempre, es decir, que los mismos no pueden concurrir personalmente a algún especialista (salvo los de derivación directa) y/o estudios de diagnóstico y/o tratamiento, si no es por pedido explícito de estos profesionales.

• La modalidad de capitación también es utilizada para la contratación de otros servicios vinculados con la cobertura médica:

• 1)     Emergencias • 2)     Odontología• 3)     Centros de Diagnóstico y

tratamiento • 4)     Farmacia ambulatoria • 5)     Salud mental• 6)     Reaseguros

• 1) Emergencias: puede convenirse la emergencia propiamente dicha por sí sola o adicionarse la prestación de visitas médicas domiciliarias.– Dicha cápita se obtiene multiplicando la cantidad de

visitas domiciliarias por el valor de cada consulta, sumándose al valor obtenido, el resultante de multiplicar la cantidad de emergencias por el valor de cada UTIM. Esta suma se divide posteriormente por la cantidad de asociados.

– No olvidar que este valor cápita $ se deberá dividir por la cantidad de meses utilizados en el análisis para obtener el valor cápita mensual/asociado)

– Se estima que aproximadamente entre el 2% y 5% del total de los asociados solicitan visitas domiciliarias y de este número, entre el 2% y el 5% corresponden a emergencias reales, de las cuales entre el 23% y el 36% terminan en una derivación a una entidad con guardia e internación.

• 2) Odontología: aquí se incluyen todas las prácticas establecidas por el Nomenclador Nacional como así también las urgencias odontológicas domiciliarias. Éstas últimas pueden estar excluidas, como las prótesis, por no ser de cobertura obligatoria.

• 3) DiagnósticoDiagnóstico: A fines de mantener los costos acotados en la modalidad anteriormente comentada, en algunas áreas de diagnóstico, como laboratorio o diagnóstico por imágenes, las organizaciones financiadoras están realizando contratos por capitación.

• 4) Farmacia: en este caso a las entidades autónomas se las denominan Mandatarias y tienen contratadas farmacias en todo el país y, en algunos casos, tienen también alguna red de farmacias propia.

• 5) Salud mental: la cobertura en sesiones psicoterapéuticas está limitada por beneficiario y por año de asociado, por lo tanto permite contratar con una entidad por capitación de acuerdo a estándares habituales

• 6) Reaseguros: Entidades que habitualmente cubren seguros de vida, entre otros seguros, se han ido volcando a la cobertura en salud.

• CAPITACIÓN POR BANDA DE RIESGO:

- Como no se puede establecer a ciencia cierta como una población va a consumir las prestaciones, existe una modalidad de contratación por capitación llamada “corredor de riesgo”, que es una franja que aproximadamente está entre el 10% y el 15% del valor de la cápita sugerida, en más o en menos.

- Si el uso sobrepasa los niveles preestablecidos, en un tiempo prudencial (semestralmente o anualmente) deberá evaluarse y repactarse el nuevo valor de la cápita.

3: Cartera Fija: • Art. 8vo. Esta contratación se caracteriza por organismos o grupos

de prestadores que convengan, por un monto mensual o anual, actividades médicas de atención o internación preestablecidas. independiente de las altas o bajas de los beneficiarios.

• Se utiliza en caso de carecer de padrones y comparte la mayoría de las ventajas y desventajas de la capitación.

• Por el Dto. 578/93 los HPA, luego por 939/00 y 488/02 los HPGD, utilizan esta metodología cuando hay convenio. – Requisitos básicos:– a)   La no disponibilidad del padrón de beneficiarios hará que el

ajuste de la cartera se efectúe por utilización registrada.– b)   Agregar al Anexo del convenio el detalle de las

prestaciones cubiertas en cada nivel de atención como así también las excepciones o exclusiones 

–  Requisitos del HP:– a)   Tener disponibilidad de horas médicas, camas, estudios de

diagnóstico y tratamiento .– b)  Concientizar al personal que esta modalidad sirve para

cubrir el exceso de oferta.

 • Este sistema está basado en el pago por acto médico. Recibe

su remuneración según el número y tipo de servicios brindados. Los honorarios para cada uno de éstos son fijados por una organización centralizada o con acuerdo de partes.

• Hace varios años que las unidades de los nomencladores no se modifican (salvo el de Autogestión).

• Por esta razón, cada entidad financiadora ha llegado a un acuerdo económico con sus prestadores por cada una de las prácticas que no “aparecen” en el N.N. y que son aceptadas por aquellas como prácticas con cobertura para sus asociados.

• Es fácilmente reajustable configurando una clara ventaja sobre el método salarial. No es burocrático y primordialmente, favorece la libre elección del médico por parte del paciente.

• El Sistema arancelario o por prestación , para el control de las prácticas, requiere especificaciones precisas, gran cantidad de facturas, manual de procedimientos y Auditoría médica importante.

• Los profesionales no tienen cobertura social.

4.- Por prestación:

• Ventajas:– a) Libre elección por el beneficiario.– b) El profesional al aumentar su trabajo,

aumenta su eficiencia. 

• Desventajas:– a)  Sobreprestación y sobrefacturación– b)  El nomenclador aumenta en las

especializaciones y la utilización de aparatología.

– c)  Aumento del control por parte de la prestataria

5: Por Arancel globalizado:

• La finalidad es la simplificación del sistema de facturación• Esta modalidad pretende:

a)   Correlacionar la complejidad de las prestaciones con la capacidad de resolución de los problemas (induce a la habilitación – categorización – acreditación de establecimientos como a la jerarquización de los planteles)

b) Simplificar tareas administrativas evitando sobreprestación y sobrefacturación

c)    Inducir al funcionamiento continuo de los establecimientos

d)   Inducir a una jerarquización del examen del enfermo ya que la unidad ambulatoria incluye a la consulta vestida.

e)   Transferir al prestador gran parte del riesgo que implica cada acto médico.

Los Agentes del Sistema de Seguro de Salud están obligados a pagar las prestaciones que los beneficiarios demanden a los HPA o HPGD, de acuerdo a los valores vigentes que se establezcan, según la modalidad de arancel globalizado.

• Los ingresos que perciba el HPA por el cobro de las prestaciones, serán administrados directamente por él mismo y distribuido según lo siguiente:– a.   Fondo de distribución mensual entre todo el personal

sin distinción de categorías o funciones, niveles o escalafones, de acuerdo a lo que HPA establezca. (método evaluativo)

– b.  Fondo de inversiones, funcionamiento y mantenimiento del hospital administrado por autoridades del hospital

– c.     Fondo asignado al Nivel Central para el desarrollo de acciones de atención de la salud prioritarias

 

• Ventajas: a) Elimina costos adicionales que restringen la

accesibilidad. b) Mejor asignación de los recursos. Se

pronostican costos y se planifican erogacionesc) Incorpora los avances tecnológicos en forma racionald)      Simplifica procesos administrativose)      Auditoría: se dedica a verificar el cumplimiento de las normas y no a facturación ppda

 

• Desventajas:a)     Al no estar todas las prestaciones comprendidas en el Nomenclador globalizado hay que admitir otras formas de facturación, como ser, por prestación.b)     Auditoría permanente.

¡¡¡ MUCHAS GRACIAS !!!