FIBRILACIÓN AURICULARPROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL SERVICIO

DE URGENCIAS.

Hospital General de AlicanteActualización: Junio.2014

La actuación médica ante todo paciente con fibrilación auricular (FA) que acude

al servicio de urgencias hospitalario (SUH) debe contemplar los siguientes objetivos:• Aliviar los síntomas por los que acude al SUH mediante el control de la frecuencia cardiaca y/o la reversión a ritmo sinusal si estuviera indicado.• Prevenir y evitar las complicaciones derivadas del deterioro hemodinámico, de la propia FA, de mantener frecuencias cardiacas elevadas, y de los fenómenos tromboembólicos

TERMINOLOGÍA• FA primer episodio diagnosticado• FA paroxística: Autolimitada sin intervención médica, hasta 7 días.• FA persistente: Duración superior a 7 días o requiere cardioversión.• FA permanente: Es aceptada por médico y paciente. Por definición no se persigue control del ritmo.

CAUSAS DE FA• Aislada (20-25% en jóvenes 30-45%) • Síndrome preexcitación.• HTA (HVI) • Cardiopatía isquémica• Insuficiencia cardiaca • Valvulopatía (mitral)• Cardiopatías congénitas • Cirugía cardíaca o torácica• TEP • OCFA• SAOS (recurrente) • Miocarditis • Pericarditis (urémica) • Hipertiroidismo• Disfunción autonómica (tono vagal aumentado o aumento tono simpático)• Intoxicación etílica. Tóxicos estimulantes (cafeína, cocaína)

MANEJO CLÍNICOSalvo en asintomáticos y con respuesta ventricular controlada• Monitor ECG, PA Y Sa02• Vía venosa• Tratamiento de enfermedad de base

A) INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ATRIBUIBLE A LA FIBRILACIÓN AURICULAR: Cardioversión eléctrica inmediata (*)o descenso sintomático de la presión arterial (PA) por debajo de 90/50 mmHg,o angina grave-IAMo insuficiencia cardíaca graveo compromiso de la perfusión periféricao deterioro de la función renal con oligoanuriao disminución del nivel de concienciao acidosis lácticao Οtras situaciones que conlleven riesgo vital inmediato

(*)Cardioversión eléctrica inmediata:- Sedación: Propofol 1-2,5 mg/kg i.v. óMidazolam 5-15 mgr. i.v. óEtomidato 0,15-0,3 mg/kg/iv (premedicar con BZD)- Choque eléctrico sincronizado:Bifásico 200 J (cambiar de posición los parches si no efectivo)

B) SI EL PACIENTE ESTÁ ESTABLE SE VALORARÁN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

B-1) CONTROL DEL RITMO: Si el comienzo de la FA es inferior a 48h o anticoagulación 3 semanas o ECO-TEE(-), se puede intentar controlar el ritmo cardiaco (cardioversión) en los siguientes casos:

Condiciones a favor: En contra:

•FA sintomática: Angor, ICC, Mala tolerancia…•1º episodio de FA.•FA paroxística.•FA 2ª a enf curable.•Elección del paciente

•Escasa viabilidad de la CV/MRS.–Duración FA>1 año.–>2 CV eléctricas previas.–Fracaso>2 FAA (mantener RS).–Recaida precoz (<1mes).–Valvulopatía mitral.–Dilatación severa AI (>55mm).•Rechazo del paciente.

B-1.1) Cardioversión Farmacológica Si se decide el intento de cardioversión farmacológica se utilizarán antiarrítmicos con

eficacia demostrada para restablecer el RS:

FÁRMACO Dosis Efectos AdversosFLECAINIDA Oral: 200-300 mg.

IV: 1,5-3 mg/Kg en 10-20 min.Contraindicado (CI) si cardiopatía estructuralHipoTAAumento conducción FA (Flutter IC)

PROPAFENONA Oral: 450-600 mg.IV: 1,5-2 mg/Kg en 10-20 min.

Si no hay cardiopatía estructuralHipoTAAumento conducción FA

AMIODARONA IV: 5-7 mg/Kg en 30-60 min. luego 1,2-1,8 gr continua/24h.Oral: 600-800 mg/día hasta 10g total. Luego 200-400 /día

HipoTA Bradicardia. Alargamiento QT. Torsión de puntas. Estreñimiento. Flebitis (IV)

VERNAKALANT 3 mg/kg i.v. en 10 minSegunda infusion: 2 mg/kg i.v.en 10 min tras 15 min de la 1ª dosis.

Disageusia, estornudos, nauseas, prurito, hipotensión, bradicardia, alargamiento QT- CI en:Pacientes con estenosis aórtica grave, TAS< 100 mm Hg, insuficiencia cardiaca de clase NYHA III y IV. QT alargado, bradicardia grave: disfunción del nodo sinusal o bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, en ausencia de marcapasos.S.coronario agudo dentro de los últimos 30 días.

Antes de utilizar antiarrítmicos IC, conviene premedicar con B-Bloqueantes o antag.Ca para evitar Flutter IC. Contraindicados si Cardiopatía estructural significativa.

Se considera Cardiopatía estructural significativa para el uso de medicación antiarrítmica toda cardiopatía estructural, salvo la miocardiopatía hipertensiva con hipertrofia ventricular leve o moderada, y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular.

En ausencia de un ecocardiograma se puede estimar con alta probabilidad que el paciente no es portador de una cardiopatía significativa cuando todos los siguientes parámetros son normales:

• Anamnesis detallada: ausencia de clínica cardiológica previa y de episodios de insuficiencia cardiaca.• Exploración física cardiológica: normal.• ECG: ausencia de alteraciones electrocardiográficas. Se valorará

especialmente la presencia de signos de necrosis, bloqueos de rama, alteraciones específicas de la repolarización y crecimiento de cavidades.

• Radiografía de tórax: sin hallazgos desde el punto de vista cardiológico.(Desbiens. J Gen Intern Med 1992)

B-1.2) Cardioversión Eléctrica(Ver apartado (*) CV eléctrica inmediata)

- Contraindicada en pacientes con intoxicación digitálica. - Cardioversión en pacientes con marcapasos implantados y desfibriladores: El extremo del

electrodo tiene que estar al menos a 8 cm de la batería del marcapasos, y se recomienda la posición anteroposterior. Después de la cardioversión, el dispositivo debe ser interrogado.

CONTROL DE RECURRENCIAS

El pretratamiento con fármacos antiarrítmicos (FAAs) como amiodarona, flecainida y propafenona aumenta la probabilidad de restablecer el ritmo sinusal y disminuye la recidiva precoz.

Los bloqueadores beta están recomendados para la prevención de la FA adrenérgica.

Factores de riesgo de recurrencia:

Edad Duración de la FA antes de la CVNº de recurrencias previas Tamaño aumentado de la aurícula izq.(AI)Función reducida de la AI Enfermedad coronaria Valvulopatía Mi o Pulm Extrasístoles auriculares

Elección del fármaco antiarrítmico postCV según la enfermedad subyacente

El tratamiento con FAAs postCV no parece justificado en dos circunstancias: El primer episodio de FA FA paroxística bien tolerada e infrecuente.

B-2) C ONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA Objetivo Fc: 80-100lpm (en la fase aguda), luego más permisivos: 110lpm.

Consideraciones:- En pacientes estables se recomienda administración oral de B-Bloqueantes o antag.Ca- En pacientes con compromiso severo: Esmolol/iv o Diltiazem/iv (Verapamil/iv o Metoprolol/iv según guía-ESC)- En pacientes con función VI gravemente deprimida, puede utilizarse amiodarona.- La FA con frecuencia ventricular baja puede responder a la atropina (0,5-2 mg i.v.), pero pueden necesitar una cardioversión urgente o la implantación de un marcapasos temporal- En pacientes con FA e insuficiencia cardiaca concomitante o cuando haya hipotensión en el contexto agudo, se recomienda administración i.v. de digitálicos o amiodarona para controlar la Fc (IB)- En pacientes con preexcitación, los antiarrítmicos de clase I (Procainamida, IC...) o la amiodarona son los fármacos preferidos, estando contraindicados los bloqueadores beta, los antagonistas no dihidropiridínicos del calcio, la digoxina y la adenosina.

Fármacos para control de frecuencia cardiaca

Fármacos para control de frecuencia cardiaca

Nota: No asociar B-bloqueante con Antag. no dihidropiridínico del Calcio

Nota: - Se pueden utilizar dosis bajas de bloqueadores selectivos beta-1 en EPOC cuando el control de la frecuencia no sea adecuado con los antagonistas no dihidropiridínicos del calcio y digoxina. - La amiodarona también se utiliza para el control de la frecuencia en pacientes que no respondan a glucósidos, bloqueadores beta o antagonistas no dihidropiridínicos del calcio. - En pacientes con episodios recurrentes de FA, puede utilizarse también la dronedarona para el control de la frecuencia.

PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA SISTÉMICA EN LA FA

A) Cálculo del Riesgo Embólico: CHA2DS2-VASc

Recomendaciones anticoagulación según puntuación CHA2DS2-VASc

Nota: Mujeres <65 años sin FRC: No necesita tratamiento antitrombótico

Ver protocolo: Resolución para la prescripción de los nuevos anticoagulantes. Conselleria Sanidad. 2012

B) Cálculo del Riesgo Hemorrágico: HAS-BLED

Una puntuación HAS-BLED ≥ 3 indica «riesgo elevado» y que hay que tener precaución y controlar regularmente al paciente después de iniciar un tratamiento antitrombótico, ya sea con AVK o con aspirina.

Nota: El riesgo de hemorragia elevado con aspirina es similar al riesgo con los AVK, sobre todo en pacientes de edad avanzada. El miedo a que se produzcan caídas puede ser exagerado, ya que un paciente tiene que caerse unas 300 veces por año para que el riesgo de hemorragia intracraneal supere al beneficio de los anticoagulantes orales en la prevención de ACV.

• Α nticoagulación t ras cardioversión urgente (CVe o CVF) Si el paciente no estaba anticoagulado se iniciará el tratamiento anticoagulante con HBPM (a dosis plenas) antes de la cardioversión y posterior ACO 4 semanas independientemente del riesgo embólico. (ACCP 2012).

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVASDE LA ANTICOAGULACIÓNNo existe acuerdo unánime:

· Antecedentes de ictus hemorrágico · Hemorragia grave en los últimos 6 meses· Alteraciones de la hemostasia · Complicaciones con ttos anticoagulantes previos· Alcoholismo · Crisis convulsivas mal controladas· Cirugía durante el mes previo · Hemorragia interna 2ª traumatismo reciente· Hepatopatía crónica · Hipertensión arterial mal controlada· Embarazo · Lactancia· Esperanza de vida inferior a 6 meses · Demencia· Caídas frecuentes · Cumplimiento terapéutico o seguimiento previsiblemente · . Tratamiento con AINEs deficientes

DESTINO DEL PACIENTE CON FA EN URGENCIAS

INGRESO HOSPITALARIO:• Inestabilidad hemodinámica: realización inmediata de cardioversión sincronizada en el SUH, y posteriormente ingreso hospitalario.• Complicaciones de la FA, como angina grave, insuficiencia cardíaca o tromboembolia arterial.• Falta de control de la respuesta ventricular o de una sintomatología limitativa o potencialmente grave, a pesar del tratamiento.• Inicio de regímenes terapéuticos con riesgo proarrítmico por cualquiera de las siguientes razones: fármaco concreto, factores de riesgo cardíacos (insuficienciacardíaca, cardiopatía isquémica, PR corto basal, historia de arritmias ventriculares) o extracardíacos (insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, sumación de fármacos arritmogénicos).• Conversión de la FA a un flúter auricular como consecuencia del tratamientofarmacológico para restaurar el ritmo sinusal (tipo IC).

ALTA DESDE SERVICIO DE URGENCIAS:En general si no se considera necesario el ingreso hospitalario se remitirá al paciente a Consultas Externas de Cardiología (Unidad de Arritmias) para la realización de las estrategias de manejo propuestas (cardioversión o revisión del control de la respuesta ventricular), y a la consulta de Hematología (Edificio gris) para el control de la anticoagulación oral con acenocumarol.

Si estrategia de control ritmo:

A) Fibrilación no valvular:1.- Se inicia anticoagulación con Dabigatrán, Rivaroxaban o Apixabán:

- Durante 3 semanas previa cardioversión y 4 semanas post-CVE - Dosis:

Dabigatrán:a) Si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS-BLED de 0-2); se puede considerar la

administración de 150 mg b.i.d. de dabigatrán, a la vista de su mayor eficacia para la prevención de los accidentes cerebrovasculares y la embolia sistémica (aunque con una tasa de hemorragia intracraneal menor y una tasa de episodios hemorrágicos mayores similar cuando se compara con la warfarina); y

b) si un paciente tiene un riesgo apreciable de hemorragia (HAS-BLED ≥ 3), se puede considerar la administración de 110 mg b.i.d. de etexilato de dabigatrán, a la vista de su eficacia parecida en la prevención de accidentes cerebrovasculares y embolia sistémica (aunque con menor tasa de hemorragia intracraneal y episodios hemorrágicos mayores comparada con los AVK).

Rivaroxaban: (indicación pendiente aprobación)20 mg cada 24 h.

Apixaban: (indicación pendiente aprobación)5mg cada 12 h.

- Se le suministra la medicación del anticoagulante en comprimidos para los 4 primeros días y se realiza prescripción desde Urgencias (pendiente de visado por la inspección)

2.- Se remite el siguiente día laborable a Consultas Externas de Cardiología-Unidad de Arritmia, para solicitud de fecha para cardioversión eléctrica programada

B) Sospecha de fibrilación auricular valvular:1. Se inicia anticoagulación con Acenocumarol desde urgencias (hoja de consulta

de Hematología urgente)2. Se le remite a la Consultas Externas de Cardiología-Unidad de Arritmia para

valoración preferente para estudio y valorar cardioversión.

Si estrategia control de frecuencia cardiaca:1.- Anticoagulación si criterios2.- Control por Cardiólogo de zona-Centro Especialidades

Algoritmo del manejo de la Fibrilación Auricular en Urgencias

Valorar CV eléctrica vs control de Fc