anticoagulación en fibrilación auricular
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Anticoagulación en fibrilación auricularGUSTAVO LEAL ALEGRE R2MI
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “CMN LA RAZA”
Riesgo tromboembólico y tratamiento
Recomendación Clase Nivel de Evidencia
La terapia antitrombótica se debe basar en riesgo de ACV, sangrado y preferencia del paciente
I C
La terapia tromboembólica se debe seleccionar con base al riesgo de tromboembolismo
I B
El puntaje CHA2DS2-VASc es el recomendado
I B
January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
Riesgo tromboembólico y tratamiento
Recomendación Clase Nivel de evidencia
Uso de warfarina en pacientes con válvulas mecánicas
I B
Con ACV, TIA o CHA2DS2-VASc >2, se recomienda ACO
Warfarina I A
Dabigatran, rivaroxaban, o apixaban
I B
Inicio de warfarina: monitorizar INR semanalmente al inicio y mensual al llegar a meta
I A
January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
Riesgo tromboembólico y tratamientoRecomendación Clase Nivel de evidencia
Inhibidores directos de trombina o factor Xa indicados cuando no es posible mantener un INR terapéutico
I B
La terapia puente con HBPM se recomienda cuando se interrumpe warfarina en pacientes con válvula mecánica
I C
Sin válvula mecánica, la terapia puente debe evaluar riesgo beneficio
I C
Evaluar función renal al usar inhibidores de trombina o factor Xa
I B
January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
Riesgo tromboembólico y tratamientoRecomendación Clase Nivel de evidencia
En flutter auricular la terapia antitrombótica se recomienda al igual que en FA
I C
En FA no valvular y CHA2DS2 VASc de 0, es razonable omitir la terapia antitrombótica
Iia B
Con CHA2DS2 VASc >2 y FG <15 mL/min, es razonable prescribir warfarina para anticoagulación
Iia B
En FA no valvular y CHA2DS2VASc de 1, se puede considerar ningún tratamiento antitrombótico, ACO o aspirina
Iib C
January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
Riesgo tromboembólico y tratamientoRecomendación Clase Nivel de evidencia
En flutter auricular la terapia antitrombótica se recomienda al igual que en FA
I C
En FA no valvular y CHA2DS2 VASc de 0, es razonable omitir la terapia antitrombótica
Iia B
Con CHA2DS2 VASc >2 y FG <15 mL/min, es razonable prescribir warfarina para anticoagulación
Iia B
En FA no valvular y CHA2DS2VASc de 1, se puede considerar ningún tratamiento antitrombótico, ACO o aspirina
Iib C
January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
Riesgo tromboembólico y tratamientoRecomendación Clase Nivel de evidencia
En ERC moderada a severa y CHA2DS2VASc >2 considerar dosis reducidas de inhibidor directo de trombina o factor Xa
Iib C
Posterior a revascularización en pacientes con CHA2DS2VASc >2, puede ser razonable utilizar clopidogrel con ACO, pero sin ASA
Iib B
En ERC en HD, los inhibidores de trombina, factor Xa no están recomendados
III: no beneficio C
Dabigatran no debe ser utilizado en pacientes con válvulas mecánicas
III: Daño B
January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
Dabigatrán VS Warfarina
Dabigatrán 150 mg cada 12 horas
Superior a warfarina en reducción de ACV y
embolismo sistémico en FA
Superior a warfarina en reducción de EVC
hemorrágico y hemorragia intracraneal
Hemorragia gastrointestinal
incrementada en dabigatran y rivaroxaban
comparados con warfarina
T.S. Potpara, G.Y.H. Lip / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 115–129
FA y paciente oncológico
La malignidad activa ha sido criterio de exclusión en ensayos con NACO
Considerar AVK o heparinas sobre NACO por experiencia clínica
En pacientes con FA en ACO que desarrollan malignidad, se recomienda continuar con anticoagulación oral
Se debe considerar interrupción o disminución de dosis:
• Terapia mielosupresora potente• Terapia de radiación
EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial. Fibrillation. European Heart Journal. ESC 2013
Factores asociados a aumento de riesgo de sangrado en paciente geriátrico en anticoagulación
Educación insuficiente hacia el paciente y/o cuidador
primerio con respecto al uso de warfarina
OR: 8.8, IC 95%
Uso de más de 7 medicamentos
OR 6.1, IC 95%
INR >3.0
OR 1.08
Arch Intern Med. 2004;164(18):2044.
Eficacia para prevención de ACV. NACO vs Warfarina
S. Barco et al. / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 215–224
Eventos de sangrado mayor en FANACO vs Warfarina
S. Barco et al. / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 215–224
Hemorragia intracraneal en FA: NACO vs Warfarina
S. Barco et al. / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 215–224
Ventajas y desventajas
Ventajas
• No requieren de monitoreo laboratorial
• Menos interacciones medicamentosas
• Uso atractivo para paciente mayor con limitaciones para atender a clínicas de anticoagulación, con polifarmacia y riesgo incrementado para sangrado y trombosis
Desventajas
• Alto costo• Ausencia de antídoto• Falta de estudios a largo
plazo para seguridad en adulto mayor
UpToDate 2014
“Una vez que esté claramente demostrada su seguridad en la población geriátrica y el coste económico sea abordable, esperamos que los nuevos agentes anticoagulantes acaben de una vez con el nihilismo terapéutico de la anticoagulación en el anciano.”