FIBRILACIÓN AURICULARPedro Sarmiento Ruiz

Richard Steve Duarte

Fibrilación auricular (FA)

La arritmia cardiaca sostenida más frecuente.

1-2% de la población general.

La FA aumenta 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV).

El riesgo de muerte por ACV relacionado con FA es el doble, y los costes de su manejo están aumentados 1,5 veces.

En pacientes con ACV agudo, la monitorización electrocardiográfica (ECG) sistemática puede identificar la FA en 1/20 individuos.

La prevalencia de la FA aumenta con la edad, desde el

0,5% a los 40-50 años hasta un 5-15% a los 80 años

Episodios cardiovasculares relacionadoscon la fibrilación auricular

Enfermedades cardiovasculares y otrasasociadas a la fibrilación auricular

Envejecimiento

HTA

IC sintomática

Taquimiocardiopatía

Valvulopatías

Miocardiopatías

CIA

Otros defectos congenitos

Cardiopatía isquémica

disfunción tiroidea

Obesidad

OSA

DM

EPOC

ERC

Mecanismos de la fibrilación auricularFactores auriculares

Cambios fisiopatológicos que preceden a la fibrilación auricular

Cardiopatía estructural

Remodelado estructural

Proliferación y diferenciación de los fibroblastos

Disociación eléctrica

Cambios fisiopatológicos como consecuencia de la fibrilación

auricular

• Acortamiento del periodo refractario efectivo auricular

• Perturbación de la función contráctil auricular

• FA «aislada», se han documentado cambios inflamatorios y fibrosis

Definición

1. El ECG de superficie muestra

intervalos R-R irregulares.

2. No hay ondas P definidas

3. Intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y <

200 ms.

Diagnóstico diferencial

• Taquicardias auriculares y el aleteo o flutter auricular,

• Ectopia auricular

• Conducción nodal auriculoventricular anterógrada dual,

Detección

• Pulso irregular sospecha de FA

• Monitorización por ECG

Progresión

Técnicas electrocardiográficas para diagnosticar y monitorizar la fibrilación auricular

Pacientes con sospecha de FA no diagnosticada• EKG• Disnea o palpitaciones Monitorizacion• EHRA IV, sincope recurrente, ACV criptogénico *

Pacientes con FA conocida

• Monitorización arritmia u otros síntomas relacionados con el tratamiento.

• EKG a intervalos regulares Control frecuencia y ritmo

El registro Holter de 7 días o diario y el Holter de eventos activado por síntomas pueden documentar la arritmia en un

70% de los pacientes con FA. VPN FA está entre el 30 y 50%

Tipos de fibrilación auricular

Manejo inicial

• Estimación del riesgo de ACV• Factores que predisponen a la FA• Complicaciones de la arritmia• Busca de signos de cardiopatía estructural

Momento de inicio del episodio de arritmia

Los pacientes con FA y signos de ICA requieren un control urgente de la frecuencia y, a menudo, cardioversión.

Se debe realizar un ecocardiograma de urgencia en pacientes con deterioro hemodinámico.

La mayoría de los pacientes con FA aguda necesitan anticoagulación, a menos que tengan un riesgo bajo de complicaciones tromboembólicas y no necesiten cardioversión

Búsqueda causas subyacentesde FA

Ecocardiograma

Perfil tiroideo

CH, Creatinina, proteinuria, determinación de la presión arterial y Glicemia en ayunas

En determinados pacientes, puede considerarse el estudio de la función hepática.

Es razonable realizar una prueba de estrés en pacientes con signos o factores de riesgo de cardiopatía isquémica.

Los pacientes con signos persistentes de disfunción ventricular izquierda o signos de isquemia miocárdica son candidatos para angiografía coronaria.

Manejo

Manejo antitrombótico

Riesgo de sangrado

SITUACIONES ESPECIALES

• Fibrilación auricular paroxística• Anticoagulación perioperatoria• Enfermedad vascular estable• Síndrome coronario agudo y/o intervención coronaria

percutánea• Accidente cerebrovascular agudo.• Aleteo o flutter auricular• Cardioversion

Inhibidores Directos de la Trombina

Inhibidores Directos del factor Xa

Anticoagulacion en cardioversion

Duracion menor de 48 horas 1- iniciar con heparina no fraccionada para la cardioversion luego usar hbp mientras se consigue rango terapeutico de inr con AVK.

Duracion mayor a 48 horas o desconocida

2-antocoagulacion plena.3-si se usan avk minimo 3 semanas antes de procedimiento. **Si esta inestable seguir el paso 1.

Despues de cardioversion Manenter anticoagulacion por 4 semanasO dependiendo de factores de riesgo.

Manejo de la frecuencia y el ritmo.

• Agudo

• Largo plazo

Manejo agudo de frecuencia y ritmo

• Depende de sintomatologia y severidad• Hemodinamicamente inestables se prefiere controlar ritmo• La mayor proporcion se controla la frecuencia

Frecuencia en contexto agudo • Estable------- llevar a 80-100 lpm.

• Beta bloqueador: preferible en estados de elevacion de tono adrenergico.

• Calcio antagonistas no dihidropiridinicos• Historia de dis. Ventricular y sin. Preexitacion--- amiodarona

• Inestable• Metoprolol iv 2.5 mg min hasta 15 cada 5 min. • Verapamilo iv• Amiodarona

Ritmo en contexto agudo

• Propafenona 2mg/kg en 10-20 min: cardioversion en 30 min a 2 horas. • Contraindicaciones similares a flecainida• No administrar en epoc pro efecto beta.

• Amiodarona cardioversion en 24 horas.• 50 mg/kg iv en una hora luego a 50 mg h • 150 a 300 mg bolo continuar a 10 mg/kg en 24 horas

• Ibutilida 1 o dos infusiones de 1 mg esprando 10 min.• Cardioversion en 30 min; mas eficaz en aleteo• Taquicardia ventricualr polimorfa: 10%

Ritmo en contexto agudo• La farmacológica es menos efectiva que la eléctrica.

• Flecainida iv- fa de corta duracion, 2mg/kg por 10 min• A la hora se espera la cardioversión• 200-400 mg oral "bolsillo" en FA de inicio reciente• Evitar en cardiopatía estructural e isquemia. • Superior a propafenona

• Sotalol• B-bloqueador: metoprolol iv• Verapamilo

Cardioversión eléctrica• Idealmente descartar trombos auriculares• 100j luego con 50j hasta revertir. • Dos o mas ondas p despues de la descarga• Desfibrilador externo bifasico• Complciaciones

• Eventros tromboembolicos 1-2%• Arritmias• Anestesia• Quemaduras

Recurrencias tras cardioversión

• inmediatas: minutos• tempranas: primeros 5 dias• tardias

Manejo a largo plazo

1. Prevención de la tromboembolia.

2. Alivio sintomático.

3. Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular concomitante.

4. Control de la frecuencia.

5. Corrección del trastorno del ritmo.

Frecuencia y ritmo• Despues de llevar a sinusal se continua tratamiento

antiarritmico hasta que haya pasado un tiempo prudente(meses)

• Control precoz del ritmo no evidencia mejoria.• No hay diferencias entre controlar frecuencia y ritmo a

largo plazo.• Desicion individualizada

Frecuencia

• Palpitaciones, disnea, fatiga, mareo.• 60-80 lpm en reposo y 90 a 115 en ejercicio.• Farmacos mas comunes

• Beta bloqueadores( preferidos en pacientes con isquemia miocardica o tono simpatico elevado)

• Calcioantagonista nd: no administrar en pacientes con funcion sistolica deprimida

• Digitalicos: controlan respuesta solo en reposo• Dronaderona• Amiodarona (dis tiroidea, bradicardia), efectivo en

pacientes con cardiopatia subyacente

Ablación para frecuencia

• Modificación del nodulo av y del haz de his.• Medida usada cuando control de frecuencia con farmacos

fracasa-- irreversible• Debe seleccionarse un implante cardiaco deacuerdo ala condicion

del paciente. • Resincronizacion, marcapasos, etc.

Ritmo • Reduccion de sintomas.• No es efectiva la terapia farmacologica y busca mas

disminuir episodios. • Es frecuente ver rams por los farmacos usados.

Ablación • Ablación con catéter

• Sintomático con antiarrítmicos • Mantener anticoagulado• Eco y holter previo

• aislamiento de venas pulmonares• ablación plexos gangionares• istmo inferior de aurícula en aleteo

• Anticoagular por 3 meses mínimo• Ekg 3 meses 6 meses a los dos años

• Ablacion quirurgica• Procedimineto laberinto

• Valvulopatias

• Otros: radiofrecuencia, crioablacion, ondas de ultrasonido.

Tratamiento FA- causal• IECA+ ARA II

• Primaria- cardiopatias, hipertension, factores de riesgo cardiovascular

• Secundaria- mas antiarritmicos o post-ablacion• Antagonistas aldosterona• Estatinas

• Posterior de intervenciones• Acidos grasos poliinsaturados

Poblaciones especiales• Insuficiencia cardiaca

• Optimizar tratamiento y corregir causas potenciales• Betabloqueadores solos o con digital.• Amiodarona con fev disminuidas• Solo ao sin asa.

• Atletas• 2 a 1o veces mas prevalente• Escasa mejoria, se plantean tratamiento hibridos.

• Enfermedad valvular• Enfermedad mitral progresiv, valvulopatia aortica

avanzada• Evitar eventos tromboembolicos

• Sindrome coronario agudo• 2-21%, reducido por la intervencion propia y por el uso

de ieca, araii y betabloqueadores• Cardioversion electrica si esta inestable, • Amiodarona en respuesta rapida• Beta, calcioantagonistas

• Diabetes• Depende de compromiso microangiopatico y metabolico

en arbol vascular

• Ancianos• Riesgo elevado de tromboembolia• Altaincidencia y prevalencia de fa, en particular permanente

• Enfermedad pulmonar• Mantener adecuada funcion respiratoria• Tratamientos para fa ineficaces• Calcioantagonistas, bisoprolol, flecainida

• Miocardiopatia hipertrofica• 20-25%- de inicio temprano se recomienda cardiovertir• Amiodarona• Antiocoagular si no contraindicacion

• WPW• Ablacion. Aumenta riesgo de muerte subita

• Hipertoridismo• 10-25%. Mantener adecuados niveles de hormonas. • Betabloqueadores, calcioantagonistas.

• Embarazo• Depende de los antecedentes si ya tenia presentan el 52% durante

gestacion• Es bien tolerada con adecuada funcion ventricular• Idealmente no usar durante primer trimestre• Frecuencia

• No usar betabloqueadores o digital. • Propanolol, atenolol, calcioantagonistas via oral.

• Cardioversion• Flecainida• Electrica: no genera efectos adveros en el feto.

• Anticoagulacion• Primer trimestre heparinas. • Evitar avk especialmente de 6-12 semanas.

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• A. John Camm (Chairperson) (UK)*, Gregory Y.H. Lip (UK), Raffaele De Caterina (Italy), Irene Savelieva (UK), Dan Atar (Norway); 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation