fibrilación auricular crónica

Diagnóstico, Estudio y Tratamiento

del Paciente con FA CrónicaDr. Jorge López

Residente Medicina Familiar Adulto UC

Objetivos

Al término de la sesión habremos

Conocido

epidemiología y riesgos asociados a FA.

diagnósticos diferenciales

alternativas de estudio disponibles

Evaluado

alternativas y criterio para tratamiento

Indicaciones de tratamiento

anticoagulante/antiplaquetario

No son objetivos

Evaluar en detalle la fisiopatología de la Fibrilación

Auricular

Revisar el manejo agudo de la FA.

Revisar en detalle manejo farmacológico y

anticoagulante oral

Cronograma

Introducción:

Definición, epidemiología, pronóstico.

Clasificación

Presentación clínica y diagnóstico

Manejo

Ritmo – Frecuencia

Anticoagulación

Estratificación de riesgo

Introducción: Definición

Taquiarritmia supraventricular con activación auricular

descoordinada, en que los intervalos RR no siguen un patrón repetitivo “Irregularmente irregular”

Aunque pueda verse actividad eléctrica sugerente de

ondas P en algunas derivaciones, no existen ondas P distinguibles ondas oscilatorias irregulares de distintos

tamaños, amplitudes y duración.

Los complejos QRS se mantienen angostos, con una respuesta ventricular a menudo rápida, entre 90 y 170

lpm

1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

2. 2. Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Introducción: Epidemiología

La arritmia más frecuente (1)

Prevalencia aumenta con la edad

1% en <60 años

8% en >80 años

Impacto (2)

Aumenta 5x costo del cuidado de pacientes

Aumento riesgo mortalidad – AVE

OR para muerte: 1.5 hombres, 1.9 mujeres (independiente de otros FR)

Presente en 3-6% de las admisiones médicas agudas

1/3 de los ingresos hospitalarios por arritmia


2. Lip, G., Tse, H. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 604–18

Introducción: Pronóstico

Sin intervención terapéutica, se asocia a riesgo de

mortalidad aumentado dependiente de la edad y

comorbilidad (2)

<60 años con FA pero sin cardiopatía aparente presentan

buen pronóstico

>60 años saludables o con enfermedad CV coexistente

aumenta el riesgo

1. Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.2. Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Factores Pronósticos

Cronicidad de FA no es el principal determinante del riesgo embólico

Framingham: factores asociados a riesgo de muerte y AVE por FA Edad avanzada

Aumento PAS

DM2

Tabaquismo

Evidencia de enfermedad cardiaca subyacente (IAM previo, IC, soplo, HTVI en ECG)

En base a ello se puede realizar una estratificación del riesgo

Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and

Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.

Clasificación

Patrón temporal, Etiología

Clasificación: Patrón Temporal

Paroxística: si episodio se detiene espontáneamente antes

de 7 días

Persistente: si se requiere cardioversión eléctrica o

farmacológica para revertir FA

Recurrente: dos o más episodios (paroxísticos o persistentes)

Permanente:

Paciente se mantiene en FA

Cardioversión no exitosa

Cardioversión considerada inapropiada

Lip, G., Tse, H. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 604–18

Clasificación Etiológica

Tipo Características

Lone <60 años, sin etiología clínica/ecocardiográfica.

Diagnóstico de exclusión

No valvular S/relación a enf., prótesis o reparación valvular

Valvular Aumento significativo riesgo embolia

Secundaria Condición subyacente separada (IAM, Cx cardiaca,

patol pulm, hipertiroidismo)

Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

Causas Secundarias

Cardiacas No Cardiacas

Cx cardiotorácica Alcoholismo

Cardiopatía congénita Cor pulmonale

Insuficiencia cardiaca Abuso drogas

Enf Infiltratitva (ej amiloidosis) Hipertiroidismo

HTA larga data Neumonia

IAM TEP

Miocarditis SAHOS

Pericarditis

Valvulopatía

WPW


Correlato Clínico-Fisiopatológico


Presentaciones Clínicas

“Lone” FA

FA en ausencia de una enfermedad cardiaca clínicamente evidente o FRCV

2/3 casos se presenta como eventos aislados o recurrentes de FA paroxística

1/3 FA crónica

Tasas de sobrevida y riesgo stroke similares

Riesgo embolización:

<60años similar a población general

>60años RR 4 para stroke

Probablemente debido al aumento probabilidad de FRCV



Hipertiroidismo Apático

Presentación atípica del Hipertiroidismo

Clínica depresiva, sospecha de neo oculto, baja de

peso, apatía, FA no explicada.

Poco común

Riesgo stroke mínimo si no existe enf cardiaca orgánica.



FA con cardiopatía asociada

Riesgo embolización y compromiso hemodinámico.

Reflejo de patología cardiaca seria

Framingham:

inicio FA e IC muy relacionadas.

Desarrollo FA asociado a 2x mortalidad CV.



Evaluación y Estudio

Clínica

Gran variabilidad

Presentación asintomática

Compromiso hemodinámico

Síntomas habituales

Palpitaciones

Disnea

Fatiga

Mareo

Dolor torácico


Diagnóstico

Diagnóstico

ECG (1)

Interpretado por GP (2)

S 80%, 95% IC 71% - 87%

E 92%, 95% IC 90% - 93%

Holter arritmias ante ECG normal y alta sospecha (1)


2. Mant, J; Fitzmaurice, D.; Hobbs, R.; Jowett, S.; Murray, E., et al. Acurancy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care

practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the elderly (SAFE) trial. BMJ

2007;335:380

Evaluación

Paciente estable:

Evaluar posibles causas, gatillantes, condiciones asociadas

ECG

Hemograma, Perfil metabólico (fx renal, electrolitos)

Estudio tiroideo

Rx Torax

Ecocardiografía


Manejo

1. ¿Frecuencia o Ritmo?

¿Control de Frecuencia o Ritmo?

Similar efectividad

Mortalidad por cualquier causa(diferencia casi significativa

a favor de control de frecuencia)

Tasa eventos embólicos, sangrado importante, paro

cardiaco, encefalopatía anóxica

Función global, calidad de vida

Contol de ritmo:

Mayor número hospitalizaciones por eventos CV

Mayor número de efectos adversos por tto.

Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,

Waltham, MA, 2012.

Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,

Waltham, MA, 2012.

Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Recomendación Clínica

Recomendación clínica por consensos (1,2)

Control de Frecuencia:

Tendencia a preferirlo en la mayoría de los pacientes.

Menores efectos adversos, menor tasa de cambio de terapia

>65 años FA persistente, C. Coronaria, contraindicacionantiarritmicos, no aptos a cardioversion, sin insuficiencia cardiaca congestiva

Control de Ritmo

FA persistente sintomática

Personas jóvenes

Primer episodio en lone FA

FA 2º a un precipitante tratado

1. Boos, C.; Lane, D.; Lip, G. Atrial Fibrillation (chronic). Clin Evid (Online) 2008; 2008 02172. Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,

MA, 2012.


¿Qué fármaco elegir?

Betabloqueadores: más efectivos que digoxina en el control de síntomas

Betabloqueadores junto a Digoxina es más efectivo

Bloqueo canales calcio: Diltiazem / Verapamilo más efectivos que digoxina en el control de la frecuencia

Bloqueo de canales de calcio junto a digoxina es más efectivo

¿Qué fármaco elegir?

Selección dependiente de factores individuales y comorbilidad

Boos, C.; Lane, D.; Lip, G. Atrial Fibrillation (chronic). Clin Evid (Online) 2008; 2008 0217


Cifras Objetivo

Cifras objetivo:

Recomendación habitual: control estricto (<80lpm reposo,

<110lpm ejercicio)

No existen diferencias entre un control estricto y un control

indulgente (<110lpm en reposo)

En outcomes primarios: muerte por enf CV,

Hospitalizacion por iC, embolismo, sangrado, arritmias

con riesgo vital. Sintomas similares.

Población estudiada más joven y más sana que

promedio de pacs FA

Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the

management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of

Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:

Manejo del Ritmo

Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the

management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of

Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:

Manejo del Ritmo

Cardioversión

Eléctrica

Farmacológica

Amiodarona, Sotalol, Propafenona en Chile

En manejo del ritmo de FA >24-48hrs evolución se

requiere anticoagulación por 3 semanas antes 4

semanas después de cardioversión por riesgo de

embolismo

Por lo que inicio de este tipo de terapia no debe realizarse

en APS


Manejo

2. ¿Anticoagulación o antiagregantes plaquetarios?

Anticoagulación

La embolización es el principal riesgo asociado a FA.

AVE isquémico, TEP, embolismo sistémico

Se recomienda la terapia antitrombótica

(anticoagulación oral o antiplaquetarios)

TAC es más efectiva que AAS (o la combinación

AAS+Clopidogrel).

Reducción de riesgo de AVE isquémico:

Warfarina: 68%

AAS: 21%


Warfarina vs Placebo en FA crónica

Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Anticoagulación:

Rango terapéutico estrecho: INR 2-3

INR >3 aumenta riesgo sangrado cerebral

INR <2 aumenta riesgo de embolismo

Estudios USA en población ambulatoria con TAC:

53 % logra rangos terapéuticos

31% subtratados

Tasa de abandono 26-34% al año


Terapia Anticoagulante:

INR óptimo


Eleccción de terapia:

Score CHADS2

Morris, R. Fibrilación Auricular y Terapia Anticoagulante, Cardiología Clínica 24(1) 2008. Obtenido 08/05/12 en: http://cardiologiaclinica.cl/articulos/ver/fibrilacion-auricular-y-terapia-anticoagulante/summaryManning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Score validado

0: riesgo bajo ¿AAS? No es

claro el beneficio ni dosis

1: riesgo moderado AAS o

Anticoagulación

>1: alto riesgo

Anticoagulación

Limitaciones: No incluye enfcoronaria y sexo como FR

http://cardiologiaclinica.cl/articulos/ver/fibrilacion-auricular-y-terapia-anticoagulante/summary









Score

CHA2DS2-VASc

Cubre factores de riesgo

adicionales

Recomendado por Guía

Europea

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the

management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

Score CHA2DS2-VASc

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the

management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

¿Cómo predecir el riesgo de

sangrado?: Outpatient Risk Index

Ebell, M. Predictin g the Risk of Bleeding in Patients Taking Warfarin Am FamPhysician. 2010 Mar 15;81(6):780-782.

Nuevos Anticoagulantes: Dagabitran

Dagabitran (Inhibidor directo de Trombina)

RCT n=18000, Warfarina vs Dagabitran 110 o 150mg

Outcome primario: AVE isquémico

Dagabitran 110mg vs Warfarina RR 0.90, 95% IC 0.74-1.10


Dagabitran 150mg vs 110mg RR 0.73, 95% IC 0.58-0.91

Riesgo de sangrado mayor




Nuevos Anticoagulantes:

Dagabitran

Ventajas

Dagabitran no requiere monitorización de INR

Menor susceptibilidad a interacciones farmacológicas y dietarias

Desventajas:

Dosificación dos veces al día

Mayor costo (30 comp: 25.000)

Ausencia de antídoto/agente revertidor

Posible requerimiento de ajuste en pacientes con IRCr leve a mod

Ausencia de seguimiento a largo plazo

Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:

Nuevos anticoagulantes:

Rivoroxaban

Rivaroxaban 20mg (inhibidor factor Xa) vs Warfarina

AVE isquémico+Embolismo sistémico:

HR 0.99 95% IC 0.74-1.03

Riesgo de sangrado

Sangrado mayor + clínicamente relevante

Sin diferencia significativa: 14.9 vs 14.5%/ año


Conclusiones

En la evaluación de la Fibrilación Auricular Crónica es importante considerar tanto patología estructural como etiologías secundarias, pues tiene implicancias en el pronóstico

En términos generales se prefiere el control de la frecuencia por sobre el control del ritmo dada la mejor tolerancia y menos efectos adversos de la primera.

No existe claridad respecto a cuál fármaco para el control de la frecuencia es el más adecuado.

Para la definición del tipo de terapia anticoagulante existen Scores de riesgo de embolización y sangrado que orientan la terapia.

La terapia anticoagulante tradicional no está exenta de riesgos y en un porcentaje importante de pacientes no se logran los rangos terapéuticos

Nuevas opciones de anticoagulación oral permitirían un manejo más seguro de los pacientes.

Diagnóstico, Estudio y Tratamiento

del Paciente con FA CrónicaDr. Jorge López

Residente Medicina Familiar Adulto UC

fibrilación auricular crónica

Health & Medicine