Xabier Vázquez AlbisuR1 de Medicina familiar y comunitaria

OSI Bidasoa02/04/2014

Arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica.

Afecta al 1-2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad.

La mayoría de las veces es asintomática y con frecuencia se detecta por sus complicaciones (ictus, insuficiencia cardiaca…).

ECGAusencia de ondas P.Ondas rápidas de fibrilación de distinta

forma, tamaño y ritmo con respuesta ventricular irregular.

ETIOLOGÍA Enfermedad cardiaca o valvular:

Cardiopatía isquémica. Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral. Enfermedad del seno. Sdr. de preexcitación, WPW. Insuficiencia cardiaca. Menos frecuentes: Miocardiopatía, enfermedad pericárdica,

mixoma auricular… Causas no cardiacas:

HTA. Tirotoxicosis. Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos). Depleción electrolítica. DM, SAOS, embolismo pulmonar…

Relacionada con la dieta y estilos de vida: Sobrecarga emocional o física. Consumo excesivo de cafeina. Consumo excesivo de alcohol. Consumo de cocaína. Obesidad.

Tras cirugía, sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.

ClasificaciónDuración Remisión

espontáneaRecurrente

Diagnosticada por primera

vez

Paroxística < 7 días A las 48 horas Sí

Persistente > 7 días No Sí

Permanente

FA aislada: Individuos menores de 60 años de edad sin evidencia clínica ni electrocardiográfica de enfermedad estructural

CLÍNICAAsintomática.

Sintomática con estabilidad hemodinámica: Embolias, sobre todo cerebrovasculares.Exacerbación de una enfermedad cardiaca.Palpitaciones (síntoma más frecuente), dolor

torácico, disnea o mareo.Síncope: Poco frecuente pero grave.Miocardiopatía inducida por taquicardia.

Sintomáticas con inestabilidad hemodinámica: Más frecuente en frecuencias ventriculares extremas. Se asocia con cardiopatías graves.

DIAGNÓSTICOAnamnesis.Exploración física detallada.Electrocardiograma.Rx tórax.Gasometría arterial.Analítica.Otras pruebas.

Anamnesis¿Es sintomática?Fecha de aparición.Frecuencia.Duración.Severidad y características de los episodios.Enfermedades asociadas.Factores precipitantes: Ejercicio, alcohol,

emociones…

Electrocardiograma12 derivaciones y tira de ritmo en DII.

Observaremos:Ausencia de ondas P, que son sustituidas por

ondas f que distorsionan la línea de base.La frecuencia auricular oscila entre 400 y 600

lat/min. La frecuencia ventricular es muy variable.Intervalos R-R irregulares, excepto que coexista

un BAV de 3. grado. Si es secundaria aun WPW, los complejos QRS

tienen una duración > 0,12 seg y la frecuencia ventricular es > 200 lat/min.

Electrocardiograma

Deberemos revisar:Marcadores de hipertrofia ventricular.Enfermedad coronaria (ondas Q).Sdr. de preexcitación (intervalo PR y onda

delta).Bloqueos de rama.Intervalo QT (para identificar el riesgo

potencial del tratamiento antiarrítmico)

Analítica

Hematimetría con recuento y fórmula leucocitaria.

Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio.

TnT y CK-Mbasa: Si existe dolor torácico de patrón coronario.

Coagulación: Shock, coagulopatía o indicación de tratamiento con anticoagulantes orales.

Estudios toxicológicos en orina o sangre: Si sospecha de intoxicación por fármacos o drogas

OtrasEcocardiograma.ECG holter.Prueba de esfuerzo.Estudio electrofisiológico.Es conveniente solicitar TSH en el primer

episodio de FA.

Morbilidad asociada a la FAACVA y tromboembolismo: El riesgo de

enfermedad cardioembólica se multiplica por 5.

Insuficiencia cardiaca: El gasto cardiaco puede verse disminuido en un 10-20%.

Taquicadiomiopatía.Isquemia cardiaca.Alteración en la calidad de vida:

Disminución de la capacidad para realizar ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva.

Manejo en urgenciasEstabilizar: La presencia de inestabilidad

obliga a la cardioversión eléctrica urgente.Evaluar: Factores causales y reversibilidad. Clasificar: Para decidir la estrategia

diagnóstica y terapéutica adecuada.

Objetivos:Prevenir el ACV.Control de la frecuencia y ritmo cardiaco con

los mínimos efectos secundarios.Tratamiento de la enfermedad subyacente.

Inestabilidad hemodinámicaCuando se cumpla uno de los siguientes

criterios:Caída sintomática de la TA de 30 mmHg o por

debajo de 90/50 mmHg.Disfunción orgánica: Angor severo, IC grave,

compromiso de la perfusión periférica, deterioro de la función renal con oligoanuria, disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.

Otras situaciones con riesgo vital inmediato.

Sospecha de cardiopatía significativa.Ecocardiograma disponible:

Toda cardiopatía estructural salvo hipertensiva con hipertrofia ventricular < 14 mm y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular.

Ecocardiograma NO disponible: Uno de los siguientes parámetros es anormal:Anamnesis detallada.Exploración física.ECG (QRS, alteraciones del ST y T).Rx tórax.

Indicaciones de ingresoComplicaciones de la FA (angor severa, IC,

tromboembolismo arterial…).Falta de control de la frecuencia ventricular o

sintomatología limitante o grave a pesar del tratamiento.

Inestabilidad hemodinámica.Inicio de regimenes con riesgo proarrítmico. Conversión de la FA a un flutter auricular

tipo IC como consecuencia del tratamiento.

Fármacos para el control de la frecuenciaBetabloqueantes: Indicados para el control de

la frecuencia tanto en reposo como en el ejercicio. Usar con precaución en EPOC y asma.

Calcioantagonistas: De 2. línea. Verapamilo y diltiazem. No administrar en pacientes con WPW.

Digoxina: Inótropo positivo. Efecto más lento. Indicados en la insuficiencia cardiaca.

Control de la frecuencia

Factores a tener en cuenta antes de la cardioversiónA favor:

Primer episodio de FA.Antecedente de FA paroxística y no de

persistente o permanente.FA secundaria a una enfermedad transitoria o

corregible.FA que produce sintomatología grave o

limitante.Elección del paciente.

Factores a tener en cuenta antes de la cardioversiónEn contra:

Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía. Duración de la arritmia > 1 año. Antecedente de ≥ 2 cardioversiones eléctricas previas

o de fracaso de ≥ 2 fármacos antiarrítmicos para mantener el RS.

Recaída precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversión.

Valvulopatía mitral. Aurícula izda severamente dilatada (> 55 mm).

Rechazo del paciente.

Cardioversión eléctricaSedación:

Propofol 1-2,5 mg/kg iv. en 10 segundos o, ante inestabilidad hemodinámica, midazolam 3-15 mg iv.

Procedimiento:Emplazamiento de palas aplicando presión, con

gel conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posición paraesternal dcha y apical.

Liberación sincronizada de 1-3 choques de 360 J (monofásicos).

Fracaso: Suministrar uno o más choques con una posición diferente de las palas (paraesternal dcha-posterior izda.

Fármacos para el control del ritmoAmiodarona:

Buena elección, sobre todo cuando existe cardiopatía estructural.

Efectos adversos sobre varios órganos (requiere seguimiento regular).

Efecto bradicardizante. Vida media muy larga (50 días).

Dronedarona: Similar a la amiodarona pero con menor toxicidad.No es útil para cardiovertir, solo para mantener el

RS.Otros antiarrítmicos:

Si no existe enfermedad estructural del corazón.Flecainida, dofetilida, propafenona…Contraindicadas en caso de cardiopatía isquémica.

Mantenimiento farmacológico del RS tras la cardioversión

Fármaco Dosis Efectos adversos

Flecainida 100-150 mg/12h Conversión a fluter auricular, IC, TVPropafenona 150-300 mg/8h

Sotalol 80-160 mg/12h Bradicardia y BAV, broncoespasmo, TV, TdP

Amiodarona 200-400 mg

Hipo/hipertiroidismo, toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, depósitos corneales, decoloración cutánea, polineuropatía, neuropatía óptica, interacción con sintrom.

Prevención del tromboembolismo arterialFR elevado:

AIT/Ictus isquémico o embolia arterial periférica.HTA.Valvulopatía mitral. IC sistólica o FE < 40%.Edad > 75 años.

FR moderado:Diabetes mellitus.Cardiopatía isquémica.Edad > 65 años.

Recomendaciones terapéuticas:≥ 1 FR elevado o ≥ 2 FR moderado: Anticoagulación.1 FR moderado: Anticoagulación/Antiagregación.< 65 años sin FR: Antiagregación.

BibliografíaSociedad Española de Cardiología (SEC) y

Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Manejo de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias.

Frauca Sagastibelza C., Carmona J.R., Basterra N., Servicio de urgencias y de cardiología del Servicio Navarro de Salud. Fibrilación auricular en urgencias.

Viana C., Servicio de atención primaria de Elviña, A coruña. Guía clínica de fibrilación auricular. www.fisterra.com/guis-clinicas/fibrilacion-auricular/