fibrilación auricular

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez

Universidad Nacional de ColombiaInstituto Nacional de Cancerología - Servicio de Medicina Interna

Noviembre de 2013

FIBRILACIÓNAURICULAR

DEFINICIÓNFibrilación Auricular

Fibrilación auricular

Definición

La fibrilación auricular es un trastorno del ritmo, caracterizado por la presencia mantenida de

múltiples focos atriales aleatorios y desorganizados de descarga y contracción,

con sus consecuentes efectos eléctrico y hemodinámico.

Fibrilación Auricular

Definición

Importancia● La FA en indicadora de condiciones

subyacentes causantes● Puede empeorar patologías cardiacas

○ e.g. Falla ventricular izquierda● Puede generar otras patologías

○ Taquiarritmias desestabilizadoras○ Embolismo pulmonar o sistémico

PATOFISIOLOGÍAFibrilación Auricular


Patofisiología

Marcapasos eléctricos fisiológicosExisten 3 sistemas fisiológicos capaces de generar

descargas rítmicas en el corazón:Sistema

MarcapasoRango normal de frecuencia (LPM)

Denominación del ritmo generado

Nodo sinusal 60 - 100 Sinusal

Nodo auriculo-ventricular 40 - 60 De la unión

Ventrículos 20 - 40 Idioventricular


Patofisiología

Determinación de la frecuencia➢ La frecuencia cardiaca está determinada por el

sistema de marcapasos de mayor frecuencia de disparo.

➢ El marcapasos preponderante inhibe a los otros mediante el fenómeno de 'supresión por sobre--estimulación'


Patofisiología

Frecuencia cardiaca en la FA❖ En la FA todos los marcapasos naturales están

inhibidos por múltiples y desordenados focos auriculares de disparo.➢ Frecuencia auricular en FA: > 400 LPM

Sin embargo, la respuesta ventricular es menor (170 - 180 LPM) por el filtro ejercido en el nodo AV


PatofisiologíaRespuesta ventricular en la FA

➢ La respuesta ventricular es menor a la atrial (170 - 180 LPM) por el filtro ejercido en el nodo AV○ Puede ser más lenta en enfermedades del nodo o por

medicamentos (e.g. digoxínicos)○ Una respuesta más rápida puede darse por presencia de

trayectos auriculoventriculares adicionales (e.g. síndrome de de Wolff-Parkinson-White)

Pérdida de la coordinación de la contracción atrial

Respuesta ventricular rápida

Dismincuión llenado diastólico

Éstasis sanguíneo formación de

coagulos atriales

Disminución del gasto cardiaco

Taquicardia

Diástole de menor tiempo

Circulación coronaria disminuida

Cardiomiopatía mediada por taquicardia.

Tromboembolismo

Riesgo aumentado de ACV

CLASIFICACIÓNFibrilación Auricular


Clasificación➢ Paroxística

○ Episodio que termina espontáneamente en 7 días.➢ Persistente

○ Episodio que no resuelve espontáneamente a los 7 días.○ Episodio que requirió cardioversión (farmacológica o

eléctrica).○ Se denomina persistente de larga duración la que ha

durado más de 10 años➢ Permanente

○ FA que no responde a cardioversión o que esta no se realizó.


Clasificación● Solitaria

○ Episodio aislado en menor de 60 años en quien no se determinan causas clínicas ni ecocardiográficas.

● Recurrente○ Presencia de dos o más episodios

● No valvular○ La FA asociada a enfermedad, prótesis o reparación

valvular tiene 5 veces más riesgo de ACV


Clasificación● Secundaria

○ Aquella debida a un proceso específico, como alteración pulmonar o cardiaca■ Infarto agudo de miocardio, cirugía cardiaca,

pericarditis, miocarditis.■ Hipertiroidismo.■ Embolismo pulmonar, neumonía.

○ Tiene mejor pronóstico y auto-resolverse si es la primera vez de aparición.

EPIDEMIOLOGÍAFibrilación Auricular


Epidemiología

Prevalencia❖ La FA es la arritmia más frecuente.❖ Aumenta con la edad

➢ 1% en los menores de 64 años.➢ 8% en los mayores de 80 años.

Incidencia❖ 0.54/1000 hab. al año


Epidemiología

Pronóstico➔ El 5% de los pacientes con FA crónica

desarrollarán al menos un evento embólico al año.

L

DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA



Diagnóstico

L

Electrocardiograma● Ausencia de onda P● R-R irregular● Ondas f

○ Diferenciar de un trazo vibrado.○ Visto mejor en derivaciones V1, V2, V3 y aVF


Diagnóstico

L

Electrocardiograma● El complejo QRS suele ser estrecho (< 0.12

seg.)○ Excepto en bloqueo de rama izquierda o vías

accesorias.


Presentación Clínica

➢ La presentación clínica es de un amplio espectro e inespecífica○ Desde asintomática○ Hasta ACV, falla cardiaca descompensada,

descompensación hemodinámica.■ Frecuente: disnea, palpitaciones, adinamia, dolor

torácico.

L

ENFOQUE Y TRATAMIENTO



¿Paciente insetable?Sí No

Cardioversión eléctrica de emergencia

Búsqueda de causas

secundarias

Control de:- Ritmo- Frecuencia- Anticoagulación


Enfoque y TratamientoPaciente Inestable

Criterios de inestabilidad● Inestabilidad hemodinámica > Hipotensión

○ En caso de respuesta ventricular moderada (< 130 LPM)■ Evaluar otras posibles causas (sepsis, IAM, TEP,

hipovolemia)● Accidente cerebrovascular● Agudización de la falla cardiaca● Isquemia miocárdica

L


Enfoque y TratamientoPaciente Inestable

Cardioversión eléctrica

Bifásica● Preferible● Dosis: iniciar a 50 J

○ Ir aumentado 50 J

Monofásica● Dosis: 200 J

84%94% Eficacia


Enfoque y TratamientoPaciente Estable

Búsqueda de causas secundarias

L

Cardiacas● Cirugía de tórax.● Enfermedad cardica congénita● Falla cardiaca● Enfermedades infiltrativas

(amiloidosis cardiaca)● Hipertensión crónica● Infarto de miocardio● Miocarditis● Pericarditis● Enfermedad valvular

No cardiacas● Alcoholismo● Cor pulmonar● Sustancias psicoactivas● Hipertiroidismo● Pneumonía● Embolismo pulmonar● Apnea del sueño● Neumonía


Enfoque y TratamientoParaclínicos recomendados● Radiografía de tórax

○ Evaluar consolidaciones, derrame pleural, congestión vascular.

● Hemograma○ Comorbilidades: anemia, alteración leucocitaria.

● Perfil químico y metabólico○ Establecer posibles desencadenantes (alteraciones

hidroelectrolíticas).○ Evaluar función hepática y renal.


Enfoque y TratamientoParaclínicos recomendados● Electrocardiograma● Ecocardiograma

○ Establecer morfología y función cardiaca, funcionamiento valvular, posibles derrames pericárdicos.

● TSH● Otros

○ Biomarcadores sí hay sospecha de infarto


Enfoque y TratamientoPaciente Estable

Objetivos y estrategia terapeúticas

L

Control hemodinámico➢ Control de ritmo y control de frecuencia

Prevención de eventos tromboembólicos➢ Anticoagulación


Enfoque y TratamientoControl de Ritmo vs. Control de Frecuencia

❖ El control de ritmo➢ Mayores hospitalizaciones por efectos adversos

cardiovasculares➢ Mayores reacciones adversas a medicamentos.➢ Misma eficacia en prevención de eventos

tromboembólicos que en control de frecuencia.

Por tanto, en la mayoría de casos está indicado el control de la frecuencia.


Enfoque y Tratamiento

Control de ritmoCardioversión eléctrica● Preferida sobre la farmacológica.● Es recomendable terapia anti-coagulatoria tres

semanas previas al procedimiento y cuatro posteriores a este.

L



Control de ritmoCardioversión farmacológica● Su eficacia es más limitada que la eléctrica

○ Dificultad con los medicamentos de efecto a largo plazo.

L



Control de ritmoCardioversión farmacológica● Opciones

○ Función cardiaca conservada: flecainide y propafenone.○ Falla cardiaca: Amiodarona y dofetilide○ Otras: ibutilide, sotalol

L



Control de frecuencia● Control de la respuesta ventricular

○ Mejora el volumen de final de diástole.○ Mejora la perfusión coronaria.○ Disminuye la demanda energética del miocardio.○ Previene la cardiomiopatía mediada por taquicardia.

● Metas:○ 80 lpm, pero 110 lpm tiene igual eficacia.

L



Control de frecuencia● Opciones

○ Primera línea: Betabloqueadores■ Metoprolol, esmolol, propanolol.

○ Segunda línea: Antagonistas de Calcio no dihidropirimidínicos.■ Diltiazem, verapamilo.

○ Complementarios: digoxina y amiodarona.L



Anticoagulación● Riesgo de ACV anual en FA sin anticoagulación:

5%● Opciones terapéuticas

○ Warfarina■ Más eficaz que el ASA. Menos segura■ Igual de eficaz que ASA + Clopidogrel. Más segura.

○ ASA○ Clopidogrel L

GRACIASFibrilación Auricular

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