Fi bri la ción au ri cu lar en si tua c io nes es pe cia lesJor ge Gon zá lez Zuel ga ray , Ati lio M. Abud, Mar ce lo Abud y co la bo ra do res

Fibrilación auricularen situaciones especialesDres. Jorge González Zuelgaray, Atilio M. Abud, Marcelo Abud,Agustín Picolini, Ariel E. Szyszko

Fibrilación auricular en el posoperatorio de la cirugía cardíacaIntroducciónLa fi bri la ción au ri cu lar (FA) es la arrit mia car día camás fre cuen te en el po so pe ra to rio de la ci ru gía car-día ca y se aso cia con un au men to de la mor bi mor ta-li dad in trahos pi ta la ria, ma yor tiem po de in ter na-ción y au men to de los cos tos mé di cos(1-4).El re to másim por tan te en re la ción con la FA pos ci ru gía car día-ca re si de en co no cer los fac to res pre dis po nen tes,para así prevenir su aparición y sus consecuencias.

La in ci den cia de es ta arrit mia va ría se gún el ti-po de ci ru gía: es de 30% lue go de la ci ru gía de re vas-cu la ri za ción mio cár di ca, de 40% pos ci ru gía val vu-lar y de 50% en el ca so de ci ru gías com bi na das. Másco mún men te, se pre sen ta en tre el se gun do y elcuar to día del po so pe ra to rio(5,6).

Predictores de la ocurrencia de fibrilaciónauricularMás allá de los fac to res de ries go ha bi tual men teaso cia dos al de sa rro llo de FA (co mo la hi per ten siónar te rial, el ín di ce de ma sa cor po ral ele va do, el an te-ce den te de in far to de mio car dio, la dia be tes, el sín-dro me me ta bó li co y el tiem po de clam peo)(7), exis tenotros es pe cí fi cos que detallaremos a continuación.

Aun que to da vía se en cuen tra en in ves ti ga ción,hay evi den cias a fa vor de una res pues ta in fla ma to-ria pos qui rúr gi ca ex pre sa da en el in cre men to de losni ve les de mar ca do res de in fla ma ción (co mo la pro-teí na C reac ti va y la in ter leu ki na-6)(8,9). El rol del es-trés oxi da ti vo en la apa ri ción de FA lue go de una ci-ru gía de re vas cu la ri za ción con cir cu la ción ex tra cor-pó rea ha si do des ta ca do en un es tu dio re cien te quemos tró un au men to sig ni fi ca ti vo de mar ca do res sé-ri cos de es trés oxi da ti vo en los pa cien tes que de sa-rro lla ron FA(10).

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Fi bri la ción au ri cu lar en si tua cio nes es pe cia les Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gíaJor ge Gon zá lez Zuel ga ray, Ati lio M. Abud, Mar ce lo Abud y co la bo ra do res Vo lu men 31 | nº 1 | Abril 2016

Pa la bras cla ve: FI BRI LA CIÓN AU RI CU LARCI RU GÍA CAR DÍA CAPE RÍO DO PO SO PE RA TO RIOHI PER TI ROI DIS MOEMBA RA ZOCOM PLI CA CIO NES CAR DIO VAS CU LA RES DEL EMBA RA ZOINFAR TO DEL MIO CAR DIOSÍN DRO ME DE WOLFF-PAR KIN SON-WHI TEINSU FI CIEN CIA CAR DÍA CA

Key words: ATRIAL FI BRI LLA TIONCAR DIAC SUR GERYPOS TO PE RA TI VE PE RIODHYPERTHYROI DISMPREG NANCYPREG NANCY COM PLI CA TIONS, CAR DIO VAS CU LARMYO CAR DIAL INFARC TIONWOLFF-PAR KIN SON-WHI TE SYNDRO MEHEART FAI LU RE

Artícu lo de revi siónRev Urug Car diol 2016; 31:138-164

FIBRILACIÓNAURICULAR

E S P E C I A L

Este ar tícu lo for ma par te de la se gun da edi ción del li bro Tra ta mien to de la fi bri la ción au ri cu lar, de Gon zá lez Zuel ga rayJ (ed.), Bue nos Ai res: Edi to rial Inter-Mé di ca (en pren sa), y se pu bli ca con au to ri za ción

Un me taa ná li sis evi den ció que la uti li za ción dean tio xi dan tes co mo N-acety lcis teí na, áci dos gra sospo liin sa tu ra dos y vi ta mi na C pre via a la ci ru gía re-du ce la in ci den cia de FA pos qui rúr gi ca(11). Sin em-bar go, más allá de es tos re sul ta dos pro me te do res enre la ción con los an tio xi dan tes, no exis te con sen soen relación con su utilidad para la prevención de laFA.

Otros en sa yos mos tra ron que el vo lu men de gra-sa pe ri cár di ca era una va ria ble in de pen dien te pa rael de sa rro llo de FA pos ci ru gía car día ca(12,13).

Va rios es tu dios han eva lua do la in fluen cia de laap nea obs truc ti va del sue ño so bre la apa ri ción deFA pos qui rúr gi ca. Así, un me taa ná li sis que in clu yóin ves ti ga cio nes en las que se uti li zó po li som no gra-fía pa ra el diag nós ti co de ap nea del sue ño con fir móque di cho cua dro es un fac tor de ries go in de pen-dien te pa ra el de sa rro llo de FA pos ci ru gía de re vas-cu la ri za ción mio cár di ca(14,15).

Un pun ta je de ries go sen ci llo y de ba jo cos to quese ha pro pues to pa ra pre de cir la ocu rren cia de FAin clu ye di fe ren tes va ria bles: en fer me dad pul mo narobs truc ti va cró ni ca, in di ca ción de la ci ru gía con ca-rác ter de emer gen cia, ne ce si dad de ba lón de con tra-pul sa ción pre vio a la ci ru gía, ci ru gía val vu lar, de-pre sión se ve ra de la fun ción sis tó li ca del ven trícu loiz quier do e in su fi cien cia re nal con clea ran ce decrea ti ni na me nor de 15 ml/h. Los au to res con si de-ran que un sco re ma yor o igual a 3 in di ca un ries goele va do y en tal ca so re co mien dan la pro fi la xis conamio da ro na, en tan to el uso de be ta blo quean tesque da ría re ser va do a los pa cien tes con un valormenor de 3(16).

Aun que Ko lek y co la bo ra do res di se ña ron unmo de lo clí ni co-ge né ti co pa ra pre de cir qué pa cien-tes tie nen más chan ce de pa de cer FA en el po so pe-ra to rio de la ci ru gía car día ca, los re sul ta dos in di-can que el com po nen te ge né ti co apor ta una con-tri bu ción so lo mar gi nal y se ría ape nas una va ria-ble más(17).

Por otra par te, en un aná li sis re tros pec ti vo de815 pa cien tes so me ti dos a ci ru gía car día ca se mos-tró una co rre la ción po si ti va en tre la in ci den cia deFA y la can ti dad de trans fu sio nes de he mo de ri va-dos(18).

Al ana li zar los cam bios del rit mo en la ho ra pre-via al ini cio de la FA en pa cien tes so me ti dos a ci ru-gía de re vas cu la ri za ción mio cár di ca se de tec tó lapre sen cia de ex tra sís to les su pra ven tri cu la res fre-cuen tes, epi so dios bre ves de ta qui car dia au ri cu lar yme nor fre cuen cia car día ca(19). Tam bién se ob ser vóen un es tu dio pros pec ti vo pos ci ru gía de re vas cu la ri-za ción mio cár di ca que una res pues ta anor mal de latur bu len cia de la fre cuen cia car día ca si guien do aex tra sís to les se aso cia ba a un au men to de FA, tan to

en la fa se in trahos pi ta la ria co mo en el se gui mien toale ja do(20). La mor fo lo gía de la on da P en las de ri va-cio nes aVR y V1 es un po ten te pre dic tor de FA pos-ci ru gía car día ca. Así, una es ca sa ne ga ti vi dad enaVR y gran po si ti vi dad o mor fo lo gía bi mo dal en V1tie nen va lor pro nós ti co y po drían ser una guía parala profilaxis en pacientes sometidos a cirugía car-día ca(21).

Entre los mé to dos com ple men ta rios pa ra iden ti fi-car a los pa cien tes con ries go au men ta do de FA pos ci-ru gía car día ca, la eco car dio gra fía ha si do uno de losmás ana li za dos. De to dos los pa rá me tros eco car dio-grá fi cos, el vo lu men, el área y la frac ción de eyec ciónde la au rí cu la iz quier da fue ron los úni cos pre dic to resin de pen dien tes pa ra la apa ri ción de FA(22). Tam biénse pos tu ló la du ra ción del tiem po to tal de ac ti va ciónau ri cu lar (des de el ini cio de la on da P en DII has ta elpi co de la on da A en el Dop pler mi tral) ma yor de 147,3mseg co mo va ria ble in de pen dien te pa ra el de sa rro llode FA en pa cien tes que se rían so me ti dos a ci ru gía dere vas cu la ri za ción(23,24).

Prevención de la fibrilación auricular en elposoperatorio de la cirugía cardíacaLas guías de la So cie dad Eu ro pea de Car dio lo gía pa-ra el ma ne jo de la FA pu bli ca das en 2010 pro pu sie-ron a los be ta blo quean tes sin ac ti vi dad sim pa ti co-mi mé ti ca in trín se ca co mo la te ra pia más efec ti vapa ra la pre ven ción de la arrit mia cuan do son ad mi-nis tra dos en la se ma na pre via e in me dia ta men telue go de la ci ru gía(6). Un me taa ná li sis eva luó la uti-li dad del car ve di lol en la pre ven ción de la FA de bi doa su efec to be ta blo quean te no se lec ti vo, an tio xi dan-te, an tiin fla ma to rio y su pro pie dad de blo quearmúl ti ples ca na les ca tió ni cos. El car ve di lol re du jo enfor ma sig ni fi ca ti va la in ci den cia de FA pos ci ru gíacar día ca y fue su pe rior a me to pro lol. De to das ma-ne ras, se requieren estudios prospectivos ran do mi-za dos(25-27).

La amio da ro na pro fi lác ti ca dis mi nu ye la in ci-den cia de FA lue go de la ci ru gía car día ca, acor tasig ni fi ca ti va men te la in ter na ción, re du ce la in ci-den cia de stro ke y de ta quia rrit mias ven tri cu la-res, pe ro no re du ce la mor ta li dad po so pe ra to ria.

Con so ta lol se de mos tró una dis mi nu ción de64% en la in ci den cia de FA pos ci ru gía car día ca encom pa ra ción con pla ce bo, pe ro no hu bo im pac to so-bre la du ra ción de la es ta día hos pi ta la ria, el stro ke ola mor ta li dad(5). Ade más, au men tó el ries go de bra-di car dia y tor sa de des poin tes, en es pe cial en lospacientes con trastornos hidroelectrolíticos.

Aun que es re co no ci da la im por tan cia de la hi po-mag ne se mia co mo fac tor de ries go in de pen dien tepa ra el de sa rro llo de FA en el po so pe ra to rio de la ci-

Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gía Fi bri la ción au ri cu lar en si tua cio nes es pe cia lesVo lu men 31 | nº 1 | Abril 2016 Jor ge Gon zá lez Zuel ga ray, Ati lio M. Abud, Mar ce lo Abud y co la bo ra do res

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ru gía car día ca, exis ten me taa ná li sis que no apo yanla ad mi nis tra ción pro fi lác ti ca de sul fa to de mag ne-sio por vía en do ve no sa(28).

Tam bién se co no ce que el uso de es ta ti nas, al dis mi-nuir la res pues ta in fla ma to ria, se aso cia a una re duc-ción de 22%-34% en el ries go de FA po so pe ra to ria(29).

Los cor ti coi des po seen un po ten te efec to an-tiin fla ma to rio y en es te sen ti do los me taa ná li sishan de mos tra do que se aso cian a una re duc ción de26%-45% en el de sa rro llo de FA pos ci ru gía car día ca,con un acor ta mien to de la in ter na ción. Sin em bar-go, a es te be ne fi cio se con tra po nen efec tos ad ver sosco mo la al te ra ción en el me ta bo lis mo de la glu co sa yuna ma yor pre dis po si ción a in fec cio nes, por lo quesu em pleo es con tro ver ti do(30).

Con res pec to al uso de los in hi bi do res de la en zi-ma con ver ti do ra de la an gio ten si na o los blo quean-tes de los re cep to res de la an gio ten si na, va rios es tu-dios re tros pec ti vos re por ta ron que no mo di fi can lain ci den cia de FA lue go de la ci ru gía car día ca, a loque de be su mar se un po ten cial efec to de le té reo so-bre la fun ción re nal.

Aun que es tu dios re cien tes evi den cian la efi ca ciay se gu ri dad de la col chi ci na pa ra la pre ven ción de laFA pos ci ru gía car día ca y otros se en cuen tran encur so pa ra eva luar es te be ne fi cio(31), exis ten es tu-dios ran do mi za dos que mues tran que si bien la col-chi ci na pre vie ne el sín dro me pos pe ri car dio to mía,no dis mi nu ye la in ci den cia de FA(32).

Opciones no farmacológicas

La es ti mu la ción au ri cu lar ha si do pro pues ta pa ra lapre ven ción de la FA en el po so pe ra to rio de la ci ru gíacar día ca y aun que hay me taa ná li sis que afir man suuti li dad, es tu dios re cien tes no con fir man di cha hi pó-te sis. Más allá de la li te ra tu ra, exis ten in con ve nien testéc ni cos con un po ten cial efec to proa rrít mi co (co momal fun cio na mien to de los ca bles con las con si guien-tes fa llas de sen sa do o de es ti mu la ción)(33).

Tam bién se ha su ge ri do la pe ri car dio to mía pos-te rior pa ra re du cir la in ci den cia de FA. Sin em bar-go, Kong ma lai y co la bo ra do res de mos tra ron queade más de no lo grar se es te ob je ti vo, hu bo un in cre-men to de las com pli ca cio nes(34).

So bre la ba se de una me nor in ci den cia de FApos qui rúr gi ca en pa cien tes so me ti dos a tras plan-te car día co (atri bui ble a una de ner va ción au to nó-mi ca)(35), un re cien te es tu dio pi lo to ran do mi za dore sal ta el va lor del ma peo y abla ción de gan gliosau to nó mi cos du ran te la ci ru gía de re vas cu la ri-

zación mio cár di ca, aun que los au to res re sal tan lane ce si dad de un fu tu ro me taa ná li sis(36) .

Fi nal men te, un es tu dio ran do mi za do mos tró quela apli ca ción de un par che de hi dro gel con amio da ro naso bre el epi car dio de am bas au rí cu las es una téc ni casen ci lla, rá pi da y efi caz que dis mi nu ye sig ni fi ca ti va-men te la in ci den cia de FA pos ci ru gía car día ca sin lascom pli ca cio nes sis té mi cas de di cho fár ma co(37).

Tratamiento

El tra ta mien to de la FA pos ci ru gía car día ca de pen-de prin ci pal men te de su to le ran cia he mo di ná mi ca.En pa cien tes es ta bles se de be bus car la con ver sión arit mo si nu sal den tro de las 24 ho ras del ini cio de laarrit mia. Pa ra ello, en pri mer lu gar de ben co rre gir-se los fac to res de sen ca de nan tes (do lor, efec to de le-té reo de agen tes ino tró pi cos, al te ra cio nes del me dioin ter no, ane mia e hi po xia), tras lo cual se re cu rre alos fármacos an tia rrít mi cos (de los cua les, la amio-da ro na es el más efec ti vo). Pa ra el con trol de lafre cuen cia car día ca son úti les los be ta blo quean-tes o los blo quean tes cál ci cos no dihi dro pi ri dí ni-cos, aun que hay oca sio nes en que se de be ad mi nis-trar di go xi na.

En pa cien tes sin to má ti cos o con ines ta bi li dadhe mo di ná mi ca se de be rea li zar car dio ver sión eléc-tri ca (CE) sin cro ni za da con ur gen cia. El ries go destro ke es tá in cre men ta do en es tos pa cien tes, por loque se de be ini ciar an ti coa gu la ción con he pa ri na oan ta go nis tas de la vi ta mi na K (anti VitK ) si la FApersiste por más de 48 horas.

Conclusiones

La FA es la arrit mia que ocu rre con ma yor fre cuen-cia lue go de la ci ru gía car día ca y, ade más de cau sarde te rio ro he mo di ná mi co, es un fac tor de ries go pa rastro ke y au men ta la mor ta li dad. Su in ci den cia de-pen de del tipo de cirugía cardíaca.

Una ade cua da pro fi la xis acor ta la in ter na ción yre du ce la mor bi mor ta li dad. Da do que es tá cla ra-men te de mos tra do el efec to be ne fi cio so de los be ta-blo quean tes pa ra la pre ven ción de la FA, de ben seruti li za dos de ru ti na en au sen cia de con train di ca cio-nes. Aun que el so ta lol es su pe rior a los bet ablo-quean tes, se aso cia a efec tos ad ver sos. De ser ne ce-sa rio, la amio da ro na de be ría ser uti li za da en for maadi cio nal a los be ta blo quean tes fren te a un efec toin su fi cien te de estos fármacos o en presencia decontraindicaciones para su utilización.

Fibrilación auricular en el hipertiroidismoEpidemiologíaEl hi per ti roi dis mo clí ni co se ca rac te ri za por ni ve lesba jos o no de tec ta bles de ti ro tro fi na plas má ti ca(TSH) con ni ve les ele va dos de triio do ti ro ni na (T3) yti ro xi na (T4). En el hi per ti roi dis mo sub clí ni co se ob-ser van ni ve les plas má ti cos ba jos de TSH con va lo-res de T3 y T4 dentro del rango normal.

La FA es la com pli ca ción car dio vas cu lar másfre cuen te en es tos pa cien tes, con una in ci den cia es-ti ma da de 10%-25%(38). Da tos pro ve nien tes del es-tu dio Fra ming ham evi den cia ron que el ries go depa de cer FA en el lap so de diez años en los pa cien tescon TSH ba ja (< 0,1 mU/L) fue tres ve ces ma yorque en los pa cien tes con TSH nor mal (28% vs11%)(39). Otro es tu dio ob ser va cio nal con un se gui-mien to de ocho años iden ti fi có al ni vel ba jo de TSH(cuar ti lo in fe rior) co mo un fac tor de ries go in de pen-dien te pa ra el de sa rro llo de FA(40).

La pre va len cia de FA en el hi per ti roi dis mo clí ni-co es de 13,7%, en tan to es de 12,7% en el hi per ti roi-dis mo sub clí ni co y de 2,3% en los pa cien tes eu ti roi-deos(41). Osman y co la bo ra do res mos tra ron que losfac to res aso cia dos en for ma in de pen dien te a la FAen el hi per ti roi dis mo son la edad, el an te ce den te dein su fi cien cia car día ca, dia be tes, hi per ten sión ar te-rial o la exis ten cia de hi per tro fia ven tri cu lar iz-quier da en el elec tro car dio gra ma (ECG)(42).

Fi nal men te, se ob ser vó hi per ti roi dis mo en el3,2% de los ca sos en una po bla ción con FA de co-mien zo re cien te y sin dis fun ción ti roi dea co no ci da,en com pa ra ción con el 1% de la po bla ción ge ne-ral(43). El ries go de pa de cer hi per ti roi dis mo se in cre-men tó sus tan cial men te en varones jóvenes de me-dia na edad.

MecanismosLas hor mo nas ti roi deas tie nen un im pac to sig ni fi-ca ti vo so bre la fun ción del apa ra to car dio vas cu larpor me dio de ac cio nes ge nó mi cas (es de cir, a ni veldel nú cleo ce lu lar) y no ge nó mi cas que fi nal men tepro du ci rán, en el hi per ti roi dis mo, un in cre men toen el to no sim pá ti co y dis mi nu ción del to no va galcon el con si guien te au men to de la fre cuen cia car-día ca(44). El gas to car día co au men ta de bi do a la dis-mi nu ción de la re sis ten cia vas cu lar sis té mi ca, al au-men to de la fre cuen cia car día ca y del vo lu men in-tra vas cu lar, aso cia do al incremento de la con trac ti-li dad y de la fracción de eyección del ven trícu loizquierdo.

La ac ción de las hor mo nas ti roi deas so bre laspro pie da des elec tro fi sio ló gi cas car día cas ha si doam plia men te eva lua da en mo de los ex pe ri men ta les.Se ha ob ser va do que en el hi per ti roi dis mo au men ta

el au to ma tis mo, dis mi nu ye la du ra ción del po ten-cial de ac ción y del pe río do re frac ta rio au ri cu larefec ti vo, se al te ra el fun cio na mien to y la ex pre siónde los ca na les ió ni cos y au men ta la ac ti vi dad ga ti lla-da en las ve nas pul mo na res(45).

Asi mis mo, hay un mar ca do in cre men to de mar-ca do res in fla ma to rios co mo la pro teí na C reac ti vade al ta sen si bi li dad(46), y de los ni ve les de au toan ti-cuer pos pa ra los re cep to res adre nér gi cos 1 y mus-ca rí ni cos de ti po 2(47). Ambas si tua cio nes se aso cia-ron de ma ne ra in de pen dien te al desarrollo de FA enpacientes con hipertiroidismo.

TratamientoEl prin ci pal ob je ti vo te ra péu ti co en es tos pa cien teses res ta ble cer el es ta do eu ti roi deo con car bi ma zol,me ti ma zol, pro pil tiou ra ci lo, yo do ra diac ti vo y en al-gu nos ca sos es tá in di ca da la ti roi dec to mía to tal pa-ra una rá pi da re ver sión de la ti ro to xi co sis(48). Tam-bién pue den ser útiles el perclorato de potasio o loscorticoides.

La car dio ver sión de la FA ge ne ral men te re sul taine fec ti va o se ob ser va una al ta ta sa de re cu rren ciasen tan to no se lo gre un es ta do eu ti roi deo(49). Por lotan to, el tra ta mien to de la FA en el hi per ti roi dis moco mien za con el con trol de la fre cuen cia car día cacon be ta blo quean tes (en es pe cial en au sen cia de in-su fi cien cia car día ca des com pen sa da)(6,50). Estos fár-ma cos fa vo re cen el control de la an sie dad o los tem-blo res aso cia dos a la so breex pre sión de los re cep-to res 1. En la ta bla 1 se des cri ben los dis tin tosbe ta blo quean tes uti li za dos en el tra ta mien to delhi per ti roi dis mo se gún las re co men da cio nes deAme ri can Thyroid Asso cia tion / Ame ri can So cietyof Cli ni cal Endo cri no lo gists (ATA/ASCE)(48).

En pre sen cia de con train di ca cio nes pa ra el em-pleo de be ta blo quean tes pue den uti li zar se los an ta-go nis tas cál ci cos (dil tia zem o ve ra pa mi lo), aun quede be con si de rar se que es tos fár ma cos exa cer ban elefec to de las hor mo nas ti roi deas so bre el múscu lo li-so vas cu lar con el ries go de pro du cir hi po ten sión ar-te rial se ve ra(51). La di go xi na es tam bién una op ciónpa ra el con trol de la res pues ta ven tri cu lar, aun quelas va ria cio nes he mo di ná mi cas y au to nó mi cas queocu rren en el hi per ti roi dis mo pro du cen una re sis-ten cia al efec to de la digital con necesidad demayores dosis y el consiguiente aumento del riesgode toxicidad.

Una vez al can za do el es ta do eu ti roi deo, es fre-cuen te que ocu rra la re ver sión es pon tá nea a rit mosi nu sal. Na ka za wa y co la bo ra do res de mos tra ron di-cho efec to en las 8-10 se ma nas pos te rio res a la nor-ma li za ción de la fun ción ti roi dea en el 62% de los pa-

Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gía Fi bri la ción au ri cu lar en si tua cio nes es pe cia lesVo lu men 31 | nº 1 | Abril 2016 Jor ge Gon zá lez Zuel ga ray, Ati lio M. Abud, Mar ce lo Abud y co la bo ra do res

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cien tes(52). Muy po cos pa cien tes re vier ten es pon tá-nea men te una vez transcurrido dicho lapso.

En pa cien tes con FA per sis ten te que fue ron so-me ti dos a CE una vez nor ma li za da la fun ción ti roi-dea, Siu y co la bo ra do res ob ser va ron ma yor ta sa deman te ni mien to del rit mo si nu sal en com pa ra cióncon los pa cien tes con FA sin hi per ti roi dis mo(53).

El tra ta mien to an ti coa gu lan te en la FA aso cia-da a hi per ti roi dis mo con ti núa sien do un te ma decon tro ver sia. Chen y co la bo ra do res co mu ni ca ronque los pa cien tes hi per ti roi deos te nían va lo res ele-va dos de dí me ro D y un in cre men to sig ni fi ca ti vo delries go de ac ci den te ce re bro vas cu lar (ACV) is qué mi-co en com pa ra ción con los in di vi duos con FA sin hi-per ti roi dis mo(54). Sin em bar go, la edad era másavan za da y era ma yor el pun ta je CHADS2 pro me-dio. Por su par te, en una se rie de 8.962 pa cien tescon FA, un es tu dio de Brue re y co la bo ra do res mos-tró que el hi per ti roi dis mo no cons ti tu ye un fac torde ries go in de pen dien te de ACV o em bo lia sis té mi-ca(55). El ries go em bó li co aso cia do al an te ce den te dehi per ti roi dis mo no es tá de fi ni do en un pa cien te ac-tual men te eu ti roi deo con CHA2DS2-VASc de 0, por

lo que las guías eu ro peas no consideran esta co mor-bi li dad para indicar anticoagulación(6).

El hi per ti roi dis mo es un mar ca dor in de pen-dien te de re cu rren cia pos te rior a la abla ción porca té ter de bi do a la pre sen cia de múl ti ples fo cos ec-tó pi cos tan to en las ve nas pul mo na res co mo fue rade ellas(56).

Amiodarona e hipertiroidismoEl ex ten so uso de la amio da ro na en el con tex to de laFA lle va a con si de rar su po ten cial efec to de le té reoso bre la fun ción ti roi dea. Ca da mo lé cu la de amio da-ro na con tie ne dos áto mos de io do que cons ti tu yen el37,5% de su ma sa. Así, una do sis dia ria de 200 mgpro vee una can ti dad de yo do li bre 20-40 ve ces ma-yor que la re co men da da pa ra el con su mo dia rio(57).

En la ta bla 2 se des cri ben las al te ra cio nes atri-bui bles a la amio da ro na que se evi den cian en lasprue bas de fun ción tiroidea.

Se ha re por ta do hi per ti roi dis mo in du ci do poramio da ro na en el 5% de los pa cien tes(58), con unama yor pre va len cia en va ro nes ma yo res de 65 años yen quie nes ha bi tan en zo nas con dé fi cit de io do(59,60).

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Tabla 1

Droga Modo de dosificación Consideraciones

Propranololb 10-40 mg 3-4 tomas diarias -bloqueante no selectivo.Pro lon ga da ex pe rien cia.A al tas do sis, pue de blo quear la con ver sión de T4 a T3.De elección durante la lactancia.

Atenolol 25-100 mg 1 (o raramente)2 tomas diarias

Relativa selectividad -1.Mayor tolerancia.

Metoprololb 25-50 mg 4 tomas diarias -bloqueante no selectivo.

Nadolol 40-160 mg Dosis diaria única -bloqueante no selectivo.Me nor ex pe rien cia.A altas dosis, puede bloquear la conversión deT4 a T3.

Esmolol Vía EV 50-100g/kg/min

Administración en Unidad de Cuidados Intensivos encaso de tirotoxicosis severa o tempestad tiroidea.

Tabla 2

Nivel sérico hormonal Efectos agudos (< 3 meses) Efectos crónicos (> 3 meses)

T4 libre y T4 total 50% 20%-40% de los valores basales

T3 15%-20% Permanece en la franja baja-normal

rT3 200% 150%

TSH 20%-50%, transitoria(sin embargo < 20 mUl/ml)

Normal

Exis ten dos for mas de pre sen ta ción clí ni ca. Elhi per ti roi dis mo A (HT-A) ti po I ocu rre en pa cien tescon en fer me dad ti roi dea pree xis ten te, prin ci pal-men te en fer me dad de Gra ves la ten te o bo cio no du-lar. En es tos pa cien tes, la so bre car ga de io do ga ti llala sín te sis ex ce si va de hor mo nas ti roi deas pro vo-can do hi per ti roi dis mo (fe nó me no de Jod-Ba se-dow)(59). El HT-A ti po II ocu rre en pa cien tes conglán du la pre via men te nor mal y es el re sul ta do de lato xi ci dad di rec ta del fár ma co so bre el te ji do ti roi deocau san do ti roi di tis. En la ac tua li dad es ta es la for-ma de pre sen ta ción más fre cuen te, con una pre va-len cia de 90% apro xi ma da men te, de bi do a que lospa cien tes que en la actualidad reciben amiodaronason evaluados más frecuentemente en búsqueda deenfermedad tiroidea preexistente.

En la ta bla 3 se des cri ben las di fe ren cias en tream bas for mas de HT-A, lo cual tie ne im por tan tesim pli can cias terapéuticas.

El HT-A ti po I res pon de a las tio na mi das (me-ti ma zol, pro pil tiou ra ci lo) y al per clo ra to de po ta-

sio, mien tras que el HT-A ti po II res pon de a la te-ra pia con do sis al tas de cor ti coi des y a la dis con ti-nua ción de la amio da ro na, re cu pe ran do el es ta doeu ti roi deo a los 3-5 me ses. Este úl ti mo pue de au-to li mi tar se, lo cual no ha si do des cri to pa ra elHT-A ti po I(58). Por lo tan to, es de fun da men talim por tan cia eva luar la fun ción ti roi dea an tes delini cio del tra ta mien to, en tre uno y tres me ses lue-go del ini cio y a con ti nua ción ca da tres a seis me-ses(48).

La sus pen sión del tra ta mien to con amio da ro naes una de ci sión con tro ver ti da de bi do a su pro lon ga-da vi da me dia y a sus pro pie da des an ta go nis tas so-bre la T3 (in hi be la en zi ma 5-deio di na sa que trans-for ma T4 en T3), lo que pue de exa cer bar los sín to-mas de hi per ti roi dis mo(48,58,59). Cuan do la con di cióncar día ca se en cuen tra ines ta ble se pre fie re con ti-nuar con la ad mi nis tra ción de amio da ro na, en tan toen pa cien tes con an te ce den tes de HT-A po dría rea-li zar se tra ta mien to pre ven ti vo con io do ra diac ti voan tes del rei ni cio de la amiodarona(59,61).

Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gía Fi bri la ción au ri cu lar en si tua cio nes es pe cia lesVo lu men 31 | nº 1 | Abril 2016 Jor ge Gon zá lez Zuel ga ray, Ati lio M. Abud, Mar ce lo Abud y co la bo ra do res

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Tabla 3

H-A tipo I H-A tipo II

Patología tiroidea subyacente Sí No (puede haber mínimo bocio)

Mecanismo Producción hormonal excesiva(hipertiroidismo verdadero)

Destrucción tiroidea (tiroiditisdestructiva)

Prevalencia Más prevalente en áreas con déficitde iodo

Menos prevalente en áreas con iodoadecuado

Duración de la ingesta de amiodarona Usualmente < 1-2 años Usualmente > 2 años

Morfología tiroidea Bocio multinodular o difuso Ocasionalmente mínimo bocio

Captación de iodo Baja/normal/aumentada Baja/ausente

MIBI Thyroid retention Absent uptake

Relación T4/T3 Usualmente < 4 Usualmente > 4

Anticuerpos antitiroideos Presentes Usualmente ausentes

Remisión espontánea No Posible

Ecografía tiroidea Bocio nodular o difuso Normal o pequeño bocio

Doppler color vascularidad Vascularidad ausente

Terapia de elección Medicación antitiroidea Corticoides

Hipotiroidismo tardío Improbable Posible

Terapia ulterior de la patologíatiroidea subyacente

Probable No

Fibrilación auricular y embarazoIntroducciónDu ran te el em ba ra zo se pro du ce un in cre men to dela fre cuen cia car día ca, del vo lu men mi nu to y unadis mi nu ción de la re sis ten cia vas cu lar pe ri fé ri ca co-mo con se cuen cia de la re la ja ción del múscu lo li sopor efec to de la pro ges te ro na y otras sus tan cias va-so di la ta do ras (óxi do ní tri co, pros ta glan di nas y cal-cio). La for ma ción de la pla cen ta y el de sa rro llo de lacir cu la ción fe tal con tri bu yen a la ex pan sión del vo-lu men in tra vas cu lar, lo que pro vo ca el au men to delvo lu men de fin de diás to le ven tri cu lar y di la ta ciónau ri cu lar.

Estas va ria cio nes he mo di ná mi cas, aso cia das acam bios en el to no au to nó mi co (au men to de los ni-ve les plas má ti cos de ca te co la mi nas y ma yor sen si bi-li dad de los re cep to res adre nér gi cos), a los efec tosdi rec tos de los es tró ge nos so bre las pro pie da deselec tro fi sio ló gi cas car día cas, a la hi po po ta se mia y–even tual men te– a la pre sen cia de cardiopatía es-truc tu ral, generan un estado arritmogénico.

Un es tu dio re cien te en mu je res em ba ra za dassin car dio pa tía de mos tró en el aná li sis del ECG ydel eco Dop pler ti su lar una mar ca da pro lon ga cióndel in ter va lo de aco pla mien to elec tro me cá ni co au ri-cu lar y au men to en la dis per sión de la on da P, fac to-res que in cre men tan el ries go de FA(62).

La FA, que es muy ra ra en el em ba ra zo, ge ne ral-men te se aso cia a hi per ti roi dis mo y en el 0,5%-4%de los ca sos a una car dio pa tía sub ya cen te. Li y co la-bo ra do res re por ta ron una in ci den cia de FA de 2 ca-da 100 mil em ba ra za das hos pi ta li za das(63).

En el re gis tro pros pec ti vo, mul ti cén tri co y ob ser-va cio nal con la ma yor po bla ción de pa cien tes em ba ra-za das con car dio pa tía es truc tu ral (ROPAC)(64), lascar dio pa tías más co mu nes fue ron las con gé ni tas(66%), y, en tre las ad qui ri das, las val vu lo pa tías(25,5%) y otras mio car dio pa tías (6%).

En re la ción con las car dio pa tías con gé ni tas, laco mu ni ca ción in te rau ri cu lar, la ano ma lía de Ebs-tein y la trans po si ción de los gran des va sos (so me-ti da a ci ru gía con las téc ni cas de Mus tard o Sen-ning) son las que con ma yor fre cuen cia se aso ciana arrit mias su pra ven tri cu la res y a FA en la eta pafér til de la vi da: 7,5%, 30% y 50%, res pec ti va men-te(65-67).

En una se rie de ges tan tes con es te no sis mi tral lain ci den cia de FA fue de 2,5% y su ini cio se aso ció conin su fi cien cia car día ca en el 75% de los ca sos(65,68).

En pre sen cia de car dio pa tía es truc tu ral se ob-ser va ron re ci di vas de FA du ran te el em ba ra zo en el52% de las ges tan tes con epi so dios pre via men te do-cu men ta dos(69).

Otras aso cia cio nes me nos fre cuen tes con la ocu-rren cia de FA en el em ba ra zo se pre sen tan en pa-

cien tes con sín dro me de Wolff-Par kin son-Whi te,dis tur bios elec tro lí ti cos, em bo lia de pul món y el usode fár ma cos con efec tos to co lí ti cos (terbutalina ynifedipina).

La in ci den cia de car dio pa tía is qué mi ca en el em-ba ra zo se co rre la cio na en for ma po si ti va con la ma-yor edad ges ta cio nal y la exis ten cia de obe si dad, dia-be tes, hi per ten sión ar te rial y ta ba quis mo, fac to resque in cre men tan el ries go de FA. La FA so li ta riaconstituye una situación clínica excepcional.

De bi do a la ba ja in ci den cia de FA du ran te la ges-ta ción, exis te una es ca sez de es tu dios con tro la dosy con un nú me ro ade cua do de pa cien tes des ti na-dos a eva luar la se gu ri dad y efi ca cia de las dis tin-tas op cio nes te ra péu ti cas (fár ma cos an tia rrít mi-cos, CE, tra ta mien to an ti coa gu lan te) has ta elpun to de que las re co men da cio nes de las guíascon jun tas de ACC/AHA/ESC se fun damen tan enun ni vel de evi den cia C(6,50).

Tratamiento farmacológicoLa ab sor ción, dis tri bu ción, me ta bo li za ción y ex cre-ción de los fár ma cos se en cuen tran al te ra das por loscam bios fi sio ló gi cos que acon te cen en el em ba ra zo.El ma yor tiem po de va cia mien to gás tri co e in tes ti-nal pue den afec tar la ab sor ción, mien tras que el au-men to del vo lu men in tra vas cu lar au men ta el vo lu-men de dis tri bu ción. Las con cen tra cio nes de al bú-mi na dis mi nu yen, por lo que au men ta la frac ción defár ma cos que cir cu lan li bres en el plas ma. Por supar te, el au men to del gas to car día co in cre men ta elfil tra do glo me ru lar, au men tan do el clea ran ce porori na. El in cre men to de la ac ti vi dad de la ci to cro moP450 he pá ti ca, me dia do por la ac ción de los es tró ge-nos y la pro ges te ro na, in cre men ta el me ta bo lis mo.Las mo di fi ca cio nes en los ni ve les plas má ti cos, aso-cia das al pa sa je de la ba rre ra pla cen ta ria, de ben te-ner se en cuen ta cuan do se ana li za la ad mi nis tra-ción de un agen te antiarrítmico y se debe evaluar elbeneficio de la reducción o eliminación de la arrit-mia en comparación con los efectos indeseables deltratamiento.

El ries go ge ne ral de mal for ma cio nes con gé ni tasen el em ba ra zo es de 1%-3%, de las cua les so lo el10% se aso cia con el uso de di ver sos fár ma cos. Elries go es ma yor du ran te el pri mer tri mes tre y de-pen de del ti po de fár ma co, la du ra ción de la ex po si-ción, la sus cep ti bi li dad ge né ti ca y la ca pa ci dad deatravesar la barrera placentaria.

El uso de fár ma cos an tia rrít mi cos de be evi tar-se en el pri mer tri mes tre del em ba ra zo por el ries-go de te ra to gé ne sis y pos te rior men te por la po si bi-li dad de pro vo car re tar do del cre ci mien to in trau-

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Fi bri la ción au ri cu lar en si tua cio nes es pe cia les Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gíaJor ge Gon zá lez Zuel ga ray, Ati lio M. Abud, Mar ce lo Abud y co la bo ra do res Vo lu men 31 | nº 1 | Abril 2016

Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gía Fi bri la ción au ri cu lar en si tua cio nes es pe cia lesVo lu men 31 | nº 1 | Abril 2016 Jor ge Gon zá lez Zuel ga ray, Ati lio M. Abud, Mar ce lo Abud y co la bo ra do res

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Tabla 4. Efectos adversos de los antiarrítmicos durante el embarazo

Droga Clase Categoría FDA Efectos adversos Lactancia ComentariosControl del ritmo

Quinidina IA C Trombocitopeniamaterna y fetal;toxicidad VIII par;torsade des pointes

Compatible En dosissupraterapéuticas:aborto, partoprematuro

Flecainida IC C Contraindicada en lainsuficiencia cardíaca,teratogénesis enestudios animales (sinreportes en humanos)

Compatible De primera línea entaquicardiasupraventricular fetal

Propafenona IC C Contraindicada en lainsuficiencia cardíaca

Desconocido

Amiodarona III D Disfunción tiroideacongénita, partoprematuro, bajo pesoal nacimiento,malformaciones y QT en el neonato

Hipotiroidismo Evitar (en especial enel primer trimestre)

Dronedarona III X Teratogénica enanimales(malformacionesviscerales yesqueléticas), bajopeso al nacimiento

Desconocido

Sotalol III B Torsade des pointes,bradicardia fetal. Sinteratogénesis enhumanos

Compatible

Ibutilida III C Torsade des pointes Desconocido Escasa experiencia enel embarazo

Vernakalant III Hipotensión, aleteoauricular, bradicardia

Desconocido No probada en elembarazo. Serecomienda noutilizar en presenciade otras opciones

Control de la frecuencia cardíaca

Betabloqueantes II C/D Retardo delcrecimientointrauterino,bradicardia fetal,hipoglucemia,hiperuricemia, apneafetal, parto prematuro

Evitar atenolol,metoprolol ypropranolol

Se reportó aumentode la mortalidadperinatal con labetalol

Verapamilo IV C Hipotensión,bradicardia fetal,bloqueo AV

Compatible Utilizar conprecaución

Diltiazem IV C No se han descritoefectos en humanos.En animales, aumentode la mortalidad fetaly efectosteratogénicos

Compatible Limitada experienciaen el embarazo

Digoxina - C Bajo peso al nacer Compatible La intoxicacióndigitálica en la madrese asoció a mortalidadfetal

teri no, pro a rrit mia, bra di car dia e hi po ten sión. Porotra par te, de be uti li zar se la me nor do sis po si ble ydu ran te bre ves pe río dos de tiem po.

El co no ci mien to de los efec tos ad ver sos de losfár ma cos du ran te el em ba ra zo pro vie ne de re por tesde ca sos o de es tu dios ob ser va cio na les con pe que ñonú me ro de pa cien tes (ni vel de evi den cia C). La FDA(Food and Drug Admi nis tra tion de Esta dos Uni dos)ca te go ri za de la si guien te ma ne ra a los fár ma cos, se-gún el ries go de pro vo car com pli ca cio nes du ran te elem ba ra zo(70):

Ca te go ría A• Estu dios con tro la dos que no mues tran ries go.

Ca te go ría B• Sin evi den cias de ries go en el em ba ra zo en es-

tu dios ade cua dos.• Efec tos ad ver sos en ani ma les o po si bi li dad re-

mo ta de daño fetal. Ca te go ría C

• No se dis po ne de es tu dios con tro la dos y los es-tu dios en ani ma les de mues tran ries go fetal.

Ca te go ría D• Evi den cia po si ti va de ries go du ran te el em ba-

ra zo. Ca te go ría X

• Con train di ca do en el em ba ra zo. Ca te go ría N

• No cla si fi ca da.

Esta cla si fi ca ción pre sen ta im por tan tes li mi ta-cio nes de bi do a la fal ta de in for ma ción acer ca de lasdo sis y la du ra ción del tra ta mien to, y la edad ges ta-cio nal en el mo men to de la ex po si ción a las dro gasin ves ti ga das, a lo que se suma la au sen cia de da tosen re la ción con la efi ca cia y se gu ri dad de nue vasdro gas in cor po ra das a la prác ti ca mé di ca.

Los be ta blo quean tes atra vie san la ba rre ra pla-cen ta ria y se aso cian con los efec tos ad ver sos pre-via men te men cio na dos. Se pre fie ren los agen tescon efec to -1 y al fa blo quean te, pa ra abo lir la in ter-fe ren cia con la re la ja ción ute ri na y la va so di la ta ciónme dia da por el efec to -2. La FDA ha reu bi ca do aace bu to lol y pin do lol en la ca te go ría B, y jun to alme to pro lol (C) son con si de ra dos agen tes de pri me raelec ción. Exis te una am plia ex pe rien cia sin ries gosos ten si bles con el uso de pro pra no lol. Los be ta blo-quean tes de ben evi tar se du ran te el pri mer tri mes-tre del em ba ra zo, par ti cu lar men te el ate no lol (ca te-go ría D), que se aso cia con un ries go ele va do deretardo del cre ci mien to intrauterino.

En un es tu dio ob ser va cio nal re tros pec ti vo debe ta blo quean tes en la em ba ra za da con el ma yor nú-me ro de pa cien tes re por ta do en la li te ra tu ra, Mei-dahl Pe ter sen y co la bo ra do res(71) ob ser va ron que elblo queo be taa dre nér gi co en el em ba ra zo se aso ció

con ma yor ries go de par to pre ma tu ro, ba jo pe so pa-ra la edad ges ta cio nal y mor ta li dad pe ri na tal (es toúl ti mo re la cio na do es pe cí fi ca men te con el uso de la-be ta lol). Con clu ye ron que el la be ta lol no es más se-gu ro que otros be ta blo quean tes du ran te el em ba ra-zo. No hay da tos su fi cien tes en re la ción con la efi ca-cia y se gu ri dad de bi so pro lol y de carvedilol, por locual no se recomienda su administración a lasgestantes.

Pa ra el con trol de la fre cuen cia car día ca, el con-sen so de la So cie dad Eu ro pea de Car dio lo gía re co-mien da en pri mer tér mi no a los blo quean tes be taa-dre nér gi cos y a los an ta go nis tas cál ci cos no dihi dro-pi ri dí ni cos. Si es tos agen tes es tán con train di ca dos,de be ría con si de rar se la di go xi na. Se gún las guíasnor tea me ri ca nas, cual quie ra de es tas drogas puedeser utilizada como tratamiento de primera línea.

La So cie dad Eu ro pea de Car dio lo gía re co mien-da la ad mi nis tra ción de ibu ti li da o fle cai ni da (in di-ca ción cla se IIb, con ni vel de evi den cia C) pa ra lacar dio ver sión far ma co ló gi ca de la FA de re cien te co-mien zo en au sen cia de car dio pa tía es truc tu ral, entan to las guías es ta dou ni den ses pos tu lan el uso dequi ni di na o pro cai na mi da (en am bos ca sos co mo in-di ca cio nes de cla se IIb, con nivel de evidencia C).

Cardioversión eléctricaLa CE cons ti tu ye una op ción te ra péu ti ca en la FAre frac ta ria a los fár ma cos an tia rrít mi cos o en pre-sen cia de se ve ro de te rio ro he mo di ná mi co que po neen ries go a la ma dre o al fe to. En el ter cer tri mes treexis te el ries go de que una ma yor in ten si dad deener gía al can ce al fe to de bi do a que el lí qui do am-nió ti co y el múscu lo ute ri no son ex ce len tes con duc-to res de la elec tri ci dad(72-74).

La FA con al ta res pues ta ven tri cu lar en pre sen-cia de preex ci ta ción ven tri cu lar cons ti tu ye otra cla-ra in di ca ción. El in cre men to del vo lu men san guí-neo, la he mo di lu ción y la car dio me ga lia, aso cia dos acam bios en el vo lu men to rá ci co y pul mo nar, no mo-di fi can la im pe dan cia trans to rá ci ca, por lo que laener gía ne ce sa ria pa ra una CVE efec ti va en el em-ba ra zo es si mi lar a la de la po bla ción ge ne ral. De bi-do al ba jo ni vel de ener gía que lle ga al úte ro y al ele-va do um bral fi bri la to rio del co ra zón fe tal, es po copro ba ble que ocu rra un efec to proa rrít mi co so bre elfe to(75,76). La in for ma ción dis po ni ble pro vie ne de re-por tes de ca sos, de es tu dios ob ser va cio na les con es-ca so nú me ro de pa cien tes(77,78) y de re por tes re la cio-na dos con la se gu ri dad y efi ca cia del car dio des fi bri-la dor im plan ta ble en el em ba ra zo(79-81).

Aun que la emi sión de un cho que de has ta 400jou les en cual quier eta pa del em ba ra zo en ge ne ralha de mos tra do ser se gu ra pa ra el fe to, tam bién se

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han ob ser va do com pli ca cio nes: bra di car dia fe tal, al-te ra ción de la va ria bi li dad de la fre cuen cia car día ca,con trac cio nes ute ri nas per sis ten tes y dis trés fe talcon la ne ce si dad de rea li za ción de una ce sá rea de ur-gen cia(82). En es tu dios pre vios de pa cien tes em ba ra-za das que re ci bie ron cho ques eléc tri cos por un car-dio des fi bri la dor im plan ta ble, no se re por ta ron efec-tos ad ver sos en el fe to, con la ex cep ción de un abor toes pon tá neo en re la ción con una te ra pia del dis po si-ti vo en la cuar ta se ma na de ges ta ción (en es te úl ti-mo ca so, los au to res ad vier ten so bre el ries go po ten-cial de es ta te ra pia en las etapas tempranas de lagestación)(79).

En nues tra ex pe rien cia hu bo un des pren di-mien to par cial de pla cen ta lue go de un cua dro detor men ta eléc tri ca por ta qui car dia ven tri cu larpo li mor fa a las 20 se ma nas de un em ba ra zo ge-me lar uni vi te li no, con pos te rior evo lu ción li brede even tos y el na ci mien to a las 38 se ma nas porce sá rea de ge me los de ba jo pe so pa ra la edad ges-ta cio nal.

La CE de be es tar a car go de un equi po mul ti dis-ci pli na rio cons ti tui do ideal men te por anes te sió lo-go, car dió lo go, pe dia tra y obs te tra, en un ám bi topro pi cio pa ra la rea li za ción de una ce sá rea de ur-gen cia y con mo ni to reo fe tal. Se de be co lo car a la pa-cien te en de cú bi to la te ral iz quier do (es pe cial men teen el ter cer tri mes tre), ba jo anes te sia ge ne ral conin tu ba ción en do tra queal y con trol es tric to de los ga-ses en san gre, de la pre sión ar te rial y tam bién delto no ute ri no(83). Epi so dios pro lon ga dos de hi po xiapue den cau sar va so cons tric ción de la ar te ria ute ri-na con reducción de la circulación útero-placentariay riesgo de hipoxia, acidosis y muerte fetal.

Las guías de ACLS acon se jan una des car ga ini-cial bi fá si ca de 100 jou les con las pa le tas en po si ciónan te ro pos te rior(84). Sin em bar go, un es tu dio mul ti-cén tri co re cien te mos tró que con des car gas de so lo100 jou les hu bo 60% de re ver sión a rit mo si nu sal, loque se ele vó a 90% con cho ques de 200 jou les(85).Con si de ra mos que la elec ción del ni vel de ener gíaini cial de be ba sar se en la con di ción clí ni ca y he mo-di ná mi ca de la gestante.

Terapia anticoagulante

En el em ba ra zo se pro du ce una re sis ten cia a la pro-teí na C ac ti va da, dis mi nu ye la con cen tra ción depro teí na S y au men tan los fac to res I, II, V, VII, VIII,X y XII, así co mo la ac ti vi dad de los in hi bi do res delplas mi nó ge no 1 y 2. El efec to ne to es un es ta do dehi per coa gu la bi li dad des ti na do a prevenir la he mo-rra gia durante el parto.

La in ci den cia de em bo lias en pa cien tes em ba ra-za das con FA cró ni ca es de 2%-10%. En el re gis troROPAC se ana li za ron los efec tos ad ver sos en 212pa cien tes con pró te sis val vu la res me cá ni cas encom pa ra ción con 2.620 pa cien tes con otras car dio-pa tías sin pró te sis val vu la res, con un in cre men tosig ni fi ca ti vo de la mor bi li dad ma ter no-fe tal en pa-cien tes con pró te sis me cá ni cas (ta bla 5)(64).

La ta sa de na ci dos vi vos li bres de even tos en mu-je res con vál vu las pro té si cas me cá ni cas fue de 58%vs 78% en car dió pa tas em ba ra za das sin pró te sisme cá ni cas, y más de 90% en au sen cia de en fer me-dad car día ca.

Las vál vu las bio ló gi cas se aso cian a un ries go ba-jo de em bo lias y ge ne ral men te no re quie ren te ra piaan ti coa gu lan te, aun que la ges ta ción pue de ace le rarlos pro ce sos de ge ne ra ti vos que ha bi tual men te lasafec tan, con el con si guien te fa llo val vu lar. Una pró-te sis val vu lar me cá ni ca (es pe cial men te de pri me rage ne ra ción y en po si ción mi tral) aso cia da a FA y an-te ce den te de em bo lia o dis fun ción ven tri cu lar seaso cia a un al to ries go em bó li co, con una in ci den ciade 25%-35%, lo que cons ti tu ye una ci fra con si de ra-ble men te ma yor que en el es ta do no ges tan te(1,2%-4%). La fre cuen cia de es tas com pli ca cio nespa re ce ha ber dis mi nui do con el ad ve ni mien to depró te sis bi val vas de nue va ge ne ra ción, en es pe cialen po si ción aór ti ca y en au sen cia de los fac to res deries go pre via men te men cio na dos(86-91).

Aun que la war fa ri na y sus de ri va dos cu ma rí ni-cos son los agen tes an ti coa gu lan tes más efec ti vospa ra la pre ven ción de ac ci den tes em bó li cos en elem ba ra zo(92), atra vie san la ba rre ra pla cen ta ria, yen tre las 6 y las 12 se ma nas pue den pro du cir gra vesmal for ma cio nes fe ta les. La em brio pa tía aso cia da a

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Ta bla 5

Evento Válvulas mecánicas (%) Cardiopatía sin prótesis (%)

Mortalidad materna 1,4 0,2*

Eventos trombóticos 6,1 0,4*

Eventos hemorrágicos 23 5*

Aborto espontáneo 15,6 1,7*

Muerte fetal 2,8 0,6*

*p < 0,05

war fa ri na se ca rac te ri za por hi po pla sia na sal, epí fi-sis pun tea das, hi po pla sia de ex tre mi da des, ba jo pe-so al na cer, pér di da au di ti va y ano ma lías of tál mi-cas. La in ci den cia de em brio pa tía es cer ca na a 10%cuan do es tos agen tes son ad mi nis tra dos en el pri-mer tri mes tre de la ges ta ción y se re du ce a un ni velsi mi lar al de la po bla ción no tra ta da cuan do se sus ti-tu yen por he pa ri na en tre las 6 y las 12 se ma nas dela ges ta ción. Este efec to ad ver so es do sis-de pen-dien te, y cuan do se ob tie nen ni ve les te ra péu ti cosade cua dos con do sis me no res de 5 mg de war fa ri na,de 3 mg de fen pro cru mon o de 2 mg de ace no cu ma-rol, la in ci den cia de em brio pa tía dis mi nu ye a me nosde 3%.

Du ran te el se gun do y ter cer tri mes tres del em-ba ra zo se han ob ser va do abor tos es pon tá neos, he-mo rra gias fe ta les, muer te fe tal y da ños neu ro ló gi-cos gra ves aso cia dos con mi crohe mo rra gias ce re-bra les.

Las he pa ri nas de ba jo pe so mo le cu lar (HBPM),co mo eno xa pa ri na, dal te pa ri na y nan dro pa ri na, noatra vie san la ba rre ra pla cen ta ria, ca re cen de efec-tos te ra to gé ni cos y tie nen be ne fi cios adi cio na les enre la ción con la he pa ri na no frac cio na da (HNF): res-pues ta an ti trom bó ti ca más pre de ci ble, me nor in ci-den cia de com pli ca cio nes he mo rrá gi cas o abor toses pon tá neos y me nor ocu rren cia de os teo po ro sis ytrom bo ci to pe nia(93). Ca da va rie dad de HBPM tie nepro pie da des far ma co di ná mi cas y far ma co ci né ti caspar ti cu la res y un di fe ren te ni vel te ra péu ti co ade-cua do. La efi ca cia y se gu ri dad de la eno xa pa ri na enem ba ra za das con pró te sis val vu la res me cá ni cas yal to ries go em bó li co si gue sien do un te ma de con tro-ver sia de bi do a que se han re por ta do even tos trom-boem bó li cos en el pri mer tri mes tre y más fre cuen-te men te du ran te el ter cer tri mes tre del em ba ra zocuan do se la uti li za en reem pla zo de la war fa ri na. Elau men to del vo lu men de dis tri bu ción y del fil tra doglo me ru lar en es ta eta pa de la ges ta ción fa vo re ce surá pi da eli mi na ción con el con si guien te des cen so dela con cen tra ción plas má ti ca a ni ve les sub te ra péu ti-cos. Por di cha ra zón, en to das las guías se re co mien-da la uti li za ción de do sis ajus ta das so bre la ba se del

mo ni to reo pe rió di co de los ni ve les de fac tor an ti Xa.La im po si bi li dad de rea li zar es tos con tro les con-train di ca su uso en el em ba ra zo de bi do al re por te detrom bo sis val vu la res fa ta les con el uso de do sis fi jas.Por otro la do, el real be ne fi cio en re la ción con el usode HBPM pa ra la pre ven ción de even tos em bó li cosen pa cien tes con pró te sis val vu la res me cá ni cas esun te ma de con tro ver sia. Por cier to, se han re por ta-do even tos em bó li cos a pe sar del tra ta mien to condo sis ajus ta da de HBPM(94).

Da na pa roi de (ca te go ría B): no atra vie sa la ba-rre ra pla cen ta ria y no se aso cia con te ra to ge ni ci dad.De mos tró ser más se gu ra y efec ti va en mu je res em-ba ra za das con pró te sis val vu la res me cá ni cas cuan-do se la uti li zó en reem pla zo de la HBPM, en ca sosde trom bo ci to pe nia in du ci da por he pa ri na y detrom bo fi lias aso cia das a in to le ran cia a la HBPM.

Fon da pa ri nux (ca te go ría N): es tá in di ca da enca sos de trom bo ci to pe nia e hi per sen si bi li dad cu tá-nea re la cio na da con el uso de he pa ri na. De bi do a supro lon ga da vi da me dia, la po si bi li dad de atra ve sarla ba rre ra pla cen ta ria y a la es ca sa in for ma ciónexis ten te con es te agen te, de be ría evi tar se su uso enel em ba ra zo.

Api xa bán, da bi ga trán y ri va ro xa bán (ca te go ríaC): no exis te ex pe rien cia en el em ba ra zo. Da do elpo ten cial efec to te ra to gé ni co ob ser va do en es tu diosani ma les y el au men to de com pli ca cio nes em bó li casob ser va das en pa cien tes con pró te sis val vu la res me-cá ni cas –es pe cial men te con el uso de da bi ga trán–,no se re co mien da su uti li za ción en el em ba ra zo.

Has ta el pre sen te no exis ten en sa yos clí ni coscon tro la dos que per mi tan es ta ble cer re co men da-cio nes pa ra una te ra pia an ti trom bó ti ca se gu ra yefec ti va.

En una po bla ción de 788 mu je res con pró te sisval vu la res me cá ni cas (en más de la mi tad, de pri me-ra ge ne ra ción) la in ci den cia de even tos em bó li cosba jo tra ta mien to con an ti VitK fue de 3,9%(95). Estu-dios más re cien tes en con tra ron fre cuen cias va ria-bles de com pli ca cio nes em bó li cas (ta bla 6)(96). En re-su men, los da tos pu bli ca dos in di can que 1 ca da 25mu je res con pró te sis val vu la res me cá ni cas tra ta das

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Ta bla 6. Evo lu ción del em ba ra zo en ges tan tes con pró te sis val vu la res me cá ni cas (adap ta da de la ref. 96).

Anticoagulación (ACO) Complicacionesmaternas/embarazos (%)

Abortos espontáneos/embarazos (%)

Muerte fetal/embarazos (%)

Durante todo el embarazo 38/959 (3,9) 252/969 (26) 8/110 (7,3)

HNF (primer trimestre) yposterior ACO

27/285 (9,5) 66/285 (23,2) 4/42 (9,5)

HBPM (primer trimestre) yposterior ACO

1/55 (1,8) 5/55 (9,1) 0/55 (0)

con an ta go nis tas de la vi ta mi na K de sa rro lla unatrom bo sis val vu lar en el trans cur so del em ba ra zo.

En el re gis tro ROPAC tam bién se ana li za ron losdi fe ren tes es que mas de an ti coa gu la ción uti li za dosy su re la ción con los efec tos ad ver sos en las em ba ra-za das con pró te sis val vu la res. El uso de an ta go nis-tas de la vi ta mi na K du ran te el em ba ra zo se re la cio-nó con me nor nú me ro de na ci dos vi vos (p < 0,026),y ma yo res ta sas de abor tos es pon tá neos (28,6% vs9,2%; p < 0,001) y de muer te fe tal tar día (7,1% vs0,7%; p < 0,016). No hu bo di fe ren cia sig ni fi ca ti vaen la ocu rren cia de los even tos men cio na dos en re-la ción con las do sis (ele va das o ba jas) de los an ta go-nis tas de la vi ta mi na K. Un da to sor pren den te dees te re gis tro es la am plia va rie dad de re gí me nes dean ti coa gu la ción uti li za dos en pa cien tes con pró te sisval vu la res me cá ni cas, con una coin ci den cia con lasre co men da cio nes de los di fe ren tes con sen sos en so-lo el 20% de los ca sos. Estos da tos re fle jan que noexis te en la ac tua li dad un es que ma de an ti coa gu la-ción uni ver sal men te acep ta do.

La op ción más se gu ra pa ra la ma dre es la man-ten ción de la an ti coa gu la ción du ran te to do el em ba-ra zo (con ries go de te ra to ge ni ci dad y fe to to xi ci dad),en tan to la he pa ri na es más se gu ra pa ra el fe to pe robrin da un me nor be ne fi cio en relación con el riesgoembólico materno.

A con ti nua ción se des cri be un es que ma am plia-men te di fun di do, con una acep ta ble re la ción ries-go/be ne fi cio para la ma dre y el feto, que con si de ra-mos más apli ca ble en pre sen cia de FA y dis fun ción

ven tri cu lar o en ca sos de pró te sis bi val vas de últimageneración en posición aórtica.

1) 6-12 se ma nas de em ba ra zo• Do sis ajus ta da de HBPM has ta al can zar ni ve-

les pico de ac ti vi dad an ti fac tor Xa de 0,6-1,2U/mL a las cua tro ho ras posdosis.

2) 13-35 se ma nas de em ba ra zo• Se pre fie re el uso de an ta go nis tas de la vi ta mi-

na K y, como al ter na ti va, HBPM.3) 36 se ma nas de em ba ra zo

• De bi do a la alta in ci den cia de par tos pre ma tu-ros, sus ti tuir los an ta go nis tas de la vi ta mi naK por HPNF o HBPM con una an te la ción de12 y 4 ho ras res pec ti va men te (para evi tar elries go de hemorragia craneana fetal).

• Uti li zar do sis ajus ta das de HBPM has ta ob te-ner ac ti vi dad pico an ti fac tor Xa de 0,7-1,2U/ml a las cua tro ho ras pos do sis, o do sis ajus-ta da de HNF has ta duplicar el KPTT.

• Che queo se ma nal de los ni ve les de anti Xa.4) Par to

• Si la pa cien te se en cuen tra bajo an ta go nis tasde la vi ta mi na K, prac ti car una cesárea.

• Se debe evi tar la anes te sia ra quí dea o epi du-ral den tro de las 24 ho ras y 4 ho ras que si-guen, res pec ti va men te, a la ad mi nis tra ciónde HBPM o HNF (para evi tar el ries go de he-ma to ma es pi nal)(97).

5) Puer pe rio• Reini ciar la he pa ri na a las 4-6 ho ras del par to (en

au sen cia de san gra do anor mal) y reins tau rar la

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Tabla 7. Anticoagulación en pacientes con prótesis valvulares mecánicas

Recomendación ACC/AHA ACCP SEC

Anticoagulación Pue den usar sean ti coa gu lan tes en elem ba ra zo, con sus ti tu ciónpor do sis ajus ta das deHBPM/HNF en lasse ma nas 6-12 del embarazo

Pue den usar sean ti coa gu lan tes en elem ba ra zo, con sus ti tu ciónpor HBPM/HNF en las48 ho ras pre vias al parto

Con do sis de war fa ri na <5 mg, los an ti coa gu lan tesson más se gu ros du ran te elem ba ra zo (em brio pa tía <3%)

Heparinas Las do sis de HBPM de benser ajus ta das has tacon se guir ac ti vi dadantifac tor Xa de 0,7-1,2U/ml a las 4-6 ho raspo sad mi nis tra ción

HBPM o HNF (do sisajus ta das) du ran te elem ba ra zo o en las se ma nas6-12. En pacientes de bajories go, HBPM dos ve ces/día(do sis ajus ta da para lo grarin hi bi ción pico del fac torXa a las 4 ho raspo sin yec ción subcutánea)

Con si de rar HBPM o HNFen las se ma nas 6-12 si sere quie re he pa ri na en al tasdo sis para man te nerni ve les te ra péu ti cos.Ajus tar HBPM parabrin dar ac ti vi dad antifac torXa de 0,8-1,2 U/ml (4-6horas posadministración)

Aspirina Adi ción de ba jas do sis en2do y 3er tri mes tres delem ba ra zo

Ba jas do sis en todo elem ba ra zo

No re co men da da

Objetivo de laanticoagulación

RIN de 3 para to das laspa cien tes

RIN 2-3 en pró te sisaór ti cas bi val vas

RIN no re co men da do

an ti coa gu la ción oral. La war fa ri na, la HBPM yla HNF son se gu ras du ran te la lac tan cia.

Pa cien tes con pró te sis y alto ries go em bó li co(pró te sis val vu la res me cá ni cas de pri me ra ge ne-ra ción en po si ción mi tral y/o an te ce den te de em bo-lia, pre sen cia de FA o dis fun ción ven tri cu lar): la ta-bla 7 des cri be las re co men da cio nes de ACC/AHA,ACCP y SEC en re la ción con el tra ta mien to an ti-coa gu lan te en este gru po de alto ries go(98-100).

El ma ne jo del ac ci den te ce re bro vas cu lar is qué mi-co o de la trom bo sis val vu lar du ran te el em ba ra zo de-be ser el mis mo que en la pa cien te no em ba ra za da ylos agen tes trom bo lí ti cos no de ben de jar de uti li zar sesi la con di ción clí ni ca lo re quie re.

Los trom bo lí ti cos no atra vie san la ba rre ra pla-cen ta ria y en es tu dios ani ma les no de mos tra ron

efec tos te ra to gé ni cos. A pe sar de ello, se han re-por ta do even tos em bó li cos (10%), he mo rra giasute ri nas (10%), des pren di mien to de pla cen ta y enel 8% de los ca sos abor to, par to pre ma tu ro y pér di-da fe tal.

Se gún las re co men da cio nes del ACCP, en pre sen-cia de ACV em bó li co aso cia do a FA, la te ra pia trom bo-lí ti ca (con ac ti va dor ti su lar del plas mi nó ge no IV) pue-de ser ins ti tui da den tro de las tres ho ras del ini cio delos sín to mas (in di ca ción IA)(101).

En un es tu dio re cien te en pa cien tes em ba ra za dascon trom bo sis de pró te sis val vu la res me cá ni cas, eltra ta mien to con ac ti va dor ti su lar del plas minóge nopro du jo la li sis del trom bo en to dos los ca sos sincom pli ca cio nes en la ma dre o en el fe to(102).

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Fibrilación auricular en el infarto agudo de miocardioLa FA es co mún en pa cien tes con en fer me dad car-dio vas cu lar y con ti núa sien do la arrit mia más fre-cuen te en la eta pa pe riin far to, ya que se pre sen ta en2%-21% de los pa cien tes con sín dro me co ro na rioagu do (SCA) con ele va ción del seg men to ST. Cuan-do ocu rre den tro de las pri me ras 24 ho ras del even-to co ro na rio, sue le ser tran si to ria y re la cio na da a is-que mia au ri cu lar agu da. Es más fre cuen te en pa-cien tes an cia nos y en quie nes al in gre so hos pi ta la-rio pre sen tan fre cuen cia car día ca ele va da o fa llaven tri cu lar iz quier da. Su in ci den cia es in de pen-dien te del mo do de te ra pia de re per fu sión(103). Eluso de IECA y be ta blo quean tes en las fa ses ini cia lesdel SCA re du ce la incidencia de FA(6,104).

Aun que la FA co mo com pli ca ción del SCA no escon si de ra da por mu chos clí ni cos co mo un even tocon im pac to clí ni co, su pre sen cia in cre men ta el ries-go de ACV is qué mi co tan to en la eta pa in trahos pi ta-la ria co mo en el se gui mien to ale ja do. La FA re la cio-na da con el in far to du pli ca la mor ta li dad in trahos-pi ta la ria(105,106). La mor ta li dad es ma yor en los pa-cien tes con in far tos ex ten sos y de lo ca li za ción an te-rior, ya que la rá pi da res pues ta ven tri cu lar y la pér-di da de la con trac ción au ri cu lar dis mi nu yen el gas-to cardíaco(107).

La FA agu da tie ne un peor pro nós ti co in trahos-pi ta la rio y a lar go pla zo en com pa ra ción con la exis-ten cia pre via de la arrit mia una vez ajus ta do poredad, se xo, o an te ce den tes de dia be tes me lli tus, hi-per ten sión ar te rial, in far to pre vio, in su fi cien ciacar día ca y ti po de re vas cu la ri za ción(108-111).

El peor pro nós ti co de los pa cien tes con in far to enquie nes se ob ser va FA se re la cio na con la arrit mia, laex ten sión del da ño mio cár di co y las co mor bi li da des(110).

En un sub a ná li sis del re gis tro GRACE se de mos-tró que los pa cien tes que su frie ron FA en las pri me rasho ras del in far to te nían ma yor fre cuen cia car día ca,ma yor pun ta je de GRACE, me nor pre sión ar te rial yuna in ter na ción más pro lon ga da que los pa cien tescon FA pre via o que no pre sen ta ron FA(105).

CausasLa prin ci pal cau sa pa ra la ocu rren cia de FA en el in-far to es la is que mia au ri cu lar. La irri ga ción de lasau rí cu las no es uni for me en to dos los ca sos, con elori gen de la ar te ria del nó du lo si nu sal co mo ra ma dela co ro na ria de re cha (60%) o de la cir cun fle ja (40%).La ar te ria del nó du lo AV pro vie ne de la co ro na riade re cha en el 90% de los ca sos y de la cir cun fle ja en10%. Aun que la ar te ria del nó du lo AV irri ga a la au-rí cu la iz quier da, la ma yor par te de la irri ga ción dedi cha cámara depende del ramo auricular izquierdode la arteria circunfleja.

La FA que ocu rre den tro de las pri me ras 24 ho-ras del in far to se aso cia más co mún men te a ne cro sisin fe rior, en tan to la FA de ini cio tar dío se vin cu lacon in far tos ex ten sos de la ca ra an te rior con dis fun-ción ven tri cu lar (en cu yo ca so no ju ga ría un pa pelpre pon de ran te la is que mia au ri cu lar si no el es trésme cá ni co por au men to de las pre sio nes de lle na do yel pa trón res tric ti vo por dis fun ción dias tó li ca e in-su fi cien cia mi tral)(112).

La ocu rren cia de arrit mias se ve fa vo re ci da porlas al te ra cio nes au to nó mi cas y del me dio in ter no, elau men to de me dia do res de in fla ma ción (pro teí na Creac ti va) y la is que mia, con los con si guien tes cam-bios en el po ten cial trans mem bra na, dis mi nu ciónde la ve lo ci dad de con duc ción, dis per sión de los pe-río dos re frac ta rios y au to ma tis mo anor mal(112).

Es bien co no ci do que la in su fi cien cia re nal es unfac tor pre dis po nen te pa ra el de sa rro llo de FA, co mofue de mos tra do por Ra po sei ras y co la bo ra do res enpre sen cia de ne fro pa tía por con tras te po san gio plas-tia co ro na ria(113).

TratamientoLa CE sin cro ni za da de ur gen cia de be ser con si de ra-da co mo pri me ra me di da an te pa cien tes con de te-rio ro he mo di ná mi co, is que mia re frac ta ria al tra ta-mien to o FA de al ta res pues ta ven tri cu lar. De locon tra rio –y en au sen cia de con train di ca cio nes– re-sul ta su fi cien te el con trol de la fre cuen cia con be ta-blo quean tes o an ta go nis tas cál ci cos no dihi dro pi ri-dí ni cos. Tam bién pue de con si de rar se la amio da ro-na o la di go xi na en los pa cien tes con dis fun ciónventricular. Los antiarrítmicos de clase IC se en-cuen tran contraindicados en el infarto.

El es tu dio VALIANT mos tró que los pa cien tesde la ra ma con trol del rit mo tu vie ron do ble mor ta li-dad en los pri me ros 45 días en com pa ra ción con lospa cien tes asig na dos a la es tra te gia de con trol de lafre cuen cia car día ca(104).

Un me taa ná li sis su gie re que el uso de es ta ti naspre vio al in far to pre vie ne la apa ri ción de FA “de no-vo”, y aun que el me ca nis mo no es tá acla ra do, es topo dría de ber se a un efec to pro tec tor fren te a la in-fla ma ción(114,115).

ConclusiónLa pre sen cia de FA en el in far to es tá aso cia da a unin cre men to de la mor ta li dad y de las com pli ca cio nescar dio vas cu la res. Por ello, es tos pa cien tes re quie-ren un se gui mien to cer ca no tan to in trahos pi ta la rioco mo a lar go pla zo.

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Fibrilación auricular en el síndrome de Wolff-Parkinson-WhiteEs ma yor la in ci den cia de FA en pre sen cia de preex-ci ta ción ma ni fies ta, sin que se co noz ca la ra zóncom ple ta men te(116). En un se gui mien to so bre 500pa cien tes con preex ci ta ción y arrit mias, ob ser va-mos FA en 94 ca sos (18,8%)(117). En 51 ca sos ha bíaepi so dios pre vios do cu men ta dos de ta qui car dia porreen tra da AV, y en 43 in di vi duos (8,6% del to tal) laFA fue la arrit mia de pre sen ta ción. La FA es pre ce-di da más co mún men te por ta qui car dia su pra ven tri-cu lar y po cas ve ces co mien za lue go de ex tra sís to lesven tri cu la res.

No hay co rre la ción en tre la ocu rren cia de FA yla ubi ca ción de la vía anó ma la o la du ra ción de su re-frac ta rie dad. Por otra par te, en au sen cia de car dio-pa tía es truc tu ral he mos ob ser va do la de sa pa ri ciónprác ti ca men te to tal de los epi so dios de FA lue go dela abla ción por ca té ter de la vía anó ma la(118). Estoin di ca que la vía cons ti tu ye el ele men to crítico parala ocurrencia de la arritmia.

Un pro ble ma fun da men tal en el sín dro me deWolff-Par kin son-Whi te es su re la ción po co fre cuen-te –pe ro bien co no ci da– con la muer te sú bi ta. En unes tu dio de 273 au top sias de in di vi duos me no res de35 años fa lle ci dos en for ma sú bi ta, se ob ser vó preex-ci ta ción ven tri cu lar en diez ca sos (3,6%): ocho pa-cien tes te nían Wolff-Par kin son-Whi te y en dos sediag nos ti có sín dro me de Lown-Ga nong-Le vi ne (enun ca so exis tía un nó du lo AV hi po plá si co y en otrose ha lló un trac to au rícu lo-hi sia no)(119).

En la gran ma yo ría de los ca sos la muer te sú bi tase de be a un epi so dio de FA con al ta res pues ta ven-tri cu lar (fi gu ra 1) que de ge ne ra en fi bri la ción ven-tri cu lar. Por lo tan to, el pro nós ti co de es tos pa cien-tes se re la cio na con la can ti dad de im pul sos que lavía es ca paz de con du cir por unidad de tiempo.

La res pues ta ven tri cu lar du ran te la FA de pen dedel pe río do re frac ta rio an te ró gra do del haz anó ma-lo, del to no au to nó mi co y de la pe ne tra ción an te ró-gra da y re tró gra da ocul tas a tra vés del no do AV y dela vía(120).

En el 17% de los pa cien tes asin to má ti cos y en el50% de los su je tos sin to má ti cos con Wolff-Par kin-son-Whi te se ob ser va un in ter va lo R-R preex ci ta dome nor de 250 mseg du ran te los epi so dios de FA(121,

122). Al pa re cer, ha bría ma yor ries go de fi bri la ciónven tri cu lar cuan do a un R-R preex ci ta do me nor de250 mseg se su ma la exis ten cia de más de una vía ac-ce so ria(123), lo que re sul ta ló gi co, ya que con múl ti-ples ha ces se in cre men ta la po si bi li dad de cir cui tosreen tran tes com ple jos. Por el con tra rio, la preex ci-ta ción in ter mi ten te du ran te el ejer ci cio(124), o másaún en es ta do ba sal(125), in di ca la exis ten cia de unpe río do re frac ta rio an te ró gra do pro lon ga do de lavía anó ma la. He mos ob ser va do la de sa pa ri ción de lapreex ci ta ción en un ter cio de los pa cien tes conWolff-Par kin son-Whi te so me ti dos a una prue ba dees fuer zo (fi gu ra 2). De be re cor dar se que pa ra sercon si de ra da de buen pro nós ti co, la pér di da de lapreex ci ta ción con el ejer ci cio ha de ocu rrir en for mabrus ca. De lo con tra rio, una pro gre si va me jo ría dela con duc ción no dal pro du ci da por el au men to delto no sim pá ti co pue de en mas ca rar una vía con unpe río do re frac ta rio cor to(126). De be in ten tar se lado cu men ta ción elec tro car dio grá fi ca que per mi tade mos trar una co rre la ción en tre los sín to mas ylas arrit mias en los pa cien tes con sín dro me deWolff-Par kin son-Whi te. Así, fren te a un pa cien tecon Wolff-Par kin son-Whi te y sín co pe es con ve nien-te ex cluir otras cau sas (en pri mer tér mi no el sín co-pe neu ro car dio gé ni co), que de exis tir, in di can que la

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Fi gu ra 1. Fi bri la ción au ri cu lar con alta res pues ta ven tri cu lar en un pa cien te con sín dro me de Wolff-Par kin son-Whi te. Elme nor in ter va lo R-R preex ci ta do mide 180 mseg. La fle cha va cía en la por ción su pe rior del tra za do se ña la un com ple josin preex ci ta ción de bi do a que el im pul so fue con du ci do solo o ma yo ri ta ria men te a tra vés del eje nó du lo AV/His-Pur kin je.Re pro du ci do de la ref. 117, con au to ri za ción.

abla ción por ca té ter no ha brá de re sol ver la sin to-ma to lo gía. En la fi gu ra 3 se ob ser va un ECG de 12deriva cio nes ob te ni do en un lac tan te con sín dro mede Wolff-Par kin son-Whi te y epi so dios rei te ra dos desín co pe y con vul sio nes. Si bien era ló gi co sos pe charla pre sen cia de ta quia rrit mias co mo cau san tes de lasin to ma to lo gía, la de mos tra ción de blo queo AV com-ple to en el re gis tro Hol ter coin ci den te men te con lossín to mas (fi gu ra 4) lle vó al im plan te de un mar ca-pasos de fi ni ti vo(127).

Conducta ante el paciente conWolff-Parkinson-White asintomático

Se de be so me ter a es tos pa cien tes a una ri gu ro saanam ne sis, bus can do sín to mas vin cu la dos con ta-quia rrit mias, co mo pal pi ta cio nes se gui das de po liu-ria, ace le ra ción de la fre cuen cia car día ca du ran te elejer ci cio sin re duc ción nor mal des pués del mis mo one ce si dad de ma nio bras va ga les pa ra in te rrum pirepi so dios de pal pi ta cio nes. Es im por tan te co no cer siexis ten an te ce den tes de muer te sú bi ta en la fa mi liay rea li zar elec tro car dio gra mas a los parientesdirectos, ya que puede haber asociación familiar.

Ca be con si de rar que al re de dor de 20% tie ne víasac ce so rias con pe río do re frac ta rio cor to(128), y, porotra par te, la fi bri la ción ven tri cu lar fue la pri me rama ni fes ta ción en 26% y 53% de los pa cien tes conWolff-Par kin son-Whi te asin to má ti co en la ex pe-rien cia, res pec ti va men te, de Tor ner Mon to ya y co-la bo ra do res(129) y de Tim mer mans y co la bo ra do-res(130). Si bien du ran te el se gui mien to se ha ob ser-va do de sa pa ri ción de la preex ci ta ción en un ter ciode los ca sos(131) y ade más el ci clo de es ti mu la ción au-ri cu lar aso cia do a con duc ción 1 a 1 por la vía anó ma-la se pro lon ga des de la in fan cia a la edad adul ta, elries go de arrit mias ma lig nas no dis mi nu ye con laedad en aque llos pa cien tes asin to má ti cos en quie-nes per sis te el patrón elec tro car diográ fi co(132).

En pre sen cia de an te ce den tes fa mi lia res demuer te sú bi ta, de por tis tas de al to ren di mien to,pi lo tos de avión, con duc to res de óm ni bus o encual quier pro fe sión de la que de pen dan vi das hu-ma nas, de be rea li zar se la abla ción por ra dio fre-cuen cia de la vía ac ce so ria. Los ries gos de la abla-ción por ca té ter de ben ser con si de ra dos cui da do-sa men te en los pa cien tes con vías anó ma las pró xi-mas al sis te ma de con duc ción de bi do a la po si bi li-dad de crear un blo queo AV ia tro gé ni co. En esosca sos he mos te ni do ex ce len te re sul ta do me dian tela crioa bla ción por ca té ter, con pre ser va ción de lacon duc ción nor mal(133).

Tratamiento agudo de la fibrilaciónauricular en pacientes con síndrome deWolff-Parkinson-White

En ca sos de FA preex ci ta da con al ta res pues ta ven-tri cu lar es man da to ria (in di ca ción cla se I)(50) la rea-li za ción de una CE pa ra re ver tir di cha arrit mia. Losdes fi bri la do res con on da bi fá si ca son no ta ble men temás efi ca ces, aun que las ra zo nes pa ra di cha su pe-rio ri dad no es tán to tal men te acla ra das(134).

Las úni cas dro gas que se po drían uti li zar en au-sen cia de ines ta bi li dad he mo di ná mi ca pa ra res tau-rar el rit mo si nu sal o al me nos en len te cer la res-pues ta ven tri cu lar son la pro cai na mi da o la ibu ti li-da, no disponibles en nuestro medio.

Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gía Fi bri la ción au ri cu lar en si tua cio nes es pe cia lesVo lu men 31 | nº 1 | Abril 2016 Jor ge Gon zá lez Zuel ga ray, Ati lio M. Abud, Mar ce lo Abud y co la bo ra do res

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Fi gu ra 2. En una pa cien te con una vía anó ma la de lo ca li za-ción pos te ro sep tal iz quier da se apre cia la preex ci ta ción (ala iz quier da) y su de sa pa ri ción con el es fuer zo má xi mo.Re pro du ci do de la ref. 117, con au to ri za ción.

En los pa cien tes sin to má ti cos es re co men da blela rea li za ción de abla ción con ca té ter, es pe cial men-te si el haz anó ma lo tie ne un bre ve pe río do re frac ta-rio efectivo anterógrado.

La ad mi nis tra ción in tra ve no sa de amio da ro na,ade no si na, di go xi na o blo quean tes cál ci cos en pa cien-

tes con FA y sín dro me de Wolff-Par kin son-Whi te espo ten cial men te pe li gro sa, ya que pue de pro vo caruna ace le ra ción de la res pues ta ven tri cu lar con elcon si guien te ries go de fi bri la ción ven tri cu lar(50).

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Fi gu ra 4. Hol ter ob te ni do en el pa cien te de la fi gu ra 3 (ve lo ci dad de re gis tro: 6,25 mm/seg). Du ran te un epi so dio se ob ser vablo queo AV com ple to y rit mo de es ca pe de la unión ex tre ma da men te len to e irre gu lar. Re pro du ci do de la ref. 127, con au-to ri za ción.

Fi gu ra 3. ECG de doce de ri va cio nes re gis tra do en un lac tan te de 6 me ses con con vul sio nes re curren tes. La po la ri dad de laonda del ta su gie re una lo ca li za ción an te rior de re cha. Re pro du ci do de la ref. 127, con au to ri za ción.

Fibrilación auricular en la insuficiencia cardíacaLa FA se ob ser va en 10%-50% de los pa cien tes conin su fi cien cia car día ca y exis ten evi den cias quemues tran que la arrit mia cons ti tu ye un pre dic torin de pen dien te de mor ta li dad(135-138).

Tratamiento farmacológicoLa amio da ro na oral, de bi do a su es ca so efec to ino-tró pi co ne ga ti vo, es uno de los po cos an tia rrít mi cosque pue den ser uti li za dos en pre sen cia de car dio pa-tía se ve ra(139).

El es tu dio CHF-STAT (Con ges ti ve Heart Fai lu-re with Antiarrhythmic The rapy) en pa cien tes conde te rio ro gra ve de la fun ción ven tri cu lar mos tróuna re duc ción a la mi tad en la in ci den cia de FA en-tre quie nes re ci bie ron amio da ro na com pa ra dos conaque llos que re ci bie ron pla ce bo, en tan to hu bo re-ver sión a rit mo si nu sal en el 31% de los tra ta dos conamio da ro na y en el 8% en el gru po pla ce bo(140).

En un sub a ná li sis del es tu dio DIAMOND-CHFso bre pa cien tes con in su fi cien cia car día ca y FA oale teo au ri cu lar, que re ci bie ron do fe ti li da o pla ce boen for ma alea to ri za da a par tir de la in ter na ción, secom pro bó ma yor pro ba bi li dad de man te ner el rit mosi nu sal al año de se gui mien to en el gru po do fe ti li da(79% vs 42%)(141). Si bien el tra ta mien to con do fe ti li-da no se aso ció con una re duc ción en la mor ta li dadto tal, la res tau ra ción y el man te ni mien to del rit mosi nu sal se vin cu ló en for ma sig ni fi ca ti va con uname nor mor ta li dad (IC 95%: 0,3-0,64; p = 0,0001).Tam bién se ob ser vó una dis mi nu ción en el pun to fi-nal com bi na do de mor ta li dad por cual quier cau sa yrein ter na cio nes, por lo que di cho es tu dio mos tróque la do fe ti li da es se gu ra y efec ti va pa ra man te nerel rit mo si nu sal en pacientes con insuficienciacardíaca, a la vez que sugirió que el mantenimientodel ritmo sinusal aumenta la sobrevida.

Sin em bar go, es ta úl ti ma con clu sión no fue con-fir ma da por el es tu dio AF-CHF (Atrial Fi bri lla tionin Con ges ti ve Heart Fai lu re), es pe cí fi ca men te di se-ña do pa ra com pa rar las es tra te gias de man te ni-mien to del rit mo si nu sal o de con trol de la fre cuen-cia car día ca en la in su fi cien cia car día ca. Fue ron in-gre sa dos pa cien tes con frac ción de eyec ción 35%,his to ria de in su fi cien cia car día ca sin to má ti ca encla se fun cio nal II-IV (NYHA), y do cu men ta ción deFA(142). La amio da ro na fue el fár ma co ele gi do pa raman te ner el rit mo si nu sal, en tan to el so ta lol y lado fe ti li da se re co men da ron co mo op cio nes de se-gun da lí nea. Lue go de un se gui mien to de 37 ± 19me ses se com pro bó muer te car dio vas cu lar en el27% de los pa cien tes en el gru po con trol del rit mo yen el 25% de aque llos asig na dos a la ra ma con trol dela fre cuen cia car día ca (p = 0,59) (fi gu ra 5). Hu bo

cru ce a la otra ra ma en el 21% de los pa cien tes delgru po con trol del rit mo (prin ci pal men te por im po si-bi li dad de man te ner el rit mo si nu sal) y en el 10% deaque llos asig na dos a con trol de la fre cuen cia (en ge-ne ral por agra va mien to de la in su fi cien cia car día-ca). Ocu rrió un ma yor nú me ro de hos pi ta li za cio nes,par ti cu lar men te du ran te el pri mer año, en tre lospa cien tes en quie nes se in ten tó man te ner el rit mosi nu sal (64% vs 59%, p = 0,0001).

Los au to res del es tu dio AF-CHF se ña lan que “elva lor pre dic ti vo de la FA en pa cien tes con in su fi-cien cia car día ca pue de de ber se a los tras tor nos quecau san la FA (peor fun ción ven tri cu lar, au men to dela ac ti va ción neu rohu mo ral y pre sen cia de un es ta-do in fla ma to rio) más que al efec to in de pen dien te dela FA”.

Ca be men cio nar que en el gru po con trol del rit mola op ción te ra péu ti ca am plia men te pre do mi nan te fuefar ma co ló gi ca, por lo que que dan in te rro gan tes acer-ca del po ten cial be ne fi cio de la abla ción per cu tá nea oqui rúr gi ca de la FA. En ese sen ti do, un me taa ná li sisde una pu bli ca ción re cien te eva luó seis en sa yos ran-do mi za dos y no ran do mi za dos ob ser va cio na les quein clu ye ron 324 pa cien tes y en con tró una me jo ría mássig ni fi ca ti va de la frac ción de eyec ción, de la dis tan ciaen la prue ba de la ca mi na ta de 6 mi nu tos, y en el cues-tio na rio de ca li dad de vi da de Min ne so ta, con unaacep ta ble ta sa de com pli ca cio nes de 4,9%(143). Ade-más, un es tu dio de Zhao y co la bo ra do res ha mos tra doma yor pre va len cia de ga ti llos ex tra pul mo na res en pa-cien tes con de te rio ro de la frac ción de eyec ción so me-ti dos a abla ción por ca té ter de la FA(144). Por otra par-te, si se con si de ra que el 36% de los óbi tos se de bió amuer te arrít mi ca, fue es ca so el nú me ro de pa cien tescon car dio des fi bri la do res im plan ta bles (7% en el mo-men to de la ran do mi za ción y 9% a lo lar go del se gui-mien to), y tam po co se ana li zó en es te es tu dio el im-pac to de la te ra pia de re sin cro ni za ción ven tri cu lar enpa cien tes con FA e in su fi cien cia car día ca. Ca be agre-gar que es tos re sul ta dos no pue den ex ten der se a lospa cien tes con in su fi cien cia car día ca y fun ción sis tó li-ca pre ser va da.

En sín te sis, una sig ni fi ca ti va li mi ta ción en esospa cien tes re si de en el ries go de proa rrit mia aso cia daa los fár ma cos uti li za dos pa ra la res tau ra ción o elman te ni mien to del rit mo si nu sal. La amio da ro na yla do fe ti li da (es ta úl ti ma no dis po ni ble en nues trome dio) son las úni cas op cio nes se gu ras pa ra man te-ner el rit mo si nu sal en pre sen cia de in su fi cien cia car-día ca. Con res pec to al con trol far ma co ló gi co de lares pues ta ven tri cu lar en pa cien tes con FA e in su fi-cien cia car día ca, es in dis cu ti ble el be ne fi cio de los be-ta blo quean tes. Tam bién ca be con si de rar a la di go xi-na, así co mo a la amio da ro na (en es te úl ti mo ca so

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siem pre que ha ya un ran go y du ra ción ade cua dos dela an ti coa gu la ción, ya que la amio da ro na pue de re-ver tir la arrit mia con el con si guien te ries go em bó li-co). En mu chos pa cien tes se re quie ren ajus tes pe rió-di cos de la me di ca ción pa ra con tro lar la fre cuen ciacar día ca y al res pec to ca be des ta car que aún no se haes ta ble ci do cuál es la me jor op ción te ra péu ti ca(145).

Tra ta mien to eléc tri co En re la ción con la re sin cro ni za ción bi ven tri cu lar,el es tu dio MUSTIC (Mul ti si te Sti mu la tion in Car-diom yo pat hies) in clu yó a 59 pa cien tes con in su fi-cien cia car día ca, de te rio ro de la fun ción ven tri cu lary FA per sis ten te o per ma nen te con fre cuen cia ven-tri cu lar len ta en quie nes el QRS mar ca pa sea do te-nía una du ra ción 200 mseg. No se ob ser va ron di fe-ren cias en tre el mar ca pa seo con ven cio nal y la re sin-cro ni za ción en el pun to fi nal pri ma rio del test de ca-mi na ta de 6 mi nu tos(146). En el es tu dio RAFT, que in-clu yó a 229 pa cien tes con FA o ale teo au ri cu lar per-ma nen tes tan to con ade cua da res pues ta ven tri cu lar oen es pe ra de abla ción del nó du lo AV, no se ob ser vóuna di fe ren cia en la res pues ta te ra péu ti ca se gún elrit mo de ba se(147).

Dos as pec tos me re cen des ta car se en re la cióncon la te ra pia de re sin cro ni za ción en los pa cien tescon FA: 1) cuan do la arrit mia no es per ma nen te escon ve nien te iden ti fi car las chan ces de man te ni-mien to del rit mo si nu sal, y, en es te sen ti do, re cien-te men te se ha des ta ca do el mal pro nós ti co de losblo queos avan za dos en la con duc ción in te rau ri cu-lar (lo que se co no ce co mo sín dro me de Ba yés)(148), y2) muy fre cuen te men te es ne ce sa rio eli mi nar lacon duc ción no dal pa ra per mi tir que la es ti mu la ción

bi ven tri cu lar sea per ma nen te, ya que de lo con tra-rio la res pues ta ven tri cu lar irre gu lar im pi de unaade cua da resincronización(149).

En un me taa ná li sis que in clu yó cin co es tu diospros pec ti vos con un to tal de 1.164 pa cien tes, hu bome jo ría con la re sin cro ni za ción tan to en los pa cien-tes en rit mo si nu sal co mo en pre sen cia de FA cró ni-ca, sin di fe ren cias es ta dís ti ca men te sig ni fi ca ti vasen la mor ta li dad lue go de un año de se gui mien to(ries go re la ti vo: 1,57; IC 95%: 0,87-2,81)(150). Hu bouna me jo ría en la cla se fun cio nal en am bos gru pos(-0,9 en los pa cien tes con rit mo si nu sal y -0,84 enpre sen cia de FA). Los pa cien tes con rit mo si nu saltu vie ron una me jor evo lu ción del test de la ca mi na-ta de 6 mi nu tos y del sco re de Min ne so ta. Re sul tare le van te que los pa cien tes con FA tra ta dos con re-sin cro ni za ción ex pe ri men ta ron una mejoría pe que-ña pero estadísticamente significativa en la fracciónde eyección ventricular.

A con ti nua ción se enu me ran las re co men da cio-nes con jun tas de ACC/AHA/HRS para el ma ne jo dela FA en pa cien tes con in su fi cien cia car día ca(50).

Cla se I

1. En pa cien tes con FA per sis ten te o per ma-nen te e in su fi cien cia car día ca com pen sa dacon frac ción de eyec ción pre ser va da es tá re-co men da do el con trol de la fre cuen cia car-día ca en re po so con be ta blo quean tes o an ta-go nis tas del cal cio no dihi dro pi ri dí ni cos (evi-den cia: B).

2. Pa ra en len te cer la res pues ta ven tri cu lar du-ran te la FA en la si tua ción agu da y en au sen-cia de preex ci ta ción es tá re co men da da la ad-mi nis tra ción in tra ve no sa de be ta blo quean-

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Fi gu ra 5. Mor ta li dad por cau sas car dio vas cu la res en el es tu dio AF-CHF. Adap ta do de la ref. 142.

tes (o de un an ta go nis ta del cal cio no dihi-dro pi ri dí ni co en pre sen cia de frac ción deeyec ción pre ser va da), con pre cau ción en pa-cien tes con in su fi cien cia car día ca ma ni fies-ta, hi po ten sión o in su fi cien cia car día ca confrac ción de eyec ción ven tri cu lar re du ci da(evi den cia: B).

3. La di go xi na por vía en do ve no sa o la amio da-ro na es tán re co men da das pa ra con tro lar lafre cuen cia car día ca en for ma agu da en pa-cien tes con in su fi cien cia car día ca (evi den-cia: B).

4. En pa cien tes que re fie ren sín to mas du ran tela ac ti vi dad es útil la eva lua ción de la fre-cuen cia car día ca du ran te el ejer ci cio pa raajus tar el tra ta mien to far ma co ló gi co (evi-den cia: C).

5. La di go xi na es efec ti va pa ra con tro lar la fre-cuen cia car día ca en re po so en los pa cien tes confrac ción de eyec ción re du ci da (evi den cia: C).

Cla se IIa1. En pa cien tes con FA es ra zo na ble la com bi-

na ción de di go xi na con un be ta blo quean te (oun an ta go nis ta del cal cio no dihi dro pi ri dí ni-co en pre sen cia de frac ción de eyec ción pre-ser va da) pa ra con tro lar la fre cuen cia car día-ca en re po so y du ran te el es fuer zo (evi den-cia: B).

2. Cuan do la te ra pia far ma co ló gi ca es in su fi-cien te o mal to le ra da, es ra zo na ble la abla-ción del nó du lo AV con im plan te de un mar-ca pa sos pa ra con tro lar la fre cuen cia car día-ca (evi den cia: B).

3. Cuan do otras op cio nes son ine fec ti vas o es-tán con train di ca das, la amio da ro na por víain tra ve no sa pue de ser útil pa ra con tro lar lafre cuen cia car día ca en pa cien tes con FA(evi den cia: C).

4. Es ra zo na ble tan to el con trol de la res pues taven tri cu lar o el con trol del rit mo en los pa-cien tes con FA y al ta res pues ta ven tri cu laraso cia da (o pro ba ble men te aso cia da) a ta-qui mio car dio pa tía (evi den cia: B).

5. Es ra zo na ble el con trol del rit mo en los pa-cien tes con in su fi cien cia car día ca cró ni caque con ti núan sin to má ti cos por FA a pe sarde la es tra te gia de con tro lar la fre cuen ciacar día ca (evi den cia: C).

Cla se IIb1. Pue de con si de rar se la amio da ro na oral

cuan do la fre cuen cia car día ca en re po so ydu ran te el es fuer zo no pue de ser con tro la daade cua da men te con un be ta blo quean te (oun an ta go nis ta del cal cio no dihi dro pi ri dí ni-co en pre sen cia de frac ción de eyec ción car-

día ca pre ser va da) o di go xi na, so los o en com-bi na ción (evi den cia: C).

2. Pue de con si de rar se la abla ción del nó du loAV cuan do la fre cuen cia no pue de con tro lar-se y se sos pe cha ta qui mio car dio pa tía (evi-den cia: C).

Cla se III1. No de be rea li zar se la abla ción del nó du lo AV

sin un in ten to far ma co ló gi co pre vio pa ra lo-grar el con trol de la fre cuen cia ven tri cu lar(evi den cia: C).

2. Pa ra el con trol de la fre cuen cia car día ca node ben ad mi nis trar se an ta go nis tas del cal ciono dihi dro pi ri dí ni cos por vía in tra ve no sa,be ta blo quean tes por vía in tra ve no sa ni dro-ne da ro na a pa cien tes con in su fi cien cia car-día ca des com pen sa da (evi den cia: C).

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