BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONÓMA DE PUEBLA

CLINÍCA PROPEDEUTICA EN FISIOTERAPIA

“Exploración de cadera y pelvis”

Agustina Chávez Sánchez

verano 2012

EXPLORACIÓN DE CADERA Y

PELVIS

art. coxofemoralEl cinturón Pélvico art. Sacroiliaca sínfisis del pubis

• Todas trabajan al unísono para dar movilidad y estabilidad al cuerpo. Cuando existe una patología se observa durante la marcha como dolor o limitación al movimiento.

inspección

– Observar marcha• Observar dolor en alguna maniobra al

desvestirse.• Observar erosiones, alteraciones del color,

señales de nacimiento, vejigas, fístulas abiertas, principalmente tumefacciones, bultos o pliegues cutáneos anormales.

Verificar que las espinas iliacas anteriores y superiores y superiores se encuentren en el mismo plano horizontal.

Si no están horizontales, puede haber oblicuidad pélvica(pelvis inclinada).

Secundaria a diferencias en la longitud de las piernas.

De pie y de lado

• El aumento de la lordosis de la columna puede ser causado también por deformidad de la cadera fija en flexión ( en este caso la lordosis excesiva sustituye en ocasiones a la extensión verdadera de la cadera.

causas

Curva lumbar exagerada =debilidad de ms . Abdominales Y por deformidad de la cadera fija en flexión.

Falta de lordosis normal =espasmo de los músculos paravertebrales.

• Al observar la superficie posterior de la cadera, percátese de que los bordes de la región glútea estén señalados por los pliegues glúteos (laterales y ligeramente inferiores a la línea media aproximada al muslo.

OBSERVAR DE LADO.

• La porción lumbar de la columna manifiesta normalmente una lordosis ligera (curvatura de la columna hacia adelante). No debe estar ni muy curva ni muy aplanada.

• _ si falta lordosis normal sugiere espasmo de los músculos paravertebrales.

• _Si la curva está muy exagerada, puede ser debilidad de los músculos abdominales anteriores ( los abdominales fuertes impiden que la columna lumbar se vuelva cada vez mas lordótica.

• El aumento de la lordosis de la columna puede ser causado también por deformidad de la cadera fija en flexión ( en este caso la lordosis excesiva sustituye en ocasiones a la extensión verdadera de la cadera.

• Al observar la superficie posterior de la cadera, percátese de que los bordes de la región glútea estén señalados por los pliegues glúteos (laterales y ligeramente inferiores a la línea media aproximada al muslo).

• El tamaño y profundidad de los pliegues aumentan durante la extensión de cadera y disminuyen durante la flexión de la misma.

• _-En lactantes los pliegues cutáneos están situados simétricamente alrededor de la ingle, y a lo largo de los muslos.

• _los pliegues asimétricos pueden ser causados por la luxación congénita de cadera, atrofia muscular, oblicuidad pélvica o diferencia en la longitud de las piernas.

• _observar los dos hoyuelos perceptibles que están por encima de las espinas iliacas posteriores, y superiores, directamente por arriba de las regiones glúteas. Deben estar en el mismo plano horizontal y si no significa oblicuidad pélvica.

Pliegues asimétricos

Palpación de los huesos• Espinas iliacas anteriores y superiores• De pie o recostado:• Frente al paciente colocar las manos sobre los

lados de la cintura, con los pulgares sobre las espinas iliacas anteriores y superiores y los demás dedos en la porción anterior de las crestas iliacas .En las personas delgadas, las prominencias óseas a que nos referimos son subcutáneas, pero en los obesos están cubiertas de tejido adiposo y quizás más difícil encontrarlas.

Posiciones de las manos para palpar las crestas iliacas

El tubérculo iliaco es el sitio más ancho de la cresta

• Trocánter mayor:

• Mientras los pulgares están colocados en las espinas anteriores y superiores, mueva los otros cuatro dedos hacia abajo desde los tubérculos iliacos hasta los trocánteres mayores .

• El borde posterior del trocánter mayor está relativamente descubierto y, palpe.

Trocánter mayor (vista anterior)

• Las porciones anteriores y laterales están cubiertas por el tensor de la fascia lata y el glúteo medio, y son menos accesibles a la palpación.

• En condiciones normales los trocánteres están a nivel.

• En la luxación congénita de cadera y la fractura de la cadera que han cicatrizado en posición deficiente, son dos alteraciones que tienden hacer desigual el nivel de los trocánteres.

Tubérculos púbico• Con los dedos en los trocánteres, mover los

pulgares a lo largo de los bordes inguinales en sentido medial y oblicuo hacia abajo hasta percibir los tubérculos púbicos.

Tubérculos púbicos

Oblicuidad pélvica

SUPERFICIE POSTERIOREspinas iliacas posteriores y superiores• Posición: decúbito lateral, con la cadera en

flexión.

• Paciente en de cubito lateral

• Fijar el pulgar sobre la espina superior y palpe a lo largo de la parte posterior de la cresta iliaca hasta llegar al tubérculo iliaco.(están directamente por debajo de los hoyuelos visibles, por encima de la región glútea.)

Cresta y tubérculo iliacos

TROCÁNTER MAYOR

• Con el pulgar en la espina iliaca posterior superior , mover los dedos hacia abajo para palpar la superficie posterior del trocánter mayor.

Trocánter mayor (vista posterior)

Tuberosidad isquiática

• Se encuentra en la parte media de la región glútea, al nivel aproximado del pliegue glúteo, con los cuatro dedos colocados sobre el trocánter mayor, movemos el dedo pulgar desde la espina iliaca posterior y superior hacia la tuberosidad isquiática.

• Es difícil de palpar por el glúteo mayor y los cojines de grasa,( en flexión de cadera es más fácil).

Tuberosidad isquiática

ARTICULACIÓN SACROILIACA

• No es palpable causa de lo saliente del íleon y de la obstrucción de los ligamentos de sostén.

• Rara vez está afectada por alteraciones patológicas.

Articulación sacroiliaca. La línea imaginaria trazada entre lasespinas iliacas posteriores y superiores cruza al nivel de S2 y delcentro de la articulación sacroiliaca. La línea imaginaria que conecta las partes más altas de las crestas iliacas cruza la columna vertebral entre las vertebras L4 y L5.

Palpación de las apófisis espinosas L4 y L5

Palpación de tejidos blandos

• La exploración de la cadera y región pélvica se divide en cinco zonas:

• 1)triangulo de Scarpa.• 2)Trocánter mayor.• 3)nervio Ciático• 4)cresta iliaca• 5)músculos de la cadera.

Posición del paciente

• Posición del paciente:• Decúbito supino, con la rodilla de la pierna

que se explora en descanso sobre la rodilla opuesta.

• Esta posición coloca a la cadera en flexión abducción y rotación externa.

ZONA 1: TRIANGULO DE SCARPA (triangulo femoral)

• Está limitado por arriba del reborde inguinal, en sentido medial por el músculo primer aductor y en sentido lateral por el reborde del músculo sartorio.

• El piso del triangulo está formado por porciones de primer aductor, pectíneo y psoasiliaco.

Triángulo femoral

Ligamento inguinal

• Está localizado entre las espinas iliacas anteriores y superiores y los tubérculos púbicos.

• Cualquier protrusión anormal a lo largo de su trayectoria sugiere hernia inguinal.

Ligamento inguinal

Arteria femoral

• Se encuentra bajo el ligamento inguinal, a nivel de su centro. Es palpable justamente por debajo del ligamento inguinal.

• En condiciones normales el pulso es bastante intenso, pero si hay oclusión parcial de las arterias iliaca primitiva o iliaca externa, tenderá a estar disminuido.

Palpación del pulso de la arteria femoral

En condiciones normales no son palpables la vena femoral y el nervio crural.

Músculo sartorio

• Forma parte del borde lateral del triángulo de Scarpa, es el más largo del cuerpo, rara vez experimenta alteraciones patológicas.

Palpación del músculo sartorio

Músculo primer aductor

• Es palpable cuando se encuentran las piernas en abducción, apartadas de la línea media, desde la región de la sínfisis del pubis hacia la porción media del muslo. Se percibe como un cordón.

• Este músculo Experimenta distención a menudo durante la actividad agotadora o los ejercicios atléticos y puede ser doloroso a la palpación.

Palpación del músculo primer aductor

• Es importante la búsqueda de ganglios linfáticos aumentados de tamaño, que pueden constituir un signo de infección que asciende desde la extremidad inferior o de problemas pélvicos locales( los ganglios linfáticos son los elementos mediales en el triangulo).

Sensibilidad y tumefacción del triángulo de Scarpa sugieren aumento de tamaño de los ganglios linfáticos como resultado de infección ascendente o de los problemas pélvicos locales.

ZONA 11: TRÓCANTER MAYOR

• Posición: decúbito lateral. BOLSA TROCANTÉREA• Palpe el trocánter en busca de molestias que

indiquen bursitis trocantérea.• La bolsa no es palpable al menos que esté

distendida o inflamada,• Si esta inflamada, la región que la rodea se

sentirá tumefacta o quizás sea perceptible a la palpación.

Bolsa trocantérea: El dolor trocantéreo puede ser confundido con dolor ciático

Músculo glúteo medio

• Se inserta en la porción lateral superior del trocánter.

• Cuando la cadera se encuentra en flexión y aducción y carga peso, el tensor de la fascia lata corre por delante sobre el trocánter mayor, ocurre un chasquido audible y palpable cuando vuelve a la posición neutra.

• Este chasquido suele producirse en actividades como trepar o subir escaleras, puede producir ligero dolor o impresión de bursitis trocantérea.

ZONA 111: NERVIO CIATICO

• Posición del paciente: decúbito lateral, con el dorso hacia Ft.

• El nervio ciático se encuentra a mitad entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática

• Palpe el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática para establecer el punto medio entre ambos.SI se hace presión con firmeza en la depresión de tejidos blandos en el punto medio, percibirá el nervio, por debajo del tejido graso.

• La Sensibilidad excesiva puede ser por:• hernia de disco de columna lumbar.• Espasmo del piramidal de la pelvis.• Traumatismo directo del propio nervio como

una inyección mal colocada.

Palpación del nervio ciático: El nervio ciático está localizado a la mitad de la distancia entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor.

La bursitis isquiática se confunde con facilidad con dolor ciático, a menos que se aíslen los elementos y se identifique la zona precisa que duele

ZONA 1V: CRESTA ILIACA

Esta región es importante porque cruzan los nervios lumbares superficiales de la región glútea y por debajo de la misma, se originan los músculos glúteo y sartorio.

Palpación de los lumbáres superficiales de las regiones glúteas en el sitio en que cruzan la cresta iliaca

ZONA V: MUSCULOS DE CADERA Y PELVIS

• Los músculos superficiales de cadera y región de la pelvis se encuentran en cuadrantes, según su posición y su función.

• 1.-grupo flexor: cuadrante anterior• 2.-grupo aductor: cuadrante medial.• 3.-grrupo abductor: cuadrante lateral.• 4.-Grupo abductor: cuadrante posterior.

Músculos superficiales de cadera y pelvis vistos por cuadrantes, en relación con su posición y su funcionamiento

GRUPO FLEXOR

• MÚSCULO PSOASILIACO:• Es el flexor, no es palpable.• La contracción de este músculo sobre una

bolsa inflamada produce dolor en región inguinal.

• La contractura anormal del psoasiliaco puede producir una deformidad de la cadera en flexión.

Cuando el músculo psoasiliaco se contrae sobre una bolsa inflamada, produce dolor inguinal

MÚSCULO RECTO ANTERIOR DEL MUSLO

• Tiene un doble origen, una cabeza directa y una cabeza indirecta, cualquiera de las dos cabezas o ambas pueden ser arrancada de sus inserciones. Debe buscarse la zona de dolor.

• La cabeza directa, que se origina en la espina iliaca anteroposterior e inferior, es la que se arranca con más facilidad generalmente por lesiones deportivas.

Palpación del músculo recto anterior del muslo; tiene dos cabezas de origen

Palpación del músculo cuádriceps

GRUPO ADUCTOR

• Esta constituido por cinco músculos:• 1)recto interno• 2)pectíneo• 3)primer aductor• 4)segundo aductor• 5)tercer aductor

• el único accesible De estos, el primer aductor es el más superficial ya la palpación.

GRUPO ABDUCTOR

• COSTITUIDO POR:• a)glúteo medio y menor.

• El glúteo menor se encuentra en la profundidad con respecto al medio, y no es palpable.

GRUPO ABDUCTOR

• Glúteo medio es el abductor principal de la cadera.

• Se palpa fácilmente cuando el enfermo se encuentra recostado de lado, con la pierna libre elevada en unos cuantos grados de abducción.

• Se palpa el origen del glúteo medio, justamente por debajo de la cresta iliaca, para descubrir cualquier molestia producida por desgarros o separaciones.

GRUPO ABDUCTOR

• El vientre muscular es palpable hasta su inserción en las superficies anterior y lateral del trocánter mayor.

• La debilidad de este musculo da por resultado “inclinación del glúteo medio”

• Esto quiere decir que fuerza al paciente a tambalearse hacia el lado afectado para colocar el centro de gravedad sobre la cadera.

GRUPO EXTENSOR

• Constituido por:• Músculo glúteo mayor.

• Tendones de la corva: a)bíceps crural, en el lado lateral. b)Semitendinoso y semimembranoso en el lado medial

• Para palpar el glúteo el paciente debe estar en posición prona, con las regiones glúteas apretadas o acostado en posición prona.

• El paciente extiende la cadera y flexiona la rodilla.

• Deben palparse ambos para comparar tono, tamaño forma y calidad.

Origen del músculo glúteo mayor

Tendones de la corva• Posición en cubito lateral.• El paciente lleve las rodillas hacia el tórax.

• Los músculos se palpan de manera bilateral y comparados en consistencia, simetría de tamaño y forma.

• Cualquier molestia despertada mientras se examinan los tendones de la corva, puede ser:

• a)bursitis isquiática.• b)lesión directa de estos músculos.• C) La sensibilidad general o espasmos de los

músculos puede ser resultado de actividad atlética excesiva(distensión).

• D) Si entran en espasmo puede ser de manera secundaria a hernia de disco de la parte baja de la columna o deslizamiento de una vertebra lumbar sobre otra(espondilolistesis).

ARCOS DE MOVILIDAD

• Abducción.• Posición erecta, que el pacientes separe

las piernas lo más que pueda.• Debe ser capaz de separar cada pierna

por lo menos 45° desde la línea media.

abducción

aducción

• Paciente de pie, pida que junte las piernas desde la posición de abducción y que cruce de manera alternada, primero con la derecha hacia el frente y a continuación con la izquierda .Debe ser capaz de lograr 20° de aducción por lo menos.

PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD

• Flexión (prueba de Thomas) : 120°• Posición supina, sobre la mesa de exploración.• Estabilizar la pelvis colocando una mano bajo la

columna lumbar y realizar flexión con la cadera lo mas que se pueda. Si el paciente se inclina hacia adelante levantando la columna torácica de la mesa, o arquea el dorso para restituir la lordosis lumbar cuando baja la pierna existe la posibilidad de deformidad fija en flexión.

Prueba de Thomas para la contractura de la cadera en flexión

Con la cadera en flexión, la columna lumbar se aplana y la pelvis se estabiliza. Por lo tanto, la flexión ulterior podrá producirse sólo en la articulación de la cadera.

El arco normal de la flexión de la cadera es de 135° aproximadamente

La contractura fija en flexión se caracteriza por incapacidad para extender las piernas en línea recta sin efectuar un arco con la columna torácica

La extensión de la contractura en flexión se puede investigar mediante cálculo del ángulo que hay entre la mesa y la pierna del enfermo

EXTENSIÓN 30°

• Posición de decúbito prono sobre la mesa de exploraciones, estabilizar la pelvis colocando la cresta iliaca y la parte baja de la columna del enfermo.

• Paciente doble las rodillas un poco para aflojar los tendones de la corva, de modo que estén activos en la extensión de la cadera. Coloque a otra mano bajo el muslo y levante la pierna del pac. Hasta arriba. Si no se puede extender la pierna probablemente tiene contractura.

Prueba de la extensión de la cadera

ABDUCCIÓN 45-50°

• Posición decúbito supino, piernas en posición neutral, estabilice la pelvis colocando su antebrazo a través del abdomen y la mano sobre la espina iliaca anterior y superior opuesta al pac.

• Sujete un tobillo y haga abducción suave de la pierna hasta donde pueda llegar.

• La abducción es limitada más a menudo por alteraciones patológicas que por la aducción.

Los arcos normales de abducción de la cadera son 45-50°

Aducción 20-30°

• Posición supina, se estabiliza la pelvis. Se sostiene un tobillo, y guie la pierna a través de la línea media del cuerpo y sobre la extremidad opuesta. Mida los arcos de la aducción y repita el procedimiento con la cadera opuesta.

Los arcos normales de la aducción de la cadera son de 20-30°

Se puede valorar la abducción de la cadera mediante medición de la separación intramaleolar

ROTACIÓN INTERNA:35°ROTACIÓN EXTERNA:45°

• Posición supina, con las piernas extendidas.• Sujete los pies del paciente por encima de los

maléolos y haga rotación interna y externa de las piernas usando el extremo proximal de la rotula como punto de referencia para valorar los arcos de rotación.

El arco normal de la rotación externa es de 45°

El arco normal de la rotación interna es de 35°

Método alternativo de prueba

• Posición sedente, con las piernas colgando por el extremo de la mesa, con las rodillas en flexión. Estabilice el muslo de modo que el fémur no sea sometido a tracción inferior de lado a lado durante la prueba. Sujete el extremo inferior de la tibia y haga rotación a toda la extremidad en sentido externo e interno, usando la tibia y el peroné como palancas. Se realiza en ambas extremidades y se comparan resultados.

Causa posible de rotación interna o externa excesiva de la cadera es la anterversión o retroversión del cuello femoral.

En condiciones normales, el cuello del fémur tiene un angula de 15° anterior al eje largo de la diáfisis femoral y de los cóndilos femorales. Cualquier aumento en esta angulación

anterior ( anteversión excesiva) da por resultado rotación interna de mayor grado.

Prueba de la rotación femoral interna y externa en posición de flexión

Los individuos que caminan con las puntas de los pies hacia adentro(pie varo) pueden anterversión excesiva.

A la inversa, la angulación anterior disminuida(retroversión) da por resultado un grado más de rotación externa/e los que caminan con las puntas de los pies demasiado abiertas(pie valgo) pueden tener retroversión excesiva.

Rotación interna rotación externa

Izquierda. Angulación anterior normal del cuello del fémur. Derecha. Anteversión y retroversión del cuello del fémur.

Anatomía de cadera y extremidad normales. Vista en túnel

La anteversión excesiva del cuello femoral puede producir marcha con pie vago

La retroversión del cuello femoral puede producir marcha con pie vago

Rotación femoral normal en el lactante

La anteversión excesiva es más común en el lactante que en el adulto

Retroversión femoral excesiva

Exploración neurológica

• La exploración neurológica de la cadera se divide en dos partes:

1) pruebas musculares

2)pruebas de la sensibilidad

PRUEBAS MUSCULARES

• FLEXOR PRIMARIO:• Psoasiliaco, nervio crural L1, L2 Y L3.

• Flexor secundario:• Músculo recto anterior del muslo.

• Los músculos se someterán a prueba por grupos funcionales: flexores, extensores aductores y abductores.

• Esta pruebas son importantes puesto que cada grupo funcional recibe inervación de un nervio periférico diferente y en la mayoría de los casos, desde un nivel neurológico distinto.

GRADUACIÓN MUSCULAR.

Graduaciones musculares

Descripción

5 normal Arcos completos de movilidad contraLa gravedad con resistencia completa.

4 Buena Arcos completos de movilidad contraLa gravedad con cierta resistencia.

3 Aceptable Arcos completos de movilidad contraLa gravedad

2 Pobre Arcos completos de movilidad con eliminación de gravedad

1 Indicios Pruebas de contractilidad ligera.No hay movimiento articular

0 Nula No hay pruebas de contractilidad.

PSOASILIACO: Posición sedente, en el borde de la mesa de exploración con las piernas colgando. Estabilice la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca y pídale al paciente que eleve el muslo desde la mesa. Coloque su mano libre sobre el extremo distal del muslo y pídale que lo levante más, mientras se ofrece la resistencia.

Se prueban ambos lados, para probar la potencia del psoailiaco.El psoasiliaco está debilitado a menudo por acción

refleja después de cirugía de la rodilla.La formación de absceso(tuberculosis o infección

estafilocócica) dentro de la substancia debilitará al músculo.

Una vez probado la resistencia máxima que puede superar el paciente,anote sus observación.

Prueba muscular de flexión para el músculo psoasiliaco

Extensores

Extensor primario:Glúteo mayor, nervio ciático menor, S1.

Extensores secundarios:Tendones de la corva

Glúteo mayor

Posición prona. Que el paciente haga flexión de rodilla para relajar los tendones de la corva. Coloque su antebrazo sobre las crestas iliacas del paciente para estabilizar la pelvis de éste y pídale que eleve el muslo desde la mesa.Ponga resistencia a este movimiento empujando hacia abajo sobre la superficie posterior del muslo. Palpe el músculo glúteo mayor para investigar su tono, y realice la prueba del lado contrario.

Prueba del músculo glúteo mayor

ABDUCTORES

• Posición del paciente: decúbito lateral.• Se estabilice la pelvis colocando una de sus

manos sobre la cresta y el tubérculo iliaco del paciente.

• Se le pide que haga abducción con la pierna, y cuando lo haya hecho, trate de devolverla hacia la aducción mediante presión contra el lado lateral del muslo. Palpe el músculo glúteo medio.

Prueba muscular de abducción

METODO ALTERNATIVO DE LA PRUEBA PARA ABDUCTORES,

• Posición supina.• las piernas en abducción de 20°. Coloque las

manos en los lados laterales de las rodillas de éste y ofrezca resistencia a la abducción anterior.

• compare de manera simultanea ambos abductores.

Prueba muscular alternada de la abducción (glúteo medio).

ADUCTORES

• ADUCTOR PRIMARIO:• Primer aductor, nervio obturador,L2,L3, y l4

• Aductores secundarios:• Segundo aductor.• Tercer aductor,• Pectíneo.• Recto interno.

• Posición decúbito lateral.• Que realice abducción de la pierna. Coloque la

mano en el lado medial de la rodilla del pac. Y pídale que trate de volver la pierna hacia la línea media del cuerpo contra su resistencia.

• Una vez que se haya establecido la resistencia máxima que puede superar el paciente, someta la prueba el lado contario y compare.

Prueba alternativa

• Posición sedente o en posición de decúbito supino, con las piernas en abducción, pídale que haga aducción mientras ejerce presión de resistencia en las superficies mediales de ambas rodillas.

• Esta prueba permite la comparación directa del poder de los aductores.

Prueba de la potencia de los músculos aductores

PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD

• La cadera, la región pélvica y el muslo reciben sensibilidad de nervios que se originan en las raíces de las columnas torácica, lumbar y sacra..

• La banda que está a nivel del ombligo es inervada por D 10.

• La que está por encima del ligamento inguinal es por D 12.

• El área sensitiva de L1 se encuentra de inmediato por debajo del ligamento inguinal y es paralela al mismo en la porción anterosuperior del muslo.

• La banda oblicua que esta por encima de la rodilla representa a L3 y la que se encuentra entre L1 y L3 en la parte media del muslo es inervada por L2

• Los nervios lumbares superficiales de la región glútea (raíces primarias posteriores de l1, L2 y L3 )cruzan la porción posterior de la cresta iliaca y abastecen sensibilidad:

• 1)sobre la cresta iliaca• 2)entre la espina iliaca posterior y superior y

el tubérculo iliaco,• 3) a nivel de las regiones glúteas.

• El nervio cutáneo posterior del muslo (S2) proporciona sensibilidad a una banda longitudinal de la superficie posterior del muslo que se extiende desde el surco glúteo hasta más allá de la fosa poplítea.

• El nervio cutáneo lateral del muslo (S3) proporciona sensibilidad a una zona amplia de forma oval en la superficie lateral del muslo.

Distribución sensitiva de cadera y pelvis

• Los dermatomas que rodean al ano están distribuidos en tres anillos concéntricos, que reciben inervación desde S2( anillos más externos), S3 y S4 ( anillos más internos)

Distribución sensitiva alrededor del ano

PRUEBAS ESPECIALES

• PRUEBA DE TRENDELENBURG. • Tiene como objeto valorar la potencia del

musculo glúteo medio.• Por detrás del paciente, observarlos hoyuelos

que están por encima de las espinas iliacas posteriores y superiores. Normalmente cuando el paciente carga peso sobre ambas piernas, estos hoyuelos están a nivel.

• Se le pide al paciente que se sostenga sobre una pierna. Si se conserva erguido el musculo glúteo medio del lado que sostiene al cuerpo debe contraerse tan pronto como la pierna deja el piso y debe elevar la pelvis en el lado que no sostiene al cuerpo.

• Esta elevación indica que el musculo del lado apoyado funciona bien(signo de negativo de trendelenburg).

• Pero si la pelvis del lado que no sostiene al cuerpo se conserva en su posición o desciende del lado que no sostiene al cuerpo se conserva en su posición o desciende del lado que no sostiene al cuerpo se conserva en su posición o desciende en realidad. El musculo glúteo medio del lado en el que se apoya el cuerpo será débil o no funcionara(signo positivo de trendelenburg).

Trastornos que debilitan el glúteo medio

Coxa vara Fracturas del trocánter mayor Deslizamiento de la epífisis femoral capital. Luxación congénita de cadera Poliomielitis Mielomeningocele Lesión de raíz nerviosa dentro del conducto

raquídeo que ocasione desnervación de este musculo.

Prueba de Tredelenburg Izquierda: Negativa Derecha: Positiva

Pruebas de la diferencia de longitud de las piernas

Se coloca primero las piernas del paciente en posición que se pueda comparar con precisión .

• mida la distancia desde las crestas iliacas anteriores y superiores hasta los maléolos mediales (desde un punto fijo hasta otro punto óseo fijo).

Medición desde un punto óseo fijo hasta otro para encontrar la longitud verdadera de la pierna

• Inicie medición en la concavidad ligera que está justamente por debajo de la espina iliaca antero y superior, puesto que la cinta métrica puede desliza se si se hace presión directamente sobre la espina.

• Las distancias desiguales entre estos puntos fijos comprueban que una extremidad es más corta que la otra.

Diferencia verdadera en la longitud de las piernas

• Se pide al paciente que se recueste con las rodillas en flexión de 90° y los pies aplanados contra la mesa.

• Si se ve que una rodilla es más alta que la otra, la tibia de esa extremidad será más larga.

• Si una rodilla se proyecta más hacia adelante que la otra, el más largo será el fémur de esta extremidad.

• El acortamiento verdadero puede ser por:

• Poliomielitis

• Fractura que cruzó la placa epifisiaria durante la niñez.

A. Diferencia en la longitud de las tibias. B. Diferencia en la longitud de los fémures

Diferencia aparente en la longitud de las piernas

• El acortamiento aparente puede ser producido por oblicuidad pélvica.

• Deformidad en aducción o flexión a nivel de la articulación de la cadera.

• La oblicuidad pélvica se manifiesta como una desigualdad entre las espinas iliacas anteriores y superiores o posteriores inferiores, cuando el paciente está en posición erecta.

• Paciente en decúbito supino con las piernas en la posición más neutra .

• Mídase el obligo hasta los maléolos mediales(desde un punto óseo no fijo hasta un punto óseo fijo).

• Las distancias distintas sugieren desigualdad aparente en la longitud de las piernas, sobre todo si las mediciones verdaderas de longitud de estas extremidades son iguales.

Medición desde un punto no fijo, para establecer la diferencia aparente en la longitud de las piernas

• Las distancias distintas sugieren desigualdad aparente en la longitud de las piernas, sobre todo si las mediciones verdaderas de longitud de estas extremidades son iguales.

Diferencia aparente en la longitud de las piernas relacionada con oblicuidad pélvica

Las mediciones de las longitudes verdaderas de las piernas son iguales a pesar de la diferencia aparente en estas longitudes

PRUEBA DE OBER

• Posición decúbito lateral, con la pierna afectada en la parte de arriba.

• Realice abducción con esa pierna hasta donde pueda y flexión de rodilla a 90° mientras conserva la articulación de la cadera en posición neutra para relajar la cintilla iliotibial.

Prueba de Ober: Prueba de la contracción de la fascia lata

• A continuación suelte la pierna que esta abducción.

• Si la cintilla iliotibial es normal, el muslo caerá hacia la posición de aducción.

• Sin embargo ,si hay contractura de la fascia lata o de la cintilla iliotibial, el muslo se quedará en abducción cuando suelte la pierna.

Prueba de Ober negativa. El muslo cae en aducción

Prueba de Ober positiva: El muslo se queda en abducción

Pruebas de la luxación congénita de la cadera.

• Chasquido deOrtolani.• Si además de la luxación congénita de la

cadera, el muslo en flexión se encuentra en abducción y rotación externa, la cabeza femoral se puede deslizar bajo la ceja acetabular en reducción de la cadera y producción de un chasquido palpable o de una sacudida.

• El chasquido puede ser también audible en el momento en que la cabeza del fémur deja el acetábulo.

• La cadera luxa de manera congénita limita la abducción del lado afectado,

En el recién nacido se pueden hacer por igual flexión, abducción y rotación externa de ambas caderas sin que

se produzca “chasquido”

El diagnóstico de luxación congénita de la cadera se puede confirmar con la prueba del “chasquido” de Ortolani. La cadera afectada no puede colocarse en abducción al mismo grado que la opuesta, y ocurre un “chasquido” conforme se reduce la cadera

• MOVIMIENTO DE TELESCOPIO• Aplique tracción con una mano la pelvis al fémur

a nivel de la rodilla.• Con la otra, estabilice pelvis y coloque el pulgar

sobre el trocánter mayor.• Se debe sentir el movimiento del trocánter mayor

en sentido distal cuando aplica tracción sobre el fémur y lo devuelve hacia su posición previa al liberarla.

• Este movimiento anormal de oscilación del trocánter mayor se denomina "movimiento en telescopio” señal de luxación congénita de cadera.

Movimiento del fémur en telescopio para ayudar al diagnóstico de luxación congénita de la cadera

• CONTACTURA EN ADUCCIÓN• Coloque las caderas del paciente en flexión de

90° Y desplácelas hacia la abducción.• Normalmente se debe lograr una abducción

bilateral de 90°.• Los lactantes con luxación congénita de cadera

tienen una abducción limitada, de 20° o menos.

• Si un lactactante tiene luxación unilateral de cadera, se debe estar en condiciones de notar la diferencia en los arcos de abducción de ambas articulaciones.

• Mas a menudo el dolor primario de la cadera se percibe como dolor inguinal.

• Los síntomas de dolor en la superficie posterior de la cadera suelen ser reflejos de la columna lumbar, y corren por la trayectoria del nervio ciático.

• En algunos casos se reflejan también dolor hacia la cadera desde la rodilla.

El dolor puede reflejarse en la cadera desde columna lumbar y rodilla

• FUENTES:

Stanley Hoppenfeld.ExPloración física de la columna vertebral y las extremidades.México. Editorial Manual moderno.2000.