Exploración del aparato locomotor: exploración osteoarticular y muscular

Rosa Bou Torrent: Hospital Sant Joan de Déu

DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD

Se describe como realizar una exploración articular detallada de cada una de las articulaciones (con imágenes y vídeos), incluyendo los hallazgos patológicos más frecuentes; y como realizar una exploración muscular en un paciente con sospecha de miopatía inflamatoria (con vídeos).

OBJETIVOS DOCENTES

Realizar una exploración del aparato locomotor detallada.

Conocer los hallazgos y ángulos de movimiento de la exploración osteoarticular del niño sano.

Saber identificar los posibles hallazgos patológicos de la exploración osteoarticular de un paciente con una enfermedad reumatológica.

Conocer los diferentes test disponibles para realizar una exploración muscular.

Aprender algunas maniobras que permiten poner de manifiesto una debilidad muscular en un niño.

EXPLORACIÓN ARTICULAR

La exploración articular debe ser sistemática y detallada de TODAS las articulaciones (por ejemplo de arriba abajo)

La anamnesis debe incluir detalles de características del dolor, predominio horario (por las mañanas después del reposo o con el ejercicio), si hay cojera o limitación de las actividades diarias.

Según las características del dolor podemos diferenciarlo en:

Inflamatorio: dolor de predominio después del reposo, sobre todo por las mañanas o después de la siesta (es la llamada “rigidez matutina”), y va disminuyendo a lo largo del día, a medida que la articulación se mueve y se “calienta”.

Mecánico: dolor que aumenta con el movimiento de la articulación afecta y el ejercicio, generalmente de predominio vespertino y disminuye con el reposo.

En la exploración articular se debe valorar:

Inflamación de la articulación: tumefacción, rubor y calor.

Dolor a la palpación, al movimiento articular.

Limitación del rango de movimiento.

A continuación se detallará la exploración de cada una de las articulaciones-

ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR (ATM)

La exploración de la ATM debe incluir:

Palpación de la articulación: valoración de la tumefacción y del dolor a la palpación.

Apertura bucal máxima: aunque existen valores de referencia por edad, una valoración práctica de una apertura bucal normal en un niño debería permitir que le cupieran tres dedos.

Microrretrognatia, desviación de la apertura bucal (hacia el lado afecto cuando es unilateral), asimetrías de ramas mandibulares.

COLUMNA CERVICAL

Debe valorarse el rango de movimiento y si hay dolor a la movilización:

Flexo-extensión.

Rotación lateral.

Flexión lateral.

Microrretrognatia Desviación apertura bucal Asimetría de ramas

ARTICULACIONES ESTERNALES

Se debe valorar si hay tumefacción y dolor a la palpación.

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO

Se debe valorar:

Palpación de la cara anterior del hombro.

Rango de movimiento.

Dolor a la movilización.

Algunas maniobras prácticas para valorar la movilidad del hombro:

Elevar los dos brazos hacia arriba: un niño sano debería ser capaz de elevar los brazos rectos de manera simétrica

Tocar la escápula: un niño sano debería ser capaz de tocarse la escápula por detrás de la cabeza y por debajo.

ARTICULACIÓN DEL CODO

Valorar:

Palpación de fosa y canales olecraneanos para la detección de derrame.

Rango de movilidad:

o Flexoextensión:

Flexión a 160°: un niño sano, al flexionar el codo, debe poder tocar fácilmente el hombro homolateral.

El rango de extensión máxima es variable según el paciente, pero suele ser simétrico en las dos extremidades. En los niños puede existir una hiperextensión de los codos hasta -10°; pero algunos sujetos pueden tener una limitación de la extensión que, si no sobrepasa los 5-10° y es simétrica, no suele ser patológica.

o Pronosupinación:

Dolor a la palpación y a la movilización.

ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA

Se debe valorar:

Palpación de cara dorsal para la detección de derrame articular o de vainas tendinosas.

Rango de movilidad: la muñeca se puede extender y flexionar hasta 80-90°. Las desviaciones radial y cubital permiten 30-40°.

Dolor a la palpación y a la movilización forzada.

El mayor impacto funcional de la muñeca es la limitación a la flexión dorsal.

ARTICULACIONES DE LA MANO

Deben valorarse cada una de las pequeñas articulaciones de la mano: metacarpofalángicas, interfalángicas proximales e interfalángicas distales. En cada una de ellas se valorará:

Inspección y palpación de la interlínea articular para detectar derrame.

Rango de movimiento.

Dolor a la palpación y a la movilización.

En los dedos, se puede observar dactilitis o “dedos en salchicha”, que es la inflamación difusa de todo el dedo, por afectación de vainas tendinosas.

Imágenes de artritis en dedos de las manos:

ARTICULACIÓN DE LA CADERA

Rango de movilidad de la cadera:

En decúbito supino, valoraremos: o Flexión (120-135°): aproximamos la rodilla flexionada hacia el pecho del

paciente.

o Rotaciones: con la rodilla flexionada a 90°, aproximamos hacia la línea media (rotación externa) o alejamos de la línea media (rotación interna).

o Abducción (45°), aducción (20-30°).

En decúbito prono:

o Examinamos la extensión de la cadera, fijando el glúteo con una mano y pasando la otra mano por debajo del muslo, elevando la extremidad en extensión hasta unos 20-30°

En la cadera, al ser una articulación profunda, no se puede detectar el derrame articular en la exploración física. Se valorará el dolor (que suele referirse a la zona inguinal) y la movilidad.

COLUMNA LUMBOSACRA

Valorar el rango de movimiento: puede estar limitada la flexión. Se valora con el test de Schober modificado: estando de pie con el tronco erguido, se localizan las fositas de Venus y se realiza una marca 5 cm por debajo y 10 por encima (distancia 15 cm). Se le pide al paciente que flexione el tronco hacia delante (con las piernas estiradas intentando tocar el suelo con las manos) y se mide de nuevo la distancia entra las dos marcas. Una diferencia de ≥ 6 cm se considera normal.

ARTICULACIONES SACROILÍACAS

Se debe valorar el dolor a la presión directa de la articulación sacroilíaca.

Maniobra de Fabere: estabilizando la pelvis con una mano, se coloca la articulación de la cadera contralateral en flexión, abducción y rotación externa (con la rodilla flexionada se apoya el pie en la rodilla contralateral). En el caso de que haya una inflamación, la presión sobre la rodilla producirá dolor sobre la articulación sacroilíaca.

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

La rodilla es la articulación que más frecuentemente se afecta en la artritis idiopática juvenil.

En la exploración de la rodilla, se debe valorar:

Tumefacción: el líquido articular se acumula en la bursa suprarrotuliana. Para detectarlo, estando el paciente en decúbito supino con la extremidad en extensión, colocaremos la mano izquierda sobre el borde superior de la rótula, exprimiendo el líquido hacia abajo (colocándolo debajo de la rótula), y con la mano derecha comprimiremos la rótula hacia el fémur y con este movimiento notaremos el llamado “peloteo o choque rotuliano”.

Rango de movimiento:

o Flexión: el niño sano (sobre todo antes de la adolescencia), al flexionar las rodillas, alcanza a tocar las nalgas con los talones.

o Extensión: la extensión debe ser completa (estando la extremidad estirada encima de la camilla, la mano del examinador no debería poder pasar por debajo de la rodilla). Incluso los niños pequeños suelen poder realizar una hiperextensión simétrica en las dos extremidades de unos 5-10°.

Dolor al movimiento.

En la exploración de la rodilla deberemos inspeccionar signos de daño crónico:

Asimetría de la longitud de extremidades: cuando hay una artritis inflamatoria de la rodilla de larga evolución, suele observarse un mayor crecimiento de la extremidad afecta.

Atrofia de cuádriceps: cuando existe una artritis inflamatoria de rodilla de larga evolución, puede observarse atrofia del cuádriceps de la extremidad afecta.

Deformidades de eje: genu valgo, genu varo.

ARTICULACIÓN DEL TOBILLO

Se debe valorar:

Tumefacción: inspección y palpación de la cara anterior y anterolateral para la detección de derrame articular; y de las vainas tendinosas perimaleolares.

Rango de movilidad:

o Flexoextensión.

o Subastragalina: fijando con una mano el calcáneo, se realiza un movimiento de pronosupinación del pie (20-30°). La movilidad de la subastragalina se limita fácilmente cuando existe una artritis inflamatoria.

En la articulación del tobillo, inspeccionaremos también:

Atrofia de gemelos: cuando existe una artritis inflamatoria de tobillo de larga evolución, puede observarse atrofia del gemelo de la extremidad afecta.

Deformidad en valgo.

ARTICULACIONES DEL TARSO

Se debe valorar:

Tumefacción del tarso (en los niños pequeños con abundante grasa y tejido celular en esta zona, es útil comparar con el tarso contralateral).

Dolor a la palpación y a la movilización: fijando la articulación tibioastragalina y subastragalina con una mano, se coge con la otra mano el medio pie y se realizan movimientos de rotación, inversión y eversión, que desencadenan dolor en un paciente con una tarsitis.

ARTICULACIONES DE LOS DEDOS DEL PIE

Deben valorarse cada una de las articulaciones de los dedos: metatarsofalángicas e interfalángicas.

En cada una de ellas se valorará:

Inspección y palpación de la interlínea articular para detectar derrame.

Rango de movimiento.

Dolor a la palpación y a la movilización

Cuando hay una inflamación en los dedos de los pies, es frecuente observar dactilitis o “dedos en salchicha” (inflamación difusa de todo el dedo).

EXPLORACIÓN DE LA ENTESITIS

Se define entesitis como la inflamación y dolor en el punto de inserción de los tendones al hueso (entesis).

La localización de las entesitis más frecuentes es:

Inserción del cuádriceps en la rótula y en la tuberosidad anterior de la tibia.

Inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo.

Inflamación de la fascia plantar (inserción en el calcáneo y en la cara inferior de la cabeza de los metatarsianos).

Cuando existe inflamación en las entesis, la presión de estos puntos produce dolor.

En el documento online del curso se presentará un vídeo de la secuencia sistemática de la exploración articular.

EXPLORACIÓN MUSCULAR

La manifestación principal de las miopatías inflamatorias (dermatomiositis juvenil, polimiositis) es la debilidad muscular progresiva.

Para el diagnóstico de las miopatías inflamatorias, así como para monitorizar la evolución y la respuesta al tratamiento, necesitamos métodos para valorar la fuerza muscular.

Existen múltiples métodos para valorar la fuerza muscular:

Dinamómetros: existen en el mercado múltiples aparatos para medir la fuerza, pueden ser más o menos complejos, manuales o digitales, medir fuerza isométrica o isotónica…

Test muscular manual (MMT): se exploran diferentes grupos musculares (músculos del cuello, proximales y distales de extremidades, flexores, extensores…) y la medición de la fuerza se realiza contra la resistencia que ofrece el examinador (en función de la resistencia –leve, moderada, fuerte…— recibe más o menos puntuación en cada grupo muscular.

Cuestionario de evaluación del estado de salud en la infancia (CHAQ): cuestionario en las que se formulan diferentes preguntas al paciente o padres sobre la dificultad que tiene el paciente para realizar diferentes maniobras habituales en la actividad diaria.

Escalas analógicas visuales: puede realizarlas el médico, los padres y/o el paciente.

Test funcionales cronometrados: miden el tiempo que tarda el paciente en realizar diferentes maniobras (subir tantos escalones, recorrer tantos metros, levantarse del suelo tantas veces…).

Escala de valoración de miositis pediátrica (Childhood Myositis Assesment Scale [CMAS]). Test con diferentes maniobras diseñado para la valoración de la debilidad muscular de las miositis pediátricas.

Los diferentes métodos que se describen para la evaluación de la debilidad muscular pueden valorar:

Fuerza muscular pura.

Resistencia-fatigabilidad.

Capacidad funcional.

Childhood Myositis Assesment Scale (CMAS)

Escala de valoración de miositis pediátrica. Es un método cuantitativo, no invasivo, fácil de realizar y evaluar.

Consta de 14 maniobras con una puntuación por separado. Mínima puntuación 0 puntos, máxima puntuación 52 puntos

Valora principalmente la musculatura proximal de extremidades y musculatura axial (que es la que mayoritariamente se afecta en las miopatías inflamatorias)

Al inicio de una miopatía inflamatoria, los niños, aun teniendo ya cierto grado de debilidad muscular, realizan maniobras compensatorias que les permiten mantener una capacidad funcional aceptable.

Para detectar la debilidad lo antes posible y poder realizar un diagnóstico y tratamiento precoz y con ello mejorar el pronóstico de estos pacientes, es útil conocer algunas maniobras que pueden poner al descubierto la debilidad muscular:

1. Levantarse del suelo:

o Un niño sano debe ser capaz de levantarse del suelo sin necesidad de apoyar las manos en ningún sitio para ayudarse (ni sobre sus piernas –signo de Gowers– ni sobre un elemento externo –camilla, examinador…–).

o Un paciente con una debilidad muscular proximal será incapaz de levantarse del suelo o apoyará sus manos y/o tronco sobre algún elemento externo para ayudarse.

2. Levantar los brazos rectos por encima de la cabeza:

o Un niño sano es capaz de levantar los brazos por encima de la cabeza, con los codos en extensión, y aguantar 60 segundos o más.

o Un paciente con una miopatía inflamatoria tendrá dificultad para elevar los brazos por encima de la cabeza y extender los codos (suelen mantener los codos en flexión y aguantar pocos segundos con las manos por encima de la cabeza).

3. Levantar la cabeza de la camilla (estando en decúbito supino):

o Un niño sano podrá levantar la cabeza sin dificultad de la camilla y aguantar más de 1-2 minutos (en función de la edad).

o Un paciente con debilidad axial será incapaz de levantar la cabeza (la mano del examinador no podrá pasar por debajo del occipucio) o si lo hace, aguantará unos pocos segundos.

4. Subir a un taburete

o Un niño sano será capaz de subir a un taburete (similar a un escalón de una escalera) sin dificultad ni ayuda externa.

o Un paciente con debilidad proximal tendrá dificultad para subir a un taburete y requerirá de un punto de apoyo externo o sobre sus muslos.

PUNTOS CLAVE

La exploración articular debe ser sistemática y detallada de todas las articulaciones.

En la exploración articular se debe valorar: inflamación, dolor y rango de movimiento.

El dolor inflamatorio (típico de la artritis idiopática juvenil), es de predominio por las mañanas (“rigidez matutina”) o después del reposo prolongado, y va disminuyendo a lo largo del día con el ejercicio.

La rodilla es la articulación que más frecuentemente se afecta en la artritis idiopática juvenil.

La manifestación principal de las miopatías inflamatorias (dermatomiositis juvenil, polimiositis) es la debilidad muscular progresiva.

La musculatura axial (principalmente cervical) y la musculatura proximal de extremidades son las más frecuentemente afectadas en las miopatías inflamatorias.

Para el diagnóstico de las miopatías inflamatorias, así como para monitorizar la evolución y la respuesta al tratamiento, disponemos de distintos métodos para valorar la fuerza muscular.

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