EXAMENFSICODEINGRESO

Todos losestudiantesde laUniversidadCatlicadeSalta,estnobligadosatenerunexamenfsicoprevioa laadmisin.Todainformacinsemantieneconfidencialmenteenlosarchivos.Lapresentacindeestahoja,conlosdatosrequeridos,esunodelosprocesosderegistroenlaUniversidadydebeserpresentadatanprontoseaposible. NOTA:Elexamenfsicodebeserrealizadoporlaautoridadmdicacompetente.

INFORMEFSICOPERSONAL

(acargodelalumno) NOMBREDELALUMNO:......................................................................... D.N.I.OL.E.OL.C.:...................................... DOMICILIO:................................................................................................FECHADENACIMIENTO:............................. ESTADOCIVIL:.................................... ZONADERESIDENCIA:..................................................................................... HISTORIAPERSONAL: Hatenidootieneahora Asmabronquial:...................................................................Rinitisalrgica:.................................................................... Fiebrereumtica:...................................................................Diabetes:........................................................................... EnfermedadesCardacas:.......................................................Convulsiones:................................................................... Tuberculosis:.......................................................................Vrtigosomareos:.............................................................. Dolordecabezasevero:.......................................................Problemasemocionales:.................................................... Otraenfermedadseria:..................................................................................................................................................... PorcadaSI,expliqueydelasfechas HapadecidoUd.Algunadelassituacionesqueseindicanacontinuacin?: Apendicectoma:..................................................................Traumatismoscrneo:........................................................ Amigdalectoma:.................................................................Traumatismoscolumna:...................................................... OperadodeHernia:...............................................................Fracturas:.......................................................................... Transfusiones:...................................................Otroaccidenteimportante:................................................................... Otraoperacinseria:......................................................................................................................................................... PorcadaSI,expliqueydelasfechas TieneUd.Algnproblemaenlosrganoscitadosacontinuacin? Ojos,odos,narizygarganta:............................................................................................................................................ Cabeza,cuello:................................................................................................................................................................... Trax,pulmones,corazn:................................................................................................................................................. Abdomen,estmago,intestinos:....................................................................................................................................... Sistemagnitourinario:.................................................................................................................................................... Sangre,vasossanguneos,linfticos:................................................................................................................................. Msculos,huesos:............................................................................................................................................................ Piel:.................................................................................................................................................................................... Sisucontestacinesafirmativa,explique. TieneUd.Reaccina: Suero:.............................................................Drogas:............................................Otros:.............................................. Sisucontestacinesafirmativa,delnombreytipodereaccin. VACUNAS:Indiquefecha:.............................. ................................. ............................... ...............................

Viruela Ttano Difteria Polio Estafiliadoasegurodeenfermedadesomutualidades? SiesSI:.......................................................................................... .............................................................

CompaaoMutual Ndeafiliado PARAELESTUDIANTE: Porfavor,CONTESTETODASLASPREGUNTAS.Consulteconsuspadresparaquesusrespuestaspuedansercompletasyseguras.LainformacinqueUd.proporcioneserguardadaconfidencialmente.EstonoafectarsupermanenciaenlaUniversidad.

INFORMEDELEXAMENMDICO

(Usarunahojaadicionalparalosdetallescuandoesespacioasignadoseainsuficiente) NOMBREDELALUMNO:.............................................................................................FECHA:................................................... HISTORIACLNICASUPLEMENTARIA(Especialmenteconsiderandosntomascardacosygastrointestinales). .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. 1)Aparienciasanitariageneral:excelente,buena,aceptableopobre:............................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... 2)Estatura:........................................................................................Peso:.................................kilos 3)Ojovisinyotrascondiciones:....................................................................................................................................................... 4)Odos,audicinyotrascondiciones:............................................................................................................................................... 5)Conductosnasalesyseno:............................................................................................................................................................... 6)Amgdalasyfaringe:....................................................................................................................................................................... 7)Lenguacolor,tejidosuperficial:................................................................................................................................................... 8)Dientesyencas:.............................................................................................................................................................................. 9)Ganglioslinfticoscervicales:.......................................Tiroides:................................................................................................. 10)Pulmones:...................................................................................................................................................................................... 11)Corazn:Tamao.........................................................................Tono:.................................................................

Murmullo................................................................................................................................................... 12)Arterias:Esclerosis?...................................................................................................................................................................... 13)Clculosdereservascardacas:..................................................................................................................................................... 14)Algunaanormalidadtorcica:....................................................................................................................................................... 15)Abdomen:.....................................................................................Hgado:...................................................................................

Bazo..............................................................................................Riones:............................................................................... Zonashipersensibles:.................................................................................................................................................................. Otrosdescubrimientos:................................................................................................................................................................

16)Hernia:...........................................................................................Hemorroides:........................................................................ 17)Genitales:....................................................................................................................................................................................... 18)Postura:.........................................................................................Columnavertebral:................................................................ 19)Extremidadesganglioslinfticos:...............................................Edema:.................................................................................

Venasvaricosas:...................................................................................Pieplano:...................................................................... Otrascondiciones:.........................................................................................................................................................................

20)Erupcionesdelapielolesioneslocales:...................................................................................................................................... 21)Sistemanerviosoreflejo:........................................................................................................................................................... 22)Evidenciasdefatiga,depresin,etc.:............................................................................................................................................ 23)Anlisisqumicos:orina...............................................................................................................................................................

Sangrehemoglobina:......................................................................................................................................................... Otrosexmenessrequeridos:.............................................................................................................................................. Radiografadetrax:................................................................................Mantoux:...........................................................

24)Resumendesuscondicionesactuales:.......................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

25)RECOMENDACIONES:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

FIRMADELMDICO:..................................................................................

DOMICILIO:................................................................................................... PARAELMDICO: Por favor, revise lahistoriapersonaldel estudiante y antela en elpunto25)RECOMENDACIONES. Estos antecedentes sonnecesariospara cada caso enque el estudiante necesite cuidadode emergencia, tanto como una informacin para rutinasmdicasymedidasdesaludpblica.Apreciaremossuminuciosidadencompletarestahoja.Lasvacunacionescontraviruelayttanosonaltamenterecomendadas.Lacertezadequeelestudiantenoadolecedetuberculosissrequerida.