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EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO Y PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA TORÁCICO,
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, JUNIO 2014.
LIC. JENNY CATALINA BORJA MOLINA
LIC. CAROLINA SORAIDA COLLAGUAZO CUMBAJIN
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE ENFERMERÍA EN TRAUMA Y EMERGENCIA
Quito, Mayo, 2015.
EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO Y PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA TORÁCICO, SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, JUNIO 2014.
AUTORAS
LIC. JENNY CATALINA BORJA MOLINA
LIC. CAROLINA SORAIDA COLLAGUAZO CUMBAJIN
Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Enfermería en Trauma y Emergencia.
DIRECTORA DE TESIS:
Lic. Gladys Morales
ASESORA METODOLÓGICA:
Lic. Rocío Segovia
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE ENFERMERÍA EN TRAUMA Y EMERGENCIA
Quito, Mayo, 2015
ii
iii
iv
v
DEDICATORIA
´´Para empezar un gran proyecto, hace falta valentía. Para terminar
un gran proyecto, hace falta perseverancia.´´
Anónimo
A nuestro padre celestial por brindarnos la vida, la salud y el trabajo, por
iluminarnos el camino de la superación, por darnos aliento cuando hemos
estado cansadas y sin esperanza, porque con tu amor nos inundas el
alma para continuar el camino.
A nuestras queridas familias, por el tiempo que hemos debido dejar de
brindarles en busca de nuestra meta, por ser el baluarte que nos dio
fuerza y constancia, para culminar este sueño.
A todos los amigos quienes con su apoyo moral y consejos contribuyeron
en la decisión de seguir siempre adelante a pesar de las dificultades y
obligaciones cotidianas.
¡A todos Ustedes les dedicamos este esfuerzo!
Las Autoras.
vi
RECONOCIMIENTO
Un reconocimiento sincero a la Universidad Central del Ecuador con ella
al Instituto Superior de Postgrado, por la oportunidad de prepararnos
profesionalmente en sus aulas donde inundaron nuestras mentes de
conocimiento.
A las autoridades del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y en
especial a todos los colegas y amigos quienes hacen el Servicio de
Emergencia por su apoyo y por facilitarnos la información para realización
de este estudio en este prestigioso servicio que brinda atención sanitaria
a toda la comunidad.
A todos nuestros maestros de las diferentes cátedras por su paciencia,
por brindarnos su sabiduría en cada uno de los conocimientos impartidos.
Y muy en especial a nuestros Asesores y Tutores de Tesis por su
asesoramiento científico, por la predisposición para dirigirnos y despejar
nuestras dudas en el duro camino hacia el éxito.
Las Autoras.
vii
INDICE GENERAL
HOJAS PRELIMINARES Pág.
CARÁTULA……………………………………………………………………….i
INFORME DE APROBACIÓN - DIRECTORA DE TESIS ........................... II
INFORME DE APROBACIÓN - ASESORA METODOLÓGICA ................. III
FORMULARIO DE AUTORIZACIÒN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL ............................................................. IV
DEDICATORIA ........................................................................................... V
RECONOCIMIENTO ................................................................................. VI
LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS ............................................................. XI
LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS .............................. XIII
RESUMEN .............................................................................................. XV
ABSTRACT ............................................................................................ XVI
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................... 2
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................. 2
1.1. Enunciado del Tema ................................................................. 2
1.2. Descripción del problema ......................................................... 2
1.3. Formulación del problema ........................................................ 4
1.4. Interrogantes de la investigación ............................................. 6
viii
1.5. Justificación ............................................................................. 6
1.6. Objetivos .................................................................................. 8
1.6.1. Objetivo general ....................................................................... 8
1.6.2. Objetivos específicos ............................................................... 8
CAPÍTULO II .............................................................................................. 9
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................. 9
2.1. Marco institucional ....................................................................... 9
2.1.1. Reseña Histórica del Hospital Eugenio Espejo ........................ 9
2.1.2. Definición del Servicio de Emergencia .................................... 10
2.1.3. Área de Shock y Trauma ...................................................... 11
2.2. Marco Ético - Legal .................................................................... 11
2.3. Marco conceptual ...................................................................... 12
2.3.1. Caracterización del profesional de Enfermería en el servicio de
Emergencia. ...................................................................................... 12
2.3.2. Programa de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) ....... 14
2.3.3. Trauma Torácico ..................................................................... 15
2.3.4. Atención de Enfermería en pacientes con Trauma Torácico ... 34
2.4. Hipótesis .................................................................................... 41
2.5. Variables .................................................................................... 42
ix
CAPÍTULO III ........................................................................................... 45
3. DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................. 45
3.1. Tipo de estudio .......................................................................... 45
3.2. Universo y Sujetos de estudio ................................................... 45
3.3. Criterios de Inclusión y Exclusión .............................................. 45
3.4. Procedimientos, instrumentos y técnicas de investigación. ....... 46
3.5. Validación de instrumentos ........................................................ 47
3.6. Procesamiento y análisis de datos ............................................ 47
3.7. Limitaciones ............................................................................... 47
3.8. Aspectos éticos .......................................................................... 48
CAPITULO IV ........................................................................................... 49
4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS ................................. 49
CAPITULO V............................................................................................ 59
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................... 59
5.1. Conclusiones ............................................................................. 59
5.2. Recomendaciones ..................................................................... 61
CAPITULO VI ........................................................................................... 62
6. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................. 62
6.1. Bibliografía Consultada .............................................................. 62
x
6.2. Bibliografía Citada ..................................................................... 63
6.3. Webgrafía .................................................................................. 64
ANEXOS .................................................................................................. 65
APÉNDICE A: ENCUESTA ...................................................................... 65
APÉNDICE B: TEST DE CONOCIMIENTO .................................................. 66
APÉNDICE C: GUÍA DE OBSERVACIÓN .................................................... 72
APÉNDICE D: CONSENTIMIENTO INFORMADO ......................................... 76
APÉNDICE E: AUTORIZACIÓN INSTITUCIONAL .......................................... 78
APÉNDICE F: GLOSARIO ....................................................................... 79
APENDICE G: PROCESO ENFERMERO EN PACIENTES CON
TRAUMA TORÁCICO ........................................................................... 82
CURRICULUM VITAE DE LOS AUTORES ............................................ 117
xi
LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla y Gráfico Nº 1
Sexo del Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia
del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo……………………….49
Tabla y Gráfico Nº 2
Edad del Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia
del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo……………………….50
Tabla y Gráfico Nº 3
Formación profesional del Personal Enfermero que labora en el
Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo……………………………………………………………………….51
Tabla y Gráfico Nº 4
Experiencia Profesional del Personal Enfermero que labora en el
Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo……………………………………………………………………….52
Tabla y Gráfico Nº 5
Validación de la prueba de conocimientos……………………………...53
Tabla y Gráfico Nº 6
Evaluación de conocimientos de Personal Enfermero que labora en el
Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo……………………………………………………………………….54
Tabla y Gráfico Nº 7
Evaluación de la Práctica de Enfermería del Personal Enfermero que
laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo…………………………………………………………….55
xii
Tabla y Gráfico Nº 8
Evaluación de conocimientos según grado académico del Personal
Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo………………………………………….56
Tabla y Gráfico Nº 9
Evaluación de conocimientos según grupo etario del Personal
Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo………………………………………….57
Tabla y Gráfico Nº 10
Evaluación de conocimientos según experiencia profesional del
Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo……………………………58
xiii
LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS
AC: Antes de Cristo
ACS: Colegio Americano de Cirujanos
ATLS: Soporte vital avanzado en trauma
COT: Comité de Trauma
CP: Contusión Pulmonar
DP: Drenaje Pleural
ECG: Electrocardiograma
EVA:Escala Visual Análoga para valoración del dolor
FAST: Focusedassessmentwithsonography in trauma (evaluación
ecográfica enfocada en trauma)
FC: Fracturas Costales
HNF: Heparina no Fraccionada
INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
LOSEP: Ley Orgánica del Servidor Publico
LPD: Lavado Peritoneal Diagnostico
NIC: Clasificación de Intervenciones de Enfermería
NOC: Clasificación de resultados de Enfermería
OSCIDI: Organización de Servicio Civil y Desarrollo Institucional
PE: Proceso Enfermero
xiv
PaO2: Presión parcial de oxigeno
PCA: Analgesia Controlada por el Paciente
PEA: Grupos de edad económicamente productiva
RCP: Reanimación Cardiopulmonar
RMN: Resonancia Magnética
RX: Radiografía
s/r: sin referencia
SaO2: Saturación de la hemoglobina en Oxigeno
SET: Sociedad Ecuatoriana del Tórax
SENRES: Secretaria Nacional Técnica de Desarrollo de Recursos
Humanos y Remuneraciones del Sector Público
SNC: Sistema Nervioso Central
SPSS: Software Especializado
O2:Oxígeno
TAC:Tomografía Axial Computarizada
TRM: Trauma Raquimedular
TT: Trauma Torácico
xv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE ENFERMERÍA EN TRAUMA Y EMERGENCIA
EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO Y PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA TORÁCICO,
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, JUNIO 2014.
Autores: Lic. Jenny Catalina Borja, Lic. Carolina SoraidaCollaguazo
Tutor: Lcda. Gladys Morales Fecha: Junio 2014
RESUMEN
El Trauma Torácico es un evento sanitario de impacto mundial, y una de las primeras causas de muerte en el Ecuador. Su elevado impacto sobre la salud pública, destaca la importancia de un manejo eficiente por parte de los profesionales de la salud. Estudios han resaltado la importancia de la actuación del profesional enfermero durante la atención de este evento, en especial en la primera hora de manejo, en la que su comportamiento puede hacer la diferencia entre una recuperación total versus secuelas irreversibles y muerte. El objetivo de este estudio es evaluar el nivel de conocimientos y prácticas del profesional de Enfermería en el manejo de pacientes con trauma torácico en el servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo, para lo cual se planteó la siguiente hipótesis, el nivel de conocimientos que poseen las Enfermeras sobre el manejo de pacientes con Trauma Torácico determina las prácticas en la atención de Enfermería.
Esta investigación es de corte trasversal porque se realizó de Enero 2014 a Enero 2015, es descriptivo y diagnóstico porque permitió evaluar el nivel de conocimientos y prácticas del personal Enfermero. Para ello, bajo criterios de inclusión y exclusión, se conformó un grupo de 35 profesionales que fueron sometidos a una evaluación de conocimiento teórico, mediante un instrumento previamente validado. De ellos, 30 profesionales fueron evaluados respecto a sus prácticas, mediante un segundo instrumento, elaborado de acuerdo a protocolos de manejo de Trauma Torácico (ATLS).
Los resultados muestran que el nivel de conocimientos de los participantes se ubica en una categoría catalogada como Buena; mientras que el nivel de las prácticas se encuentra en una categoría Muy Buena.
Descriptores: Trauma Torácico, Evaluación de conocimientos y prácticas de enfermería, Proceso Enfermero en Trauma Torácico.
xvi
ABSTRACT
Thoracic trauma is an injury with global impact. It is one of the major
causes of death in Ecuador. Its high impact on public health underlines the
need for health professionals to manage this condition effectively. Studies
have shown the importance of nursing staff in its treatment, especially
during the first hour of medical intervention. Their actions determine the
difference between total recovery versus irreversible damage or even
death. The goal of this study is to evaluate the depth of knowledge and
practice that nursing professionals demonstrate while managing patients
with thoracic trauma in the emergency room at Eugenio Espejo Hospital.
We have laid out the following hypothesis: the depth of knowledge that
nurses possess with regard to managing patients with thoracic trauma
determines prevailing practice in the emergency room.
This research represents a cross section covering the period between
January, 2014 and January, 2015. It is descriptive and diagnostic. It
allowed us to evaluate the depth of knowledge and practice that the
nursing staff demonstrated. Under criteria for inclusion and exclusion, we
selected a group of 35 professionals who were evaluated for their
theoretical knowledge. We used an assessment tool proven to be
effective. From this sample, 30 nursing professionals were evaluated with
regard to their practice. For this, we used a second tool conforming to
ATLS thoracic trauma management protocols.
Results show that the participants demonstrated a depth of knowledge
that could be classified as “Good,” while prevailing practice fell into the
“Very good” category.
Descriptors: thoracic trauma; evaluation of nursing knowledge and
practice; the process of treating thoracic trauma by nursing staff.
1
INTRODUCCIÓN
El Traumatismo Torácico es una de las causas de muerte en pacientes
traumatizados graves, uno de cada cuatro fallecen antes de llegar a una
Unidad de Salud. La incidencia de mortalidad podría disminuir con un
diagnóstico y tratamiento precoz en el servicio de Emergencia, para ello
es necesario un vasto conocimiento de los factores y mecanismos
fisiopatológicos que se asocian al Traumatismo Torácico.
Los Traumatismos Torácicos también se asocian a otras lesiones como
cráneo-encefálicas, ortopédicas o abdominales lo que aumenta la
complejidad y compromete el pronóstico del paciente.
Con estos antecedentes se realizó esta investigación para evaluar el nivel
de conocimiento y prácticas de Enfermería en el manejo de pacientes con
Trauma Torácico en el Hospital Eugenio Espejo. Para ello se utilizó un
instrumento que permitió evaluar los conocimientos teóricos y otro
instrumento para evaluar las prácticas de Enfermería.
Los resultados obtenidos permitieron establecer la relación que existe
entre el conocimiento y la práctica de Enfermería frente a edad, grado
académico y experiencia profesional respecto a los cuidados del paciente
con Trauma Torácico. Se determinó también la necesidad de capacitación
constante en el tema, para lo cual se desarrolló un Proceso Enfermero en
pacientes con Trauma Torácico que sirva de guía para el personal de esta
institución y de los profesionales de Enfermería en general con el fin de
establecer protocolos de atención teóricos y metodológicos que permitan
aplicar de forma ágil y eficiente los cuidados que requiere el usuario para
el restablecimiento de su salud. Esto es oportuno porque coincide, con
los procesos de acreditación en los que, al momento, se encuentran
inmersos los hospitales del país, y en particular esta institución.
2
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Enunciado del Tema
Evaluación de conocimiento y prácticas de Enfermería en el manejo de
pacientes con Trauma Torácico, servicio de Emergencia del Hospital
Eugenio Espejo, Junio 2014.
1.2. Descripción del problema
El Trauma Torácico es una causa importante de mortalidad hospitalaria a
escala mundial y nacional. Su elevado impacto sobre la salud de los
individuos, así como sobre los costos de la atención sanitaria, demanda
esfuerzos por parte de las autoridades y de los profesionales de salud con
el objetivo de minimizarlo.
La Sociedad Ecuatoriana del Tórax (SET, 2012) señala que en EEUU el
Trauma Torácico ocupa el cuarto puesto como causa de mortalidad
después de la enfermedad coronaria, el cáncer y las enfermedades
cerebrovasculares. Del total de Trauma Torácico, el 43% se asocian a
accidentes de tránsito. Del total de muertes resultantes, se estima que
una cuarta parte es consecuencia directa de lesiones torácicas, mientras
que en otra cuarta parte de ellas, las lesiones torácicas son un factor
asociado importante.
Según Soto, Cruz y Miranda (2009) un alto porcentaje de pacientes
víctimas de trauma severo producto de un accidente de tránsito,
manifestarán un Trauma Torácico. A su vez, pacientes cuya fuente
primaria de muerte no fue reconocida, podrían haber tenido un Trauma
Torácico oculto.
3
En el Ecuador el Trauma Torácico constituye una de las primeras causas
de morbimortalidad, especialmente en los grupos de edad
económicamente productiva, conforme la incidencia de violencia y
accidentes de tránsito aumenta. El Trauma Torácico es el motivo más
frecuente de ingreso a los servicios de urgencias en los hospitales.
El Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito, es un referente
nacional en la atención de esta patología en la unidad de Trauma y
Shock, que en los últimos años y en relación a la demanda ha obtenido
mejoras tecnológicas que facilitan la atención de pacientes con trauma de
toda etiología, procedentes o referidos de distintos lugares del país.
Al ingresar al servicio de emergencia el paciente es atendido por
Enfermera/o quien realiza un traige para priorizar la atención de acuerdo a
su condición.(“Se debe enfatizar la necesidad de obtener y reportar la
información necesaria para realizar un triage hospitalario; por ejemplo, la
hora en que ocurrió la lesión, los sucesos relacionados con ésta y la
historia del paciente… (ATLS, 2004)”.
Inmediatamente después, el paciente es trasladado al Área de Trauma,
donde un equipo multidisciplinario, incluido el Profesional de Enfermería,
realiza una evaluación y brinda los respectivos cuidados.
La mayoría de los Traumas Torácicos requieren de un manejo
conservador, una adecuada oxigenación, analgesia y en determinadas
ocasiones inserción de tubo torácico. Una valoración acertada y una
intervención temprana influyen positivamente en el pronóstico.
Desde la perspectiva del Profesional de Enfermería, varios estudios han
documentado la importancia de un pronto y adecuado manejo para evitar
las complicaciones y la muerte del paciente. En especial, se ha resaltado
la importancia del manejo de Enfermería durante la primera hora, llamada
“la hora de oro” en la que se pueden detectar signos de hipoxia,
hipovolemia y lesiones del SNC que podrían llevar al paciente a la muerte.
4
El paciente de Trauma Torácico, es un paciente crítico, por tanto la
atención y valoración de Enfermería debe ser inmediata. Sin embargo,
algunas circunstancias podrían impedir que el Profesional Enfermero
realice un manejo oportuno y adecuado como por ejemplo una limitada
experiencia en el área de Emergencia lo que causa temor frente al
paciente crítico alejándose de la escena y evadiendo acciones
importantes en la valoracióndel estado hemodinámico del paciente.
El Profesional de Enfermería que labora en un servicio de Emergencia,
además de los conocimientos técnicos, requiere poseer habilidades
conductuales que faciliten una atención oportuna e inmediata. El
conocimiento y la experiencia permiten a este profesional brindar una
atención oportuna, y de calidad.
En nuestro medio, es importante estudios que determinen los
conocimientos y las prácticas del Profesional Enfermero en la atención de
Trauma Torácico con el fin de revisar, actualizar protocolos y elaborar
procesos enfermeros con sustentación científica que sirva de guía al
profesional que brinda los cuidados.
1.3. Formulación del problema
El Profesional de Enfermería requiere de una permanente actualización
de conocimientos y habilidades en el manejo del paciente con Trauma
Torácico. En este tipo de paciente, un adecuado manejo de Enfermería es
de vital importancia, en especial durante la primera hora de atención en la
que se pueden detectar y revertir signos de hipoxia, hipovolemia y
lesiones del SNC que podrían causar la muerte, o secuelas irreversibles.
La valoración de los conocimientos y prácticas del Profesional Enfermero
en el manejo de este tipo de pacientes, aporta información importante, a
partir de la cual se puede concienciar la necesidad de actualizar tanto la
capacitación, como los protocolos de manejo.
5
Los protocolos de manejo deberían ser actualizados de acuerdo a las
normativas más avanzadas a escala mundial. En el caso del Trauma
Torácico, estas normativas se encuentran desarrolladas por el Programa
ATLS (Soporte Vital Avanzado en Trauma) del Colegio Americano de
Cirujanos (ACS). Este programa desarrolla de manera permanente, guías
para el cuidado inicial de pacientes traumatizados, las cuales incluyen
conocimientos médicos, así como técnicas y destrezas para su práctica.
Las guías son actualizadas cada cuatro años.
Por otra parte, NANDAes una Sociedad Científica Internacional de
Enfermería cuyo objetivo es estandarizar los diagnósticos de Enfermería
con el propósito de identificar, nombrar, clasificar y evaluar todas las
actuaciones que el Profesional Enfermero/a lleva a cabo en cumplimiento
de su rol profesional. Esto le permite identificarse dentro de los equipos
de salud favoreciendo un trabajo autónomo e interdisciplinario.
NANDA ha desarrollado tres conceptos referentes a la práctica de
Enfermería: Proceso Enfermero, Intervenciones de Enfermería y
Resultados de Enfermería.
Proceso Enfermero (PE): Es un referente metodológico de la práctica de
Enfermería, donde el profesional plasma un sistema de cuidados basados
en un una clasificación de diagnósticos de Enfermería. Este sistema, se
plantea para cada diagnóstico, unas intervenciones y unos objetivos
específicos de manejo.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC): por sus siglas del
inglés (NursingInterventionsClassification). Describe una serie de
intervenciones realizadas por el Enfermera/o, de acuerdo a los
diagnósticos específicos de Enfermería.
Clasificación de resultados de Enfermería (NOC): por sus siglas en inglés
(NursingOutcomesClassification). Son objetivos específicos para cada
intervención de Enfermería. Ayuda al profesional a evaluar y determinar el
estado del paciente, del cuidador, de la familia o de la comunidad, y le
6
permite cuantificar el cambio en el estado del paciente después de las
intervenciones de Enfermería.
Este trabajo de investigación por una parte, realizó un análisis de
evaluación de conocimientos y prácticas en el manejo del Trauma
Torácico. Y por otra, aporta con un Proceso de Enfermería enfocado en el
manejo de esta patología basado en el Programa ATLS y los diagnósticos
de Enfermería NANDA Internacional 2012-2014.
1.4. Interrogantes de la investigación
¿Cuál es el nivel de conocimientos en Trauma Torácico que posee el
personal de Enfermería que labora en el servicio de Emergencia del
Hospital Eugenio Espejo de Quito?
¿Cuál es el nivel de adecuación de las prácticas en Trauma Torácico por
parte del personal de Enfermería que labora en el servicio de Emergencia
del Hospital Eugenio Espejo de Quito?
¿Existe una asociación entre nivel de conocimientos y adecuación de las
prácticas en Trauma Torácico, frente a edad, grado académico y
experiencia de los profesionales que manejan este evento?
1.5. Justificación
El actualcrecimiento demográfico ha derivado en el aumento de
accidentes de tránsito, robos a personas, asesinatos, riñas callejeras, y
violencia intrafamiliar, que sin duda constituyen factores que derivan en
Traumatismos Torácicos tal como manifiestan Ingrid Soto y compañía
(2009).
El Trauma Torácico tiene una tasa de letalidad de 8 por 100.000 personas
aproximadamente. Del 40% al 45% es secundario a accidentes de
tránsito; del 27% al 30% por suicidio; del 20% al 25% por homicidio. Es
más frecuente en varones, entre la segunda y cuarta década de vida.
Aproximadamente el 15% requiere intervención quirúrgica.
7
Constituyéndose hoy en un grave problema de salud pública, dados los
altos índices de lesiones por la violencia que vive el país. Desde el punto
de vista epidemiológico, el Trauma Torácico también resulta de los
accidentes automovilísticos e industriales. En las grandes ciudades, éstos
son la causa principal de trauma.
En tal virtud el paciente con Trauma Torácico es un paciente crítico y los
cuidados que requiere deben ser brindados en forma ágil y oportuna para
reducir el riesgo de muerte y prevenir la hipoxia causante de una falla
orgánica posterior. Todo lo anterior resalta la importancia de que el
Profesional de Enfermería que maneja estos casos, tenga una
capacitación permanente que le permita actualizar sus conocimientos, así
como sus destrezas prácticas de manejo.
El Programa ATLS ha sido validado a escala mundial como una guía
eficaz para el cuidado inicial de los pacientes de Trauma Torácico. Del
mismo modo, los procedimientos de Enfermería NANDA Internacional, se
han constituido en un referente mundial para el desempeño del
Enfermero/a en diferentes circunstancias.
8
1.6. Objetivos
1.6.1. Objetivo general
Evaluar el nivel de conocimiento y la adecuación de las prácticas
del Profesional de Enfermería en el manejo de pacientes con
Trauma Torácico en el servicio de Emergencia del Hospital Eugenio
Espejo de Quito.
1.6.2. Objetivos específicos
1. Elaborar herramientas para la evaluación de conocimientos
teóricos y prácticas de Enfermería en el manejo de Trauma
Torácico.
2. Describir los resultados de evaluación obtenidos y analizarlos en su
relación con las variables del estudio: grupo etario, grado
académico y experiencia profesional.
3. Elaborar una propuesta de Proceso Enfermero para el manejo del
Trauma Torácico sobre la base del programa (ATLS) y los
Diagnósticos de Enfermería NANDA Internacional.
9
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Marco institucional
2.1.1. Reseña Histórica del Hospital Eugenio Espejo
El Hospital Eugenio Espejo fue inaugurado el 24 de Mayo de 1933 bajo la
dirección de la Junta Central de Asistencia de Quito quién otorgo este
nombre a la institución en homenaje al prócer de la independencia,
investigador científico, médico y escritor, quiteño Eugenio de Santa Cruz y
Espejo.
En Agosto del mismo año, abre sus puertas al servicio de la comunidad
en las siguientes especializaciones: cirugía, otorrinolaringología,
ginecología, urología, medicina general, pediatría, neurología,
venereología, dermatología, pediatría, oftalmología y servicios anexos
como: Rayos X, laboratorio, fisioterapia, servicio odontológico, salas de
operaciones y equipos quirúrgicos, distribuidas por pabellones en una
edificación antigua. Esta edificación fue remodelada y actualmente
constituye el “Centro de Convenciones Eugenio Espejo”.
En 1992 se inaugura el nuevo edificio en el que funciona actualmente y
que se ha ido remodelando para satisfacer la creciente demanda
poblacional frente al desarrollo tecnológico y científico.
El servicio de emergencia funcionaba como una unidad más. Con las
reestructuraciones permanentes, el servicio de emergencia se constituyó
en una unidad administrativa que cuenta con una moderna unidad de
Trauma y Shock que atiende aproximadamente a unos 38.000 pacientes
por año.
10
El Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, actualmente considerado
de nivel III dentro del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Salud
Pública, brinda atención dentro de un ambiente de calidez y eficiencia;
con énfasis en la formación académica de los profesionales de la salud.
Actualmente cuenta con los servicios de consulta externa, emergencia,
quirófanos, y hospitalización con sus respectivas áreas de
especialización: traumatología, cirugía, gastroenterología, medicina
interna, neurología, pediatría, neumología, oftalmología,
otorrinolaringología, maxilofacial, neurocirugía y piso pélvico, oncología,
cardiotorácica, cirugía vascular, cardiología, cirugía cardiaca, urología,
nefrología, unidad de quemados, y terapia intensiva.
2.1.2. Definición del Servicio de Emergencia
El servicio de Emergencia brinda atención de salud al usuario de todas las
regiones del país sin distinción socioeconómica o cultural y en diversas
especialidades: trauma clínico y quirúrgico, con patologías que pueden
poner en riesgo la vida del mismo, para ello cuenta con personal
profesional entrenado en las diferentes emergencias médicas que
pudieran presentarse. Los usuarios pueden ser referidos del nivel I y II
de atención.
El servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo se encuentra
ubicado en la planta baja en la parte sur del edificio, al frente del edificio
antiguo de la Escuela Nacional de Enfermería, el ingreso se realiza por la
Avenida Gran Colombia.
Cuenta con las áreas de triage, área de admisión, área de trabajo social,
salas de observaciones de cirugía y clínica, una unidad crítica y dos
quirófanos.
Cuenta también con servicios anexos que contribuyen en el diagnóstico y
tratamiento como servicio de Laboratorio e Imagen (ecografía, rayos X,
tomografía, resonancia magnética) y banco de sangre.
11
En este servicio laboran 37 médicos (tratantes y postgradistas), 3
Paramédicos, 51 Enfermeras; 1 secretaria; 20 Auxiliares de Enfermería; 9
Auxiliares Administrativos; 3 Trabajadoras Sociales; 5 personal de
Estadística; 4 Choferes de ambulancias y 4 Guardias.
2.1.3. Área de Shock y Trauma
El Área de Shock y Trauma, siendo parte del servicio de Emergencia, fue
creada para la atención de pacientes politraumatizadospues la gravedad y
complejidad de sus lesiones podrían poner en riesgo su vida por lo que
requiere una atención ágil, oportuna y eficiente para lo cual cuenta con
dos quirófanos para estas y otras emergencias las 24 horas del día.
2.2. Marco Ético - Legal
El presente trabajo de investigación se enmarca en los principios éticos y
morales de confidencialidad, respeto a ideologías y creencias, por lo
mismo no afectará la integridad de los usuarios ni del personal de
enfermeras/os que son parte del estudio.
Además se sujeta en la Ley de Derechos y Amparo del Paciente, vigente
en la Constitución de la República del Ecuador, donde pronuncia que la
Salud es un Derecho Humano fundamental donde el Estado debe
garantizar, la accesibilidad a la misma, mediante lineamientos y políticas
para proporcionar servicios de calidad en la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud.
La Ley de Amparo del paciente en situaciones de Emergencia en el Art. 8
manifiesta también que todo paciente en estado de emergencia debe ser
recibido inmediatamente en cualquier centro de salud, público o privado,
sin necesidad de pago previo. En el Art. 9 expresa también que está
prohibido que centros de salud públicos y privados exijan al paciente en
estado de emergencia y a las personas relacionadas a él, que presenten
tarjetas de crédito, cheques, letras de cambio u otros documentos de
pago, como condición previa a ser recibido, atendido y estabilizado en su
12
salud. Una vez que se haya superado la emergencia y estabilizado sus
condiciones físicas, la unidad de salud tendrá derecho de exigir al
paciente o a terceras personas relacionadas con él, el pago de los
servicios de salud recibidos.
2.3. Marco conceptual
2.3.1. Caracterización del profesional de Enfermería en el servicio de
Emergencia.
Proporcionar una atención de calidad al usuario ha sido siempre uno de
los aspectos que los líderes y administradores de salud han procurado.
Para ello es necesario que en las áreas de emergencia exista personal
capacitado, de preferencia especializado en urgencias y desastres,
conocimientos que le permiten desarrollar sus actividades regulares,
sobre todo cuando se trata de atender estas patologías.
El personal ha de mostrar capacidad clínica y experiencia en el manejo de
equipos y procedimientos específicos como manejo de la vía aérea,
resucitación cardiopulmonar, venopunción, administración de
medicamentos y líquidos parenterales, entre otros.
Además debe poseer las habilidades que faciliten una atención oportuna
e inmediata siendo ágil, rápido, creativo, observador, sereno ante
situaciones de tensión y estrés, debe ser seguro y verás en sus
actuaciones; tolerante, responsable, solidario y compasivo, ha de estar
familiarizado con cada una de las distintas situaciones de emergenciaa fin
de proveer una ayuda coherente. Estas características marcan la
diferencia en un momento de crisis extrema.
Según el “Perfil profesional de la Enfermería de urgencias, emergencias y
desastres” (2007), las enfermeras/os del servicio de urgencias y
emergencia deben hallarse en la capacidad de brindar los debidos
cuidados de Enfermería a personas “con problemas en su salud, en
13
situación crítica, de alto riesgo o en fase terminal, a nivel individual o
colectivo, dentro del ámbito sanitario”.
Debe estar listo, dice el “Perfil del Enfermero” (2007), para tomar
decisiones mediante “una metodología fundamentada en los avances
producidos en el campo de los cuidados de la salud, la ética y la evidencia
científica lograda a través de una actividad investigadora directamente
relacionada con la práctica asistencial”.
Los profesionales de Enfermería, según la Sociedad Española de
Enfermería de Urgencias y Emergencias (2012), estarán capacitados y
deben mostrar competencia para:
Prestar atención integral a la persona para resolver individualmente
o como miembros de un equipo multidisciplinario, los problemas de
salud que le afecten en cualquier estadio de la vida con criterios de
eficiencia y calidad.
Utilizar con destreza y seguridad los medios terapéuticos y de
apoyo diagnósticos que se caracterizan por su tecnología
compleja.
Diagnosticar, tratar y evaluar de forma eficaz y rápida las
respuestas humanas que se generan ante los problemas de salud
reales y/o potenciales que amenazan la vida o no permiten vivirla
con dignidad.
Establecer una relación terapéutica eficaz con los usuarios para
facilitarles el afrontamiento adecuado de las situaciones que
padezcan.
Participar activamente con el equipo multidisciplinario aportando su
visión de experto en el área que le compete.
Formular, implementar y evaluar los estándares, guías de acción y
protocolos específicos para la práctica de la Enfermería en
Urgencias y Emergencias.
Gestionar los recursos asistenciales con criterios de eficiencia y
calidad.
Asesorar como especialista en el marco sanitario global y en todos
los niveles de toma de decisiones.
Proporcionar educación sanitaria a los usuarios, así como asesorar
al equipo de salud en todos los aspectos relacionados con su área
en la especialidad.
Asumir las competencias en materia de formación de los futuros
Enfermeros en el área.
14
Impulsar líneas de investigación que sean relevantes para el
diagnóstico, las intervenciones y los resultados en la clínica
avanzada en urgencias y emergencias.
Capacitación y adiestramiento continuos: El personal de Enfermería
que labora en Emergencias necesita capacitación y adiestramientos
continuos a fin de mantener actualizados conocimientos y destrezas que
le permitan brindar una respuesta inmediata, efectiva y eficaz para
preservar la vida del paciente.
Siguiendo los postulados de la Sociedad Española de Enfermería, se
expone las temáticas a tratar en un plan de capacitación continua:
Cuidados de enfermería en emergencias vitales (Nivel Básico y
Avanzado).
Soporte vital avanzado en trauma (ATLS).
Cuidados de Enfermería en Emergencias clínicas individuales.
Atención de Enfermería a pacientes politraumatizados.
Aplicación de planes de cuidados de Enfermería en urgencias y
emergencias.
Atención de Enfermería a múltiples víctimas (catástrofes).
Recepción, acogida y clasificación de pacientes en urgencias
(triage).
Aspectos legales y deontológicos en Enfermería de urgencias.
Control de estrés en urgencias.
2.3.2. Programa de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS)
Hacia el año 1970 en los Estados Unidos no existía un criterio uniforme
para el cuidado del Trauma Torácico. En 1976 en un accidente aéreohijos
de un cirujano ortopedista sufrieron lesiones serias, la atención que
recibieron en relación con los estándares de calidad del momento fue
deficiente. A partir de entonces instituciones de sanidad y grupos de salud
de Nebraska, lugar del siniestro, trabajaron juntos para presentar en 1978
el primer curso ATLS. El Comité de Trauma del Colegio Americano de
15
Cirujanos adoptó este curso bajo su aprobación y lo incorporó como un
programa educativo.
El (ATLS) para médicos, determina métodos de tratamiento formalmente
establecidos, con un enfoque sistemático y conciso para el cuidado inicial
de los pacientes de trauma. El programa enfatiza la importancia del
manejo, en especial durante la primera hora llamada “la hora dorada”,
tiempo en que los cuidados brindados pueden tener un impacto definitivo
sobre la morbilidad y la mortalidad del paciente.
Con el entrenamiento de Médicos de países en desarrollo a través del
programa ATLS, se ha logrado disminuir la mortalidad por trauma. Existe
evidencia que confirma que el entrenamiento en ATLS, mejora los
conocimientos y las habilidades psicomotoras utilizadas en la reanimación
de un paciente así como la confianza y la actuación de los Médicos que
han participado en el programa. De igual manera, el manual ATLS es un
referente importante para determinar los cuidados que la enfermera/o
debe procurar al paciente traumatizado y específicamente al paciente con
trauma torácico, constituyéndose en un aporte fundamental de
conocimientos técnicos y científicos dentro del equipo de salud para su
asistencia.
2.3.3. Trauma Torácico
Las lesiones en el tórax fueron descritas por primera vez en Egipto, hacia
el año 1600 AC en el documento conocido como “El papiro quirúrgico de
Edwin Smith” el cual da cuenta de traumas torácicos sufridos
principalmente por caídas de grandes alturas.
Según la Sociedad Ecuatoriana del Tórax (SET), en su publicación “II
comité consenso sobre diagnóstico y tratamiento del trauma de tórax de la
SET” TRAUMASET 2 (2012) el trauma de tórax es (…) toda agresión
torácica intrínseca o extrínseca producida en la pares del tórax, órganos o
estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración,
16
desaceleración, compresión, impacto de alta velocidad, penetración de
baja velocidad y electrocutamiento. (p.5).
De esto se infiere que el Trauma Torácico comprende toda lesión que
afecta a la pared del tórax y compromete órganos delicados, pulmones,
corazón, grandes vasos intratorácicos y resto de estructuras
mediastínicas. Hay que diferenciar lesiones con compromiso vital agudo
(neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo,
taponamiento cardíaco, traumatismo de grandes vasos) y las de potencial
compromiso vital (neumotórax y hemotórax simple, contusión pulmonar,
volet costal, rotura de vía aérea, traumatismo cardíaco, lesiones
diafragmáticas, fracturas costales simples, traumatismo de esófago).
Etiología
La causa más importante de traumatismo torácico son los accidentes de
tránsito, los cuales representan el 70-80% de estas lesiones. Como
resultado, varios países han creado estrategias preventivas para reducir
los accidentes de tránsito fundamentado en la restricción del límite de
velocidad y el uso del cinturón de seguridad. Los peatones arrollados por
vehículos, las caídas, y los actos de violencia son otros mecanismos
causales, de igual importancia pero de menor escala en términos de
cantidad.
Fisiopatología
El traumatismo de tórax frecuentemente causa hipoxia tisular y acidosis
con hipercapnia. La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado
suministro de oxígeno a los tejidos causado por hipovolemia, los cambios
en la ventilación-perfusión pulmonar resultado de una contusión,
hematoma, colapso alveolar, los cambios en la presión intratorácica de un
neumotórax, hemotórax, entre otras. Estos factores derivan en una
acidosis respiratoria, causada por una disminución de la ventilación. La
acidosis suele ser secundaria al metabolismo anaerobio de las células
que no disponen del oxígeno suficiente, lo que resulta en una depresión
17
del nivel de conciencia. En estados más avanzados sin tratamiento se
puede instalar una acidosis metabólica causada por hipoperfusión tisular y
choque circulatorio.
Epidemiología
Las lesiones torácicas suponen del 20% al 25% de todas las muertes por
traumatismo, y las complicaciones del traumatismo torácico contribuyen a
otro 25% de todas las muertes. Menos del 15% de estas lesiones
requieren tratamiento quirúrgico definitivo, más del 80% de las lesiones
torácicas que amenazan la vida se pueden revertir con medidas
adecuadas.
Pronóstico
Aproximadamente la cuarta parte de las muertes de los politraumatizados
se debe al traumatismo torácico en sí mismo. La mayoría de los
fallecimientos se producen después de que el paciente es hospitalizado y
el pronóstico está condicionado por múltiples factores, a saber:
1. Gravedad de las lesiones torácicas y asociadas.
2. Reservas fisiológicas del paciente: edad, estado previo del aparato
respiratorio, otras enfermedades, etc.
3. Calidad de la atención en el sitio del suceso en relación con la
mantención de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente.
El tratamiento de pacientes con estas dolencias exige amplios
conocimientos y experiencia, por lo cual deben ser referidos
inmediatamente a centros especializados a la brevedad posible. El
diagnóstico y la terapia tienen lugar simultáneamente, ya que el tiempo es
un factor extremadamente crítico.
Es útil separar los problemas y alteraciones en dos grupos:
18
Emergencias que amenazan la vida en forma inmediata, por lo que
deben detectarse sistemáticamente e iniciar tratamiento a la
brevedad posible.
Lesiones que, siendo potencialmente letales, dan tiempo para un
estudio diagnóstico selectivo que permita formular la indicación
terapéutica adecuada.
Clasificación
Generalmente los traumatismos torácicos se clasifican en: abiertos o
penetrantes y cerrados.
Traumatismos abiertos: Son aquellos en los que existe una solución de
continuidad de la pared torácica, con disrupción de la pleura visceral,
acompañándose, generalmente, de laceración y contusión del pulmón
subyacente.
Traumatismos cerrados: Son aquellos casos en los que no hay solución
de continuidad de la pared torácica. Existe una afectación de las
estructuras osteomusculares de la pared torácica y/o de los órganos
intratorácicos por diversos mecanismos de producción: contusión directa,
mecanismos de desaceleración y cizallamiento, o aumento de la presión
intratorácica.
Principales lesiones torácicas
Neumotórax simple
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto (herida aspirante del tórax)
Tórax inestable
Contusión pulmonar
Hemotórax
Hemotórax masivo
Taponamiento cardiaco
19
Lesión cardiaca cerrada
Ruptura aórtica traumática
Neumotórax simple
“El neumotórax resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe
entre la pleura visceral y la parietal”. (ATLS, p. 99) Sea un trauma
penetrante o un trauma cerrado, los dos potencialmente pueden causar
esta lesión.
Todo tipo de fractura, o luxaciones de la columna torácica, se ha de
asociar a una lesión de neumotórax. La causa más común de neumotórax
es la laceración pulmonar con salida de aire, especialmente en casos de
trauma cerrado.
La cavidad torácica se encuentra ocupada en su totalidad por los
pulmones, este órgano se conserva pegado en las paredes del tórax
debido a la tensión superficial que se manifiesta entre las superficies
pleurales, a decir de John Fildes, et al. (2004):
El aire en el espacio pleural rompe esta fuerza cohesiva permitiendo el
colapso pulmonar, ocurriendo un defecto de la ventilación / perfusión
debido a que no oxigena a la sangre que perfunde el segmento del
pulmón no ventilado. Ante la presencia de un neumotórax, el sonido
respiratorio está disminuido en el lado afectado y la percusión demuestra
hiper-resonancia (hipersonoridad) Una placa de tórax espirada de pie,
puede ayudar en el diagnóstico. (p. 100)
Para tratar un caso de neumotórax se debe colocar en el paciente un tubo
torácico a la altura del 4to o 5to espacio intercostal, delante de la línea
axilar media. Como recomienda del manual ATLS (2004), es necesaria
una placa de Rx de tórax para confirmar la expansión pulmonar. Por otra
parte, un paciente con neumotórax traumático o con riesgo de que esto
suceda, nunca debe ser sometido a anestesia general o a ventilación
mecánica hasta que se le haya colocado un tubo torácico.
20
Finalmente, aplicar presión positiva puede convertir un neumotórax simple
en un neumotórax a tensión lo que supone peligro para la vida del
paciente.
Neumotórax a tensión
Cuando el paciente presenta un cuadro de pérdida de aire con un
mecanismo de válvula unidireccional desde el pulmón o en su defecto
desde la pared torácica desarrolla lo que se denomina “neumotórax a
tensión”. Esto puede provocar un colapso total en el pulmón afectado,
porque el aire es forzado al interior de la cavidad torácica.
Por otra parte, un caso de neumotórax a tensión es más común cuando
se presenta ventilación mecánica con presión positiva en los pacientes
con lesión de pleura visceral y por fractura de columna dorsal con
desplazamiento, según el manual ATLS (2004) “un neumotórax simple
puede convertirse en un neumotórax a tensión por el intento de
intersección de catéter venoso en subclavia o yugular interna.” (p. 93)
El tratamiento debe ser con la inserción de un catéter del nº 14 en el
segundo espacio intercostal línea medioclavicular, del lado afecto para
descomprimir la cavidad pleural, se observará salida de aire por el mismo
y se confirmará, posteriormente, con una radiografía de tórax. Una vez
confirmado el diagnóstico, se colocará un tubo de tórax en el 4º-5º
espacio intercostal línea axilar media.
Neumotórax abierto (herida aspirante de tórax)
Una herida penetrante en la pared torácica que queda abierta puede
resultar en un neumotórax abierto, o en una herida aspirante de tórax.
“El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es
inmediato.” (p. 94)
Según el manual ATLS (2004):
21
Si la apertura en la pared de tórax es aproximadamente de dos tercios del
diámetro de la tráquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa
preferentemente a través de la herida, ya que sigue la vía de menor
resistencia. De este modo se dificulta una ventilación eficaz, lo que
ocasiona hipoxia e hipercapnia. (p.94)
Para intervenir esta lesión, un neumotórax abierto, se ha de cerrar
inmediatamente la herida con apósitos oclusivos estériles que cubran y
sobrepasen la herida misma, este apósito ha de ser asegurado con cinta
adhesiva quirúrgica solamente en sus tres lados, el cuarto quedará libre a
fin de que funcione como mecanismo de válvula unidireccional. De cerrar
completamente la herida esto puede ocasionar un neumotórax a tensión.
“Cuando el paciente inspira los apósitos ocluyen el defecto, impidiendo la
entrada del aire. Durante la espiración, el lado abierto del apósito permite
la salida del aire desde el espacio pleural.” (ATLS, 2004. 94)
Tórax inestable
Un tórax inestable según el manual ATLS (2004) se produce cuando un
segmento de la pared torácica pierde su continuidad ósea por trauma con
fracturas de dos o más costillas consecutivas en dos o más lugares. Esta
condición da como resultado una alteración grave del movimiento normal
de la pared. Si la lesión del pulmón subyacente es importante puede
causar una hipoxia severa.
“El dolor asociado con la restricción del movimiento de la pared torácica y
sumado a la lesión del pulmón subyacente, son las causas más
importantes de hipoxia” según el manual ATLS (2004). Por otra parte
palpar, tocar los movimientos respiratorios que no son comunes, atender
a la crepitación que proviene de las costillas fracturadas o cartílagos, qué
gases arteriales se delatan en donde se evidencia hipoxia ayudan en el
diagnóstico. Una radiografía torácica evidencia las fracturas costales pero
no muestra la separación condrocostal.
22
Para iniciar el cuidado de estas lesiones se ha de recurrir a: ventilación
adecuada, administración de oxigeno humidificado y la reanimación con
líquidos endovenosos, con precaución de una sobre hidratación
especialmente si no existe hipotensión.
El tratamiento definitivo según el manual ATLS (2004), consiste en
asegurar la oxigenación, en administrar cuidadosamente los líquidos y en
administrar analgésicos para mejorar la ventilación. La anestesia local
incluyen el bloqueo intercostal, intrapleural y extrapleural, o la anestesia
epidural. Una buena anestesia puede evitar la necesidad de intubación.
Pero en caso de hipoxia será necesario una rápida intubación y
ventilación hasta lograr un diagnóstico completo de las lesiones.
Contusión pulmonar
En cuanto a una contusión pulmonar ésta puede ocurrir sin fracturas
costales o tórax inestable. Sin embargo, este tipo de lesión torácica es
potencialmente letal y una de las más frecuentes. La insuficiencia
respiratoria puede irse desarrollando lentamente, por esto el paciente
debe ser reevaluado constantemente. Ahora, siguiendo el manual ATLS
(2004):
Los pacientes con hipoxia significativa (ej., PaO2 < 65 mm Hg (8.6 KPa) o
SaO2 < 90%) respirando aire ambiente pueden requerir intubación y
ventilación dentro de la primera hora después de la lesión (…) una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal, aumentan
la posibilidad de una intubación temprana y de una ventilación mecánica.
(p. 100)
Es necesario realizar oximetría de pulso, determinación de gases
arteriales, monitorización electrocardiográfica y un equipo de ventilación
apropiado para un tratamiento óptimo.
23
Lesión del árbol traqueobroquial
El cuerpo en toda su dimensión, es un conjunto de componentes
interrelacionados, un sistema que funciona coordinadamente y en la
medida de su buen desempeño depende la estabilidad física del ser
humano. Cuando las lesiones provocadas por agentes externos limitan o
interrumpen el normal desempeño de una parte de ese complejo sistema
es necesaria la intervención de los conocimientos del profesional de la
salud. Ahora, cuando de lesiones de la tráquea o un bronquio se trata,
éstas resultan ser casos excepcionales pero potencialmente fatales si no
son diagnosticados en la evaluación inicial. A decir de John Fildes (2004):
En un trauma cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurren a 2-3 cm de
la carina. La mayor parte de los pacientes con estas lesiones mueren en
la escena, y aquellos que llegan vivos al hospital tienen una gran
mortalidad debido a las lesiones asociadas (…) Frecuentemente, estos
pacientes presentan hemoptisis, con enfisema subcutáneo, o con un
neumotórax a tensión con desviación del mediastino. Un neumotórax
asociado a una fuga aérea persistente a través del tubo de toracostomía
sugiere una lesión del árbol traqueobronquial. (p. 101)
Su diagnóstico se confirma con una broncoscopía, en ocasiones es
necesaria la colocación de más de un tubo torácico para controlar estas
grandes fugas aéreas y expandir el pulmón. Además, puede requerirse la
intubación del bronquio principal del lado opuesto a la lesión, a fin de
proveer una adecuada oxigenación. Esta intubación puede ser difícil
debido a: distorsión anatómica por un hematoma paratraqueal, lesiones
orofaríngeas o lesiones del mismo árbol traqueobronquial. En estos
pacientes está indicada una intervención quirúrgica inmediata.
Hemotórax
Ahora, cuando un accidente es inevitable por esos azares del destino es
deber del profesional de enfermería estar a la altura de cada emergencia,
es decir debe estar capacitado para atender a cada víctima de siniestros.
24
En el tema que ocupa a las investigadoras, el trauma torácico, según el
manual ATLS (2004), su causa más “frecuente de hemotórax (<1500 ml)
es por laceración pulmonar, la ruptura de un vaso intercostal o de la
arteria mamaria interna, causada tanto por trauma cerrado penetrante.”
(p. 100).
Otras de las causas del hemotórax son las fracturas y luxaciones de la
columna torácica. Generalmente estos sangrados se autolimitan y no
necesitan intervención quirúrgica mayor, quizá la colocación de un tubo
torácico a fin de reducir el riesgo de que se produzca un hemotórax
coagulado; esta práctica facilita la monitorización de la pérdida de sangre
en forma continua, lo que puede ayudar a la mejor evaluación de una
lesión potencial del diafragma.
Hemotórax masivo
Es el resultado de la acumulación rápida de más de 1500 ml de sangre o
de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica.
La causa más común es por heridas penetrantes con lesión de vasos
sistémicos o hiliares, pero también puede resultar de un trauma cerrado.
En pocas palabras, la pérdida de sangre ocasiona hipoxia.
Según el manual ATLS (2004) “En una hipovolemia grave las venas del
cuello se observan planas o pueden estar distendidas si existe
neumotórax a tensión”. (p. 96) De ahí que el diagnóstico del hemotórax
masivo se realiza al asociar un estado de shock a la ausencia de
murmullo respiratorio y percusión mate en un hemitórax.
De igual manera, para iniciar el tratamiento correspondiente se ha de
empezar por restituir el volumen sanguíneo, la descompresión de la
cavidad torácica simultáneamente, iniciar la infusión rápida de cristaloides
por vasos sanguíneos de grueso calibre y, lo más pronto posible,
transfundir sangre del grupo específico. Se coloca un tubo torácico (#38
25
french, 11 mm), usualmente a nivel del pezón, o justo por delante de la
línea axilar media.
Dicen Fildes et al. Que si se “evacuan 1500 ml de sangre en forma
inmediata, es probable que se requiera una toracotomía temprana.” (97).
Si el volumen del sangrado es menor pero persistente (200 ml/hora por 2
a 4 horas), o si requiere de transfusiones continuas, de igual manera se
requerirá una toracotomía inmediata. Todas las pérdidas de sangre serán
sumadas y repuestas mediante líquidos intravenosos.
Las heridas penetrantes de la pared anterior del tórax, a la altura de la
línea del pezón y las de la pared posterior, a nivel del omoplato, deben
alertar al médico sobre la necesidad de una toracotomía, por la posibilidad
de lesión de grandes vasos, de las estructuras hiliares y del corazón.
Todas ellas pueden asociarse potencialmente con un taponamiento
cardiaco. (97)
Una toracotomía requiere de un cirujano calificado, de lo contrario no se
debe practicarla.
Taponamiento Cardiaco
El taponamiento cardiaco deriva principalmente de lesiones penetrantes,
aunque también pueden ser producto de lesiones cerradas, las que
pueden causar que el pericardio se llene de sangre bombeada por el
corazón, o de la sangre que llega de los grandes vasos o de los vasos
pericárdicos. Esto implica que una pequeña cantidad de sangre en el
interior del pericardio puede restringir la actividad cardiaca e interferir con
el llenado cardiaco.
El taponamiento cardiaco es una especie de ruleta rusa, si se desarrolla
lentamente permite una evaluación satisfactoria, pero, si se desarrolla de
una forma rápida requiere de diagnóstico e intervención urgente.
26
El diagnóstico de esta lesión se realiza con la triada de Beck, es decir
mediante la elevación de la presión venosa, disminución de la presión
arterial y ruidos cardiacos apagados que pueden ser difíciles de evaluar,
sobre todo en un ambiente ruidoso.
El signo Kussmaul “aumento de la presión venosa durante la inspiración
cuando está respirando de manera espontánea” (p.97) es el dato más
acertado cuando se presenta un cuadro de presión venosa paradójica
anormal asociada con un taponamiento.
Los métodos diagnósticos incluyen el ecocardiograma, la ecografía
enfocada en trauma (FAST) o la ventana pericárdica. Según el manual
ATLS (2004) afirma que en pacientes con trauma cerrado: (…)
hemodinámicamente anormal, para no retrasar su reanimación, se puede
realizar el examen del saco pericárdico, buscando la presencia de líquido
(…) El FAST es un método rápido y eficaz en la evaluación del corazón y
del pericardio (p. 98)
Según la publicación de la Sociedad Ecuatoriana del Tórax (SET), “II
Comité Consenso Sobre Diagnóstico y Tratamiento del Trauma de Tórax,
TRAUMASET 2”, recomienda realizar este procedimiento en el quirófano.
Toracotomía para reanimación: en un paciente con paro cardiaco o con
una actividad eléctrica parcial, el masaje cardiaco es inefectivo en
hipovolemia. Siguiendo el manual ATLS (2004), aquellos pacientes con
lesiones penetrantes de tórax que no manifiesten pulso, pero conservan
actividad eléctrica miocárdica pueden ser sometidos a una toracotomía de
reanimación inmediata. Un cirujano calificado debe determinar las
posibilidades de éxito de una toracotomía para reanimación en el servicio
de emergencia.
Sin embargo, a pesar de realizarse todas las maniobras del protocolo,
múltiples reportes confirman que la toracotomía para reanimación en
pacientes con trauma cerrado y paro cardiaco, muy raramente es efectiva.
27
“Si no hay ninguna actividad eléctrica cardiaca, no se debe hacer
esfuerzos de reanimación”. (p.98) Será necesario, entonces, continuar
con la restitución del volumen de líquidos intravenosos, puede requerirse,
en algunos casos es imprescindible, la intubación endotraqueal y la
ventilación mecánica, mientras se valora la posibilidad de una
toracotomía.
Lesión cardiaca cerrada
Esta lesión puede causar contusión del músculo miocárdico, ruptura de
cavidad cardiaca, disección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura
valvular. “La ruptura de una cámara cardiaca se manifiesta con los signos
típicos de taponamiento cardiaco y debe ser reconocida durante la
revisión primaria.” (ATLS, p. 101) El uso de FAST facilita el diagnóstico
respectivo.
Las secuelas clínicas importantes de una contusión miocárdica son
hipotensión, arritmias (alteraciones el ritmo cardiaco) y anormalidades en
la motilidad de la pared cardiaca en el ecocardiograma bidimensional. Los
cambios electrocardiográficos son variables, e incluso pueden indicar un
infarto agudo de miocardio. (p. 101)
Los pacientes con una contusión miocárdica diagnosticada por
anormalidades en la conducción, frecuentemente, se encuentran en
riesgo de sufrir arritmias súbitas, por lo que deben ser monitorizados
durante las primeras 24 horas. Después de este intervalo, el riesgo de
presentar una arritmia súbita disminuye.
Ruptura aórtica traumática
John Fildes et al (2008), al respecto señalan que:
La ruptura aortica traumática es una causa común de muerte súbita en
colisión vehicular o en caídas de grandes alturas. Para los que sobreviven
al evento inicial, la recuperación es frecuentemente posible si la ruptura
aórtica es identificada y tratada inmediatamente.
28
Los pacientes con ruptura aórtica y que potencialmente pueden salvarse,
tienden a sufrir una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de
la aorta. (…) Muchos de los pacientes que sobreviven inicialmente
mueren en el hospital si no son tratados adecuadamente. (p.102).
Los signos y síntomas de este tipo de lesiones suelen estar ausentes.
Inicialmente un índice de sospecha se da por el mecanismo de acción, es
decir la fuerza de desaceleración rápida y hallazgos radiológicos
característicos que suelen indicar la posibilidad de una lesión vascular
mayor en el tórax y que pueden o no estar presentes, según el
TRAUMASET 2 (2012) son:
Mediastino ensanchado
Obliteración (desaparición) del botón aórtico
Depresión del bronquio principal izquierdo
Elevación del bronquio principal derecho
Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta
Desviación del esófago (sonda nasogástrica) hacia la derecha.
Ensanchamiento de la línea paratraqueal
Ensanchamiento de la interfase paravertebral
Presencia de una sombra apical pleural
Hemotórax izquierdo
De existir la sospecha de una lesión aórtica, el paciente ha de ser
evaluado y atendido en una institución con la capacidad para diagnosticar
y tratar este tipo de lesiones.
La tomografía contrastada es un método eficiente para la evaluación de
los pacientes en los que se sospecha una lesión aórtica. Si estos estudios
no son suficientemente confiables se debe realizar una aortografía.
29
Un paciente hemodinámicamente inestable no debe ser sujeto de una
tomografía. El ecocardiograma trans-esofágico también puede ser útil,
además de ser un instrumento de diagnóstico menos invasivo.
El tratamiento consiste en la reparación primaria de la aorta o en la
resección del área traumatizada y colocación de un injerto.
Otras manifestaciones de lesiones torácicas
Enfisema subcutáneo
Puede resultar de una lesión de la vía aérea, de una lesión pulmonar o en
escasas ocasiones debido a una lesión por explosión. Según el manual
ATLS, el enfisema no requiere tratamiento, pero sí se deben tratar las
lesiones que ocasionaron esta situación. Si el paciente necesita
ventilación o ante el desarrollo de un neumotórax a tensión, se debe
colocar un tubo de toracostomía en el lado del enfisema.
Lesión de aplastamiento torácico (asfixia traumática)
Una lesión del tórax por aplastamiento incluye la presencia de plétora y
una compresión aguda y temporal de la vena cava superior. Puede
presentarse edema masivo e inclusive edema cerebral. Las lesiones
asociadas se deben tratar.
Fracturas costales del esternón y la escápula
Las fracturas de la escapula y esternón están relacionadas a mecanismos
importantes de lesión. Se debe sospechar lesión craneoencefálica,
espinal y cardiotorácica. Estas lesiones pueden ser fruto de un golpe
directo. Según el manual ATLS, en pacientes jóvenes la pared torácica es
más flexible, por lo tanto es menos probable que sufra lesiones. No
sucede lo mismo con pacientes adultos, adultos mayores principalmente.
30
Lesión diafragmática traumática
Esta lesión es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo,
particularmente porque el hígado protege el lado derecho del diafragma.
Un trauma cerrado puede producir grandes desgarros radiales los que
derivan en una herniación. Por otra parte, el trauma penetrante produce
pequeñas perforaciones las que se toman algún tiempo (a veces años),
para desarrollar hernia diafragmática, por lo tanto no se la puede
identificar en la revisión inicial. A decir de John Fildes et. al (2004) en el
manual ATLS:
Cuando en la placa de tórax se ve la sonda nasogástrica en la cavidad
torácica, no hay necesidad de realizar estudios especiales con medio de
contraste. Ocasionalmente el diagnóstico no se realiza con la radiografía
inicial de tórax o hasta evacuar el tórax con un tubo torácico en el lado
izquierdo (…) también se confirma cuando el líquido de un lavado
peritoneal aparece en el drenaje torácico. En algunos casos pueden ser
útiles los procedimientos endoscópicos mínimamente invasivos. (p.104)
Es recomendable también una toracoscopia o laparoscopia para evaluar
el diafragma. Esta lesión también puede identificarse durante una
laparotomía realizada por otras lesiones abdominales, procediéndose a su
reparación inmediata.
“Las rupturas diafragmáticas del lado derecho raramente son
diagnosticadas en el periodo postraumático inicial”. (ATLS, p.104) El
hígado previene, en ciertas ocasiones, la herniación de otros órganos
abdominales hacia el tórax.
Ruptura esofágica por trauma cerrado
Este tipo de lesiones son muy raras, ocasionalmente pueden ser fatales si
no se reconocen. Estas lesiones cerradas son causadas por la expulsión
forzada del contenido gástrico hacia el esófago, o por un golpe severo en
31
el abdomen superior, con fuga del contenido gástrico hacia el mediastino,
lo que posteriormente puede derivar a un empiema.
Según el manual ATLS (2004), el tratamiento consiste en el amplio
drenaje del espacio pleural y del mediastino, con reparación directa de la
lesión a través de una toracotomía. Tiene un mejor pronóstico cuando la
reparación se realiza durante las primeras horas de ocurrida la lesión.
Evaluación del Trauma Torácico
La evaluación inicial de todo paciente traumatizado, según el Soporte Vital
Avanzado en Trauma para Médicos (2004), requiere de una evaluación
rápida de las lesiones y del establecimiento de la terapia que salve la vida
del paciente, para ello es recomendable aplicar un sistema de evaluación
fácil y rápido como el establecido en el ABCDE.
El ABCDE, permite una evaluación sistemática y priorizada de las
lesiones que pudieran poner en peligro inmediato la vida del paciente
traumatizado. Así:
A. Vía aérea y control de la columna cervical.
B. Respiración y ventilación
C. Circulación con control de hemorragia
D. Déficit neurológico
E. Exposición con prevención de hipotermia
Siguiendo esta pauta, la evaluación del paciente con trauma torácico, se
hará en la misma forma, dando énfasis en aquellas lesiones que
involucren la vía aérea y ventilación, debido a que el compromiso
prioritario se hallará en la caja torácica y órganos adyacentes.
A. Vía aérea
Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire,
escuchando el movimiento del aire a través de la nariz, de la boca y de los
32
campos pulmonares. Hay que inspeccionar la orofaringe en busca de
cuerpos extraños y observar si hay tiraje intercostal o subclavicular.
Los traumatismos torácicos importantes pueden asociarse a lesiones de
laringe, la obstrucción aguda de la vía aérea por trauma laríngeo es una
lesión que pone en peligro la vida de forma inmediata. Los signos clínicos
característicos de esta lesión son:
1. Ronquera
2. Enfisema subcutáneo
3. Fractura palpable
El ATLS en su octava edición (2004) dice:
Si el paciente es capaz de hablar, es muy probable que su vía aérea no
tenga compromiso inmediato; sin embargo es prudente realizar
evaluaciones repetidas de la permeabilidad de la vía aérea (…) Mientras
se evalúa y maneja la vía aérea del paciente, se debe tener gran
precaución para evitar movimientos excesivos de la columna vertebral
(p.6)
Es una reacción alentadora si el paciente se halla en la capacidad de
racionalizar una idea y expresarla. Esto denota permeabilidad en su vía
aérea. En el caso de no manifestar esta reacción verbal implica que la vía
aérea está totalmente obstruida. Luego, esta dificultad respiratoria grave
justifica un intento de intubación. El manual ATLS sostiene que una
“intubación guiada por un endoscopio flexible puede ser útil en esta
situación, pero solo si puede hacerse rápidamente”. (p. 29)
Al fracasar estas alternativas, el personal de salud ha de recurrir a una
traqueotomía de emergencia, aunque esta técnica demanda demasiado
tiempo, tiempo que es demasiado valioso, de ahí que siguiendo el manual
ATLS “la cricotiroidotomía quirúrgica puede ser una alternativa para salvar
la vida del paciente” (p. 29).
33
Los traumatismos cerrados del tórax superior pueden provocar un defecto
palpable en la región de la articulación esternoclavicular con luxación
posterior de la cabeza clavicular causando obstrucción de la vía aérea
superior: el tratamiento consiste en la reducción cerrada de la lesión que
puede hacerse extendiendo ambos hombros hacia atrás.
B. Ventilación
“El cuello y tórax del paciente deben ser expuestos totalmente para
permitir la valoración de la respiración y de las venas del cuello”. Los
signos importantes de las lesiones de tórax o hipoxia incluyen: aumento
de la frecuencia respiratoria y respiraciones progresivamente más
superficiales.
La cianosis es un signo tardío de hipoxia en los pacientes de trauma, su
ausencia indica una oxigenación tisular adecuada. Los Trauma Torácico
mayores que afectan la respiración, según el TRAUMASET 2, son:
neumotórax a tensión, neumotórax abierto (herida succionante de tórax),
tórax inestable, contusión pulmonar y hemotórax masivo.
C. Circulación
Fildes et al (2008), al respecto señalan que:
El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y
regularidad. En el paciente hipovolémico, el pulso radial y el pedio pueden
estar ausentes por la pérdida de volumen. Debe medirse la presión
arterial y la presión del pulso, y evaluar la circulación periférica mediante
el color de la piel y la temperatura.
Las venas del cuello deben ser inspeccionadas para ver si están
distendidas. Hay que recordar que en un paciente hipovolémico con
taponamiento cardiaco, con neumotórax a tensión o con una lesión
diafragmática, las venas del cuello pueden no estar distendidas. (p.96)
Luego, la experticia indica observar que quienes sufren este tipo de
lesiones son susceptibles de manifestar lesiones del miocardio, de ahí
34
que el manual recomienda tratar estos casos apegándose a los protocolos
establecidos.
D. Déficit neurológico
En el paciente con Trauma Torácico será necesario también realizar una
evaluación neurológica, para establecer déficit en el nivel de conciencia,
que si no existe un traumatismo cerebral adicional, este déficit en el
estado de conciencia puede denotar una disminución de la oxigenación
y/o de la perfusión cerebral. Este aspecto nos permite actuar con
prontitud en mejorar en lo posible la ventilación.
Esta evaluación se realiza mediante la Escala de Coma de Glasgow,
donde se evalúa: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora,
donde el mejor puntaje es 15/15 y el más bajo 3/15.
E. Exposición con prevención de hipotermia
El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar el examen
físico en busca de otras lesiones que comprometan más aún su condición
de salud, luego de una evaluación rápida pero minuciosa, debe cubrirse al
paciente con cobertores tibios o dispositivos de calefacción, de ser
necesario se calentarán las soluciones endovenosas con el fin de prevenir
hipotermia.
2.3.4. Atención de Enfermería en pacientes con Trauma Torácico
El profesional enfermero siendo parte equipo de salud, realiza la
evaluación primaria del paciente y prevee de antemano, todos los equipos
e insumos necesarios para los siguientes procedimientos:
A. Vía aérea con control de la columna cervical
Oxigenoterapia
Inmovilización de la columna cervical
35
B. Ventilación y oxigenación
Entubación endotraqueal y ventilación mecánica.
Aspiración de secreciones
Toracostomia
Toracocentesis
C. Tratamiento del shock y control de la hemorragia
Cateterización de vías venosas periféricas de gran calibre y toma
de muestras de laboratorio.
Cateterización de Vía venosa Central y Arterial
Monitorización hemodinámica.
Medición de presión venosa central (PVC).
Pericardiocentesis
Colocación de catéter vesical para valorar función renal.
D. Rápida valoración neurológica
Lámpara para valoración de pupilas
E. Descubrir totalmente al paciente y controlar la hipotermia.
Mantas térmicas o frazadas
A más de la preparación anticipada de los insumos y equipos coordina
con otros servicios para la realización de exámenes complementarios y/o
quirúrgicos.
Proceso Enfermero
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) es una sociedad
científica internacional de enfermería cuyo objetivo es estandarizar los
diagnósticos de enfermería con el propósito de identificar, nombrar,
clasificar y evaluar todas las actuaciones que el profesional enfermero/a
lleva a cabo en cumplimiento de su rol profesional lo que le permite
36
identificarse dentro de los equipos de salud favoreciendo un trabajo
autónomo, y a la vez interdisciplinario.
Reuniones bianuales de la NANDA, continúan perfeccionando y
desarrollando los diagnósticos de enfermería los mismos se están sujetos
a revisión y a perfeccionamiento.
NANDA ha desarrollado tres conceptos referentes a la práctica de
enfermería: Proceso Enfermero, Intervenciones de Enfermería y
Resultados de Enfermería.
Proceso Enfermero (PE): Es un referente metodológico de la práctica de
enfermería, donde el profesional plasma un sistema de cuidados basados
en una clasificación de diagnósticos de enfermería. Este sistema, se
plantea para cada diagnóstico, unas intervenciones y unos objetivos
específicos de manejo.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC): por sus siglas del
Inglés NursingInterventionsClassification. Describe una serie de
intervenciones realizadas por el profesional de enfermería, de acuerdo a
los diagnósticos específicos de enfermería.
Clasificación de resultados de Enfermería(NOC): por sus siglas en Inglés
NursingOutcomesClassification. Son objetivos específicos para cada
intervención de enfermería. Ayuda al profesional a evaluar y determinar el
estado del paciente, del cuidador, de la familia o de la comunidad, y le
permite cuantificar el cambio en el estado del paciente después de las
intervenciones de enfermería.
De estos conceptos se han establecido cinco etapas del PE: Valoración,
Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
Valoración
Para establecer estos diagnósticos el profesional enfermero/a debe
realizar previamente una valoración del paciente, con enfoque integral
37
que guíen los cuidados enfermería que deberá proporcionar y siempre
encaminados en la promoción, prevención y recuperación de la salud.
Uno de los instrumentos más utilizados para este propósito son los
patrones funcionales de salud de Margorie Gordon, en éste se establecen
11 patrones funcionales de las personas, familias o comunidades, y que
son una guía para realizar una valoración detallada de la situación de
salud del sujeto y que además permiten generar diagnósticos enfermeros
precisos para su atención. Estos patrones funcionales son los siguientes:
1. Patrón de manejo-percepción de la salud
2. Patrón nutricional-metabólico
3. Patrón de eliminación
4. Patrón de actividad-ejercicio
5. Patrón de reposo-sueño
6. Patrón cognitivo-perceptual
7. Patrón de autopercepción-autoconcepto
8. Patrón de rol-relaciones
9. Patrón de sexualidad-reproducción
10. Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés
11. Patrón de valores-creencias
Cabe aclarar que la etapa de valoración es un proceso continuo durante
todas las etapas del Proceso Enfermero.
Diagnóstico
Una vez que se han establecido los patrones funcionales que se
encuentran alterados, se determinan los Diagnósticos de Enfermería
(NANDA) para su situación de salud.
Los diagnósticos de enfermería actualmente aprobados por la NANDA
son más de sesenta y contienen una terminología y clasificación
normatizadas sujetas a una rigurosa investigación para su valoración y
convalidación.
38
Los diagnósticos de enfermería vienen a reflejar un juicio clínico sobre las
respuestas de un individuo, una familia o una comunidad a procesos
vitales/problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos de
enfermería son la base para la selección de intervenciones de enfermería
(NIC) destinadas a lograr los objetivos planteados (NOC), en procura de
mejorar la condición de salud.
Los diagnósticos de enfermería tienen tres componentes: una etiqueta,
factor relacionado y manifestaciones clínicas o características definitorias.
Ejemplo:
Deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alveolo-
capilar M/P Disnea.
Planificación
Una vez que el profesional enfermero ha valorado, ha interpretado y ha
establecido los diagnósticos de enfermería, debe fijar objetivos o
resultados de la asistencia (NOC). La planificación es el paso del proceso
de enfermería en el cual el profesional decide la mejor forma para
proporcionar la asistencia organizada, dirigida hacia una meta en forma
individualizada.
En la planificación se establecen prioridades, se establecen resultados
previsibles para el paciente, se identifican actividades y se documenta la
asistencia prestada.
Sin duda el elaborar un PE escrito es una guía que permite al profesional
enfermero adiestrarse mental y procedimentalmente en su desempeño
diario y sobre todo ofrece una continuidad en los cuidados.
Los resultados que definen la conducta esperada del paciente indicarán la
resolución del problema y servirán de base para la evaluación de la
eficacia de las intervenciones de enfermería.
39
Las intervenciones de enfermería son acciones específicas que van
dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para
ello estas acciones deben ser enfocadas hacia las causas de los
problemas es decir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen
al problema.
Ejecución
En esta fase, el profesional de enfermería ejecuta las intervenciones de
enfermería. La ejecución consiste en hacer y registrar las actividades que
son actuaciones de enfermería específicas necesarias para llevar a cabo
las intervenciones.
Para ejecutar con éxito el plan de cuidados, los profesionales de
enfermería deben poseer habilidades cognitivas, interpersonales y
técnicas.
El proceso de ejecución consta normalmente de los siguientes pasos:
Nueva valoración del paciente.
Determinar la necesidad de intervención del profesional de
enfermería.
Ejecutar las intervenciones de enfermería.
Supervisar los cuidados delegados.
Registrar las intervenciones de enfermería.
Evaluación
La evaluación es una actividad planificada, continuada y dotada de
objetivos, en la que se determina la evolución del paciente en relación con
la consecución de los NOC y la eficacia del plan de cuidados de
enfermería. La evaluación es uno de los pasos más importantes del PE,
ya que las conclusiones extraídas de la misma determinan si es preciso
suspender, continuar o modificar las intervenciones de enfermería.
Al realizar la evaluación cabe hacerse las siguientes preguntas:
40
¿El objetivo se ha conseguido?, es decir la respuesta del paciente es la
misma que el resultado esperado.
¿El objetivo se ha conseguido parcialmente?, es decir se ha alcanzado un
objetivo a corto plazo pero no se ha alcanzado el objetivo a largo plazo, o
el resultado esperado solo se ha logrado parcialmente.
¿El objetivo no se ha conseguido?
Informe de Enfermería
Anotaciones orientadas al problema SOAPIE
Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al
proceso enfermero incluye la recolección de datos, la identificación de
respuesta del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación
de la consecución de los objetivos.
En este sistema, la información está enfocada a los problemas del
paciente, y está integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando
un formato constante.
Modelo SOAPIE
Es un método sistemático para el registro e interpretación de los
problemas y necesidades del paciente. Así como las intervenciones,
observaciones y evaluaciones que realiza la Enfermera; también se le
conoce como estructura o reglas del registro de la Enfermera.
Esta sigla SOAPIE utilizada actualmente para el registro de Enfermería se
refiere a las variaciones comunes del formato, creado hace diez años el
concepto y la realización de los registros médicos orientados hacia el
problema (RMPO), conocido ahora en Estados Unidos como ``ROP``
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
41
S: Datos Subjetivos: Incluyen los sentimientos, síntomas y
preocupaciones, se documenta las palabras del paciente o un resumen de
la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la
valoración se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto y olfato; o
por instrumentos como el termómetro, tensiómetro exámenes auxiliares,
etc.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y
siempre va el “relacionado con” para determinar los factores
determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico de la NANDA.
P: Plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende
lo que la enfermera planifica hacer.
I: Interpretación o ejecución: se refiere a ejecutar el plan diseñado con la
finalidad de resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la
intervención efectuada; registrada en presente.
Concluye con la firma y sello de la Enfermera que atendió al paciente.
Firma de responsabilidad.
2.4. Hipótesis
El nivel de conocimiento que poseen Enfermeras/os sobre el manejo de
pacientes con Trauma Torácico determina las prácticas en la atención de
Enfermería en el servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo.
Quito. 2014.
42
2.5. Variables
Variable Independiente: Conocimientoen el manejo de Trauma Torácico.
Variable Dependiente: Prácticas de Enfermería en el manejo de Trauma
Torácico.
La matriz de variables se muestra en el siguiente gráfico:
Gráfico Matriz del Variables del Estudio
Grupo Etario
del
Profesional
Grado
Académico
del
Profesional
Experiencia
del Profesional
?
PRÁCTICAS DE
ENFERMERÍA EN
EL MANEJO DE
TT
CONOCIMIENTO
EN EL MANEJO
DE TT
43
La operacionalización de variables se muestra en la siguiente tabla:
Operacionalización de Variablesdel estudio
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA
Conocimiento
del Enfermera/o
en el manejo de
Trauma Torácico
Nivel de
conocimiento de
manejo
expresado a
través de una
prueba objetiva
de evaluación.
Puntaje
alcanzado en
prueba de
conocimientos
Sobresaliente:
18.50 a 20 puntos
Muy Bueno:16.50
a 18.49 puntos
Bueno:14 y 16.49
puntos
Insuficiente:Menos
de 14 puntos.
Prácticas del
Enfermero/a en
el manejo de
Trauma Torácico
Adecuación de
las prácticas
según
instrumento de
evaluación de
buenas prácticas
Categoría
alcanzada según
guía de
observación
Práctica
Sobresaliente: 90
a 100%
Muy Buena
Práctica: 80 a
89.99%
Buena Práctica:70
a 79.99%
Práctica
Insuficiente o mala
práctica:Menos
del 70%
Grupo etario del
profesional
Categoría según
edad
Categoría según
edad en años
Menor de 25
25 a 34
44
35 a 44
45 a 64
65 o más
Grado de
formación
académica del
profesional
Rango según el
nivel académico
Rango según el
nivel académico
Licenciatura
Especialidad
Maestría
Doctorado
Experiencia del
profesional
Tiempo de
experiencia en el
manejo de
Trauma Torácico
Tiempo en
meses
Menor a 6 meses
7 a 12 meses
13 a 24 meses
Mayor a 24 meses
45
CAPÍTULO III
3. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de estudio
Es descriptivo porque presentan una forma sistemática de las
características de la realidad estudiada.
Es analítica porque se realiza un análisis entre la relación de las variables
estudiadas.
Es de corte transversal porque es un corte en el tiempo para analizar las
variables.
Y el presente estudio es descriptivo y analítico porque se evaluó el
conocimiento y prácticas de Enfermería en Trauma Torácico y de corte
transversal porque se realizó de Enero 2014 a Enero 2015.
3.2. Universo y Sujetos de estudio
El universo de estudio estuvo constituido por 51 Enfermeras que laboran
en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo de Quito.
3.3. Criterios de Inclusión y Exclusión
Inclusión:
Consentimiento informado de participación
Exclusión:
Personal que no consintió su participación en la investigación (10
Enfermeras).
46
3.4. Procedimientos, instrumentos y técnicas de investigación.
a. Sobre la base del programa Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS)
y de los Diagnósticos de Enfermería NANDA, se desarrolló
instrumentos para evaluar el conocimiento y las prácticas del
profesional Enfermero en Trauma Torácico.
El nivel de conocimiento fue evaluado mediante el test de 20
preguntas, de las cuales 16 son de selección múltiple y 4 de respuesta
abierta estructurada. Las prácticas fueron evaluadas mediante una
guía de observación sobre las actividades y procedimientos que el
profesional debe realizar durante el proceso de atención. Estos
instrumentos se muestran en los Anexos A, B y C.
b. Para la investigación se solicitó y recibió la autorización
correspondiente de parte del hospital para la ejecución del estudio.
Esta autorización se muestra en el Anexo E.
c. El test de evaluación de conocimiento se aplicó en los momentos en
que el trabajo de los profesionales lo permitió. La guía de observación
de prácticas se aplicó durante el desempeño del profesional en el
servicio en los diferentes turnos rotativos.
d. Además de estos instrumentos de evaluación, los profesionales
participantes llenaron una encuesta para la recolección de información
sobre otras variables del estudio: edad, grado académico reconocido y
tiempo de experiencia en el servicio de Emergencia.
e. Los resultados fueron procesados y analizados. Además se elaboró un
Proceso Enfermero en pacientes con Trauma Torácico.
47
3.5. Validación de instrumentos
Para la validación de los instrumentos de evaluación se aplicó el test de
conocimientos a dos grupos de profesionales enfermeros que no
participaron en el estudio. Uno de estos grupos estuvo conformado por 5
enfermeras de reconocida experiencia en el manejo de TT. El otro,
conformado por 5 enfermeras sin experiencia en este tipo de manejo. Los
resultados fueron favorables al primer grupo con una diferencia
estadísticamente significativa.
3.6. Procesamiento y análisis de datos
La información se trasladó a una hoja electrónica de cálculo en el
programa Excel. Se elaboraron gráficos y tablas para facilitar la
exposición de resultados.
Las variables conocimiento en el manejo de Trauma Torácico y prácticas
de Enfermería en el manejo de Trauma Torácico fueron analizadas según
las variables:
Grupo Etario
Grado de formación académica
Tiempo de Experiencia
3.7. Limitaciones
Se aplicó a 35 enfermeras de las 51 que constituían el universo por las
siguientes razones:
Personal que se encontraba de vacaciones (2 Enfermeras por mes)
un total de 6 Enfermeras; en los meses de Noviembre 2014 a
Enero 2015, tiempo en que se aplicó los instrumentos de
investigación
48
3.8. Aspectos éticos
Los riesgos o inconvenientes que pudieron experimentar los profesionales
participantes en el estudio, son catalogados como riesgo mínimo. Como la
dedicación de tiempo para encuesta y prueba de conocimientos y la
posibilidad de divulgación de los resultados de las evaluaciones.
Estos inconvenientes son minimizados en el estudio porque las
evaluaciones son realizadas durante su desempeño dentro del servicio,
considerando sus tiempos de trabajo y descanso. Por otra parte, el
estudio garantiza la no difusión de información confidencial. Los registros
de evaluación son anónimos, y el estudio solo publica agregados de
información anónima.
49
CAPITULO IV
4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
TABLA Nº 1
Sexo del Personal Enfermero que labora en el Servicio de
Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
FEMENINO 33 94 %
MASCULINO 2 6%
TOTAL 35 100%
GRÁFICO Nº1
FUENTE: Encuesta al personal de Enfermeras, Servicio de Emergencia HEE
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los resultados del estudio muestran la conocida realidad de que Enfermería es aún, una profesión mayoritariamente ejercida por mujeres, aunque ya, en diversos contextos, se observan pequeños porcentajes de varones que la ejercen. En nuestra muestra, un 6% de los individuos fueron hombres y el 94% mujeres.
94%
6%
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
50
TABLA Nº 2
Edad del Personal Enfermero que labora en el Servicio de
Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
25 a 34 17 48,6%
35 a 44 11 31,4%
45 a 64 7 20%
TOTAL 35 100%
GRÁFICO Nº 2
FUENTE: Encuesta al personal de Enfermeras, Servicio de Emergencia HEE
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los participantes del estudio muestran una edad promedio muy cercana a los 36 años, con un mínimo de 25 y un máximo de 53. Casi la mitad de los participantes (49%) se encuentran dentro del grupo etario catalogado como “Jóvenes” (25 a 34 años). Casi un tercio de la muestra (31%) se encuentra en el grupo de 35 a 44 años, catalogado como “Jóvenes Adultos”, y un 20% de la misma tienen edades entre los 45 y los 53 años, que son catalogadas como la primera etapa de la Adultez Madura.
El personal joven que ingresa a los servicios de salud esta habido de adquirir destrezas que complementen los conocimientos científicos y técnicos adquiridos, y el personal en edad adulta posee la experiencia y conocimiento que le permite desenvolverse en forma más segura frente una situación de emergencia. Estos dos grupos se complementanen el proceso de atención al paciente para un óptimo cuidado.
49%
31%
20%
EDAD
25 a 34
35 a 44
45 a 64
51
TABLA Nº 3
Formación profesional del Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
FORMACIÓN PROFESIONAL
FRECUENCIA PORCENTAJE
LICENCIATURA 19 54,3%
ESPECIALIDAD 13 37,1%
MAESTRÍA 3 8,6%
TOTAL 35 100%
GRÁFICO Nº 3
FUENTE: Encuesta al personal de Enfermeras, Servicio de Emergencia HEE
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los resultados muestran que algo más de la mitad de los sujetos participantes (54%) poseen un grado académico de tercer nivel (Licenciatura), mientras que algo más de un tercio de los mismos (37%) tiene un grado académico de cuarto nivel, en el grado de Especialidad. Solamente un 9% de los participantes tiene un grado académico de Maestría.
54%37%
9%
GRADO ACADÉMICO
LICENCIATURA
ESPECIALIDAD
MAESTRÍA
52
TABLA Nº 4
Experiencia Profesional del Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
EXPERIENCIA PROFESIONAL FRECUENCIA PORCENTAJE
7 a 12 MESES 4 11,4%
MAYOR A 24 MESES 31 88,6%
TOTAL 35 100%
GRÁFICO Nº 4
FUENTE: Encuesta al personal de Enfermeras, Servicio de Emergencia HEE
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 89% de los participantes tienen una experiencia profesional mayor a 24 meses (comprendidos entre 2 y 19 años). El 11 % tiene una experiencia en el servicio de Emergencia de 7 a 12 meses.
Estos resultados indican que la mayoría del personal encuestado tiene estabilidad en el servicio lo que podría contribuir a desarrollar una mayor experiencia en destrezas y habilidades para la atención del usuario que acude al servicio de emergencia de esta institución.
Sin embargo no es posible establecer mediante este estudio un promedio de Experiencia Profesional que pueda considerarse adecuado para lograr conocimientos y prácticas óptimas para el manejo de Trauma Torácico.
11%
89%
EXPERIENCIA PROFESIONAL
7 a 12 MESES
MAYOR A 24 MESES
53
TABLA Nº 5
VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO (TEST DE CONOCIMIENTO)
PERSONAL ENCUESTADO
FRECUENCIA CALIFICACIÓN PROMEDIO SOBRE 20
PUNTOS
EXPERTAS 5 16,99
INEXPERTAS 5 8,53
GRÁFICO Nº 5
FUENTE:Test de conocimientos aplicados al personal de Enfermeras de otros hospitales.
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los resultados de validación muestran que la diferencia de promedios entre el grupo experimentado y el no-experimentado es bastante amplia y altamente significativa. Los resultados muestran, además, que el grupo de profesionales capacitados y experimentados alcanzaron puntajes homogéneamente elevados. Ambos hallazgos demuestran que el instrumento diseñado para evaluar el nivel de conocimiento en Trauma Torácico es apropiado no solamente para discernir entre niveles altos y bajos de conocimiento, sino también para consistentemente reflejar niveles altos de conocimiento.
05
1015202530
1 2
INEXPERTAS 5 8,53
EXPERTAS 5 16,99
Títu
lo d
el e
je
VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO (TEST DE CONOCIMIENTO)
54
TABLA Nº 6
Evaluación de conocimiento de Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
SEGÚN ESCALA DE EVALUACIÓN
FRECUEN
CIA
PORCEN
TAJE
CALIFICA
CIÓN PROMEDIO SOBRE 20 PUNTOS
SOBRESALIENTE 0 0 0
MUY BUENO 6 17% 16,53
BUENO 19 54% 14,42
INSUFICIENTE 10 29% 11,18
TOTAL 35 100% 20
GRAFICO Nº 6
FUENTE:Test de conocimientos aplicados al personal de Enfermeras, Servicio de Emergencia HEE
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los resultados muestran que 19 de los encuestados se encuentran según la escala de evaluación dentro del grupo catalogado como BUENO, mientras que un grupo significativo de 10 personas alcanzan una evaluación de INSUFICIENTE y solo 6 de ellas obtiene una calificación de MUY BUENO.
010203040
SOBRESALIENTE
MUYBUENO
BUENO INSUFICIENTE
Series2 0 16,53 14,42 11,18
Series1 0 6 19 10
FREC
UEN
CIA
EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO
55
TABLA Nº 7
Evaluación de la Práctica de Enfermería del Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
ANÁLISIS GENERAL DE LAS PRÁCTICAS POR ÁREAS EVALUADAS
PUNTAJE ALCANZA
DO SOBRE 100%
INTERPRETA
CIÓN
HABILIDADES GENERALES 84,57 % Muy Bueno
VÍA AEREA 70,92 % Bueno
VENTILACIÓN 86,79 % Bueno
CIRCULACIÓN 92,79 % Sobresaliente
DEFICIT NEUROLÓGICO 85,34 % Muy Buena
EXPOSICIÓN AMBIENTAL 80,88 % Muy Buena
PROMEDIO TOTAL DE PRÁCTICA
83,55% Muy Buena
GRÁFICO Nº 7
FUENTE: Guía de observación aplicadaal personal de Enfermeras, Servicio de Emergencia HEE
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Al aplicar el instrumento de evaluación de habilidades y prácticas en el manejo de Trauma Torácico a 30 participantes del estudio, se obtuvo puntajes en 6 áreas de manejo: Habilidades generales, Vía Aérea, Ventilación, Circulación, Neurológico y Exposición Ambiental, donde la vía aérea obtiene un puntaje bajo (70,92%). Se obtuvo además, un promedio generalde adecuación del 83.55% catalogando a la práctica como MUY BUENA.
020406080
100
HABILIDADES
GENERALES
VÍAAEREA
VENTILACIÓN
CIRCULACIÓN
DEFICITNEUROLÒGICO
EXPOSICION
AMBIENTAL
Series1 84,57 70,92 86,79 92,79 85,34 80,88
Títu
lo d
el e
je
PRÁCTICAS POR ÁREAS EVALUADAS
56
TABLA Nº 8
Evaluación de conocimiento según grado académico del Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
GRADO ACADÉMICO
CALIFICACIÓN PROMEDIO DE LA PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
FRECUENCIA
LICENCIATURA 16,72 19
ESPECIALIDAD 12,90 13
MAESTRÍA 12,51 3
GRÁFICO Nº 8
FUENTE: Encuesta al personal de Enfermeras Servicio de Emergencia HEE
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El grado académico de Licenciatura obtuvo una calificación promedio de 16,72; seguido de la Especialidad con 12,9 y la Maestría con un promedio de 12,51. Al analizar la significación de estos promedios se encontró que el promedio alcanzado por el grado de Licenciatura es significativamente superior al alcanzado por los otros grados académicos.
Debemos enfatizar que dentro del grupo con grado académico de Licenciatura se encuentran inmersas en mayor porcentaje personas en el grupo etario catalogado como adultez madura las cuales aportan con mayor experiencia y conocimiento. Mientras que el grupo con grado académico que posee maestría obtuvo menor calificación, posiblemente esto se deba a que ocupan cargos de gestión y/o liderazgo en la unidad.
0
10
20
30
40
LICENCIATURA ESPECIALIDAD MAESTRÍA
Series2 19 13 3
Series1 16,72 12,9 12,51
FREC
UEN
CIA
CONOCIMIENTO SEGÚN GRADO ACADÉMICO
57
TABLA Nº 9
Evaluación de conocimiento según grupo etario del Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
EDAD
PROMEDIO DE EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO
FRECUENCIA
25 a 34 12,39 17
35 a 44 14,50 11
45 a 64 15,24 7
GRÁFICO Nº 9
FUENTE: Encuesta al personal de Enfermeras, Servicio de Emergencia HEE
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los resultados muestran que el promedio alcanzado en la Prueba de Conocimientos es mayor según mayor es el Grupo Etario: 12.39 para Jóvenes; 14.50 para Adultos Jóvenes; y 15.24 para Adultos Maduros.
Al analizar estas diferencias, se encuentra que no son estadísticamente significativas, y por lo tanto el hallazgo no es concluyente.
0
5
10
15
20
25 a 34 35 a 44 45 a 64
Series1 12,39 14,5 15,24
PR
OM
EDIO
CA
LIFI
CA
CIÓ
N
CONOCIMIENTO SEGÚN GRUPO ETARIO
58
TABLA Nº 10
Evaluación de conocimiento según experiencia profesional del Personal Enfermero que labora en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
EXPERIENCIA PROFESIONAL
PROMEDIO DE EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO
FRECUENCIA
MENOR A 6 MESES 0 0
7 a 12 MESES 12,44 4
13 a 24 MESES 0 0
MAYOR A 24 MESES 15,65 31
GRÁFICO Nº 10
FUENTE: Encuesta al personal de Enfermeras, Servicio de Emergencia HEE
ELABORADO POR: Autores
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los resultados de conocimientos según la experiencia profesional demuestran que quienes poseen una experiencia mayor a 24 meses (2 años), obtuvieron mayores conocimientos con un promedio de 15,65 seguido por el grupo con experiencia menor de un año que obtuvo un promedio de 12,44.
0
5
10
15
20
MENOR A6 MESES
7 a 12MESES
13 a 24MESES
MAYOR A24 MESES
Series1 0 12,44 0 15,65
PR
OM
EDIO
CA
LIFI
CA
CIÓ
N
CONOCIMIENTO SEGÚN EXPERIENCIA PROFESIONAL
59
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones
La herramienta que se elaboró para la evaluación de conocimientos
fue construida sobre la base de los protocolos de manejo propuestos
por ATLS, y fue validada al obtener una diferencia significativa entre el
puntaje promedio de las Enfermeras expertas con las inexpertas, lo
que permitió discernir entre niveles altos y bajos de conocimiento
donde los niveles altos de conocimiento son consistentemente
reflejados.
La herramienta que evaluó las prácticas fue diseñada sobre la base de
protocolos internacionalmente estandarizados de manejo, por lo que
no se consideró necesario realizar una validación adicional.
El grupo de profesionales participantes en el estudio fue un grupo
mayoritariamente femenino, como es lo habitual en esta profesión, y
predominantemente en etapas jóvenes de la vida lo cual es una
ventaja cuando se trata de recomendar la implementación o
renovación de protocolos y procesos de enfermería y solamente un
20% de ellos, se encontraron en la etapa de Adultez Madura; dentro
de la experiencia profesional el 88,6% del grupo estudiado tiene una
experiencia mayor a 2 años.
En la evaluación del conocimiento teórico en el manejo de Trauma
Torácico muestran que el 54% de los encuestados se encuentra según
la escala de evaluación en el grupo catalogado como BUENO, el 29%
alcanza una evaluación de Insuficiente y solo el 17% obtiene una
calificación de Muy Buena. Con ello, se puede afirmar con certeza,
60
que todo profesional enfermero que labora en el área de emergencia,
debería ser capacitado específicamente en el tema, para que pueda
conocer a profundidad, y aplicar protocolos de manejo
internacionalmente estandarizados.
Los resultados muestran un promedio general de adecuación del
83.55% catalogando a la práctica como MUY BUENA. Esto contrasta
con el promedio obtenido en la prueba de conocimientos, que cae en
el rango catalogado como BUENO con límite a INSUFICIENTE. Esta
disparidad observada entre el conocimiento teórico y el conocimiento
práctico, podría ser explicada porque la adquisición del conocimiento
teórico es un proceso intelectual bastante más complejo. Muchas
veces, los profesionales saben desenvolverse apropiadamente en su
ámbito de trabajo, aunque les haga falta el sustento teórico que
respalda sus prácticas.
Al analizar conocimiento según grado académico los puntajes
alcanzados muestran que quienes poseen un grado de Licenciatura
alcanzan el mejor promedio, seguidos por quienes tienen un grado de
Especialidad, y luego por quienes tienen un grado de Maestría.
Una explicación a esto podría encontrarse en el hecho de que las
especialidades y maestrías que poseen las profesionales Enfermeras
en nuestro medio, son referidas, en su mayoría, a áreas
administrativas y de gestión, y en su gran minoría, a áreas clínicas.
Por otra parte, se debe señalar que el número de profesionales con un
grado de Maestría en nuestro estudio, es muy pequeño (8.6%), lo que
le otorga poca representatividad general.
Los conocimientos según grupo etario muestran que el promedio
alcanzado es mayor según mayor es el grupo etario, aunque esta
asocian no se mostró estadísticamente significativa. Este hallazgo deja
61
planteada la interrogante como un tema a ser analizado mediante
nuevos estudios e investigaciones
El análisis de resultados de conocimientos según experiencia
profesional muestra que existe una asociación estadísticamente
significativa entre el puntaje obtenido en la prueba de conocimientos y
la experiencia profesional, expresada en meses. A mayor experiencia,
mayor conocimiento.
Este es, igualmente, un hallazgo muy interesante de este estudio, y
parece encajar en un contexto general de que experiencia y edad,
aportan en el nivel de conocimiento teórico y práctico de los individuos,
y contrasta con el hallazgo de que un mayor grado académico, no se
asocia con un mayor nivel de conocimientos.
5.2. Recomendaciones
Establecer políticas de evaluaciones periódicas teóricas y prácticas al
profesional enfermero con el fin de determinar la necesidad de
capacitación y reforzar conocimientos.
Capacitación continua a todo el personal Enfermero que labora en el
servicio de emergencia en el manejo de pacientes con Trauma
Torácico.
Planificación de talleres teóricos y prácticos en los que el personal
pueda desarrollar sus habilidades y destrezas con el fin de otorgar
una atención optima al usuario.
Implementación de Protocolos de Enfermería en Trauma Torácico
validados para mejorar la atención en pacientes con esta patología La
oportunidad de esta recomendación se hace mayor, porque coincide
con los procesos de acreditación en los que, al momento, se
encuentra inmerso el Hospital Eugenio Espejo de Quito.
62
CAPITULO VI
6. BIBLIOGRAFÍA
6.1. Bibliografía Consultada
Andino, Patricio. 2011. Instructivo para la elaboración y
presentación de los trabajos de titulación y grado de tercero y
cuarto nivel.
Crespo, A. (2013). Nivel de conocimientos de las Enfermeras/os
sobre el manejo inicial de pacientes con Trauma Cráneo Encefálico
Grave, en el área de shock trauma y su relación con la atención de
Enfermería en el servicio de Emergencia del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, Julio 2011 a Julio 2012.Tesis de
Grado presentado como requisito parcial para optar el Título de
Especialista de Enfermería en Trauma y Emergencia, Quito,
Ecuador.
Ferrada, Rodríguez (2009) Trauma Torácico. En: Trauma Segunda
Edición p. 243
Maineri, Ja (2000) EDNASSS Costa Rica
Mattox, Kenneth. Moore, D. (2001) Trauma. Ed. McGraw Hill. Cap
26 4taedición
Méndez Edgar, Zamora José (2004) Trauma Cardiaco: una revisión
práctica 1era parte. Traumatismo no penetrante. V.6 San José
Morales, Carlos, Villegas María Isabel (2009) Trauma Cardiaco.
Cap. XXII
Padilla, M. et al. (2001) Toracotomía en la sala de urgencias en
pacientes con trauma torácico – abdominal. En: Cirujano General
Vol. 23
Reyes, J. et al Trauma Vascular Torácico Mayor
Tintinalli JE, Stapczynski (2006) Traumatismo Torácico. En
Medicina de Urgencias Sexta Edición p. 1920.
63
Ruiz, R (2007) El método científico y sus Etapas, México.
Velasco, G. María de Lourdes (2011). Investigación en Enfermería:
Lectura Crítica, el Protocolo y el Informe Final. Primera Edición.
Pág. 168
6.2. Bibliografía Citada
Cárdenas A. Jorge (2001) Historia de la medicina Ed. Perú
Cubillos, Espinoza. (2002) Manual de urgencias médicas. Ed.
Mediterranes. Chile. 3era Edición
Díaz, A. (1999). Trauma Torácico. (Acceso, 16 de abril del 2012)
Disponible en: http://www.trauma.org/thoracic/index.html
Echeverría, José Ramón, San Román Alberto (2000) Evaluación y
tratamiento de los traumatismos cardiacos. Rev. Esp. Cardiol
Fildes, John (comp.) (2008) Soporte Vital Avanzado en Trauma
para Médicos. ATLS Manual del curso para estudiantes. 8va
edición. American CollegeSurgeons. Chicago.
Gutiérrez, Miguel. Carlos Rosero (Eds.) (2012) TRAUMASET 2 II
Comité Consenso Sobre Diagnóstico y Tratamiento del Trauma del
Tórax – SET. Sociedad Ecuatoriana del Tórax. Quito.
JuallCarpenito, Lynda (2003) Diagnósticos de enfermería.
Aplicaciones a la práctica médica. 9na Edición. Ed. McGraw – Hill.
Madrid.
Proehi, Ja. (2005) Enfermería de urgencias, técnicas y
procedimientos. Ed. Elsevier. Madrid. 3era Edición
Soto, Ingrid. Mónica, Cruz. Luis Miranda (2009) Manual de
enfermería en atención de urgencia. Ed. Mediterráneo Ltda.
Santiago – Chile
Tapias, L.et al. (2000). Trauma de Tórax, Seguro Social Salud, 1,
Tormo, Calandín, Reig Valero (2005) Principales patrones de
radiología. En El paciente agudo grave, instrumentos diagnósticos
y terapéuticos.
64
6.3.Webgrafía
http://www.modna.com/public/mft/producto/p809.htm. Fecha de
acceso: 13/03/2013
http://enfermeriaua0811.wetpaint.com/page/Aspiracion+de+secreci
ones+por+traqueostomia. Fecha de acceso: 13/03/2013
http://respira.com.mx/docs/f1286296627-0.pdf. Fecha de acceso:
10/01/2013
http://es.scribd.com/doc/54574510/Auscultacion-de-
CamposPulmonares-y-Oxigenoterapia-1. Fecha de acceso:
02/02/2013
http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Valor
acion_Signos_Vitales.pdf. Fecha de acceso: 18/02/2013
http://eprints.uanl.mx/2836/1/1020091138.PDF trauma torácico.
Fecha de acceso: 18/02/2013
http://bibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/textocompleto/TWF985
B342001.pdf traumatismo torácico. Fecha de acceso: 20/02/2013
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65572008000100008 los seis grandes del trauma torácico. Fecha
de acceso: 20/02/2013
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Articulos/
Cirugia-Toracica/. Fecha de acceso: 20/02/2013
Hospital Eugenio Espejo. Planificación Estratégica. Obtenido de
http://www.hee.gob.ec/descargas/plan%20estrategico.pdf. Fecha
de acceso: 01/04/2013
65
ANEXOS
APÉNDICE A: Encuesta
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE ENFERMERÍA EN TRAUMA Y EMERGENCIA
Título: EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO Y PRÁCTICAS DE
ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA
TORÁCICO, SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO, JUNIO 2014.
OBJETIVO: Realizar el perfil demográfico de los enfermeros/as que
laboran en el servicio de emergencia.
Instructivo: La presente encuesta es anónima por lo cual solicitamos que
su repuesta sea sincera ya que de esto depende el éxito de esta
investigación.
Edad: __________________________ Sexo: F M
Tiempo que labora en el servicio de Emergencia:
________________________
Formación profesional
Licenciatura
Especialidad (postgrado)
Maestría
Doctorado
El servicio planifica capacitación al personal en forma:
Mensual Semestral
Trimestral Anual
No se realiza
66
APÉNDICE B: Test de Conocimiento
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE ENFERMERÍA EN TRAUMA Y EMERGENCIA
TEMA: EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO Y PRÁCTICAS DE
ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA
TORÁCICO, SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO, JUNIO 2014.
OBJETIVO: Obtener información sobre los conocimientos que poseen los
enfermeros/as en el cuidado de los pacientes con trauma torácico en el
servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo mediante la
aplicación de un test de conocimientos.
Instructivo: La presente encuesta es anónima por lo cual solicitamos que
su repuesta sea sincera ya que de esto depende el éxito de esta
investigación.
Lea detenidamente las siguientes preguntas conteste y/o seleccione
la respuesta correcta.
1. Describa lo que significa ABCDE en la evaluación inicial del
paciente traumatizado.
A…………………………………………………………………..………..
B…………………………………………………………………..………..
C…………………………………………………………….….….……….
D…………………………………………………………………….………
E…………………………………………………………………….………
2. En el Hemotórax masivo la acumulación de sangre en el
espacio pleural es mayor a:
a. ………………………………………………………………………….
67
3. Para la descomprensión torácica en un neumotórax a tensión
se requiere de una toracocentesis con aguja. Indique en qué
lugar se debe realizar la punción.
a. ………………………………………………………………………….
4. Cuáles son las complicaciones de la toracocentesis con aguja
a. ………………………………….……………………………………….
b. ………………………………….……………………………………….
c. ………………………………….……………………………………….
5. En el Taponamiento Cardiaco la Triada de Beck corresponde a
los siguientes signos:
a. Elevación de la presión venosa, disminución de la presión
arterial, ruidos cardiacos apagados.
b. Taquicardia, Shock, Disminución de la presión de pulso
c. Disminución de sonidos respiratorios, Confusión, Taquipnea
d. Venas yugulares distendidas, Hipotensión, Enfisema
Subcutáneo
6. Los signos más evidentes de hipoxia son :
a. Taquipnea, somnolencia, Respiraciones superficiales, Tiraje
intercostal o supraclavicular
b. Utilización de músculos accesorios, Sa02 < 90%, diaforesis,
aleteo nasal
c. Alteración de la conciencia, agitación, taquipnea, cianosis,
SaO2 < 90%
d. Taquicardia, nausea, hipertensión, debilidad
7. Dentro de los signos de shock hipovolémico se encuentran:
a. Hipotermia, palidez, Alteración de la conciencia, Diaforesis
b. Hipertermia, convulsiones, diaforesis, hematuria
c. Taquicardia, hipertermia, desvanecimiento
d. debilidad, cefalea, deshidratación
68
8. Si en la cámara de sello de agua de tubo torácico presenta
burbujeo que oscila con los movimientos respiratorios
significa
a. Que el tubo esta permeable y dentro de la cavidad pleural
b. Existe una fuga aérea pulmonar
c. Aun no se puede quitar el drenaje y pinzarlo
d. El tubo está mal colocado y debe ser retirado
9. Las causas más comunes del neumotórax a tensión son:
a. Ventilación mecánica, trauma de tórax penetrante o cerrado
b. Intento de inserción de catéter venoso en subclavia o yugular
interna
c. Fracturas de la columna dorsal
d. Todas son correctas
e. Ninguna es correcta
10. Cuál es el procedimiento correcto ante un neumotórax abierto
a. Cubrir la herida en forma inmediata y administrar O2
b. Cubrir la herida con apósito fijando solamente 3 de sus bordes
c. Colocar un vendaje compresivo para evita la hemorragia
d. Todas son correctas
11. El neumotórax simple se caracteriza por:
a. Acumulación de aire en la caja torácica
b. Acumulación de sangre en la caja torácica
c. Entrada de aire entre la pleura visceral y la parietal
d. Ninguna es correcta
12. Cuáles son las maniobras para permeabilizar la Vía Aérea
a. Maniobra CAMA (cabeza atrás, mentón arriba)
b. Elevación del mentón, levantamiento mandibular
c. Elevación de la cabeza hacia atrás y levantamiento mandibular
d. Extraer el cuerpo extraño y oxigenar
69
13. Dentro de las principales lesiones que se presentan en el
trauma de tórax se encuentran:
a. Hematoma epidural, drenaje subcutáneo, fracturas múltiples
b. Hemotórax, neumotórax, tórax a tensión, taponamiento cardiaco
c. Drenaje pleural, hematoma subdural, empiema
d. Todas son correctas
14. En la evaluación secundaria del trauma torácico se deben
valorar los siguientes parámetros:
a. Síndrome compartimental, estado de conciencia
b. Lesiones tardías, fracturas, obstrucción, dificultad respiratoria
c. Lesiones cerradas, abiertas, enfisema subcutáneo, dolor,
crepitación
d. a y b son correctas
15. Uno de los lugares donde se puede colocar el tubo torácico
es:
a. En neumotórax 3 espacio intercostal región axilar
b. Derrames en el 6 espacio intercostal región anterior
c. Quinto espacio intercostal, justo por delante a la línea media
axilar del lado afectado
d. Ninguna es correcta
16. El mecanismo valvular del neumotórax a tensión produce:
a. Dificultad respiratoria ocasionada por anormalidades en la vía
aérea
b. Que el aire entre a la cavidad torácica sin tener vía de escape,
lo que produce el colapso del pulmón afectado.
c. Cianosis periférica por déficit de sangre arterial
d. Atelectasias, tórax timpánico
70
17. Los signos característicos de un neumotórax a tensión son:
a. Ansiedad, fiebre, escalofríos, venas distendidas, taponamiento
cardiaco
b. Hipo, dolor torácico, nausea, hipotensión, retracción esternal,
cefalea
c. Disnea, dolor torácico, taquicardia, hipotensión, desviación
traqueal, distención de las venas del cuello.
d. a y b son correctas
18. Para la colocación de tubo torácico en un neumotórax simple
el calibre del tubo debe ser:
a. Tubo Nº 28 a 36
b. Tubo Nº 14 a 18
c. Tubo Nº 20 a 28
d. Ninguno es correcto
19. En la evaluación inicial del Hemotórax masivo al examen físico
se determina:
a. Desviación traqueal, Venas del cuello distendidas, Timpanismo,
Ausencia de ruidos respiratorios.
b. Venas del cuello distendidas, Tonos cardiacos apagados,
Hipoxia.
c. Desviación traqueal, Venas del cuello planas, Matidez a la
percusión, Ausencia de ruidos respiratorios.
d. Timpanismo, Shock hipovolémico, hemorragia externa evidente.
20. El manejo del Hemotórax masivo comprende los siguientes
procedimientos:
a. Acceso venoso, Descomprensión con aguja, Tubo Torácico.
71
b. Acceso venoso doble, Presión directa, Consulta al cirujano,
Entubación endotraqueal,
c. Oxigenoterapia, Acceso venoso, Gasometría arterial,
Colocación de Vía central
d. Oxígenoterapia, acceso venoso, Reposición de volumen,
Toracotomía, Tubo de Toracostomía.
Gracias por su colaboración
72
APÉNDICE C: Guía de observación
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE ENFERMERÍA EN TRAUMA Y EMERGENCIA
TITULO: EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO Y PRÁCTICAS DE
ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA
TORÁCICO, SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO, JUNIO 2014.
OBJETIVO: Obtener datos sobre las prácticas de Enfermería en el
manejo del paciente con Trauma Torácico en el servicio de Emergencia
del Hospital Eugenio Espejo.
INSTRUCTIVO: La recolección de información se realizará mediante la
observación directa al personal de Enfermeras/os que laboran en el
servicio de Emergencia durante la recepción del paciente con TT.
PERSONAL DE ENFERMERAS/OS
OBSERVADO: ………………………………………………………………..….
OBSERVADOR: ………………………………………………………………….
Guía de observación a aplicarse en el servicio de emergencia del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
Habilidades del profesional de enfermería
2/2
2
Ptos
½
1Pto
0/2
0 Ptos
Actúa con prontitud en la monitorización de signos vitales y
reporta al médico en forma inmediata.
Mantiene la calma en momentos de tensión
73
Es tolerante ante la angustia de pacientes y familiares.
Es amable y mantiene buenas relaciones con el equipo de
salud
Promueve y organiza el trabajo en equipo
Evaluación y tratamiento inicial del paciente con trauma
torácico
A. VIA AEREA
Valora vía aérea en busca de signos de obstrucción como
estridor, escuchando entrada y salida de aire por nariz, boca
y de los campos pulmonares.
Realiza una valoración física del tórax para determinar
traumatismos cerrados del tórax superior que podría derivar
en la obstrucción de la vía aérea superior
Monitoriza e interpreta signos vitales incluido saturación de
oxígeno
Mantiene preparada el área de trauma y shock con equipos,
insumos y medicamentos para el manejo de la vía aérea
como oxímetro de pulso, cánula de guedel, oxígeno,
sistema bolsa-mascarilla, humidificador.
Coloca collar cervical ante sospecha de lesión de la columna
cervical (tener disponible collar # 3, 4, 5)
Mantiene la inmovilidad de la columna cervical durante el
proceso de atención y vigila que el resto de miembros del
equipo también lo hagan.
B. VENTILACION
Mantiene una ventilación permanente (oxigenoterapia) apoyo
de oxígeno, mediante catéter nasal, mascarilla simple o
sistema bolsa- mascarilla para una saturación > a 95%.
Prepara insumos para la realización de toracocentesis
en caso de neumotórax a tensión como:catlón # 14 o 16,
agujas hipodérmicas # 18, 20G, guantes estériles, ropa
estéril (gorra, mascarilla, bata, toalla), Equipo de curación,
74
solución desinfectante (povidona yodada), anestésico local
(xilocaina sin epinefrina), gasas estériles, jeringuillas de 5, 10
y 20 cc, esparadrapo
Participa en forma activa durante el procedimiento de
toracocentesis.
Prepara equipos e insumos necesarios para la
colocación de tubo torácico como: tubos torácicos 20 a 28
para drenar aire, 28 a 36 para drenar líquidos, equipo de
sutura, guantes estériles, ropa estéril (gorra, mascarilla, bata,
toalla), sistema cerrado de drenaje (trampa de agua)
solución salina al 0.9%, anestésico local, jeringuillas 5, 10 cc,
bisturí No. 10, seda 0 o 1, solución desinfectante, pinzas
para camplear el tubo, esparadrapo duro ancho y suficiente,
equipo para oxigenoterapia.
Participa en forma activa durante el procedimiento de
colocación del tubo torácico
Prepara al paciente y gestiona la realización de exámenes
complementarios (RX, TAC, ECG, etc.) si la condición del
paciente lo permite.
Prepara equipo necesario para intubación endotraqueal
en caso de ser necesario (tórax inestable y contusión
pulmonar) como: tubos endotraqueales # 7.5 y 8.0
hombres, 7.0 y 7.5 mujeres, guía de Eschmann, sonda de
succión # 16, anestésico local (xilocaina en spray), jeringuilla
de 5cc para inflar el manguito, guantes estériles,
laringoscopio con hoja #3, 4 o 5, Bolsa de reanimación
manual (ambú) conectada a fuente de O2 al 100%, sistema
de aspiración de secreciones, Sol. Salina, cánula de guedel,
esparadrapo o reata (fijación del tubo), fuente de oxígeno
con mangueras corrugadas (sistema venturi), sedantes
(midazolam), analgésico (fentanyl), relajantes musculares
(Esmeron).
C. CIRCULACIÓN
Prepara insumos para fluidoterapia intravenosa: catéter # 14,
16 o 18 para la infusión rápida de grandes volúmenes de
75
soluciones cristaloides (sol. Isotónicas, electrolíticas tibias
como sol. Salina al 0.9% o Lactato de Ringer).
Canaliza dos accesos venosos de grueso calibre y obtiene al
mismo tiempo, muestras de sangre para exámenes de BH,
QS, tipificación, pruebas cruzadas, TP, TTP, prueba de
embarazo.
Agilita la obtención de resultados de exámenes de sangre.
Gestiona la preparación de paquetes globulares para
transfusión si es necesario. (Pruebas cruzadas).
Administra paquetes globulares prescritos, conforme lo
indica protocolo de transfusión de hemoderivados
(consentimiento informado).
Prepara material necesario para la colocación de catéter
central como: catéter para vía central doble lumen, ropa
estéril, guantes estériles, campos estériles, Equipo de
sutura, sol. Povidona yodada, llave de 3 vías, jeringuillas de
3, 5 cc, anestésico local, seda 2-0, apósito impermeable (tipo
tegaderm), sol. Salina 0.9% de 100cc, esparadrapo.
Prepara material necesario para la colocación de catéter
vesical para monitorizar el flujo renal y reposición de
líquidos como: (sonda vesical # 16 hombres, #14 en
mujeres, guantes estériles, lubricante, jeringuilla de 10cc,
Sol. Salina 0.9%, suero fisiológico o agua destilada y
apósitos estériles para limpieza, esparadrapo, funda
recolectora.
Administra medicación prescrita (analgésicos, sedantes,
relajantes, etc).
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO
Valora eficazmente el estado neurológico del paciente
mediante la escala de coma de Glasgow en sus tres
parámetros ocular, verbal y motor con el fin de determinar
déficit del estado de conciencia que podría derivarse de una
deficiente oxigenación, ventilación y perfusión cerebral.
E. EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL
76
Mantiene la temperatura corporal del paciente colocando una
funda plástica, frazadas, cobija térmica o dispositivos
externos de calefacción.
Organiza historia clínica (adjuntando resultados de
exámenes, placas de RX, TAC, consentimiento informado)
Realiza Informe de Enfermería cefalo-caudal.
Prepara y transporta al paciente al quirófano en caso de ser
necesario.
Entrega al paciente
TOTAL
APÉNDICE D: Consentimiento Informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE ENFERMERÍA EN TRAUMA Y EMERGENCIA
CARTA DE CONSENTIMIENTO
Nosotras estudiantes de postgrado de enfermería en trauma y
emergencia: Jenny Borja, Carolina Collaguazo, estamos desarrollando el
proyecto de investigación “EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTO Y
PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON
TRAUMA TORÁCICO, SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL
EUGENIO ESPEJO, JUNIO 2014.” por lo cual solicitamos su participación
voluntaria para, se permita usted, llenar un cuestionario relacionado con la
investigación. Esperamos su gentil colaboración.
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Si usted ha decidido contestar el cuestionario le agradecemos de
antemano.
Yo……………………………………………..
C.I………….…
Acepto libremente y voluntariamente la investigación.
FIRMA
…………………………………
78
APÉNDICE E: Autorización Institucional
79
APÉNDICE F: Glosario
Apnea: ausencia de respiración espontanea
Concusión: Golpe o sacudida violenta, como la producida por una
explosión.
Contusión: Lesión corporal sin solución de continuidad de la piel
causada por un golpe.
Contusión cardiaca: daño cardiaco trasmural producido como
consecuencia de un trauma cerrado.
Contusión pulmonar: la dispersión de la energía producida por
algunos traumas produce daño de la microvasculatura,
extravasación intersticial y llamamiento alveolar con glóbulos rojos,
plasma y proteínas. Estas alteraciones producen cambios
fisiológicos severos como mezclas arterio venosas
intrapulmonares, disminución en la distensibilidad que con lleva a
hipoventilación y aumento del trabajo respiratorio, diversos grados
de disnea, cianosis y hemoptisis.
Disartria: dificultad para hablar
Eucapnia: concentración normal de dióxido de carbono en la
sangre.
Estabilidad Respiratoria: cuando los pacientes con trauma de
tórax tienen su vía aérea libre y no tienen dificultad para realizar los
movimientos respiratorios. Esto se traduce en un sistema
respiratorio capaz de realizar funciones de intercambio gaseoso,
como el barrido del CO2 de la sangre venosa y el transporte de
oxigeno desde la vía aérea a la sangre arterial. Clínicamente hay
ausencia de signos como: cianosis, polipnea, tirajes intercostales,
respiración paradójica torácica o abdominal y además los gases
arteriales muestran valores normales.
Estabilidad Hemodinámica: está determinada por la incapacidad
de mantener un gasto cardiaco que garantice una adecuada
circulación de la sangre que evite la hipoxia tisular. Esta
inestabilidad hemodinámica se traduce clínicamente en hipotensión
arterial con frecuencia cardiacas elevadas, inadecuada perfusión
80
tisular, frialdad y sudoración cutánea. Además se consideran
inestables hemodinámicos aquellos pacientes a quienes, después
de la reanimación inicial con líquidos parenterales suficientes,
vuelven a presentar los signos clínicos anteriormente descritos.
Fractura (s) costal (es): se presenta cuando hay una solución de
continuidad, completa o incompleta, en una o varias costillas.
Fractura de esternón: cuando hay una sola continuidad, completa
o incompleta, de laguna de las partes que forman el esternón.
Hemotórax: es la presencia de sangre dentro del espacio pleural.
Hernia Diafragmática: es el paso a la cavidad torácica, a través
de una lesión o ruptura diafragmática, de órganos o estructuras de
la cavidad abdominal.
Hipercapnia: elevación de la cifra de dióxido de carbono
sanguíneo por encima de lo normal.
Hipovolemia: Disminución del volumen de sangre circulante.
Hipoxia: Tensión reducida e inadecuada del oxígeno arterial.
Lesión o ruptura diafragmática: cuando la lesión comprende su
estructura anatómica en todo su espesor; o cuando, sin
comprometer todo su espesor, solo permanece intacta la pleura
parietal o el peritoneo parietal que lo recubre.
Monitoreo: Vigilancia y supervisión de la evolución de un
fenómeno que permite seguir el curso y estado de un paciente
Neumotórax: es la presencia de aire dentro del espacio pleural.
Trauma de tórax: comprende las lesiones producidas en la pared
torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas
externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a
alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.
Trauma de tórax únicamente: ocurre cuando las lesiones
producidas como consecuencia de los mecanismos del trauma se
localizan, además del tórax y/o sus estructuras, en otras partes del
organismo humano.
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Trauma de tórax abierto: cuando los mecanismos productores de
trauma producen una comunicación, definitiva o temporal, entre los
espacios pleurales o el mediastino y el exterior.
Trauma de tórax cerrado: cuando los mecanismos productores
del trauma no produce comunicación entre los espacios pleurales o
el mediastino con el exterior.
Tórax inestable: al movimiento paradójico de un segmento de la
pared torácica como consecuencia del trauma. El segmento
inestable, de la pared torácica, se mueve en forma separada y en
dirección opuesta del resto de la caja torácica durante el ciclo
respiratorio.
Toracoplastia traumática: es el aplastamiento, de parte o de todo
un hemitórax, como consecuencia del trauma.
Toracotomía inmediata: es un procedimiento realizado,
únicamente, para resucitar a los pacientes dentro de los primeros
15 minutos después de su arribo a urgencias, porque ha tenido un
paro cardiaco o porque a pesar de la reanimación agresiva no tiene
tensión arterial y se está deteriorando.
Toracotomía temprana: es el procedimiento realizado dentro de
las primeras horas después de que el paciente ha sido estabilizado
adecuadamente.
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APÉNDICE G: PROCESO ENFERMERO EN PACIENTES CON TRAUMA TORÁCICO
PATRON ALTERADO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 3
ELIMINACION E
INTERCAMBIO
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
R/C OCUPACION PLEURAL POR AIRE O
SANGRE M/P:
Timpanismo o matidez
Disnea
Agitación
Irritabilidad
hipoxia
cianosis
Respiración paradojal
Desviación traqueal
Asimetría torácica
Dolor intercostal al esfuerzo respiratorio
Déficit ventilatorio
CODIGO: 00030
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio
CLASE 4: Función respiratoria
DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación
y/o eliminación de dióxido de carbono en la
membrana alveolocapilar.
NOC NIC FUNDAMENTACION CIENTÍFICA
ESTADO RESPIRATORIO
CODIGO: 0415
MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS
CON PROTECCION DE LA
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DOMINIO: Salud Fisiológica
(II)
CLASE: Cardiopulmonar
(E)
DEFINICIÓN: Movimiento
del aire hacia adentro y
fuera de los pulmones e
intercambio alveolar de
dióxido de carbono y
oxígeno.
COLUMNA CERVICAL (3140)
DEFINICIÓN: Asegurar la
permeabilidad de la vía aérea.
Evaluar la permeabilidad de la
vía aérea protegiendo la columna
cervical.
Debido a que los procedimientos para determinar la
permeabilidad de la vía aérea pueden requerir movimientos del
cuello, es importante mantener la protección de la columna
cervical, en todos los pacientes y en especial en quienes se
sabe que por la cinemática del trauma tienen un alto riesgo de
presentar lesión. Tener siempre preparado collar cervical # 3, #4
y #5.
La valoración que se realice a la vía aérea debe ser rápida y
efectiva, escuchando el movimiento del aire a través de la nariz,
de la boca y de los campos pulmonares del paciente. Se debe
también inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos
extraños y observar si hay tiraje intercostal o supraclavicular.
Sonidos anormales y una respiración ruidosa es indicativa de
obstrucción respiratoria. La ronquera, gorgoteo o estridor
pueden revelar oclusión parcial de la faringe o laringe.
Observar la pared torácica en
Las fracturas costales, causan dolor en cada esfuerzo
84
busca de deformidad, trauma
abierto o movimientos
paradójicos de la respiración.
respiratorio, lo que conlleva a una ventilación rápida y superficial
que conduce a la hipoxemia. Este puede ser el caso del tórax
inestable donde existen fracturas costales múltiples
Palpar la tráquea y rápidamente
determinar si está en la línea
media
La lesión de la tráquea o de un bronquio mayor, son
potencialmente fatales, estos pacientes frecuentemente
presentan hemoptisis, con enfisema subcutáneo o con un
neumotórax a tensión con desviación del mediastino.
Preparar con anticipación
equipos e insumos para el
manejo de la vía aérea
El servicio de emergencia debe siempre disponer de los equipos
necesarios, en perfecto funcionamiento para toda urgencia que
se presente entre ellas el manejo de la vía aérea para lo cual
debe prepararse: aspirador, O2, bolsa-mascara (ambú),
laringoscopio, guía de intubación orotraqueal, mascara laríngea,
tubo laríngeo, equipo de cricotiroidotomía quirúrgica o por
punción, tubo endotraqueal, oxímetro de pulso, detector de
CO2, medicamentos.
Asistir al equipo médico en
intubación endotraqueal.
La intubación es la técnica mediante la cual se coloca un tubo
directamente en la tráquea bajo la visualización de las cuerdas
vocales y siempre con la inmovilización de la columna cervical,
con el fin de disponer de una vía aérea artificial, cuando existe
85
dificultad respiratoria y en pacientes con un Glasgow menor a
8.
La intubación de pacientes con hipoventilación y/o con estado
apneico puede no ser exitosa inicialmente y requerir múltiples
intentos, el paciente debe ser ventilado periódicamente entre los
intentos de intubación
La correcta colocación del tubo se verifica mediante la
auscultación de una buena entrada de aire en ambos campos
pulmonares, capnografía, Rx de tórax. Para este procedimiento
se utiliza los siguientes fármacos:
MIDAZOLAM: Sedación consciente antes y durante
procedimientos diagnósticos o terapéuticos con o sin
anestesia local.
Reacciones adversas: Sedación, somnolencia, disminución
del nivel de conciencia, depresión respiratoria; náuseas y
vómitos.
Sobredosificación: Antídoto flumazenilo.
ROCURONIO: Coadyuvante de la anestesia general para
facilitar la intubación traqueal y en la inducción de secuencia
rápida, así como conseguir la relajación de la musculatura
esquelética en cirugía. También está indicado como
86
coadyuvante en la UCI para facilitar la intubación traqueal y
la ventilación mecánica.
Reacciones adversas:Dolor/reacción en el lugar de la iny.,
cambios en constantes vitales y bloqueo neuromuscular
prolongado; reacciones anafilácticas.
FENTANILO:analgésico opioide de acción central, Uso como
suplemento narcótico analgésico en anestesia general o
local. Para uso como agente anestésico con oxígeno en
pacientes de alto riesgo en cirugía mayor.
Reacciones adversas: Somnolencia, cefalea, mareo,
náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, incremento de la
sudoración, escalofríos, prurito, sedación, confusión,
depresión respiratoria, ansiedad, insomnio, nerviosismo,
alucinaciones, disminución del apetito, vasodilatación, hipo e
hipertensión, retención urinaria.
Sobredosificación: Antagonista: naloxona (hidrocloruro) IV:
0,4-2 mg, en caso necesario repetir cada 2 ó 3 min; o bien,
en perfusión continua de 2 mg en 500 ml de sol. ClNa (0,9%)
o glucosa 5%. Si no es posible IV, administrar IM o
subcutánea.
Administrar oxígeno a alto flujo
según condición del paciente y
Ante la sospecha de una deficiente oxigenación se debe
administrar oxígeno suplementario para mejorar la ventilación,
87
con prescripción médica. mientras se determinan las causas y tratamiento correctivo al
problema. Pues la deficiencia de oxígeno supone muerte tisular
especialmente en órganos importante como cerebro, hígado,
riñones, corazón. De allí la importancia de hiperventilar a todo
paciente traumatizado.
Colocar al paciente en posición
semifowler
La posición semifowler permite que el potencial de ventilación
sea el máximo posible, al facilitar una mejor expansión
pulmonar con una mayor captación aire.
MONITORIZACION
RESPIRATORIA-
VENTILACION(3350)
DEFINICIÓN: Reunión y análisis
de datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las
vías aéreas y el intercambio de
gas adecuado.
Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
La valoración objetiva de la función respiratoria de pacientes
constituye una práctica habitual en el procedimiento diagnóstico
de urgencia.
La calidad de la respiración y los movimientos respiratorios se
deben evaluar observando, palpando y escuchando. Los signos
importantes de lesiones en el tórax o hipoxia incluyen, aumento
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respiraciones
de la frecuencia respiratoria, cambio en la modalidad
respiratoria hacia una respiración superficial. Las lesiones
torácicas mayores que afectan la respiración y que deben ser
reconocidas y tratadas rápidamente son: neumotórax a tensión,
neumotórax abierto, tórax inestable, contusión pulmonar y
hemotórax masivo.
Controlar oximetría de pulso y
medición del CO2 al final de la
espiración (capnografía)
La oximetría de pulso permite medir la saturación de oxígeno y
la frecuencia del pulso en la circulación periférica. El oxímetro
calcula el porcentaje de la saturación de oxígeno en cada latido
de sangre arterial que pasa través del sensor.
La capnografía es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la
vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio, es decir,
la medición de la presión parcial de CO2en el aire espirado.
Destaca por ser una técnica de monitorización del intercambio
gaseoso no invasiva que nos ofrece información sobre los
niveles de producción de CO2, sobre la perfusión pulmonar y
también sobre la ventilación alveolar.
Valorar signos de hipoxia En la hipoxia, el paciente puede presentar una actitud agresiva,
debido, agitación, estupor y cianosis debido a la deficiente
oxigenación. La cianosis es un signo tardío en la hipoxia y se
89
identifica mediante la inspección de los lechos unguales y de la
piel alrededor de la boca.
Tomar muestra de sangre para
gasometría
La gasometría arterial es una técnica de monitorización
respiratoria invasiva que permite, en una muestra de sangre
arterial, determinar el pH y las presiones parciales de oxígeno y
dióxido de carbono. Los gases arteriales en los que se
evidencia hipoxia pueden contribuir en el diagnóstico del tórax
inestable.
Valores Normales de gases arteriales :
pH de sangre arterial de
7.35 - 7.45
Sus valores aumentan en
hiperventilación, vomito,
concentración excesiva de
bicarbonato.
Disminuyen en hipoxia,
cetoacidosis diabética,
obstrucción de las vías
respiratorias, choque.
Presión parcial de oxígeno
(PaO2): 80 - 100 mmHg
Aumentan en
hiperventilación, policitemia.
90
Disminuyen en
hipoventilación, anemias.
Presión parcial de dióxido
de carbono (PaCO2): 35 -
45mmHg
Aumentan en
hiperventilación, neumopatias
obstructivas
Saturación de oxígeno
(SaO2): 94 - 100%
Aumenta en hiperventilación,
neumopatias obstructivas
Disminuyen en
hiperventilación hipoxia
Bicarbonato (HCO3): 22 -
28 mEq/litro
Auscultar los sonidos
respiratorios para determinar
disminución, ausencia de
ventilación y presencia de
sonidos.
En el caso de neumotórax abierto, la ventilación es ineficaz
debido a que con cada movimiento respiratorio el aire pasa
preferentemente a través del defecto ya que sigue la vía de
menor resistencia, lo que produce hipoxemia e hipercapnia. En
el caso de neumotórax a tensión, el mecanismo valvular hace
que el aire entre en la cavidad torácica sin tener vía de escape,
lo que produce el colapso del pulmón afectado, más tarde el
mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el
retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral.
91
Asistir en la colocación de tubo
torácico.
El drenaje pleural o toracostomía se realiza para eliminar aire,
líquido y sangre de la cavidad pleural; de esta manera se
establece su presión negativa permitiendo la reexpansión del
pulmón colapsado.
Para este procedimiento se debe preparar el siguiente material:
tubos torácicos 20 a 28 para drenar aire, 28 a 38 para drenar
líquidos, equipo de sutura, guantes estériles, ropa estéril (gorra,
mascarilla, bata, toalla), sistema cerrado de drenaje (trampa de
agua) solución salina al 0.9%, anestésico local, jeringuillas 5, 10
cc, bisturí No. 10, seda 0 o 1, solución desinfectante, pinzas
para camplear el tubo, esparadrapo duro ancho y suficiente.
Asistir en la realización de
toracocentesis
Toracocentesis se refiere a la punción torácica hasta alcanzar el
espacio pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Con fines
de tratamiento se usa para transformar un neumotórax a tensión
en un neumotórax simple, para ello se coloca una aguja en la
cavidad pleural para extraer el aire y restablecer su presión
negativa. El material que se utiliza es: catlón # 14 o 16, agujas
hipodérmicas # 18, 20G, guantes estériles, ropa estéril (gorra,
mascarilla, bata, toalla), Equipo de curación, solución
desinfectante (povidona yodada), anestésico local (xilocaina sin
92
epinefrina), gasas estériles, jeringuillas de 5, 10 y 20 cc,
esparadrapo.
Cubrir inmediatamente herida
aspirante de tórax
El tratamiento inicial del neumotórax abierto se logra cerrando
rápidamente la herida con apósitos oclusivos estériles, fijándolo
por solo tres de sus lados, para permitir un mecanismo de
escape en la expiración y la oclusión del mismo en la
inspiración. Esto evitarán un neumotórax a tensión mientras se
coloca un drenaje pleural, finalmente se realizará la reparación
quirúrgica de la herida.
Administrar medicamentos
prescritos (analgésicos,
anestésicos locales, sedantes,
relajantes) de acuerdo a
tratamientos
La enfermera/o debe poseer conocimiento acerca de cada uno
de los medicamentos requeridos para contribuir en forma ágil y
segura en la realización de los distintos procedimientos.
LIDOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA:anestesia regional
IV,Bloqueo de los nervios centrales, Infiltración local,
Epidural lumbar (con o sin epinefrina), Bloqueo retrobulbar
(sin epinefrina), Bloqueo simpaticomimético, Transtraqueal,
administrada por inyección bajo la piel SC.
Precaución:En función de la dosis, los anestésicos locales
pueden tener un efecto muy débil sobre la función mental y
pueden perjudicar temporalmente la locomoción y la
93
coordinación.
Gestionar la realización de
exámenes complementarios (RX,
TAC, ECG, etc.) si la condición
del paciente lo permite.
En el traumatismo torácico, cuando la condición del paciente lo
permita, la placa de RX, revela inmediatamente el colapso del
pulmón afectado, la desviación mediastinal, lo que evidencia
neumotórax simple y/o a tensión.
94
PATRON ALTERADO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO
DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO
R/C:
Pérdida del volumen circulante
Desviación mediastínica con obliteración de
grandes vasos (neumotórax a tensión)
Volumen de eyección sistólica disminuido
(taponamiento cardíaco)
Shock Hipovolémico
M/P:
Hipotensión arterial
Taquicardia
Llenado capilar lento
Signos de shock
Piel fría y pálida
Cianosis
Ruidos cardiacos apagados
CODIGO: 00029
DOMINIO 4:Actividad/reposo
CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
DEFINICION:la cantidad bombeada por el corazón
es inadecuada para satisfacer las demandas
metabólicas del cuerpo.
NOC NIC FUNDAMENTACION CIENTÍFICA
ESTADO CIRCULATORIO CONTROL DE HEMORRAGIAS
(4160)
95
CODIGO: (0401)
DOMINIO:Salud fisiológica
(II)
CLASE: Cardiopulmonar
(E)
DEFINICION:flujo
sanguíneo sin obstrucción,
unidireccional a una presión
adecuada a través de los
grandes vasos de los
circuitos sistémico y
pulmonar.
DEFINICIÓN: Disminución o
eliminación de una pérdida rápida
y excesiva de sangre.
Identificar la causa de la pérdida
de sangre (4020)
Un paciente con lesiones por arriba del diafragma puede tener
evidencia de perfusión inadecuada a causa de una pobre
función cardiaca por una contusión miocárdica, por un
taponamiento cardiaco, hemotórax masivo o por un neumotórax
a tensión que provocan un retorno venoso inadecuado
(precarga).
La determinación inicial del origen del shock depende de la
obtención de una historia clínica adecuada y de un examen
físico cuidadoso, pruebas complementarias también ayudan en
el diagnóstico como monitorización de la presión venosa central
(PVC), RX de tórax y ultrasonido, pero estas pruebas no deben
retrasar la reposición agresiva de volumen.
La mayoría de las lesiones que afectan la circulación deben ser
reconocidas y tratadas durante la revisión primaria (hemotórax
masivo y el taponamiento cardiaco).
El hemotórax masivo resulta de la acumulación rápida de más
96
de 1500 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del
paciente en la cavidad torácica. La causa más común es por
heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares,
pero también puede resultar de un trauma cerrado. La pérdida
de sangre se ve complicada por hipoxia.
Deben evaluarse las venas del cuello para ver si están
distendidas. Hay que recordar que en un paciente hipovolémico
con taponamiento cardiaco, con neumotórax a tensión o una
lesión diafragmática, las venas del cuello pueden no estar
distendidas.
El diagnóstico del hemotórax masivo se hace cuando se asocia
un estado de shock, ausencia de murmullo respiratorio y
percusión mate en un hemitórax.
El tratamiento inicial consiste en la restitución del volumen
sanguíneo y simultáneamente, la descompresión de la cavidad
torácica.
La causa más frecuente de taponamiento cardiaco resulta de
lesiones penetrantes, sin embargo, las lesiones cerradas
también pueden causar que el pericardio se llene de sangre
proveniente del corazón, de los grandes vasos o de los
pericárdicos. El diagnóstico del taponamiento cardiaco puede
97
ser difícil y se realiza mediante la Triada de Beck (elevación de
la presión venosa, disminución de la presión arterial y ruidos
cardiacos apagados. Sin embargo las venas del cuello pueden
estar planas debido a la hipovolemia.
El signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa durante la
inspiración cuando está respirando de manera espontánea) es
un dato verdadero asociado a un taponamiento.
Monitorizar signos vitales
(tensión arterial, presión de
pulso, frecuencia cardiaca) y
circulación superficial (6380).
Después de haber asegurado la vía aérea y una ventilación
adecuada, es importante realizar una evaluación cuidadosa del
estado circulatorio, para identificar manifestaciones tempranas
de shock. En la mayoría de los adultos, la taquicardia (mayor de
100 en un adulto) y la vasoconstricción cutánea son típicas
respuestas fisiológicas tempranas a la pérdida de volumen que
se evalúa mediante el color de la piel y la temperatura. De
acuerdo a esto, cualquier paciente lesionado que está frio y
taquicardico debe considerarse en estado de shock.
Una presión de pulso disminuida sugiere una pérdida
significativa de sangre y la participación de mecanismos
compensatorios como taquipnea.
98
Vigilar EKG para identificación
dedisrritmia (4090)
Los pacientes que sufren trauma torácico, especialmente en el
área esternal, o los que sufren una desaceleración rápida, son
suceptibles a lesiones del miocardio que pueden llevar a
arritmias. Por lo cual es necesario realizar un EKG de control
para determinar un cambio en el ritmo cardiaco.
Control de hemorragias evidentes
(4160)
La hemorragia causada por heridas externas puede ser
controlada por presión directa en el sitio de sangrado, colocar
apósitos uno sobre otro sin sacar el primero. Es importante
recordar que no se debe retirar objetos punzantes, ya que esto
aumentaría el riesgo de hemorragia, sino que se debe fijar bien
el objeto con el fin de que no salga o que no se profundice aún
más.
Canalizar dos vías periféricas de
grueso calibre para obtener
muestras de sangre y para la
reposición de volumen en forma
inmediata (4238).
El acceso al sistema vascular debe realizarse rápidamente
insertando dos catéteres intravenosos periféricos de grueso
calibre (mínimo de 16G) para la infusión rápida de grandes
volúmenes de líquidos previamente calentados para prevenir la
hipotermia. Las venas de los antebrazos y los ante cubitales
deben preferirse. De no ser posible obtener estos accesos, se
debe colocar en cuanto sea posible un acceso venoso central
(femoral, yugular o subclavia). Luego se debe realizar una placa
de Rx para determinar la posición del catéter y para evaluar la
99
posibilidad de un neumotórax o de un hemotórax.
Una vez establecidos los accesos venosos, se deben extraer
muestras de sangre para realizar tipificación, pruebas cruzadas,
prueba de embaraza a mujeres en edad fértil. Se debe también
obtener muestras para gases arteriales.
Reponer pérdida de líquidos Para la resucitación inicial se deben utilizar soluciones
isotónicas electrolíticas tibias como el lactato de Ringer o
solución salina 0.9% de 1 a 2 litros en pacientes adultos. Este
tipo de soluciones permite una expansión intravascular
transitoria, lo que estabiliza el volumen vascular mediante la
reposición de las perdidas agregadas de líquidos desplazados
hacia los espacios intersticial e intracelular.
Luego de la reposición de líquidos es importante evaluar las
constantes vitales para determinar la respuesta del paciente. El
retorno de la presión arterial a valores normales, la presión de
pulso y la frecuencia cardiaca son signos que sugieren que la
perfusión está volviendo a lo normal. Los cambios en la PVC
pueden proporcionar información útil para los casos complejos.
Trasfundir paquetes globulares El propósito principal de la transfusión sanguínea es la
100
de acuerdo a prescripción médica restitución de la capacidad del volumen intravascular para
transportar oxígeno. En pacientes con hemorragias importantes,
y cuando no se puede conseguir sangre del tipo específico, se
deben transfundir concentrados de eritrocitos tipo O para evitar
sensibilización y futuras complicaciones. La sangre y sus
derivados no se deben calentar en un horno microondas, sino
en calentadores de líquidos intravenosos.
Colocar catéter vesical para
monitorización de gasto urinario.
El gasto urinario se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo renal.
La restitución adecuada de líquidos debe producir una diuresis
aproximada de 0.5 ml/Kg/hora en el adulto, niveles inferiores
sugieren una reanimación inadecuada, lo que debe dar la pauta
para aumentar la reposición del volumen. El gasto urinario es
uno de los principales parámetros en la reanimación y en la
respuesta del paciente.
Preparar al paciente para
toracotomía
Después de colocar el tubo torácico, si se evacuan 1500 ml de
sangre en forma inmediata o una pérdida continua de sangre
de 200ml/hora por 2 a 4 horas, o si el paciente requiere
transfusiones continuas, es candidato a procedimiento
quirúrgico (toracotomía), para reparación de la lesión.
El masaje cardiaco cerrado para un paro cardiaco o una
101
Actividad Eléctrica sin pulso (AEP) es inefectivo en el paciente
hipovolémico.
Un paciente que ha sufrido una herida penetrante y que requirió
RCP en la etapa prehospitalaria, debe ser valorado para
verificar cualquier señal de vida. Si no hay ninguna actividad
eléctrica cardiaca, no se deben hacer más esfuerzos de
reanimación.
ESTADO NEUROLÓGICO
(0912) CONCIENCIA
DEFINICIÓN.-Despertar,
orientación, orientación y
atención hacia el entorno.
DOMINIO:Salud fisiológica (
II)
CLASE:Neurocognitiva (I)
Monitorización neurológica
(2620)
Definición: Recogida y análisis de
los datos del paciente para evitar
o minimizar las complicaciones
neurológicas.
Vigilar el nivel de conciencia a
través de la Escala de Coma de
La evaluación neurológica mediante la valoración de la escala
de coma de Glasgow es un método simple y rápido para
determinar el nivel de conciencia si bien esta escala se utiliza en
102
Glasgow
pacientes con traumatismo craneoencefálico, el compromiso del
estado de conciencia del paciente puede deberse a una
disminución de la oxigenación y/o de la perfusión cerebral. Las
alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de
reevaluar el estado de oxigenación, de ventilación y de
perfusión.
El valor más bajo que puede obtener es de 3 (O: 1 V: 1; M:1;) y
el más alto de 15 (O: 4; V: 5; M: 6).
Un puntaje menor a 8 en la Escala de Glasgow indica intubación
endotraqueal.
Comprobar el tamaño, forma,
simetría y capacidad de reacción
de las pupilas.
Esta valoración será necesaria si el paciente presenta Trauma
Craneoencefálico. En lesiones torácicas puras no es necesaria
esta valoración porque no existe compromiso cerebral a más de
una deficiente ventilación.
103
PATRON ALTERADO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 12
CONFORT
DOLOR AGUDO R/C TRAUMA DIRECTO
SOBRE EL TORAX M/P:
EVA DEL USUARIO
FASIES DEL USUARIO
TAQUICARDIA
HIPERTENSIÓN
CODIGO: 00132
DOMINIO 12: Confort
CLASE 1:Confort físico
DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial, duración inferior a 6 meses.
NOC NIC FUNDAMENTACION CIENTÍFICA
CONTROL DEL DOLOR
CODIGO:1605
DOMINIO:conocimiento y
conducta de salud (IV)
CLASE:conducta de salud
(Q)
DEFINICIÓN: acciones
personales para controlar el
ADMINISTRACIÓN DE
ANALGESIA (2210)
DEFINICIÓN: Utilización de
agentes farmacológicos para
disminuir o eliminar el dolor.
Determinar la ubicación,
características, calidad y
gravedad del dolor antes de
medicar.
En el trauma torácico penetrante o por compresión puede existir
múltiples lesiones como fracturas a nivel de costillas y lesión
tisular, pulmonar, condición que provoca un dolor agudo con
restricción de movimiento de la pared torácica causa importante
104
dolor.
de la hipoxia por lo cual el tratamiento debe estar encaminado a
proporcionar una adecuada ventilación y suministrar analgesia
para mejorar la ventilación.
Los agentes anestésicos locales pueden suministrar una
excelente analgesia y evitar la necesidad de entubación.
La valoración del dolor se realizará mediante la Escala EVA.
Es una prueba muy sencilla en la que el paciente en una escala
de 1-10 marca la intensidad del dolor.
Dolor Leve ------------------ Dolor Insoportable
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dolor leve: 1 a 3
Dolor moderado: 4 a 6
Dolor severo: 7 a 9
Dolor insoportable: 10
Elegir el analgésico o
combinación de analgésicos
adecuados cuando se prescriba
más de uno.
TRAMAL:analgésico opioide de acción central se utiliza en el
dolor moderado a severo.
Reacciones adversas: Mareos, cefaleas, confusión,
somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad
bucal, sudoración, fatiga, hipotensión.
105
Sobredosificación: En caso de depresión respiratoria usar
como antídoto naloxona.
MORFINA: analgésico opioide indicado en procesos
dolorosos de intensidad severa; dolor postoperatorio
inmediato; dolor crónico maligno; dolor asociado a IAM.
Reacciones adversas: Confusión, insomnio, alteraciones del
pensamiento, cefalea, contracciones musculares
involuntarias, somnolencia, mareos, broncoespasmo,
disminución de la tos, dolor abdominal, anorexia,
estreñimiento, sequedad de boca, nauseas, vómitos, rash,
astenia, prurito. Depresión respiratoria. Retención urinaria
(más frecuente vía epidural o intratecal).
Sobredosificación: Si hay depresión respiratoria administrar
0,4-2 mg naloxona IV; puede repetirse cada 2-3 min según
respuesta hasta un total de 10-20 mg.
METAMIZOL: analgésico, antipirético útil en dolor
(posoperatorio o postraumático, tipo cólico o de origen
tumoral) y fiebre graves y resistentes.
Reacciones adversas: Reacciones anafilácticas leves:
síntomas cutáneos y mucosas, disnea, síntomas
gastrointestinales; y severas: urticaria, angioedema,
broncoespasmo, arritmias cardiacas, hipotensión, shock
106
circulatorio. Leucopenia, agranulocitosis o trombocitopenia.
Color rojo en orina.
Administrar medicamentos
prescritos aplicando los diez
correctos de la medicación.
Normas para la administración segura de medicamentos:
1. Medicamento
2. Paciente
3. Dosis
4. Hora
5. Vía de administración
6. Fecha de caducidad
7. Yo preparo el medicamento
8. Yo administro el medicamento
9. Yo registro en la Historia Clínica
10. Responsabilidad de administrar el medicamento (explicar
al paciente sobre la acción del medicamento y reacciones
adversas)
Controlar los signos vitales antes
y después de la administración
de analgésicos narcóticos.
Los analgésicos opioides pueden causar depresión respiratoria
por lo que es necesaria la valoración hemodinámica previa a su
administración lo cual permitirá restringir el uso del
medicamento o decidir su dosificación de acuerdo a la condición
del paciente.
107
RESPUESTA A LA
MEDICACIÓN
CODIGO:(2301)
DOMINIO: Salud fisiológica
(II)
CLASE: Respuesta
terapéutica (a)
DEFINICION: Efectos
terapéuticos y adversos de
la medicación prescrita.
Evaluar y registrar la eficacia del
analgésico a intervalos regulares
después de cada administración,
pero especialmente después de
las dosis iniciales, y se debe
observar también si hay señales
y síntomas de efectos adversos.
La valoración se basará en una nueva interpretación de la
escala del dolor en la que se espera una disminución en la
intensidad, de no ser así se comunicará inmediatamente al
médico, quien decidirá el cambio de analgésico o la necesidad
de una infusión continua.
Es importante evaluar las reacciones adversas que puedan
presentarse para tomar correctivos inmediatos.
Todas estas intervenciones deben ser registradas en la Historia
Clínica.
108
PATRON ALTERADO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 11
SEGURIDAD Y
PROTECCION
RIESGO DE INFECCION R/CHERIDAS
CAUSADAS POR EL TRAUMA Y
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
CODIGO: 00004
DOMINIO 11:Seguridad y protección
CLASE 1: Infección
DEFINICION:Aumento del riesgo de ser invadido
por organismos patógenos.
NOC NIC FUNDAMENTACION CIENTÍFICA
CONTROL DEL RIESGO
CODIGO:1902
DOMINIO:Conocimiento y
conducta de salud (IV)
CLASE:Control del riesgo y
seguridad (T)
DEFINICIÓN: Acciones
personales para prevenir,
PROTECCION CONTRA LAS
INFECCIONES (6550)
DEFINICIÓN:Prevención y
detección precoz de la infección
en un paciente de riesgo.
Manejo aséptico de
procedimientos invasivos.
La Técnica aséptica la constituyen un conjunto de
procedimientos y actividades que se realizan con el fin de
disminuir al mínimo las posibilidades de contaminación
microbiana durante la atención de pacientes.
109
eliminar o reducir las
amenazas para la salud
modificables.
Los procedimientos que incluye la Técnica Aséptica, son parte
de las medidas generales comprobadamente efectivas que
deben estar siempre presentes, al momento de realizar
procedimientos invasivos durante la atención clínica.
Los procedimientos que incluye la Técnica Aséptica son:
Lavado de manos
Preparación de la piel previo procedimientos invasivos
Uso de barreras de alta eficiencia (uso de guantes
estériles para procedimientos invasivos)
Delimitación de áreas
Uso de antisépticos
Uso adecuado de material estéril
Observar el grado de
vulnerabilidad del paciente a las
infecciones
En pacientes con trauma torácico penetrante el riesgo de
infección es alto, debido a que las lesiones se realizan con
objetos punzantes como: cuchillos, navajas, varillas, etc., que
tienen un alto contenido microbiano.
Se suma a esto, procedimientos invasivos (colocación de vía
central, toracotomía, sonda vesical, intubación endotraqueal,
abordajes periféricos, etc.), que pueden aumentar el riesgo de
infección si no se emplea técnicas asépticas. Por esto es
110
necesario iniciar inmediatamente antibioticoterapia.
Asegurarse de que todas las
conexiones de los tubos estén
firmemente fijadas con cintas.
El tubo de conexión es el que conecta el tubo de tórax con el
equipo de drenaje. Debe fijarse con cinta adhesiva para evitar
que se pierda el sistema cerrado de drenaje con complicación
de neumotórax por la entrada de aire a la cavidad pleural.
Mantener el recipiente del
drenaje por debajo del nivel del
pecho y en posición vertical.
El sistema de drenaje debe permanecer por debajo del tórax del
paciente para facilitar el drenaje, para evitar que líquido
exudado retorne nuevamente con riesgo de infección y de
causar neumotórax o que coágulos puedan taponar el sistema.
Observar la posición del tubo
mediante informes radiográficos
Luego de la colocación del tubo es necesario obtener una placa
de rayos X para determinar su correcta posición, lo cual
asegurará el tratamiento de drenaje.
Observar periódicamente la
corriente/ salida de tubo torácico
y las fugas de aire.
El tubo debe estar siempre libre de líquido de drenado para
evitar disminuciones en la aspiración, se deberá vigilar también
la posible aparición de coágulos en el tubo de drenaje e intentar
evacuarlos. El ordeño no es aconsejable porque crea un exceso
111
transitorio de presión negativa en la cavidad torácica.
En caso de necesitar tener una muestra del líquido drenado se
sacara del tubo de conexión lo más cerca posible del tubo
torácico y nunca de la cámara colectora.
Comprobar que el tubo no este acodado ni quede en U
descendente.
Observar si hay burbujas en la
cámara de aspiración del sistema
de drenaje del tubo torácico y
corrientes en la cámara
hermética.
El sello de agua permite la salida de aire desde el tórax del
paciente pero no la entrada. Habrá que vigilar el burbujeo y
fluctuaciones en esta cámara de sello de agua. El burbujeo es
intermitente se produce cuando se conecta por primera vez al
paciente a la unidad del paciente e inicia aspiración, cuando hay
un desplazamiento del aire de la cámara recolectora y cuando el
paciente tiene una fuga de aire en el espacio pleural. El
burbujeo desaparecerá lentamente cuando los pulmones, deja
de salir aire y el pulmón llena el espacio pleural. Si en la cámara
de sello de agua se aprecia un burbujeo excesivo y continuo,
habrá que descartar una fuga en el sistema de drenaje (se
puede haber soltado alguna conexión). En caso de que continúe
saliendo aire, habrá que pinzar momentáneamente el tubo en
distintos niveles. Si sigue el burbujeo continuo, es posible que la
unidad esté agrietada y haya que cambiarla. Las fluctuaciones
112
del líquido indican cambios de presión en el espacio pleural,
que tienen lugar durante la respiración del paciente. Si el
paciente tiene una respiración superficial, las fluctuaciones
serán menores, si su respiración es laboriosa, profundas,
aquellas serán mayores. Las fluctuaciones serán menores a
medida que se re expanda el pulmón y rellene el espacio
pleural, cuando hay una ausencia inesperada de las
fluctuaciones podría deberse a la obstrucción del tubo.
Observar la presencia o ausencia de fluctuaciones en la cámara
de sello de agua la ausencia de líquido en la cámara colectora y
la no fluctuación puede significar la obstrucción.
Observar y registrar el volumen,
color y consistencia del drenaje
del pulmón
Vigilar la cantidad drenada ya que si es superior a 150 ml/ hora
debe reportar de inmediato al médico porque lo más seguro es
que se requiera una toracotomía de emergencia, también se
observara las características de líquido drenado ej. Sangre,
serosanguinolento, seroso, etc.
Observar si hay signos de
infección y realizar curación de la
zona alrededor del sitio de
inserción del tubo y otras heridas
cada 48 a 72 horas y PRN.
Toda herida implica un alto riesgo de infección, por ello se debe
valorar signos como calor, enrojecimiento e inflamación, se
realizará una limpieza de la zona que rodea la incisión con una
suero fisiológico y luego con una solución antiséptica apropiada
113
y siempre de la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
Ayudar al paciente a toser,
respirar profundamente y girarlo
cada dos horas. (si procede)
Todo paciente con tubo de drenaje torácico debe procurarse
fisioterapia respiratoria lo más temprano posible, será
importante insistir al paciente para que realice todos los
ejercicios para evitar complicaciones posteriores. Para ello
deberá realizar 5 a 10 inspiraciones con inspirómetro de flujo
cada hora y demás ejercicios como respirar profundamente,
toser, etc.
114
PATRON ALTERADO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 9
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
AL ESTRÉS
ANSIEDAD R/CDIFICULTAD
RESPIRATORIAY PERCEPCION DE
PROXIMIDAD DE LA MUERTE M/P
AUMENTO DE LA RESPIRACIÓN,
AGRESIVIDAD, ANGUSTIA,
IRRITABILIDAD.
CODIGO: 00146)
DOMINIO 9:Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE 2: Respuestas de afrontamiento
DEFINICION:Sensación vaga e intranquilizadora de
malestar o amenaza acompañada de una respuesta
autonómica (el origen de la cual con frecuencia es
inespecífico o desconocido para el individuo);
sentimiento de aprensión causado por la anticipación
de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de
un peligro inminente y permite al individuo tomar
medidas para afrontar la amenaza.
NOC NIC FUNDAMENTACION CIENTÍFICA
AUTOCONTROL DE LA
ANSIEDAD
Potenciación de la seguridad La dificultad respiratoria y el déficit de oxígeno, genera
angustia y agresividad en el paciente por lo tanto se debe
procurar mejorar y restaurar una adecuada ventilación en
forma inmediata.
115
Tranquilizar al paciente e
informar los tratamientos que
se van a realizar para mejorar
su salud.
La comunicación es un factor muy importante en el control
de la ansiedad, un paciente se siente más relajado y
coopera de mejor forma en los tratamientos si se le informa
de sus beneficios.
Acompañar al paciente durante
el proceso de restauración de
su salud
Permanezca con el paciente durante la fase crítica de salud
y mantenga siempre un ambiente de confianza, él debe
sentir que siempre hay alguien pendiente de su salud.
116
PATRON ALTERADO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 9
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
AL ESTRÉS
RIESGO DE SINDROME
POSTRAUMATICO R/CPERCEPCION DEL
ACONTECIMIENTO (ACTO VIOLENTO
POR HERIDA CON ARMA
CORTOPUNZANTE, PENETRANTE O
EVENTO).
CODIGO: 00145)
DOMINIO 9:Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE 1: Respuestas postraumáticas.
DEFINICION:Riesgo de presentar una
respuesta desadaptada sostenida a un
acontecimiento traumático o brumador.
NOC
NIC FUNDAMENTACION CIENTÍFICA
EQUILIBRIO EMOCIONAL
Apoyo emocional y
asesoramiento psicológico
Un evento violento o traumático puede dejar secuelas
emocionales y psicológicas que pueden evidenciarse en el
cambio en el patrón del sueño, ansiedad, depresión,
sentimiento de persecución, que pueden ser muy difíciles
de sobrellevar por sí solo. Terapias psicológicas pueden ser
necesarias para un correcto afrontamiento.
Fomentar la implicación familiar EL apoyo constante de la familia genera confianza y facilita
el proceso de adaptación y asimilación del evento
traumático.
117
CURRICULUM VITAE DE LOS AUTORES
DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS: Jenny Catalina Borja Molina
CEDULA DE CIUDADANIA: 1712264413
FECHA DE NACIMIENTO: 25 de junio de 1975.
ESTUDIOS REALIZADOS:
PRIMARIA: Escuela Patronato Nacional del Niño INNFA
SECUNDARIA: Colegio e Instituto Superior Juan Montalvo
SUPERIOR: Universidad Central del Ecuador
Título: LICENCIADA EN ENFERMERIA
EXPERIENCIA LABORAL:
Hospital General de Sangolquí, Área de Emergencia y Hospitalización.
Docente de Enfermería Básica de la Mujer Niño y Adolescente
(Ginecología y Puerperio) Escuela Nacional de Enfermería Universidad
central del Ecuador Abril – Agosto 2013.
Clínica Santa Barba Enfermera de cuidado directo (gineco-obstetricia,
Emergencia, Hospitalización.
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Enfermera de cuidado
directo en hospitalización, Quirófano de Emergencia, Central de
Esterilización.
118
DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS: Carolina SoraidaCollaguazoCumbajin
CEDULA DE CIUDADANIA: 180380426-7
FECHA DE NACIMIENTO: 20-12-1986
ESTUDIOS REALIZADOS:
PRIMARIA: Escuela ´´Santa Marianita de Jesús´´
SECUNDARIA: Colegio Nacional Experimental ´´Ambato´´
SUPERIOR: Universidad Central del Ecuador Título:
LICENCIADA EN ENFERMERIA
Universidad Regional Autónoma de los Andes
UNIANDES
Título: Diplomado Superior en Administración de
los Servicios de la Salud.
EXPERIENCIA LABORAL:
Año de Salud Rural: Puesto de Salud Tangaiche – Ambato
Clínica Pasteur (Hospitalización): Quito – Enfermera
Hospital IESS (Emergencia): Ambato – Enfermera
Docente del Curso de Auxiliares de Enfermería, Escuela Nacional de
Enfermería, Universidad Central del Ecuador, Periodo 2012-2013.
Docente de Enfermería Básica de la Mujer, Niño y Adolescente
(Ginecología y Puerperio), Escuela Nacional de Enfermería
Universidad Central del Ecuador, Período Abril – Agosto 2013.
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº 1 Quito;
Enfermera de Cuidado Directo.