error en medicina

Herror en medicina

Dr. Puede devolverme el termómetro rectal

“ERRAR ES HUMANO”

• Concepto equivocado o juicio erróneo• Acción desacertada o equivocada• Cosa hecha erradamente• Equivocar: tener o tomar una cosa

por otra, juzgando u obrando desacertadamente

ERROR

IDENTIFICANDO LAS CAUSAS DE LOS

ERRORES: Condiciones Latentes

Un accidente, solo se está esperando que suceda...

¿QUE TAN RIESGOSAS SON LAS ACTIVIDADES HUMANAS?

(MODIFICADO DE LEAPE)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Peligrosos

(>1/1000)Regulados

Ultra-seguros (<1/100K)

Cuidados de salud

Jumping de puentes

Montañismo

Manejar

Manufactura

Química Vuelos de

Charter

Airolineas

FerrocarriesEuropeoss

Plantas Nucleares

Número de casos por cada víctima

To

tal

vid

as p

edid

as

po

r añ

os P

O.5P O.05

SOLUCIONES LA LECCIÓN DE LAS INDUSTRIAS DE “ALTO

RIESGO” DE ERRORES

• Aviación – Seguridad del reporte de las operaciones de la

aviación comercial – Seguridad Institutionalizada (investigación,

reporte, estándares)– Técnicas: redundancia, tampones, automatización – Protocolos/ listas de cotejo

• Industria Nuclear • NASA

Perrow C, Normal Accidents, 1984

MODELO DEL “QUESO SUIZO” El error se configura cuando diversas causas coinciden en una momento determinado y lo generan

DEFINICION DE ERROR MEDICO

• “Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resultado esperado” -- Lucian L. Leape cirujano pediatra en 1984 realizó una base de datos sobre problemas de errores medicos

– “Fracaso de una secuencia planificada de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la suerte -- James Reason

EL ERROR EN MEDICINA

HITOS HISTORICOS 1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros

de las operaciones quirúrgicas¨1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y

protección de los mismos¨1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la

cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y

límites de la responsabilidad¨1947 Debenedetti ¨Los caminos del error

clínico¨


1979 ACS Patient Safety Manual1991 Harvard Medical Practice Study1994 Leape LL: Error in Medicine2000 IOM: To err is human: building a safer health

system (44000 a 98000 muertes por error médico)

2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts BMJ

2002 Gawande A: Complications

HITOS RECIENTES

• EL MENOR ERROR POSIBLE• EL MAYOR BENEFICIO

PROBABLEA.Agrest (2000)

La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el punto de vista de su conocimiento peroSu aplicación a los pacientes

sigue siendo un arte

LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES:

Harvard Medical Practice Study

• Sobre 30,121 altas en hospitales de New York 1984

• Efectos adversos 3.7% de las admisiones

• 69% errores

• 27.6% negligencias

• 13.6% muertes

Brennan TA et al. “Incidence of Adverse Events and NegligenceIn Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).

HOSPITALIZACIONES

3,3% Eventos Adversos

Mapa de la Adversidad Médica

(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)

Resultado de análisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY

Evento Adverso: Daño resultado de una intervención médica y no de la enfermedad o condición subyacente del paciente

Hospitalizaciones

Mapa de la Adversidad Médica

(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)El 58% de los eventos adversos son evitables

El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte

EVENTOS ADVERSOS

58% 58% por por errorerror 27,6% por

negligencia

INSTITUTE OF MEDICINE ( IOM ) REPORT,

Noviembre 1999• Errar es Humano: “Construyendo un

Sistema mas seguro de salud”– Un millón de lesiones y 98,000 fallecimientos

anuales por errores prevenibles

– Octava causa de muerte en Estados Unidos

– Costos: entre $17 y 29 biliones por año

– Solo “La punta del Iceberg”

IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.National Academy Press, 2000.


1) NIVEL DE CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOSInformación inadecuada o incorrecta

2) NIVEL NORMATIVOInformación correcta pero se aplica metodología incorrecta

3) NIVEL DE DESTREZA O HABILIDADInformación y metodología correcta pero ejecución es imperfecta

El error humano en Medicina se produce a 3

niveles cognitivos:

Reason J: Human Error (1990)


ERROR

DAÑO

MUERTE

(Activo/(Activo/Humano)Humano)

TIPOS DE ERRORES:– Errores de diagnóstico /

tratamiento– Efectos adversos

medicamentosos – Errores de proceso– Errores Administrativos

RAZONES PARA COMETER ERRORES:– Inadecuado entrenamiento

y/o supervisión– Fatiga, stress,

sobrecarga trabajo– Poca comunicación

National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

ERRORERROR

ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS

PACIENTES VULNERABLES Adultos mayores

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320, from 1995 Quality in Australian Health Care Study.

OTRAS POBLACIONES VULNERABLES

• Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos – Gran número de procedimientos /medicamentos– Mayor duración, intensidad del cuidado – 1.7 errores por (Donchin 1995)– Solo se alcanza un 99% eficiencia

• Pacientes quirúrgicos y de emergencias • Pacientes internados• Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320.

ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE TRASPLANTES.

Transplante de pelo

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

“ Respuesta irregular a un fármaco (medicamento) que es nociva y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el ser humano cuando se usa con fines profilácticos, diagnósticos, terapéuticos o para modificar una función biológica”

OMS, 2001

Definición

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

“Un evento adverso es una lesión causada por el por manejo medicamentoso , mas que por las causas subyacentes de la condición del paciente.

Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un “efecto adverso prevenible”

Los efectos adversos negligentes representan un sub-grupo de

efectos adversos prevenibles que satisfagan los criterios legales usados para determinar negligencia . . . ”

— Institute of Medicine

Otras definiciones

FRECUENCIA DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

(RAMs)

750

530

150

106

0 200 400 600 800

Enf.Card.

Cáncer

ACV

RAMs

CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU (En miles)

JAMA 1998; 279:1200-05

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSOS : Clasificación

A: Sin error, pero error potencial• B: Error detectado antes que tenga

consecuencias• C: Medicamento administrado pero sin daño• D: Incremento del monitoreo pero sin daño• E: Daño temporal que requiera intervencion• F: Daño temporal que requiera hospitalización• G: Daño permanente• H: Cercano a efecto letal• I: Muerte

•Categoría

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

CASO FORTUITO • Todo acontecimiento que no ha podido

preverse o que previsto no ha podido evitarse (art. 514 CC)

– Imprevisible: No pude ser advertido con la suficiente anticipación

– Inevitable: Resulta superior a las posibiliddes ordinarias para impedirlo

– Actual: No es una eventualidad– Inimputale: Su produción ha sido ajena a la voluntad del deudor

ERRORES Y EFECTOS ADVERSOS

(Activo/Humano)(Activo/Humano)

Desliz

Equívocos

Omisiones

EFECTOS ADVERSOS

Eventos Eventos AdversosAdversos

PreveniblesPrevenibles

Negligencia

Desviación del plan previsto

PlanIncorrecto

ERROR

RELACIONES DE LOS ERRORES MEDICOS Y LOS EVENTOS

ADVERSOS

Errores Medicos

EAEA

Eventos adversos prevenibles

LESIONES POR NEGLIGENCIA MEDICA

IOM (1999)

Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).

Todas las Todas las HospitalizacionesHospitalizaciones

Lesiones negligentes ( 1-2%)

PORCENTAJE DE LESIONES QUE SE ATIBUYERON A

“PROCEDIMIENTOS NEGLIGENTES”

Estudio del California Medical Insurance

Feasibility

Estudio del Harvard Medical

Practice

17% 28%

Eventos adversos Eventos adversos

Eventos adversos Eventos adversos

Negligencia medica

10001000

280

66 30

Todas las Todas las lesiones lesiones

Todas las lesiones Todas las lesiones negligentesnegligentes

Expedientes de reclamo

2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia

LESIONES NEGLIGENTES QUE NO GENERARON RECLAMO

27,179 eventos adversos

debidos a negligencia

26,764 sin denuncias por malpraxis (98%) 415 denuncias por malpraxis (2%)

14,180 con fuerte evidencia de negligencia

12,858 sin secuelas

7,462 con secuelas < 6 meses (58%) 5,396 con secuelas ≥ 6 meses (42%)

Fuente – Localio, 1991

EDUCACION: CONCEPTO CLAVE Yo escuché, Me olvidé

Ya veo, me acuerdo que..

Lo hice, ya entendí

Lao-Tsu

PREVINIENDO LOS ERRORES Y LA EDUCACION MEDICA

Cognitiva

Sensorial

Cinco sentidos+ sentido comun

Motora*

9% DE LOS MÉDICOS SE RELACIONARON CON 50% DE

DENUNCIAS

0

20

40

60

80

100

30 40 50 60 70 80 90 100

% de quejas

% de médicos Fuente – Hickson, 2002

Curva de aprendizaje

“Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6

Ensayo

Sco

re p

rom

edio

©2000 David Williamson Shaffer

Chaudhry et al.,

Aprendiendo habilidades quirúgicas”

Habilidadmotora

Percepción clara

Ideas dentro de la acción

Conocimiento

análisis

juzgamientoTutoraje

Ideas claras acerca de la acción

Haciendo una educación medica correcta

usando el poder de la simulación se hace mejor

Un sistema de enseñanza-aprendizaje©2000 David Williamson Shaffer

ErrorCausas

mas Proxima

Factores Factores SistemaSistema

IDENTIFICANDO CAUSAS DEL ERROR

Arbol de problemas

IDENTIFICANDO CAUSAS DEL ERROR

• Enfatizando mas en el sistema que en las personas

• Enfoque no punitivo• Determinando la naturaleza multifactorial del

error• Presumir que errores podrian cometerse• Desarrollar una “cultura de segu¡idad “• Enfatizar las interacciones de las interacciones

Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,” Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).

REPORTANDO ERRORES

• Existe el Sistema Nacional del estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte

• Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos

Recomendaciones

Barreras para Identificar Errores: Sub-reporte

• Estudio efectos adversos medicamentosos - Utilizando métodos computarizados :

– 36,653 pacientes hospitalizados monitorizados en 18 meses

– 31 casos en 648 pacientes

Métodos tradicionales

– 9 casos de errores medicos reportadosClassen DC, “Computerized Surveillance of ADEsin Hospital Patients,”JAMA 1991; 266(20).

EL ERROR EN MEDICINA • Falta de conocimiento• Medio donde se desempeña el

profesional• La organización de las estructuras• Fatiga• Trabajo desmedido• Remuneración• Mala comunicación interpersonal• Procesos de información inadecuados• Toma de decisiones no fundadas

RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS DEL SER HUMANO

RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO

Señorita por favor ponga en el monitor el icono que dice “Que hacer en casos complicados “

Quejas al MINSA durante 2004

•Ministerio de Salud recibió

• 288 quejas formales • El 37% de éstas fueron originadas por supuestas

malas prestaciones de servicios por parte del personal.

• El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud.

• El 18% reclamó una presunta negligencia médica y

• El 16% lo hizo por otros motivos.

PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA

+ DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORESPrimero definir el problema.

La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.

+PREVENCION DE LOS ERRORES• La reducción de la confianza en la memoria

Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio .

• Mejorar del acceso a la informaciónEjm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación.

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Caso fortuito o fuerza mayorEstado de necesidadCulpa del pacienteCulpa concurrente del paciente y del demandadoCulpa de un tercero por el que no se debe responderLimitaciones propias de la medicinaFracaso del tratamiento Error excusable Prescripción de la acción

Conclusiones• Errar es humano• Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente • Los errores médicos no necesariamente

producen la muerte de pacientes • Los errores medicos son prevenibles • Debemos evolucionar, de una cultura de

la culpa a una cultura de la seguridad.

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