cambios en el error en medicina
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25 ANIVERSARIO25 ANIVERSARIO
Cambios en el abordaje del error en medicina
Dr.José M.Ceriani Cernadas
Departamento de Pediatría
“La lección más fructífera es la conquista de nuestro propio error. Quien refusa a aceptarlo, podrá ser un buen especialista, pero no un gran erudito. Aquel que sienta vergüenza de su error, luchará para no reconocerlo y admitirlo, lo cual significa que estará luchando contra su mayor logro interior”.
Goethe, Máximas y Reflexiones.
De los pacientes hospitalizados en NY, 4% (98.609) sufrieron iatrogenia severa (70% por error) y 14% fallecieron. En todo EE.UU equivaldría a unos 70.000 pacientes muertos ese año por errores. Harvard Medical Practice Study, N Engl J Med 1991; 324:377-84, 370-6.
Equivale a si tres jumbos llenos se caen cada 2 días
Magnitud del problema
Study finds US paediatric medical errors kill 4500 children a year in USA
Anne Harding, New Jersey
BMJ 2004;328:1458 (19 June),
Improving Patient Safety —
Five Years after the IOM ReportDrew E. Altman, Ph.D., Carolyn Clancy, M.D.,
and Robert J. Blendon, Sc.D.
N Eng J Med Volume 351:2041-2043 November 11, 2004
¿Por qué el error es tan
frecuente? No sorprende la alta frecuencia del error en
medicina, una actividad humana compleja y llena de incertidumbres.
El ser humano es mucho más impredecible que cualquier máquina.
Hay escasa información sobre el problema. En Escuelas de Medicina y en Residencias es un tema poco mencionado. “De eso no se habla”
¿Por qué el error es tan frecuente? (II)
Para muchos médicos y enfermeras el error es poco frecuente y solo le sucede a los incompetentes.
Sin embargo, ocurre en todos, aun en los más hábiles y con más conocimientos.
Se tiende a minimizar el problema.
N Engl J Med 2002;347:1933-40
N Engl J Med 2002;347:1933-40
¿Por qué el error es tan frecuente? (III)
Se refuerza la “infalibilidad”. Esto lleva a ocultar el error en vez de admitirlo. (deshonestidad intelectual)
Los médicos suponen que aceptar el error hará que lo tilden de incompetente.
Para evitar este oprobio es mejor ocultarlo o responsabilizar a otro, incluso al paciente.
¿Por qué el error es tan frecuente? (IV)
El error es mal visto y se vive como un fracaso. Se esperan medidas punitivas y/o ser señalados
como irresponsables. No se supone que haya comprensión y apoyo.
Por todo lo expuesto es que médicos y enfermeras tienen una gran dificultad
en enfrentar el error humano
El abordaje médico para prevenir el error (I)
El abordaje tiene el estilo de la infalibilidad. “si médicos y enfermeros están bien entrenados y poseen conocimientos, no cometerán errores”.
No es así, ya que el error es propio de la actividad humana y no es controlado por los individuos.
Es reactivo, los errores son percibidos cuando producen daño en el paciente.
La corrección enfatiza lo individual. Las medidas correctoras son de forma y no de
fondo. Para esto “es necesario reconocer que tanto el sistema como los individuos contribuyen al problema”
El abordaje médico para prevenir el error (II)
Teoría del queso gruyere (Reason)
La historia de un error
Enfermero toma medicación prestada
de otro enfermo
El sistema de fax para solicitar medicación se daña
El tubo del sistema para obtener medicamentos se daña
El enfermero da al
paciente un medicamento al que es alérgico
El paciente muere
Reason
Un aforismo dice “los médicos aprendemos más de nuestros errores que de nuestros aciertos”.
Sin embargo, eso sería un proceso lento, penoso e inaceptablemente costoso para los pacientes.
Las experiencias erróneas deben ser conocidas, para que todos aprendamos de las mismas.
Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores”
(I)
Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores”
(II) El que comete un error cree –que su acción o
juicio– son correctos, y esa creencia persistirá hasta no percatarse del mismo.
Ahí se puede corregir, pero muchas veces el error es irreparable, y entonces:
el único y necesario beneficio será la prevención de errores similares en el futuro
Habiendo tantos errores para
cometer, no vale la pena cometer el
mismo dos veces.
Bertrand Russell
Es admitir que nos equivocamos y discutir los factores que llevaron al error (no es lo usual)
“Ninguna actitud falible es más importante y menos entendida que la falibilidad en la medicina La propensión del médico hacía un error, es negarlo, tal vez porque es tan intensamente temido.” (Gorowitz y Mac Intyre)
Cambio del modelo: “la actitud crítica”
“Debemos saber como
aprendemos de nuestros errores y
como los detectamos, y eso nos
ayudará mucho a comprender que
poco es lo que conocemos y a
lograr una actitud más crítica.”
Karl Popper
McIntyre N, Popper K. BMJ 1983; 287: 1919-23
25 ANIVERSARIO25 ANIVERSARIO
Comité de Seguridad del Paciente
Departamento de Pediatría
Integrantes
Jefe Departamento de Pediatría
Enfermera Jefe de Terapia Intensiva
Enfermera Jefe de Neonatología
Jefe Terapia Intensiva pediátrica
Jefe Sector de internación clínica
Médico coordinador área informática
Médico de planta de Hospital de día
Médico de planta de Neonatología
Subjefe de Neurocirugía
Jefe de Residentes Farmacéutica Médico de planta de
ambulatorio
Fundamentos y motivaciones para su
creación Los errores constituyen un grave problema en la práctica de la medicina y son muy frecuentes.
El enfoque médico tradicional es inapropiado
Es necesario encarar el error institucionalmente,
promover un cambio de cultura y enfatizar las
estrategias de seguridad basadas en el sistema. Noviembre 2001
Actividades
Primera etapa
necesidad de tomar conciencia del problema y de
modificar sustancialmente el modelo clásico.
generar un cambio de cultura hacia el error y promover una actitud más crítica.
suprimir el tradicional estilo punitivo.
Segunda etapa: magnitud del problema.
Tercera etapa: estrategias de prevención.
Acciones principales
Conferencias,reuniones, talleres, revisiones, etc. Intercambio con Hospitales del exterior. Publicaciones y página web del Hospital Italiano. Estudio transversal sobre errores de medicación. Presentación en Congresos y Simposios. Los 10 pasos para prevenir errores de medicación. Comunicación anónima del error.
Tarjetas de los 10 pasos
25 ANIVERSARIO25 ANIVERSARIO
Prevalencia de errores de medicación en pediatría
Comité de Seguridad del PacienteDepartamento de Pediatría
Prevalencia de los errores de prescripción
4,1%
1,5%
0,5%0,9%1,0%1,4%
8,2%
82,4% 17,6%
3C
5
3A2
Prevalencia de errores de medicación en los dos cortes del
estudio transversal
p = 0,146,7 %8,4 %Error de administración
4% - 11%p < 0,0019%17,3 %Error de prescripción
IC 95%p20042003
Comunicación espontánea y anónima del error
El objetivo del Programa es contribuir a lograr el cambio de cultura necesario para desmitificar el significado punitivo y oprobioso del error en medicina y estimular una actitud más crítica.
P E D I A T R I C S V o l . 1 1 3 N o . 6 J u n e 2 0 0 4 , p p .1 6 0 9 - 1 6 1 8
V o l u n t a r y A n o n y m o u s R e p o r t i n g o fM e d i c a l E r r o r s f o r N e o n a t a l I n t e n s i v eC a r e
G a u t h a m S u r e s h , M D * , , J e f f r e y D . H o r b a r , M D * , , , P a u l P l s e k , M S , | | , J a m e s G r a y , M D , ¶ ,W i l l i a m H . E d w a r d s , M D , # , P a t r i c i a H . S h i o n o , P h D , , R o b e r t U r s p r u n g , M D , ¶ , J u l i a n n eN i c k e r s o n , M S W , J e r o l d F . L u c e y , M D * , , a n d D o n a l d G o l d m a n n , M D , * * f o r t h e N I C Q 2 0 0 0a n d N I C Q 2 0 0 2 i n v e s t i g a t o r s o f t h e V e r m o n t O x f o r d N e t w o r k
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