error medico

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Dr ALVAROCORREA JARAMILLO Otorrinolaringologo Medellin Colombia [email protected]

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Health & Medicine


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Valoración del error Médico desde el punto de vista de la psicología y de las implicaciones legales. Una visión de cómo se dan los errores humanos en un que hacer profesional y el nivel en que se presentan. El Médico debe entender que impacta con su accionar al paciente y debe conocer las causas que intervienen en la producción del error.

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Page 1: Error Medico

Dr ALVAROCORREA JARAMILLO

Otorrinolaringologo Medellin Colombia

[email protected]

Page 2: Error Medico

INFLUENCIAS HISTORICAS

Filosofía Griega

Derecho Romano

Religión Judea cristiana

El O Hindú - Árabe

Page 3: Error Medico

ERROR MEDICO

Falta de conocimiento medico o jurídico

Falta de valores éticos y morales

Confusiones , bloqueos , falta de concentración

Errores del sistema

conocimiento

DesconocimientoTorta del conocimiento

No sabemos que es lo que no sabemos

Page 4: Error Medico

DIMENSION DEL PROBLEMA

Error - Acierto

Alegría - tristeza

Bien . El mal

Pecado tiene que ver con culpa, o resentimiento

Premio o castigo

Page 5: Error Medico

DIMENCION DEL PROBLEMA Los errores o equivocaciones medicas son causa de

fallecimientos mas frecuentes que el sida , cáncer de mama, accidentes automoviliarios o laborales.

Equivalen a la caída de un yumbo cada tres días en EEUU.

La visión publica es que esta practica debe ser infalible

Por lo menos el 50 % de los errores son evitables

Page 6: Error Medico

DIMENSION DEL PROBLEMA

Los errores cometidos por los médicos a sus pacientes impactan su salud y sus emociones.

Pero también impactan al medico en dimensiones emocionales, sociales y económicas.

El medico no puede desconocer que ejerce una profesión , donde un error suyo causa daño a otro.

Page 7: Error Medico

DIMENSION DEL PROBLEMACaracterísticas del servicio MEDICO

No se inspecciona

No se tiene listo para entregar

No se puede cambiar

Es mas difícil de estandarizar- no siempre igual

Tiene interacción humana

Es mas artístico-Casi siempre pequeñas variaciones

Momentos de verdad ( similitud al momento de matar el toro en las corridas)

Page 8: Error Medico

La historia de la humanidad es error aciertos

La historia personal es de error y aciertos

Page 9: Error Medico

ERRAR ES HUMANO

No errar es imposible

Error con tendencia a cero

Page 10: Error Medico

Error por falta de conocimiento

Error por no buscar el conocimiento

Error por no aplicar el conocimiento

Page 11: Error Medico

TERAPIA GELSTAT Pensar – sentir – actuar ( al unísono)

Unidad de tiempo y espacio

Centrado - Descentrado Querer devolver el tiempo

Culpa o resentimiento pasado

Ansiedad , angustia , miedo, pánico futuro

Page 12: Error Medico

CENTRADO DESCENTRADO

Resentimiento o culpa llevan los sentimientos al pasado

Ansiedad ,miedo llevan los sentimientos al futuro

El no estar centrado influye en la calidad del pensamiento

Page 13: Error Medico

El aquí y el ahora ( pensar ,sentir , actuar ,en unidad de tiempo y espacio)

Ser consiente ,conocer las implicaciones de nuestros actos

Evitar el autoengaño

Al estar concentrados hacemos contacto con el universo, esto es la clave

Page 14: Error Medico

LA MENTE

Se asimila a una máquina

Conocer su funcionamiento

Requiere combustible y mantenimiento en óptimas condiciones

Un mínimo de condiciones

Page 15: Error Medico

EJEMPLO DE ERRORES Ayton Senna (distraccion a 300 kilometrsos por hora) Jumbo de Avianca accidentado en Madrid (piloto con

preocupacion familiar,coloca mal las alarmas) Avión de Spanair Madridm que no despego en

Madrid,(mala comunicación entre despachador y piloto exedio con la carga el peso reglamentario para el despegue)

Atila - Yensis Kang (Asesinados en la noche de bodas por esclavas que desposaron ,tomadas de pueblos arrasados en conquistas suyas)

Chernobyl ( mal entrenamiento personal a cargo) Septicemia Hospital Universitario del Valle (proveedor

vendio sueros no esteriles )

Page 16: Error Medico

EJEMPLO DE ERRORES

Muerte del general Franco ( acondiciono su residencia como quirófano , se complico y la instalacion fue insuficiente )

Muerte de Michael Jackson (se sedo sin supervisión medica )

Titanic ( orden dueño de la naviera de andar rapido en zona de iceber )

Page 17: Error Medico

EJEMPLO DE ERRORES Muerte por informe de laboratorio errado HIV Suicido medico francés punción lumbar ( que produjo

cuadriplejia ) Maquina de anestesia que no funciona (muerte de paciente

) Quemaduras por electro. Muerte ISS cambio mangueras. ( conectaron oxido nitroso

al flujo de oxigeno ,persona no preparada) Los anticonceptivos que no sirvieron(epidemia de

embarazos ) Envenenamiento jarabe para la tos ( cambio de

componentes,por error )

Page 18: Error Medico

ERROR MEDICO

Aceptar que podemos errar

No convivir con los errores

Hacer un plan para conocerlos

Hacer un plan para evitarlos

EL PRINCIPAL ERROR MEDICO ES CREER QUE NO SE EQUIVOCARA.

Page 19: Error Medico

ARTE DE LA GUERRA

Si te conoces a ti y conoces a tu enemigo saldrás invicto en mil batallas.

Tun Shu

Page 20: Error Medico

LO QUE SOMOS

Producto de una cultura

De una sociedad

De un equipo Humano

Interactuamos con , instrumentos, equipos físicos y electromecánicos

Page 21: Error Medico

JUICIOS MEDICOS

El juicio lógico es bastante impredecible , falta solo que no tenga un pequeño dato , para estar equivocado. La experiencia enseña lo mas probable nunca lo exacto

El diagnostico medico sin comprobación será siempre probable

Page 22: Error Medico

CIENCIA Y ARTE

ALGORITMICO---Verdad comprobable , normatisada

HEURISTICO---- Verdad circunstancial ,sin norma

Materia discutible ( arte )

Materia normatizada ( ciencia )

LOS ERRORES PUEDEN SER INSALVABLES O PREVICIBLES

Page 23: Error Medico

PRINCIPIO DE CAUSA Y EFECTO Previsible

PRINCIPIO DE SITUACION INTERRECURRENTE

ACCIONES EN AMBIENTES VARIABLES

No previsible

Page 24: Error Medico

El quehacer medico se relaciona con el bien mas preciado del ser humano, su vida, su salud.

El paciente es un objeto de estudio científico.

El rigor moral y científico del medico están en riesgo constante.

La medicina es una ciencia inexacta.

Page 25: Error Medico

DIMENSIONES DEL PACIENTE

Física

Psíquica

Afectiva

Social

Jurídica

Page 26: Error Medico

Al efectuar un acto médico, el profesional debe entender que se está desenvolviendo dentro de normas jurídicas que rigen la sociedad en su totalidad y a las cuales debe sujetarse, como cualquier otro miembro de la sociedad.

Page 27: Error Medico

NORMA JURIDICA Es una proposición que enuncia un hecho de la vida

imputado a una persona, para atribuirle coactivamente una consecuencia jurídica.

Reglamento del oficio.

Reglamento del sitio de trabajo.

Page 28: Error Medico

La responsabilidad profesional Responsabilidad deontológica

Ante la sociedad

Ética y buena práctica

Responsabilidad legal Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio

profesional

CIVIL incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han

ocasionado daño

PENAL conducta delictiva

ADMINISTRATIVA infracción administrativa

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

Page 29: Error Medico
Page 30: Error Medico

ERROR MEDICO

La otra cara de la moneda del acierto

Cuando una acto humano no termina en un resultado satisfactorio

Acción desacertada, equivocacion

Falla en lo esperado

Iatrogenia ( daño como consecuencia del tratamiento)

Page 31: Error Medico

Error Medico

Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.

Tres usos habituales del término error:

El error como causa de …

El error como consecuencia de …

El error como hecho en si mismo

Page 32: Error Medico

NIVEL DEL ERROR

Intención

Planeación

Ejecución

Acción – (resultado)

Percepción

Todo esta frente a nuestros ojos pero no podemos verlo

Page 33: Error Medico

NIVEL DEL ERROR

Lapsus

Desliz

Ligereza

Error en el automatismo

Page 34: Error Medico

NIVEL DEL ERROR

En individuo

En líder

En organización

Page 35: Error Medico

SI VARIOS TIRADORES UTILIZANDO EL MISMO RIFLE IMPACTAN LA DIANA EN EL MISMO SITIO FUERA DEL CENTRO , LA RAZON ESTA EN LA CALIBRACION DEL RIFLE Y NO EN EL TIRADOR.

CUANDO LA PERSONA UTILIZA ENSEÑANSAS , INSTRUMENTOS , NORMAS , PROCESOS , AMBIENTES VARIABLES EL ERROR PUEDE ESTAR EN EL SISTEMA .

Page 36: Error Medico

CARACTERISTICAS DEL ERROR

Siempre presente en el individuo, proceso mental

Previsible casi siempre

Casi siempre se asocia a otros errores

Error acierto caras de una misma moneda

Inducido por acción o reacción Error por pensar en lo frecuente y no en lo ocasional (

AUTOMATISMO )

Page 37: Error Medico

CARACTERISTICAS DEL ERROR Lo correcto es lo que debe ser (acierto)

Lo incorrecto es lo que no debe ser ( error)

ERROR Multifactorial – multisistérmico –progresivo

ERROR En varios niveles de organización, pensamiento, ejecución, planeación

Page 38: Error Medico

NIVELES DEL ERROR

Por acción

Por omisión

Por distorsión al percibir y actuar

Mal entrenamiento

Mala comunicación miembros del equipo

Page 39: Error Medico

NIVELES DEL ERROR

A - Destrezas

B - Conocimiento

C - Reglas

Page 40: Error Medico

TIPOS DE ERRORES Por falta de valores morales

Por vanidad – soberbia

Pereza

Crueldad

Odio – venganza

Irresponsabilidad

Injusto – imparcial

Vivir en el error ,conclusión errada

Autoengaño

Page 41: Error Medico

TIPOS DE ERROR

Falta de conocimiento

No adquirir el conocimiento

Omitir el conocimiento

Page 42: Error Medico

CAUSA DE ERRORES Falta de previsión

Falta de conocimiento

Falta de recursos

Falta de tiempo

Falta de procesos

Falta de destrezas

Mala comunicación del grupo

Page 43: Error Medico

FILTROS DEL ERROR

Peligros

Daños

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Page 44: Error Medico

TEORIA DEL QUESO SUIZO

SE PASA EL ERROR POR TODOS LOS FILTROS PARA DETENERLO

Page 45: Error Medico

CAUSA DE ERRORES

Mala recolección de datos – falta de cuidado

Insuficientes datos (falta de exámenes)

Mal interpretados – falta de conocimiento

Page 46: Error Medico

Activo ( en el operario primera línea)

Latente ( en el sistema)

Page 47: Error Medico

ERRORES MEDICOS

Error de diagnóstico

Error de medicación

Error de procedimiento invasivo (quirúrgico)

Falta de consentimiento informado

Expedición de documentos falsos

Problema opinable o normatizado

Page 48: Error Medico

ERRORES MEDICOS Alergia a la penicilina ( muerte)

Tumor renal , sacar el riñón sano ( También en ojo )

Paraplejia después de punción lumbar

Hemipléjico después de amigdalotomía ,se hizo embolismo para detener hemorragia

Paro cardiaco al inicio de la anestesia , se continua procedimiento , nuevo paro y muerte durante el traslado.

Perforación pulmón , cánula de liposucción

Infarto cerebral (embolismo graso )(cocaína)

Page 49: Error Medico

ERRORES MEDICOS Se cae de la camilla al pasarlo de la mesa quirúrgica

Sección medular cervical caída de mesa de Rx.

Se asfixia con tapón posterior nasal

Embolismo graso en arteria femoral

Se deja torunda post adenoidectomia

Se deja compresa en Abdomen

Cirugía de próstata y estaba anticuagulado

Page 50: Error Medico

ERRORES MEDICOS Dado por muerto se recupera en la morgue

Accidente grave hijo de anestesiólogo ese día se le muere un paciente.

Paro respiratorio por dosis equivocada Midazolan en preparación pre anestésica

Infarto cerebral (embolismo graso )(cocaína)

Page 51: Error Medico
Page 52: Error Medico

Diagnostico medico y la historia clínica Encabezamiento

Anamnesis

Antecedentes, revisión por sistemas, ultima menstruación

Signos vitales

Examen físico (glasgow)

Diagnósticos de impresión, sindrómicos , probabilísticos, comprobado y final

Evolución, ( muchas fallas por cortas)

Page 53: Error Medico

ACTO MEDICO

Principio de beneficencia

No hacer daño

Justicia

Autorregulación

Page 54: Error Medico

ACTO MEDICO

Todo acto medico , toda asistencia medica debe documentarse. (telefonica,formulas en cirugía) Anotar tan pronto tenga oportunidad.

El perito hace acto medico, al igual que el auditor medico ,el radiólogo, el patólogo , etc. Debe tener documento medico

La junta medica tiene su regulacion

Page 55: Error Medico

NIVEL TAXONOMICO DEL DIAGNOSTICO

( Debe ser coherente con la historia clínica)

No concluyente

Sospecha

Presuntivo

Probabilidad ( nivel de certeza)

Comprobado

Definitivo – Final (no es lo mismo que comprobado)

Page 56: Error Medico

VALORACION DEL ACTO MEDICO

Un acto medico se valora a través de la historia clínica.

Se valora por leyes , normas , reglamentos , pautas, procesos, lex artis

La medicina es de medios no de resultados, dar todos los cuidados que requieran.

Con un buen resultado no importa la historia clínica

Con un resultado adverso solo importa la historia clínica.

Page 57: Error Medico

PROBLEMA DEL DIAGNOSTICO Nuestro diagnostico afecta la vida del enfermo hay que

apelar a la clínica y a todos los métodos para clínicos ( interconsulta , transferencia medica, decir no sé)

La omisión de algún elemento trascendental para obtener un diagnostico correcto puede constituir conducta culposa

Si la enfermedad es subclínica el error de diagnostico es excusable

Toda complicación quirúrgica es de obligatorio conocimiento medico

Page 58: Error Medico

ERROR DE DIAGNOSTICO En un juicio abstracto , en base a datos que pueden

estar distorsionados por la fuente, cualquier elemento mal valorado daría una conclusión errada.

La Medicina es una ciencia inexacta , el diagnostico y el error son inseparables – El peligro no estriba en establecer un diagnostico sino en creerlo suficiente y definitivo

Page 59: Error Medico

La medicina es de Medios , no de resultados

Se deben dar todos los cuidados que se requieran , no esta obligado a curar el enfermo

Excelente historia clínica , consentimiento informado

Practicar los valores morales, ser ético,

Prudente, objetivo , honesto, desarrollar métodos científicos para conocer la verdad , concluir en términos de sospecha , probable o certeza confirmada

Page 60: Error Medico

ERROR DE MEDICACION

Equivocada

Ilegible

Cambiada en farmacia

Error en la dosis o en la vía de administración

Alergia -Idiosincracia

Page 61: Error Medico

ERROR EN TRATAMIENTO INVASIVO Operar el lado contrario

Operar otra región anatómica

Operar el paciente que no es

Equivocación en el tratamiento quirúrgico

Complicación en el tratamiento quirúrgico

La escena del error se da en un sitio especifico, con un ambiente con equipo y circunstancias.

Page 62: Error Medico

DESCONTENTO CON EL TRATAMIENTO

DESCONTENTO CON EL RESULTADO

DAÑÓ CIERTO

COMPLICACION ADVERTIDA EN CONSENTIMIENTO

TODO LO ADVERTIDO ANTES ES TRATO,TODO LO QUE SE DICE DESPUES SUENA A DISCULPA.

Page 63: Error Medico

FALTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El daño que surge de una practica que correspondería obtener un consentimiento informado y este no se hizo , es reclamable en instancia judicial.

Page 64: Error Medico

ERRORES AL REGLAMENTO

Errores al debido proceder

Lex artis (conteo de compresas, perdidas hematicas, tratamiento obsoleto)

No seguimiento de reglas o protocolos ( guías de manejo)

No acatar normas

Page 65: Error Medico

TRANSFERENCIA DE PACIENTES

Se entrega el paciente a otro medico

Se remite para diagnostico con devolución

Para diagnostico y tratamiento

Por finalizar nuestra atención o ruptura.( no sigue recomendaciones)

Page 66: Error Medico

Error y responsabilidad profesional

Se precisa que exista:

1. Una causa generadora de responsabilidad civil (falta médica) Acto medico ; con error, omisión, impericia imprudencia, no aplicación del reglamento .

2. Un daño o lesión un resultado estético (no es un daño )

3. Demostración de relación causa-efecto• Diferenciar:

Error inexcusable de error excusable

Mala praxis real versus mala praxis aparente

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)

Page 67: Error Medico

Errores y proceso asistencial Diagnóstico:

Errores y retrasos Inadecuación de pruebas

Tratamiento: Error en la práctica de una intervención o procedimiento Error en la administración de un tratamiento Error en la dosis o la vía de administración Retraso del tratamiento Tratamiento inadecuado o no indicado

Prevención: No utilización de la profilaxis pertinente Seguimiento inadecuado de su cumplimiento

Otros: Fallos en la comunicación Fallos en los equipos y dispositivos Otros fallos del sistema

Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–49

Page 68: Error Medico

PSICOLOGIA DEL ERROR

Relacionados con la acción: La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como debería

de hacerse: Despistes distracciones o fallos de la atención (slips) Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)

Relacionados con la ejecución: La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada

Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes) Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)

Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos: Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una

actividad (violations) Transgresiones rutinarias Transgresiones circunstanciales Transgresiones excepcionales

Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 2005;14:56–61

Page 69: Error Medico

Errores en relación con la adecuación en la utilización

Por sobreutilización

Por infrautilización

Por mal uso o inadecuación

Page 70: Error Medico

Analizando los errores

Etiología: ¿Por qué ocurren?

Las personas son la causa

El sistema es la causa

Tratamiento:

Estrategia culpabilizadora, quien como cuando

Estrategia de aprendizaje: aprendiendo de los errores

Page 71: Error Medico
Page 72: Error Medico

ACTITUD FRENTE AL ERROR

Negar el error ( ego)

Ocultar el error

Convivir con el error

Enojándose con el error

Creando culpa o resentimiento

Pasar el error a otros

Enfrentar y resolver el error

Pedir perdón , compensarlo, perdonárnoslo

Page 73: Error Medico

ACTITUD FRENTE AL ERROR

Conocimiento

Conciencia

Entrenamiento

Procesos

Page 74: Error Medico

El factor persona como causa de los efectos adversos:

Los individuos se equivocan porque son: Olvidadizos Despistados Indolentes No concientes de su actuar Poco conocedores del problemas Trabajan con alteraciones emocionales ( Strees)

Los errores son la causa de los efectos adversos

La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar Identificar a los culpables Señalarlos Adiestrarlos o readiestrarlos Emprender acciones disciplinarias Eliminarlos

Page 75: Error Medico

El sistema como causa del error

Las personas fallan

Los errores son esperables / previsibles

Los errores se facilitan o son consecuencia de:

Fallos latentes en el entorno asistencial

Los procesos y procedimientos que se aplican

Falta de concentración

La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos

Identificar el suceso

Reparar el daño

Buscar las causas profundas en el sistema

Rediseñar el sistema en función del análisis

Page 76: Error Medico

Errores activos y fallos del sistema

Errores activos Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final de

un sistema complejo.

Incluyen: fallos de la atención, despistes, distracciones lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas.

La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes que pueden contribuir a su producción.

Condiciones latentes o fallos del sistema Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la

organización y el diseño de dispositivos, actividades, etc..

Page 77: Error Medico

La responsabilidad profesional Responsabilidad deontológica

Ante la sociedad

Ética y buena práctica

Responsabilidad legal Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio

profesional

CIVIL incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han

ocasionado daño

PENAL conducta delictiva

ADMINISTRATIVA infracción administrativa

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

Page 78: Error Medico

Error y responsabilidad profesional

Se precisa que exista:

1. Una causa generadora de responsabilidad civil (falta médica)

2. Un daño o lesión

3. Demostración de relación causa-efecto

• Diferenciar:

Error inexcusable de error excusable

Mala praxis real versus mala praxis aparente

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)

Page 79: Error Medico

RESUMEN

La medicina es de Medios , no de resultados

Se deben dar todos los cuidados que se requieran , no estamos obligados a curar el enfermo

El paciente es un objeto de estudio científico y ente jurídico

Excelente historia clínica , consentimiento informado

Practicar los valores morales, ser ético ,prudente, objetivo , honesto, desarrollar métodos científicos para conocer la verdad , concluir en términos de sospecha , probable o certeza confirmada

Problema opinables o normatizados.

Page 80: Error Medico

FIN www.alvarocoreaj.com