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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA

Dr. HDr. Hééctor Eduardo ctor Eduardo Sánchez Aparicio


Objetivos

Conocer el impacto del error médico

Identificar las causas del error en medicina

Fortalecer la cultura de calidad en la

prestación de servicios de salud


Principios del estatuto profesional para el

milenio en Medicina

Competencia profesional

Ejercicio de la autonomía

Honestidad con los pacientes

Primero es el bienestar del paciente


Principios del estatuto profesional para el

milenio en Medicina

Mantener un trato digno

Mejorar la calidad de la atención

Fidelidad al conocimiento científico

Fortalecer la responsabilidad profesional


X. Páez ULA 2006

“La medicina actual tiene un precio y un

mercado, un sistema que la produce y un

público que la demanda y consume. El

paciente ha desarrollado actitudes de

consumidor y el médico de prestador de

servicios”

Dr. Pablo Latapí


La sociedad no reconoce que el personal de salud:

Somos humanos, tenemos sentimientos, intereses,

actitudes, valores, emociones, temores y deseos; somos

capaces de sentir compasión, lastima, amor y odio; de ser

sensibles reactivos, afectivos y de experimentar

ambiciones y pasiones, que podemos ser presa como

cualquier persona de distracciones y descuidos, que

solemos trabajar cansados, que frecuentemente estamos

abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias de

nuestros deseos y temores.


¿Es el error médico un problema de salud pública?

“Errar es humano pero más humano es echarle la culta a otro” (les Luthiers).“Errar es humano pero más humano parece ser ocultarlo” (AA).


Los errores ocurren en todos los órdenes de la vida humana


¡No existe la perfección humana!


ERRAR ES DE HUMANOS

Luego, los errores siempre ocurrirán…


¿Una epidemia silenciosa?

•Es un problema frecuente

•Con tendencia creciente

•Potencialmente grave

•Prevenible

•Con gran impacto económico sanitario y social

•Que preocupa a profesionales, organizaciones sanitarias e instituciones y ciudadanos.


Un nuevo escenario


“La naturaleza del acto médico es

trabajar mirando hacia delante, con el

conocimiento de lo que quedó atrás,

tratando de modificar favorablemente el

curso de la enfermedad”


Modelo del iceberg


“Un hospital es un lugar peligroso,

úselo tan sabia y brevemente como sea

posible”C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientes 2001


Cotidianamente encaramos múltiples

acciones, emitimos juicios y tomamos

decisiones, pero simultáneamente, por

diversos y complejos motivos,

cometemos numerosos errores en

aspectos que creemos conocer


La medicina no es

una ciencia exacta y

eso repercute en la

toma de decisiones

del médico


X. Páez ULA 2006

¿Quién es el mejor médico o enfermera?

Quien toma las mejores desiciones


Decisiones bajo condiciones adversas


En medicina una fuente de error es la

ambigüedad de la información verbal,

la emanada de la exploración física, de

los datos de laboratorio o gabinete, de

los resultados terapéuticos y de la

bibliografía.


Lex Artis medica

(Ley de arte médica)

Se refiere a la ejecución del acto médico en el

marco de los criterios y del proceder admitido

en un determinado tiempo y lugar, es decir, en

una situación históricamente concreta.

Tienen una dimensión técnica y otra

interpersonal.


Primum non nocere

La potencialidad de

hacer daño en el

ejercicio de la medicina

es inherente a la

práctica de esta.

Practica heroica

Encarnizamiento terapéutico

Tratamientos extraordinarios

Curación natural

omisión


Primum non nocere

Más que no hacer daño

considera a la

acción / beneficio / riesgo

para el paciente.


Atención deseada y esperada:

Servicio adecuado ““nno hay quejashay quejas””

Atención no deseada o no esperada:

Eventos adversos

“el usuario puede ser afectado y haber quejas”

En la prestaciEn la prestacióón de salud pueden ocurrir:n de salud pueden ocurrir:


Definición

“Falla en la consecución de

un resultado en salud o bien

el uso de un plan equivocado

para alcanzar un objetivo”

Instituto de Medicina de USA


CLASIFICACIÓN


Clasificación de errores Rasmussen y Jensen

Errores en las habilidades

Errores en obediencia de las normas

Errores basados en el conocimiento


Medica

Psicológica

Física

Legal

Social

Económica

Clasificación según el impacto


Factores que favorecen la presentación del error médico

Mala relación médico paciente

Mal interrogatorio

Mala exploración física

Mal uso de exámenes complementarios

Información deficiente

Mala prescripción


“El error es la fuente de retroalimentación

más rica en la experiencia humana, y que

debemos estar preparados para convertir

los errores en oportunidades de avance y

mejora”

Karl Popper


“Debemos saber cómo podemos aprender

de nuestros errores y cómo los detectamos.

Eso nos puede ayudar a comprender qué

poco es lo que conocemos y a lograr una

actitud más crítica”

Karl Popper


El error médico ya no es más asunto de

“rumores” o “críticas”, ahora es un tópico:

De absoluto interés para cualquiera en la

comunidad médica obligado en la

gerencia de salud estudiado y tratado

como otro tema médico


Error

médico

Sindaño

Con daño

Evento adverso


Eventos adversos:

Resultan de la intervención médica

Dejan incapacidad

No están relacionados con la

enfermedad del paciente


Causa de eventos adversos

Errores diagnósticos

Fallas en equipos y tecnologías

Infecciones nosocomiales

Daños por la hemoterapia


Evento adversoreporte

Sistema cerrado

Se determina el culpable

Castigo

Sistema abierto

Análisis

Desarrollo de solución

Implementación

Monitoreo

Retroalimentación


Los casos

Libby Zion 18 años

Betsy Lehman.

Josie King 2 años

Jessica Santillan 17 años

Ningún sistema de

salud es infalible


El Instituto de Medicina de los U.S.A. en su publicación “To

err is human: building a safer health system” 1999 estimó

que los errores médicos causaron entre 44,000 y 98,000

defunciones al año en los hospitales de Estados Unidos de

Norte América que son más de los pacientes que fallecen por

accidentes por vehículo automotor, cáncer de mama y VIH.


11.71191.0141999 U. K.

TASA E. A. %NO. DE E. A.INTERNAMIENTOSFECHAESTUDIO

3.247514.5651992UTAH

9.01761.0971998DNK

16.62.35314.1791992AUST

3.81.13330.1951984HARVARD

ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS EN TODAS LAS EDADES EN VARIOS PAISES


El Dr. Lucien Leape, reconoce que el número

de muertos por errores médicos equivale a

que se estrellen tres jumbo jets cada dos

días y mueran todos sus ocupantes


El estudio de 1989 Denver, Col. Estimó que en la

UCI se trabaja con un factor de acierto del 99 %.

Si en algunas empresas trabajaran con el 99.9 %

de efectividad por ejemplo habría dos aterrizajes

no seguros por día, 16.000 cartas por hora se

perderían y 32.000 cheques serían rechazados

diariamente por error.


El error médico en la literatura científica

• Revistas especializadas en el reporte de

errores y seguridad del paciente

BMJ sección Seguridad del Paciente

NEJM sección Políticas de Salud

JAMA sección calidad en medicina


Fallos latentesFallos latentes Condiciones deCondiciones detrabajotrabajo

Fallos deFallos deactividadactividad

(actos inseguros)(actos inseguros)

Barreras/Barreras/defensasdefensas

¡¡EfectoEfectoAdversoAdverso!!

• Omisión

• Distracciones

• Errores

• Fallos de atención

Organización

Gestión

• Sobrecarga de trabajo

• Indefinición de tareas

• Formación insuficiente

• Supervisión insuficiente

• Fallos de comunicación

• Recursos obsoletos

• Escaso nivel de automatización

• Incorrecto mantenimiento de

instalaciones

• Insuficiente estandarización

de procesos.

Modelo explicativoModelo explicativo


Modelo explicativo

Peligros

Daños

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.


Error en cirugError en cirugííaa

Error diagnError diagnóóstico stico 28%28%

DiagnDiagnóóstico tardstico tardíío o 13%13%

DiagnDiagnóóstico errado stico errado 15%15%

Error de tratamiento Error de tratamiento 72%72%

TTéécnicos cnicos 42%42%

MedicaciMedicacióón n 24%24%

Monitoreo Monitoreo 6%6%


Error en urgenciasError en urgencias

Error diagnError diagnóóstico stico 42%42%

DiagnDiagnóóstico tardstico tardíío o 32%32%

DiagnDiagnóóstico errado stico errado 28%28%

Error de tratamiento Error de tratamiento 58%58%

TTéécnicos cnicos 17%17%

MedicaciMedicacióón n 31%31%

Monitoreo Monitoreo 10%10%


¿DondeDonde ocurren?

¿En que parte del proceso de la atención?

¿QueQue tipos hay?

Errores médicos


¿Y... cucuááll será la frecuencia aquí?


Hospital General Balbuena

N:114

Alerta EA 22 19.30%

Eventos adversos4 3.5%

Infecciones nosocomiales 3

Fallecimiento 1


¿CualesCuales son más frecuentesfrecuentes?

Los errores de medicación


Ilegibles

Instrucciones

incomprensibles

Confusión de nombres,

dosis y presentaciones

Errores en las ÓÓRDENESRDENES (recetas)


Unas drogas por otras

Cantidad diferente

Presentaciones equivocadas

Errores en el DESPACHODESPACHO (farmacia)


¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?

Fallas en verificar órdenes incompletas,ilegibles o cuestionables

Errores en la ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN(enfermería)


Están a mayor riesgo de errores de medicación:

Niños

Ancianos

Pacientes con alteraciones de conciencia


La mayoría de los médicos no quiere

revelarlos pero la mayoría de los

pacientes quisiera que se informaran

¿Que pasa cuando ocurre un error?


¿Qué hacer cuando ocurre un error?

¡Revelar el error, discutirlo

y no ocultarlos!


A partir de julio 2001,los

hospitales de USA tienen

obligación de revelar a los

pacientes TODOS los resultados

inesperados en su atención


Revelar errores requiereRevelar errores requiere

Poner los intereses del pacientePoner los intereses del pacienteprimeroprimero

HonestidadHonestidad


¿PorPor qué el personal de salud no revela los errores de la atención?

Temor a las consecuencias

Ignorancia del deber de informar

No saber como hacerlo

No molestar al paciente


Revelar los errores

Permite aprender de ellos

Es una oportunidad para mejorar

Mejora la información con el paciente

Permite la participación del paciente


No revelar los errores conduce a:

Mayor daño físico y mental

Empeora la seguridad del paciente

Falla en el compromiso de servir


“Puede ser parte de la

naturaleza humana errar,

pero también crear

soluciones”


CaracterCaracteríísticas de un sistema de sticas de un sistema de notificacinotificacióón de erroresn de errores

No punitivoNo punitivo

ConfidencialConfidencial

AnAnáálisis de expertoslisis de expertos

ÁÁgilgil

Orientado hacia el sistemaOrientado hacia el sistema

SensibleSensible


Educar sobre el error médico

es un deber de universidades

e instituciones asistenciales


El Instituto de Medicina de EUA

recomienda para otorgar calidad:

Seguridad en procedimientos

Efectividad en el manejo

Satisfacción del paciente

Oportunidad

Eficiente

Equidad


SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías, basadas en

evidencia científicamente probada, que propenden

minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en

el proceso de atención de salud o de mitigar sus

consecuencias.


Prevención de errores

Existen errores

Reducir la confianza en la memoria

Acceso a la información

Utilizar funciones obligantes

Eliminar precursores psicológicos


Prevención de errores

Estandarización de procesos

Entrenamiento

Evaluación

Certificación

Institucionalizar la seguridad


Aspectos claves para reducir Aspectos claves para reducir errores merrores méédicosdicos

Mejora del conocimientoMejora del conocimiento

Condiciones optimas de trabajoCondiciones optimas de trabajo

Entrenamiento efectivoEntrenamiento efectivo

Cambio culturalCambio cultural


X. Páez ULA 2006

En medicina el líder necesita:

Utilizar tecnología de punta

Analizar y sintetizar la información.

Su objetivo, el bienestar del paciente reintegrándolo a la sociedad.

Ser un motivador excelente


X. Páez ULA 2006

El experto de medicina

Debe ser estudioso para saber

Ordenado para prescribir

Prudente para responder

Fiel a sus promesas

Discreto, moderado

Nunca asegurar la salud

Benévolo con el paciente


La seguridad de los paciente no reside en los

individuos, sino que es una característica de

un sistema en su conjunto. Se deben de

analizar desde la perspectiva de que se

producen porque existen fallos en el sistema

y no por incompetencia de los individuos.


No basta establecer como se debe de No basta establecer como se debe de

actuar (algoritmos, normas, etc.)actuar (algoritmos, normas, etc.)

Interesa mInteresa máás mostrar por qus mostrar por quéé debemos debemos

actuar de esa maneraactuar de esa manera

(determinar principios morales)(determinar principios morales)

Marcelino PMarcelino Péérezrez


Ante un error en

medicina siempre hay

varias victimas: el

paciente, el profesional

que lo provoca y la

institución donde se

realizó


Conclusiones

Los errores médicos son un problemaproblema de

salud pública

La primera y mejor estrategia para su

reducción es no ocultarlos

Pacientes y médicos educados educados contribuyen

a reducirlos

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