el error en la prÁctica mÉdica enero 2007 el error en pediatría x. páez medicina ula

EL ERROR

en la

PRÁCTICA

MÉDICA

EL ERROR

en la

PRÁCTICA

MÉDICAEnero 2007Enero 2007 Enero 2007Enero 2007

El Error en PediatríaEl Error en Pediatría

X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA

I.I. IntroducciónIntroducción

II.II. Características Características III.III. ManejoManejoIII.III. ReducciónReducción


II.II. Características Características III.III. ManejoManejoIII.III. ReducciónReducción


EL ERROR MÉDICOEL ERROR MÉDICO

¿Cuál es la razón de ocuparnos de

este tema?

¿Cuál es la razón de ocuparnos de

este tema?


¿ CUÁLCUÁL es la situación de la atención médica,

desde el punto de vista del PACIENTEPACIENTE?

¿ CUÁLCUÁL es la situación de la atención médica,

desde el punto de vista del PACIENTEPACIENTE?


SOMOS TODOS!SOMOS TODOS!

¿Y QUIENES son los pacientes?

¿Y QUIENES son los pacientes?


¡Hay RAZONESRAZONES!¡Hay RAZONESRAZONES!

¡Hay QUEJASQUEJAS!¡Hay QUEJASQUEJAS!


Insatisfacción del usuario

con el servicio

Insatisfacción del usuario

con el servicio

QUEJASQUEJAS

¿Errores?¿Errores?


¿QUÉ ES ERROR?¿QUÉ ES ERROR?


concepto, acción o juicio

equivocadoconcepto, acción o juicio

equivocado

es...es...


En la prestación de salud En la prestación de salud pueden ocurrirpueden ocurrir

cosas::

En la prestación de salud En la prestación de salud pueden ocurrirpueden ocurrir

cosas::


Atención deseada y esperada:

SERVICIO EFICIENTE SERVICIO EFICIENTE No hay quejas hay quejas

Atención deseada y esperada:

SERVICIO EFICIENTE SERVICIO EFICIENTE No hay quejas hay quejas

Atención NO deseada o NO esperada:

EVENTOS ADVERSOS El usuario puede ser afectado y haber quejas

Atención NO deseada o NO esperada:

EVENTOS ADVERSOS El usuario puede ser afectado y haber quejas


* resultan de la intervención médica

* dejan daño mensurable

* no están relacionados con la enfermedad del paciente

* resultan de la intervención médica

* dejan daño mensurable

* no están relacionados con la enfermedad del paciente

EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS


NO se pueden evitar según el estado actual del conocimiento

NO se pueden evitar según el estado actual del conocimiento

1. Eventos Adversos1. Eventos Adversos


2. Eventos Adversos

2. Eventos Adversos

ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS

evitablesevitables

X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA

NO TODO

evento adverso

es....

NO TODO

evento adverso

es....

ERRORERROR


ErroresErroresErroresErroresEventos adversosEventos adversosEventos adversosEventos adversos

Error SINError SINevento adversoevento adverso““casi errores”casi errores”

Evento adversoEvento adversoSIN errorSIN error

Evento adverso EVITABLEEVITABLE

Evento adverso EVITABLEEVITABLE

Modificado de: Arch Dis Child 90: 698-702, 2005Modificado de: Arch Dis Child 90: 698-702, 2005


El error médico ya no es más asunto de “rumores” o “críticas”,es un tópico,

• de absoluto interés para cualquiera en la comunidad

• obligado en la gerencia de salud

• estudiado y tratado en medicina como otro tema médico

El error médico ya no es más asunto de “rumores” o “críticas”,es un tópico,

• de absoluto interés para cualquiera en la comunidad

• obligado en la gerencia de salud

• estudiado y tratado en medicina como otro tema médico X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA

El tema error médico en la literatura científica…

• Revistas Especializadas reporte de errores y seguridad del paciente

Generales BMJ sección Seguridad del Paciente NEJM sección Políticas de Salud Pediatrics

• Textos Principios de Medicina Interna de Harrison 16 Ed. 2005

Errores médicos pg 4


• Revistas Especializadas reporte de errores y seguridad del paciente

Generales BMJ sección Seguridad del Paciente NEJM sección Políticas de Salud Pediatrics

• Textos Principios de Medicina Interna de Harrison 16 Ed. 2005

Errores médicos pg 4X.Páez Medicina ULAX.Páez Medicina ULA


0

40

80

120

160

1987-91 1992-96 1997-01 2001-06

Error Médico en Pediatría Error Médico en Pediatría Error Médico en Pediatría Error Médico en Pediatría P

ub

licacio

nes

Pu

blicacio

nes

PubMed 1987-2006PubMed 1987-2006


• Indica la preocupación creciente por este problema médico


• Indica la preocupación creciente por este problema médico



II.II. CaracterísticasCaracterísticas

III.III. Manejo Manejo IV.IV. ReducciónReducción


II.II. CaracterísticasCaracterísticas

III.III. Manejo Manejo IV.IV. ReducciónReducción



¿Es el

error médicoerror médico

un PROBLEMA de SALUD PÚBLICA?

¿Es el

error médicoerror médico

un PROBLEMA de SALUD PÚBLICA?


“To err is human:building a safer health system”

“To err is human:building a safer health system”

Institute of Medicine USA Comité sobre la calidad de la atención médica

1999

Institute of Medicine USA Comité sobre la calidad de la atención médica

1999


Este reporte de salud es el de mayor repercusión en USA y en el mundo!

Se realizó por a raíz de dos trágicos errores en 1995:

* Betsy Lehman (Boston) quimioterapia * Willie King (Tampa) cirugía

Este reporte de salud es el de mayor repercusión en USA y en el mundo!

Se realizó por a raíz de dos trágicos errores en 1995:

* Betsy Lehman (Boston) quimioterapia * Willie King (Tampa) cirugía


Eventos adversos en hospitalizaciones

Colorado-Utah 2.9% New York 3.7%

Eventos adversos en hospitalizaciones

Colorado-Utah 2.9% New York 3.7%

Más de la mitad Más de la mitad fueronfueron evitables!!!evitables!!! (Errores Médicos)(Errores Médicos)

Más de la mitad Más de la mitad fueronfueron evitables!!!evitables!!! (Errores Médicos)(Errores Médicos)


Cuando se extrapoló este resultadoal número de admisiones en 1997

(más de 33 millones de admisiones)

RESULTÓ QUE,

ENLOS HOSPITALES AMERICANOS

OCURRIERON EN UN AÑO:

Cuando se extrapoló este resultadoal número de admisiones en 1997

(más de 33 millones de admisiones)

RESULTÓ QUE,

ENLOS HOSPITALES AMERICANOS

OCURRIERON EN UN AÑO:


¡44 a 98 mil muertes! que

¡44 a 98 mil muertes! que

!!!pudieron evitarse!!!!!!pudieron evitarse!!!


¡La cifra menor SUPERASUPERA las muertes por:¡La cifra menor SUPERASUPERA las muertes por:

Accidentes de tránsito

Cáncer de seno y

SIDA !!!

Accidentes de tránsito

Cáncer de seno y

SIDA !!!


¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados

es lesionado !

¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados

es lesionado !

¡ 2.8 millones de prescripciones

son incorrectas !¡ 2.8 millones de prescripciones

son incorrectas !


“Un hospital es un lugar peligroso,úselo tan sabia y brevemente como sea posible”

C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientesSobre medicina, médicos y pacientes

Vol I, CDCHT Mérida, 2001

“Un hospital es un lugar peligroso,úselo tan sabia y brevemente como sea posible”

C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientesSobre medicina, médicos y pacientes

Vol I, CDCHT Mérida, 2001


3-4 % eventos adversos

1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS

3-4 % eventos adversos

1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS

esta MAGNITUD es

INACEPTABLE en SALUDINACEPTABLE en SALUD!!

esta MAGNITUD es

INACEPTABLE en SALUDINACEPTABLE en SALUD!!


Si aplicamos este porcentaje a:

Industria aeronáutica oTrabajo bancario

sería también inadmisible

Si aplicamos este porcentaje a:

Industria aeronáutica oTrabajo bancario

sería también inadmisible


Se ha confirmado que el problema es MAYOR y no bien contabilizado, FUERA de los hospitales

Se ha confirmado que el problema es MAYOR y no bien contabilizado, FUERA de los hospitales

25% eventos adversos5% errores médicos

NEJM 2003 348: 1556-1564


¿¿Y...Y...

cuálcuál será la será la frecuencia frecuencia aquíaquí??

¿¿Y...Y...

cuálcuál será la será la frecuencia frecuencia aquíaquí??


¿QuéQué opina el públicosobre los errores médicoserrores médicos?

• en una población educadahay conciencia de la ocurrenciahay estrategias de prevención

• en nuestro medio ??


¿¿QuéQué opinan los médicosopinan los médicos

sobre lossobre los errores médicoserrores médicos??

• No es fácil de aceptar.No es fácil de aceptar.

Sólo una minoría aceptó que el Sólo una minoría aceptó que el problema es tan importante comoproblema es tan importante como IOM y el público creyeron.IOM y el público creyeron.

Y aquí?? X. Páez Medicina ULAX. Páez Medicina ULA

Arch Int Med 2002; 162: 2186-2190NEJM 2002; 347: 1933-1939

¿DÓNDEDÓNDE ocurren? ¿DÓNDEDÓNDE ocurren?

ERRORES MÉDICOS ERRORES MÉDICOS

¿En QUÉQUÉ parte del proceso

de la atención?

¿En QUÉQUÉ parte del proceso

de la atención? ¿QUÉQUÉ tipos hay? ¿QUÉQUÉ tipos hay?


• Errores de OMISIÓNOMISIÓN

• Errores de COMISIÓNCOMISIÓN

• Errores de OMISIÓNOMISIÓN

• Errores de COMISIÓNCOMISIÓN

De EJECUCIÓNDe EJECUCIÓNDe EJECUCIÓNDe EJECUCIÓN


De PLANIFICACIÓNDe PLANIFICACIÓNDe PLANIFICACIÓNDe PLANIFICACIÓN

Errores por FALLASFALLASErrores por FALLASFALLAS

• en los individuosen los individuosimpericia, impericia, negligencia, negligencia, imprudenciaimprudencia

• en los individuosen los individuosimpericia, impericia, negligencia, negligencia, imprudenciaimprudencia


• en los sistemas de saluden los sistemas de salud son multifactoriales son multifactoriales errores que están esperando errores que están esperando por sucederpor suceder

• en los sistemas de saluden los sistemas de salud son multifactoriales son multifactoriales errores que están esperando errores que están esperando por sucederpor suceder

¡Los errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN!!

¡Los errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN!!

¿CUÁLESCUÁLES son MÁS FRECUENTESFRECUENTES?¿CUÁLESCUÁLES son MÁS FRECUENTESFRECUENTES?


Errores de Medicación Errores de Medicación

1.5% (UK, US en hospitalizados)

5% (US en ambulatorios)

7000 muertes por año (adultos y niños)

1.5% (UK, US en hospitalizados)

5% (US en ambulatorios)

7000 muertes por año (adultos y niños)


¿QuiénesQuiénes están a mayor riesgo de errores de medicación?

• Niños eventos adversos y errores 3 veces más que en adultos (JAMA 2001; 285:2114-2110)

• Ancianos• Pacientes con alteraciones de conciencia

¿QuiénesQuiénes están a mayor riesgo de errores de medicación?

• Niños eventos adversos y errores 3 veces más que en adultos (JAMA 2001; 285:2114-2110)

• Ancianos• Pacientes con alteraciones de conciencia



EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES NIÑOS HOSPITALIZADOSNIÑOS HOSPITALIZADOS

Eventos adversos 1%Eventos adversos 1%Errores 0.6%Errores 0.6%

EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES NIÑOS HOSPITALIZADOSNIÑOS HOSPITALIZADOS

Eventos adversos 1%Eventos adversos 1%Errores 0.6%Errores 0.6%

Frecuencia de erroresFrecuencia de errores

Neonatos e infantesNeonatos e infantes 0.53%0.53%Niños 1-12 añosNiños 1-12 años 0.22%0.22%Adolescentes Adolescentes 0.95%0.95%21-66 años21-66 años 1.50%1.50%

70000 niños hospitalizados/año 70000 niños hospitalizados/año sufrieron EVENTOS ADVERSOSsufrieron EVENTOS ADVERSOS60% fueron ERRORES MÉDICOS60% fueron ERRORES MÉDICOS

Pediatrics 2005; 115:155-160

Errores de Medicación Errores de Medicación

ordenordenordenorden transcripcióntranscripcióntranscripcióntranscripción despachodespachodespachodespacho administraciónadministraciónadministraciónadministración

pacientepacientepacientepaciente

monitoreomonitoreomonitoreomonitoreo


ilegibles

instrucciones incomprensibles

confusión de nombres, dosis y presentaciones

decisión

ilegibles

instrucciones incomprensibles

confusión de nombres, dosis y presentaciones

decisión

Errores en lasErrores en las ÓRDENESÓRDENES ( (recetasrecetas))Errores en lasErrores en las ÓRDENESÓRDENES ( (recetasrecetas))


unas drogas por otras (nombres parecidos)

cantidad diferente

presentaciones equivocadas

unas drogas por otras (nombres parecidos)

cantidad diferente

presentaciones equivocadas

Errores en elErrores en el DESPACHODESPACHO ( (farmaciafarmacia))Errores en elErrores en el DESPACHODESPACHO ( (farmaciafarmacia))


¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?

Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables

¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?

Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables

Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN(enfermería)

Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN(enfermería)



Prescripción con,

• Órdenes verbales: 37% dosis correcta

• Demostración uso de jeringa: 83% dosis correcta

• Demostración y jeringa con marca: 100% dosis correcta

Prescripción con,

• Órdenes verbales: 37% dosis correcta

• Demostración uso de jeringa: 83% dosis correcta

• Demostración y jeringa con marca: 100% dosis correcta

Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN(padres)

Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN(padres)

Pediatrics 1997; 100: 330-333

Errores de Medicación más comunes

Errores de Medicación más comunes


• Medicamento inadecuado para la enfermedadMedicamento inadecuado para la enfermedad

• Dosis, frecuencia y/o vía incorrectaDosis, frecuencia y/o vía incorrecta

• Falla en reconocer interaccionesFalla en reconocer interacciones

• Falla en vigilancia de efectos colateralesFalla en vigilancia de efectos colaterales

• Comunicación inadecuadaComunicación inadecuada: : personal de salud personal y pacientepersonal de salud personal y paciente

Pediatrics 2003;112:431-436


Cálculos en base a peso

Diversas concentraciones

Reconstitución de soluciones

Presentaciones IV para adultos

Los niños no hablan

Mala comunicación

Falla de conocimientos

Carencia de sistemas de seguridad

Cálculos en base a peso

Diversas concentraciones

Reconstitución de soluciones

Presentaciones IV para adultos

Los niños no hablan

Mala comunicación

Falla de conocimientos

Carencia de sistemas de seguridad

Errores Medicación (dosis incorrecta) en Pediatría

Errores Medicación (dosis incorrecta) en Pediatría

Arch Dis Child 2005; 90: 698-702


Errores Medicación en Pediatría

Errores Medicación en Pediatría

Ejemplos


ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍAACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA

Recomendaciones para reducir Recomendaciones para reducir el error en pediatríael error en pediatría

* Hospital* Hospital* Médicos* Médicos* Farmacia* Farmacia* Enfermería* Enfermería* Pacientes y familia* Pacientes y familia

PediatricsPediatrics 2003; 112: 431-436 2003; 112: 431-436

Estrategias de prevención

Colectivas (Hospital de Veteranos US)• Uso de informática “código de barras”

• Estandarizar protocolos de tratamiento, formatos

Reducción del 40% de errores en pediatría Pediatrics 2003; 112: 506-509

Estrategias de prevención

Colectivas (Hospital de Veteranos US)• Uso de informática “código de barras”

• Estandarizar protocolos de tratamiento, formatos

Reducción del 40% de errores en pediatría Pediatrics 2003; 112: 506-509


MedicacióMedicación:n:

Fluidos Intravenosos:Fluidos Intravenosos:

Inhalaciones:Inhalaciones:

Otras órdenes:Otras órdenes:

FechaFecha HoraHora DrogaDrogaPesoPesoPaciente (kg)Paciente (kg)

DosisDosis(mg/(mg/kg)kg)

Dosis Dosis DiariaDiariaTotalTotal

Dosis a Dosis a dardar FrecuenciaFrecuencia RutaRuta

Firma Firma médicomédico

Pediatrics 116: 1299-1302, 2005Pediatrics 116: 1299-1302, 2005












FORMATO PARA USAR EN EMERGENCIA


Recomendaciones a los MédicosRecomendaciones a los Médicos

• Órdenes legibles, claras y no ambiguasÓrdenes legibles, claras y no ambiguas

• No abreviaturasNo abreviaturas

• Usar nombres genéricosUsar nombres genéricos

• Evitar órdenes verbalesEvitar órdenes verbales

Recomendaciones a los MédicosRecomendaciones a los Médicos

• Órdenes legibles, claras y no ambiguasÓrdenes legibles, claras y no ambiguas

• No abreviaturasNo abreviaturas

• Usar nombres genéricosUsar nombres genéricos

• Evitar órdenes verbalesEvitar órdenes verbales


IndividualesIndividuales

Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención


TENER CUIDADO!!TENER CUIDADO!!• Presentaciones parecidas – Presentaciones parecidas – Concentraciones diferentesConcentraciones diferentes

• Nombres parecidos - Drogas diferentesNombres parecidos - Drogas diferentes

• Uso de CERO para evitar sobredosisUso de CERO para evitar sobredosis NO a la derecha del punto NO a la derecha del punto 2mg en lugar de 2.0 mg2mg en lugar de 2.0 mg

SI a la izquierda del puntoSI a la izquierda del punto 0.1mg en lugar de .1 mg0.1mg en lugar de .1 mg

• Preferible escribir completo y no usar Preferible escribir completo y no usar latínlatín

TENER CUIDADO!!TENER CUIDADO!!• Presentaciones parecidas – Presentaciones parecidas – Concentraciones diferentesConcentraciones diferentes

• Nombres parecidos - Drogas diferentesNombres parecidos - Drogas diferentes

• Uso de CERO para evitar sobredosisUso de CERO para evitar sobredosis NO a la derecha del punto NO a la derecha del punto 2mg en lugar de 2.0 mg2mg en lugar de 2.0 mg

SI a la izquierda del puntoSI a la izquierda del punto 0.1mg en lugar de .1 mg0.1mg en lugar de .1 mg

• Preferible escribir completo y no usar Preferible escribir completo y no usar latínlatín



Recomendaciones a los PadresRecomendaciones a los Padres

• Recordar al personal lavado de manosRecordar al personal lavado de manos

• Preguntar nombres de medicamentos yPreguntar nombres de medicamentos y efectos colateralesefectos colaterales

• Asegurarse de que entienden la recetaAsegurarse de que entienden la receta

Recomendaciones a los PadresRecomendaciones a los Padres

• Recordar al personal lavado de manosRecordar al personal lavado de manos

• Preguntar nombres de medicamentos yPreguntar nombres de medicamentos y efectos colateralesefectos colaterales

• Asegurarse de que entienden la recetaAsegurarse de que entienden la receta


Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención

IndividualesIndividuales

Otros ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS:

• De diagnóstico e interpretación de pruebas

• Complicaciones en cirugía y post-cirugía

• Cirugía del sitio equivocado

• Caídas de pacientes

Otros ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS:

• De diagnóstico e interpretación de pruebas

• Complicaciones en cirugía y post-cirugía

• Cirugía del sitio equivocado

• Caídas de pacientes


I.I. IntroducciónIntroducciónII.II. CaracterísticasCaracterísticas

III.III.ManejoManejoIV.IV. ReducciónReducción

I.I. IntroducciónIntroducciónII.II. CaracterísticasCaracterísticas

III.III.ManejoManejoIV.IV. ReducciónReducción



ERRAR ES HUMANOERRAR ES HUMANO

Luego, Luego, los errores siempre ocurrirán…los errores siempre ocurrirán…

ERRAR ES HUMANOERRAR ES HUMANO

Luego, Luego, los errores siempre ocurrirán…los errores siempre ocurrirán…


¿ QUÉ HACERHACER

CUANDO OCURRE UN

ERROR?

¿ QUÉ HACERHACER

CUANDO OCURRE UN

ERROR?


¡ ¡ REVELAR EL ERROR,REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLODISCUTIRLO

¡ ¡ REVELAR EL ERROR,REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLODISCUTIRLO

y

NO OCULTARLO!!!!

y

NO OCULTARLO!!!!


Revelar errores requiere Revelar errores requiere de:de:

!Poner los intereses !Poner los intereses del paciente primero!del paciente primero!

Honestidad – Honestidad – decir la decir la verdad-verdad-

Revelar errores requiere Revelar errores requiere de:de:

!Poner los intereses !Poner los intereses del paciente primero!del paciente primero!

Honestidad – Honestidad – decir la decir la verdad-verdad-


Pero ...

¿QUÉQUÉ pasa cuando ocurre un ERRORERROR?

Pero ...

¿QUÉQUÉ pasa cuando ocurre un ERRORERROR?


La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos

La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos

La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen

La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen

X .Páez Medicina ULAX .Páez Medicina ULA

El NO reconocer el error y ocultarlo

es

El NO reconocer el error y ocultarlo

es

MUCHO MUCHO MÁS GRAVEMÁS GRAVE

MUCHO MUCHO MÁS GRAVEMÁS GRAVE

que el error mismoque el error mismo


La obligación del médico es

COMUNICAR

TODOTODO y RÁPIDORÁPIDO

al PACIENTE!

La obligación del médico es

COMUNICAR

TODOTODO y RÁPIDORÁPIDO

al PACIENTE!


A partir de julio 2001,A partir de julio 2001,

los hospitales americanos tienen los hospitales americanos tienen obligación de revelar a los obligación de revelar a los

pacientespacientes

TODOS los resultados TODOS los resultados inesperados en su atencióninesperados en su atención

A partir de julio 2001,A partir de julio 2001,

los hospitales americanos tienen los hospitales americanos tienen obligación de revelar a los obligación de revelar a los

pacientespacientes

TODOS los resultados TODOS los resultados inesperados en su atencióninesperados en su atención


Hay rechazo persistente de los proveedoresde salud a enfrentar responsabilidad por

problemas gravesgraves en la atención

Hay rechazo persistente de los proveedoresde salud a enfrentar responsabilidad por

problemas gravesgraves en la atención

Hay SILENCIO DE ACCIÓNHay SILENCIO DE PALABRAHay SILENCIO DE ACCIÓNHay SILENCIO DE PALABRA

DAÑODAÑOA MILES DE PACIENTESA MILES DE PACIENTES

DAÑODAÑOA MILES DE PACIENTESA MILES DE PACIENTES


• Permite APRENDER de ellos • Permite APRENDER de ellos

• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR la atención ((REDUCCIÓNREDUCCIÓN de erroresde errores)) • Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR la atención ((REDUCCIÓNREDUCCIÓN de erroresde errores))

• Permite la PARTICIPACIÓN del

paciente • Permite la PARTICIPACIÓN del

paciente

• Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado

• Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado

REVELAR los erroresREVELAR los errores


• Empeora la seguridad del paciente• Empeora la seguridad del paciente

• Mayor daño físico y mental• Mayor daño físico y mental

• Falla en el compromiso de SERVIR• Falla en el compromiso de SERVIR

NO REVELAR los errores conduce a:NO REVELAR los errores conduce a:


¿PorPor QUÉQUÉ

los médicos NO quieren revelar los

erroreserrores?

¿PorPor QUÉQUÉ

los médicos NO quieren revelar los

erroreserrores?


TEMOR a las consecuenciasTEMOR a las consecuencias

IGNORANCIA del deber de INFORMARIGNORANCIA del deber de INFORMAR

No SABER como hacerloNo SABER como hacerlo

No MOLESTAR al pacienteNo MOLESTAR al paciente


¿ CÓMOCÓMO INFORMAR AL PACIENTE?

¿ CÓMOCÓMO INFORMAR AL PACIENTE?


hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente

describir lo sucedido

pedir EXCUSAS y reconocer el daño

ofrecer AYUDA

expresar que se evitará el error en lo

futuro

hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente

describir lo sucedido

pedir EXCUSAS y reconocer el daño

ofrecer AYUDA

expresar que se evitará el error en lo

futuro

Debe:Debe:


¿Por

QUÉQUÉ DEMANDANDEMANDAN

los pacientes?

¿Por

QUÉQUÉ DEMANDANDEMANDAN

los pacientes?


No por dinero sino…No por dinero sino…No por dinero sino…No por dinero sino…


Por:

las molestias y sufrimientos

que pueden causar...

Por:

las molestias y sufrimientos

que pueden causar...


* La ausencia de explicaciones

* La carencia de honestidad

* La resistencia a pedir disculpas

* El ser tratado como neurótico

* La ausencia de explicaciones

* La carencia de honestidad

* La resistencia a pedir disculpas

* El ser tratado como neurótico


“ La mayoría de los pacientes están

ansiosos y temerosos. Los médicos

deberían infundir confianza y dar

ánimo, pero NUNCA ser arrogantes”

“ La mayoría de los pacientes están

ansiosos y temerosos. Los médicos

deberían infundir confianza y dar

ánimo, pero NUNCA ser arrogantes”


Harrison’s Principles of Internal Medicine16th edition 2005 pg 1


Harrison’s Principles of Internal Medicine16th edition 2005 pg 4

“ El daño que un médico puede causar

no se limita al uso imprudente de

medicación o procedimientos.

Son igualmente importantes los

comentarios injustificados en

relación a la enfermedad ”

“ El daño que un médico puede causar

no se limita al uso imprudente de

medicación o procedimientos.

Son igualmente importantes los

comentarios injustificados en

relación a la enfermedad ”

I.I. IntroducciónIntroducciónII.II. CaracterísticasCaracterísticasIII.III. ManejoManejo

IV. ReducciónIV. Reducción

I.I. IntroducciónIntroducciónII.II. CaracterísticasCaracterísticasIII.III. ManejoManejo

IV. ReducciónIV. Reducción



¡No existe¡No existela perfección la perfección

humana!humana!

¡No existe¡No existela perfección la perfección

humana!humana!


““Puede ser parte de la Puede ser parte de la naturaleza humananaturaleza humana

ERRAR,ERRAR,

pero tambiénpero también CREAR soluciones”CREAR soluciones”

““Puede ser parte de la Puede ser parte de la naturaleza humananaturaleza humana

ERRAR,ERRAR,

pero tambiénpero también CREAR soluciones”CREAR soluciones”


““Es Es responsabilidad de hospitalesresponsabilidad de hospitales y y organizaciones asistenciales desarrollar organizaciones asistenciales desarrollar sistemas para reducir riesgo y preservar la sistemas para reducir riesgo y preservar la seguridad del paciente”seguridad del paciente”

Harrison’s Principles of Internal Medicine

16th edition 2005

““Es Es responsabilidad de hospitalesresponsabilidad de hospitales y y organizaciones asistenciales desarrollar organizaciones asistenciales desarrollar sistemas para reducir riesgo y preservar la sistemas para reducir riesgo y preservar la seguridad del paciente”seguridad del paciente”

Harrison’s Principles of Internal Medicine

16th edition 2005


““No importa cual sea la situación clínica, No importa cual sea la situación clínica, es es responsabilidad del médicoresponsabilidad del médico usar usar sabiamente medidas terapéuticas con la sabiamente medidas terapéuticas con la debida consideración a su acción benéfica, debida consideración a su acción benéfica, peligros potenciales y costo”peligros potenciales y costo”

““No importa cual sea la situación clínica, No importa cual sea la situación clínica, es es responsabilidad del médicoresponsabilidad del médico usar usar sabiamente medidas terapéuticas con la sabiamente medidas terapéuticas con la debida consideración a su acción benéfica, debida consideración a su acción benéfica, peligros potenciales y costo”peligros potenciales y costo”

¿ QUÉ hacer para

REDUCIR ERRORES?

¿ QUÉ hacer para

REDUCIR ERRORES?


CONOCER y RECONOCER

que existeexiste el problema

-REVELAR EL ERROR-

CONOCER y RECONOCER

que existeexiste el problema

-REVELAR EL ERROR-

DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES

DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES


La clave está en:

• NO culpar a la persona

• IDENTIFICAR las causas

• TRATAR de corregirlas

La clave está en:

• NO culpar a la persona

• IDENTIFICAR las causas

• TRATAR de corregirlas


CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS

(Individuos)

CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS

(Individuos)

EDUCACIÓN EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTESDE MÉDICOS Y PACIENTES

EDUCACIÓN EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTESDE MÉDICOS Y PACIENTES



Entrenamiento formal para Entrenamiento formal para cambiar una cultura de culpar al cambiar una cultura de culpar al individuo por una cultura individuo por una cultura vigilante del errorvigilante del error

Y lograr una cultura médica que Y lograr una cultura médica que abiertamente discute y abiertamente discute y contabiliza errores!contabiliza errores!

Entrenamiento formal para Entrenamiento formal para cambiar una cultura de culpar al cambiar una cultura de culpar al individuo por una cultura individuo por una cultura vigilante del errorvigilante del error

Y lograr una cultura médica que Y lograr una cultura médica que abiertamente discute y abiertamente discute y contabiliza errores!contabiliza errores!

Lo ideal…Lo ideal…

EDUCACIÓN DELMÉDICO

Conocer y cumplir sus

Obligaciones

- ESTUDIAR SIEMPRE

- INFORMAR SIEMPRE al paciente

Conocer y respetar los Derechos

de su paciente


Conocer y cumplir sus

Obligaciones

- ESTUDIAR SIEMPRE

- INFORMAR SIEMPRE al paciente

Conocer y respetar los Derechos

de su paciente



Educación formal sobre

error médico en las residencias


Educación formal sobre

error médico en las residencias


Ambul Pediatr 2004; 4:514-517

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Conocer sus Derechos

Estar informado

Participar ACTIVAMENTE en su propia atención

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Conocer sus Derechos

Estar informado

Participar ACTIVAMENTE en su propia atención



Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038

“20 recomendaciones para ayudar a prevenir errores médicos en pediatría”“20 recomendaciones para ayudar a prevenir errores médicos en pediatría”

Material para los pacientes:Material para los pacientes:

Los usuarios deben demandar excelencia a sus servidores en salud

Los usuarios deben demandar excelencia a sus servidores en salud

EDUCAR

Servidores y usuarios

EDUCAR

Servidores y usuarios

ATENCIÓN EFICIENTEATENCIÓN EFICIENTE


Estudiar Eventos CENTINELA

Estudiar Eventos CENTINELA

IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA

(Equipos de salud)

IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA

(Equipos de salud)


• muerte no anticipada

• suicidios, violaciones, secuestros

• cirugía del paciente equivocado o de la parte del cuerpo equivocada

• hemólisis por transfusión• asesinatos ?

• muerte no anticipada

• suicidios, violaciones, secuestros

• cirugía del paciente equivocado o de la parte del cuerpo equivocada

• hemólisis por transfusión• asesinatos ?

Eventos CENTINELA*Eventos CENTINELA*

* 2003 Medical Center Duke University


Los gerentes de salud,deben examinar CÓMO trabajan

los sistemas de salud y los individuos

a fin de

REDUCIR ERRORESREDUCIR ERRORES

pero cuando ocurren

APRENDER DE ELLOS

Los gerentes de salud,deben examinar CÓMO trabajan

los sistemas de salud y los individuos

a fin de

REDUCIR ERRORESREDUCIR ERRORES

pero cuando ocurren

APRENDER DE ELLOS


A menos que,

los centros asistencialestraten abiertamente los errores,

estos continuarán,no importa cuán preparado esté el personal de salud!

A menos que,

los centros asistencialestraten abiertamente los errores,

estos continuarán,no importa cuán preparado esté el personal de salud!


Educar sobre el

ERROR MÉDICO

es

un deberde instituciones educativas y

asistenciales

Educar sobre el

ERROR MÉDICO

es

un deberde instituciones educativas y

asistenciales


Sin embargo,cualquier cambio aunque

sea pequeño será muy beneficioso

Sin embargo,cualquier cambio aunque

sea pequeño será muy beneficioso

Lograr este aprendizaje

NO ES tarea fácil

Lograr este aprendizaje

NO ES tarea fácil


ConclusionesConclusiones ConclusionesConclusiones

• Los errores médicos son unLos errores médicos son un problemaproblema

de salud públicade salud pública

• La primera y mejor estrategia para su La primera y mejor estrategia para su

reducción esreducción es NO ocultarlosNO ocultarlos

• Los pacientes y médicosLos pacientes y médicos educadoseducados

contribuyen acontribuyen a reducirlosreducirlos

• Los errores médicos son unLos errores médicos son un problemaproblema

de salud públicade salud pública

• La primera y mejor estrategia para su La primera y mejor estrategia para su

reducción esreducción es NO ocultarlosNO ocultarlos

• Los pacientes y médicosLos pacientes y médicos educadoseducados

contribuyen acontribuyen a reducirlosreducirlos


??Carl Larsson 1853-1919

LECTURAS SELECCIONADAS ERROR EN PEDIATRÍALECTURAS SELECCIONADAS ERROR EN PEDIATRÍA

PediatricsPediatrics 2005;115; 155-160 2005;115; 155-160


Arch Dis ChildArch Dis Child 2005;90: 698-702 2005;90: 698-702

Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038

Qual Saf Health Care 2005; 14:352-357Qual Saf Health Care 2005; 14:352-357

OtrasOtras

JAMAJAMA 2001; 285:2114-2120 2001; 285:2114-2120

Arch Dis ChildArch Dis Child 2006; 91:ep20 2006; 91:ep20

Int J Qual Health CareInt J Qual Health Care 2005; 17: 377-378 2005; 17: 377-378

PediatricsPediatrics 2004; 113:59-63 2004; 113:59-63

el error en la prÁctica mÉdica enero 2007 el error en pediatría x. páez medicina ula

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