error en medicina y eventos adversos en salud, . mendoza 2017 f
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Dra. Mariana FlichmanGerente de Riesgo y Calidad Médica
Swiss Medical [email protected]
“Error en medicina y eventos adversos en la atención de la Salud”
Mendoza, 20 de abril 2017
Hoja de ruta
A qué llamamos error en medicina?
Cuál es el verdadero impacto en la atención de la Salud?
El paciente es la única víctima de los errores?
Cuantos de los reclamos judiciales tienen atrás fallas nuestras como equipo de Salud?
Qué hizo el mundo y que hicimos nosotros en la Argentina?
Cómo empezamos a construir una realidad diferente?
Un poco de historia…
Gestión de Riesgo en los ´70
Concepto punitivo
Individualista
Centrado en la persona
Gestión de Riesgo HOY
Centrada en el SISTEMA Y
LOS PROCESOS
Base de datos sobre 7.200 reclamos
0
100
200
300
400
500
600
700
800
TRA
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Comenzamos a hacernos algunas preguntas…
Cuántos de los reclamos son producto de fallas en la atención o errores médicos?
Cuántos reclamos son producto de daño grave?
No habría que actualizar la lista de
especialidades más demandadas?
Es lo mismo tener Programas de Seguridad que no tenerlos?
Porqué reclaman hoy los pacientes?
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Bajo Medio Alto
36,64
14,89
48,47Riesgo
0
5
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15
20
25
30
35
40
45
Baja Media Alta
33,06
24,7
42,24
Entidad
Análisis de 1.452 reclamos buscando si hubo daño y si el mismo fue secundario a error médico
3% no hubo injuria o daño
37% no había errores del proceso de atención.
El 72%/84% de los casos no asociados a error o daño fueron rechazados
Un 14% de los pagos correspondió a reclamos con daño pero sin error
Pero a pesar de ser rechazados…el costo judicial es millonario
Como equipo de Salud debemos mirar puertas adentro
y generar un cambio de paradigmas
Ya hace un tiempo…siglo IX!!
“Todo hospital debe dar seguimiento a sus pacientes por el tiempo que sea necesario para determinar si el tratamiento fue exitoso, y si no fue así saber porqué no fue así con una visión de prevenir futuras fallas”
Ernest Codman, 1869 -1940. Boston
Primer Manual de Calidad
Introduce los registros médicos: “tarjeta de fin de resultados: seguimiento a largo plazo”
Primer reporte de errores(1911-1916)
Libby Zion: interacción medicamentosa
Betshy Lemann: sobredosis ciclofosfamida
Josie King: 2 años. Sobredosis de morfina
“Allá por el año 2000.....seguridad de los pacientes
La realidad en el mundo…nuestra
realidad
Realidad Internacional
210.000 y 440.000 pacientes que acuden al hospital sufren algún tipo de daño evitable que contribuye a su fallecimiento.
Objetivo: actualizar los datos del “To err is human”
Búsqueda nueva data seria: 4 estudios entre 2008 y 2011
Basados en los Global Trigger Tools
Los eventos serios ocurrieron en un número hasta 20 veces mayor
Al menos 10 de cada 100 pacientes
que se internan sufrirán un evento
adverso
200 a 400.000 muertes asociadas a daño evitable en EE.UU
Presentación en el Senado, año 2014
50% EVITABLES!!!!!!!
Los Eventos Adversos en hospitales podrían ser 10 veces más frecuentes..
• 33% de Eventos Adversos (EA) en pacientes internados.
• Entre el 20-25% de los pacientes con más de un EA.
• Mortalidad global del 2%.
• Extrapolando los datos a la población de EE.UU: 440.000 muertes por año y 8.000.000 de personas con daños graves por año por EA.
Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. 'Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Healthaffairs (Project Hope). 2011 Apr;30(4):581-9. PubMed PMID: 21471476. Epub 2011/04/08. Eng.
Todas las Causas2.597KEnf.
Cardio-vasculares
611K
Cáncer 585K
Eventos Adversos
251K
EPOC 149K
Accidentes en vehículos 34K
Suicidio 41K
Los errores médicos serían la tercera causa de muerte en Estados Unidos.
Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139 DOI: 10.1136/bmj.i2139
Causas de muerte Estados Unidos, 2013
Ampollas idénticas…errores fatales
Errores en la comunicaciónY no escuchar al paciente!!!
Biopsia de próstata VS
nefrectomía
Resección de pólipoVS
Vasectomía
PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA “SEGURO”
COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS
ERRORES DE
MEDICACIÓN INFECCIONES
HOSPITALARIAS
COSTO
OCULTO DE LA
NO CALIDAD
CAÍDAS
RE-INTERNACIONES
Prolongación de la Internación
Pérdida de Imagen
Judicialización de la Medicina
Costo de los Eventos Adversos
ERRORES DE
DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
En el ámbito ambulatorio ¿sabemos cómo medir y qué hacer?
El tiempo como limitante
El juicio clínico se realiza viendo una foto y no la película
Imposibilidad de compartir o discutir la decisión
El error le llega a otro: menor reflexión sobre conducta equivocada
Condiciones comunes que favorecen el error
Qué data tenemos?……
Resultados
RETROSPECTIVO:
PROSPECTIVO:
ENORME NÚMERO DE
INTERVENCIONES
“Los eventos adversos resultantes de las fallas del proceso de atención constituyen una epidemia silenciosa generando un enorme impacto social,
económico, legal y hasta mediático”
La dificultad para asumir los eventos…
Concepción del Error Médico a lo largo de la Historia
El Código de Hammurabi (2400 a.C.) ya establecía que: “El médico que produce la muerte de alguien libre, en el tratamiento, o quien deja ciego a un ciudadano libre, se le amputarán las manos; si quien muere es un esclavo, pagará el médico su precio; si lo dejara ciego, pagará la mitad de su precio”. Introduce el concepto de Responsabilidad…el médico debe responder por el daño generado
Distintos pueblos a través de la historia consideraron penas diversas para los médicos:
Los Egipcios contemplaban serios castigos a los médicos que se alejaran de las normas establecidas.
Los Godos entregaban el médico a la familia para que decidiera su destino.
Las grandes civilizaciones no aceptaban el error del médico…
Egipto Grecia
Roma
Concepto de CASTIGO
Ley Aquílea
El error médico en nuestros días
"el fracaso de una acción planificada para ser
ejecutada de acuerdo con lo previsto (error
de ejecución) o el uso incorrecto de un plan
para lograr un objetivo (error de
planificación)”
“Un error es un acto u omisión que lleva o puede llevar a un resultado imprevisto y no
deseado” Leappe. JAMA 1994
Psicología Cognitiva
Cual es la respuesta de la comunidad médica??
Según la AHRQ Agencia para la calidad yla investigación de la Salud:
“Es el conjunto de estructuras o procesos de una organización que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al proceso de atención médica”
JCI
Objetivos internacionales para la Seguridad del Paciente
Asumen que errores y fallas son inevitables y designan sistemas para absorberlos y corregirlos mediante múltiples detectores, automatización y redundancia.
Tienen máxima estandarización con múltiples protocolos.
El proceso de entrenamiento y certificación es altamente desarrollado…a diferencia de los médicos, su propia vida depende de esa efectividad.
La seguridad está institucionalizada y existen organismos internacionales que las regulan
Lecciones aprendidas de la aeronáutica
Lancet. 1999
«La medicina solía ser simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente dañina»
Sir Cyril ChantlerConsejo Editorial del JAMA. Jefe Colegio de Directores Médicos de Reino Unido
Proceso de atención de la salud
Paciente
Información y prensa
Población
Practica clínica
Sociedad
Paciente en rol consumidor
Judicializacióncreciente
Internet
Amarillismo
Cambio cultural
Complejidad creciente
Violencia e intolerancia social
Exigente
Intolerancia al mal resultado
Prensa como Juez-Juicio de
valor
Rol de trabajador
Crisis de formación
Un nuevo escenario social…
BENEFICIOS ESPERADOS
POSIBLES RIESGOS
5 países
58 centros
11.55 pacientes
Prevalencia global:19,8%
60% evitables
Proyecto dirigido por el Ministerio de Salud de España y la OMS en colaboración con los Ministerios de Salud de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú, gestionado por la OPS
De cada 100 pacientes que sufrieron incidentes dañinos, • 7 murieron (2 como consecuencia directa del incidente y 5 por la suma del incidente con otras condiciones) • 17 quedaron con una incapacidadtotal • 12 con una incapacidad severa• 64 con incapacidades leves o sinincapacidad Estancia en el hospital Los incidentes que causarondaño aumentaron la estancia en el hospital más de 16 días porpaciente promedio
¿Qué hicimos en la Argentina?
Un pionero…Dr. Alberto Agrest
Modelo de Reason
Logrando que los errores humanos que indefectiblemente ocurrirán… no lleguen al paciente y lo dañen
Cansancio
Falta de sueño
FrustraciónMiedo
Ansiedad
Enfermedad
Aburrimiento
Ruido
Interrupción
Frío/calor
Desorden
SobretrabajoRelac. interperso
nales
Materiales
Estándar
ambiguo
celular
Revisión de
procesos
Guías de práctica clínica
Normas Institucionales
Programas
Guía de manejo del TEC Leve. Folleto para el paciente y su familia
Normativa de administración de Documentación Médica
Programa Integral de prevención de caídas
Minimizar el impacto
Revisión de los procesos
Acompañar al equipo
Analizar los aspectos médico-legales
Gestión de la comunicación
Acciones asistenciales y de cuidados posteriores
Análisis de causa raíz
Diseño de normas, guías tendientes a evitar la reiteración
Acompañamiento en los aspectos personales del equipo y evaluación de nivel de vulnerabilidad
Reporte al seguro
Análisis documental
Riesgo-entidad
PROTECCIÓN LEGAL
Medición PROSPECTIVA
Medición RETROSPECTIVA
CORTES TRANSVERSALES
EVENTOS CENTINELA
¿Cómo medimos?
Nº eventos/1000
días cama
Nº de eventos/100 admisiones
% admisiones con eventos
Al menos 10 de cada 100 pacientesque se internan en los países desarrollados sufren un evento adverso
Indicadores de Calidad Asistencial
Conclusiones
La Seguridad del Paciente debe incorporarse definitivamente en las agendas de los Líderes del Sistema de Salud y de la Sociedad en su conjunto
Debe ser un objetivo común brindar una asistencia segura, y debemos saber que aún así, un importante número de eventos, ocurrirán de todos modos
Las intervenciones deben ser medidas a través de Indicadores internacionalmente aceptados
Hoy existe un enorme costo oculto que entendemos se impone comenzar a gestionar
Trabajemos con el horizonte puesto en
una medicina cada vez más segura para
los pacientes, los profesionales, y las
Instituciones….en esta tarea cada uno
de nosotros, desde su función debe ser
protagonista del cambio
