1ª jornada sobre el error en medicina y seguridad del paciente centro de investigaciones...
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1ª Jornada sobre el Error en 1ª Jornada sobre el Error en Medicina y Seguridad del PacienteMedicina y Seguridad del Paciente
Centro de Investigaciones EpidemiológicasCentro de Investigaciones Epidemiológicas
Academia Nacional de MedicinaAcademia Nacional de Medicina
Buenos AiresBuenos Aires
18 de Noviembre de 200418 de Noviembre de 2004
¿ Cómo se puede enfrentar la ¿ Cómo se puede enfrentar la epidemia del error en medicina?epidemia del error en medicina?
Dr. Luis F. FiscellaDr. Luis F. Fiscella
Director del Departamento de Docencia e Investigación de la Fundación Dolor
(Buenos Aires)
Encuesta Anónima – Academia Americana de Otorrinolaringología – Dr. David RobersonHospital Pediátrico de Boston (http://web1.tch.harvard.edu)
Encuestados: 466 profesionalesReportaron un error médico en los últimos 6 meses: 210 profesionales (45 %)
Características del error %
Causaron lesión grave o nociva 37
Errores técnicos durante los procedimientos 19
Errores de medicación 14
Errores en las pruebas (laboratorio, etc.) 10
Errores en el planeamiento quirúrgico 10
Errores del equipamiento 9
Errores en el cuidado postoperatorio 9
Sitio quirúrgico equivocado 6
Paciente equivocado, órgano equivocado, droga equivocada en el intraoperatorio 4
Complicaciones graves y fatalesComplicaciones graves y fatales
de anestesiade anestesia
Análisis prospectivo en 20.840Análisis prospectivo en 20.840
intervenciones quirúrgicas intervenciones quirúrgicas
Fiscella, LF y col. – Rev. Arg. Anest.1991, 29, 4:197-263
La anestesia no es una maniobra La anestesia no es una maniobra
terapéutica per sé; por eso, la muerte terapéutica per sé; por eso, la muerte
debida a ella es una catástrofe más grande debida a ella es una catástrofe más grande
que aquélla debida a procedimientos que aquélla debida a procedimientos
farmacológicos potencialmente curativos.farmacológicos potencialmente curativos.
Fischer MM – General Pharmacological Principles.Fischer MM – General Pharmacological Principles.
En Adverse Reactions (Clinic in Anesthesiology).En Adverse Reactions (Clinic in Anesthesiology).
W B Saunders Company, Oxford, 1984, pag. 451.W B Saunders Company, Oxford, 1984, pag. 451.
Las causas de muerte secundarias a la Las causas de muerte secundarias a la
anestesia son con excesiva frecuencia, anestesia son con excesiva frecuencia,
superficiales y evidentes y rara vez es superficiales y evidentes y rara vez es
necesaria mucha investigación necesaria mucha investigación
científica, si es que alguna vez lo es, científica, si es que alguna vez lo es,
para establecerlas, para establecerlas, siempre que pueda siempre que pueda
obtenerse una descripción verdadera de obtenerse una descripción verdadera de
los hechos.los hechos.
Mackintosh R. – Death under Anaesthesia.Br J Anaesth 1948; 21:107-136
PeríodoPeríodo DesdeDesde HastaHasta
1º 1º (prospectivo)(prospectivo) 01-01-8001-01-80 31-12-8231-12-82
2º 2º (retrospectivo)(retrospectivo) 01-01-8301-01-83 31-12-8731-12-87
3º 3º (prospectivo)(prospectivo) 01-01-8801-01-88 31-12-9031-12-90
Cantidad de anestesias realizadas e incidencia de complicaciones graves y
fatales
PeríodosAnestesias
realizadas
Complicaciones
analizadas
Indice
Casos x 10.000
Primer Período
Segundo Período
Tercer Período
9.412
17.189
11.428
44
0
21
46,7 *
0
18,4 *
Total 38.029 65 31,2 **
* P < 0,01
** Indice global del Primero y Tercer Período
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rev. Arg. Anest.
Rev. Colomb. Anest.
Br. J. Anaesth.
Can. J. Anaesth.
Anesthesiology
Rev. Bras. Anest.
Rev. Esp. Anest.
Anaesthesia
= Porcentaje de páginas destinadas al análisisde accidentes en anestesia
Proporción de páginas destinadas al análisis de accidentes en anestesia, en ocho publicaciones periódicas
Extrapolación:Extrapolación:
Hospital Italiano de RosarioHospital Italiano de Rosario0,27 %0,27 %
Accidentes graves y fatales deAccidentes graves y fatales de
anestesia en 6 añosanestesia en 6 años 6565 En el mismo período en la En el mismo período en la
República ArgentinaRepública Argentina24.00024.000
¿Quién se enteró?...
Error en la administración de fármacos
endovenosos
Diagnóstico de situación – Año 2003Diagnóstico de situación – Año 2003
Hospital Italiano de RosarioHospital Italiano de Rosario 203 camas203 camas
Personal de EnfermeríaPersonal de Enfermería 210210
Cantidad de encuestadosCantidad de encuestados 149149
Tipo de encuestaTipo de encuesta Anónima - TransversalAnónima - Transversal
Los valores se expresan en %
Sí No N/C
¿Alguna vez administró sin querer un fármaco equivocado por tubuladura?
14 84 2
¿Se enteró que alguna vez algún compañero de trabajo haya inyectado por tubuladura un fármaco equivocado?
66 30 4
¿Alguna vez inyectó por tubuladura inadvertidamente algún fármaco que no debía hacer por vía E.V.?
1 95 4
¿Se enteró de que a algún enfermero le haya sucedido algo similar?
41 50 9
¿Alguna vez le sucedió o se enteró que la administración de un fármaco equivocado por tubuladura tuviera consecuencias graves para el paciente?
56 37 7
FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA E.V. EN FORMA ERRONEA
Acantex ® Aldrox ® Alimentación enteral Alugel ® Ampicilina ® Ampliactil ® Analgésicos Antibióticos Anticoagulantes Antieméticos Benadryl ® Buscapina compuesta ® Carboplatino
Cefalexina ®Cloruro de calcio ®Cloruro de potasio ®Corticoides ®Decadrón ®DexametasonaDigitálicosDipironaDiuréticosDopaminaEpamín ®Flagyl ®Fursemida
FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA E.V. EN FORMA ERRONEA
Glucosa Heparina Hidrocortisona ® Inotrópicos Insulina Jarabe de morfina Klosidol ® Lanicor ® Lasix ® Leucovorina Lisalgil ® Losec Lotrial Manitol
MorfinaMylanta ®Nursoy ®OcitosinaPenicilinaPlasmaPrenormineRanitidinaSeffin ®SuerosSyntocinon ®Taural ®Voltarén ®
Causas que contribuyen a la
administración equivocada de un fármaco
por tubuladura
Motivo %
Exceso de pacientes por enfermero 63
Ampollas muy similares para productos diferentes 49
Indicaciones poco claras (texto, redacción, caligrafía) 44
Distracción 40
Confusión por gran cantidad de substitutos comerciales 40
Inexperiencia 39
Apresuramiento en la ejecución de la tarea 38
Motivo %
Desconocimiento de las drogas, farmacología, etc. 32
Agotamiento psicofísico 30
Error en la dispensación (farmacia) 27
No identificar correctamente al paciente 25
Tensión emocional por problemas dentro de la institución 18
Tensión emocional por problemas familiares 7
Causas que contribuyen a la
administración equivocada de un fármaco
por tubuladura
En un Hospital Escuela de Estados Unidos, con En un Hospital Escuela de Estados Unidos, con 632 camas, se detectaron en un año, 2.103 errores de 632 camas, se detectaron en un año, 2.103 errores de importancia clínica en la medicación administrada.importancia clínica en la medicación administrada.
(JAMA - 1997; 277: 301-317)(JAMA - 1997; 277: 301-317)
La ignorancia médica es la mayor fuente de error.La ignorancia médica es la mayor fuente de error.
Por desconocimiento de la elección apropiada del fármaco Por desconocimiento de la elección apropiada del fármaco (dosis, etc.)(dosis, etc.) 29%29%
Por desconocimiento del pacientePor desconocimiento del paciente 18%18%
(Harvard School of Public Health - JAMA - 1995 - 5 de Julio)(Harvard School of Public Health - JAMA - 1995 - 5 de Julio)
17501750
““Los médicos vierten Los médicos vierten
medicamentos que conocen poco, medicamentos que conocen poco,
para curar enfermedades que para curar enfermedades que
conocen menos, dentro de humanos conocen menos, dentro de humanos
de los que no saben nada”.de los que no saben nada”.
(Francisco María Arouet - Voltaire)(Francisco María Arouet - Voltaire)
El libro de los 1.001 cálculos
Dr. Luis F. FiscellaDr. Alejandro Haidbauer
Origen de la idea…
Niño de 8 años de edad y 20 Kg de peso. Importante dolor por cáncer. Se decide
administrar morfina a razón de 50 mcg/Kg/dosis.
72 anestesiólogos hacen los cálculos y dan las indicaciones para la administración del opioide.
12 profesionales (17 %) por errores de cálculos, hubierapuesto en grave riesgo la vida de estos pequeños pacientes…
(El libro de los 1.001 cálculos)
Los efectos adversos de los medicamentos
causan100.000 muertes al año sólo en los Estados
Unidos.
Más de 16.500 muertos por año en Estados
Unidos por la ingesta de AINEs.
M.Wolfe – The New England Journal of Medicine – 17 de Junio de 1999 – Vol. 340 – pag- 1888-1899.
¿Lo sabía?...
Fase III de la investigación clínica
¿Es un buen número el estudio de un fármaco en 15.000 pacientes?
15.0006.000.000.000
¡ 1 de cada 400.000 habitantes !
¿Por qué razón numerosos profesionales utilizan un analgésico determinado?
Simplemente, porque está de moda...
¿Y quién impone la moda?
Habitualmente, los grandes intereses de la industria farmacéutica.
>
Quien sigue los dictados de la moda, es porque
carece de criterios propios.
Dr. José Ingenieros
Debe tenerse muy presente que...
El Señor nos dio dos El Señor nos dio dos extremos opuestos; uno extremos opuestos; uno con el cual nos sentamos con el cual nos sentamos
y el otro para pensar. y el otro para pensar.
El éxito dependerá de cuál El éxito dependerá de cuál de los dos utilicemos.de los dos utilicemos.
>
¿Cómo se puede enfrentar la ¿Cómo se puede enfrentar la epidemia del error en epidemia del error en
medicina?medicina?1. Reconociendo su existencia
2. Reconociendo la localización anátomo-funcional del origen de los errores
3. Actuando inteligentemente sobre dicha localización para minimizar su incidencia
Todos los fenómenos que Todos los fenómenos que
involucran al hombre (aciertos, involucran al hombre (aciertos,
errores, etc...) errores, etc...)
tienen sus orígenes en la entidad:tienen sus orígenes en la entidad:
CEREBRO - MENTECEREBRO - MENTE
(¡Lóbulo frontal y corteza prefrontal...!)
En otras palabras, todo lo
que el hombre hace para
bien o para mal, tiene su
origen en sus procesos
mentales, y éstos a su vez,
en su cerebro.
MENTE
CEREBRO
InteracciónInteracción dinámicadinámica
Todo lo que ha sucedido,
sucede y sucederá en relación
a las actividades del hombre,
ha estado, está o estará
previamente en su cerebro.
>
Algunos de los contenidos del lóbulo frontal y corteza
prefrontal• Etica• Moral• Responsabilidad• Respeto• Humanidad• Amor• Solidaridad• Compromiso• Amistad• Abstracción• Dignidad• Coherencia• Organización
• Concentración• Programación• Planeamiento• Interés• Voluntad• Fe• Afecto• Abnegación• Ambición• Inteligencia• Vocación• Orden• Templanza
• Lógica• Equidad• Equilibrio• Honradez• Entusiasmo• Reflexión• Discernimiento• Razón• Humildad• Generosidad• Sinceridad• Decencia• Etc……….. >
Pero los que mayor influencia tienen sobre el error son…
• Responsabilidad• Organización• Concentración• Inteligencia• Vocación• Lógica• Etica• Moral
¿Por qué se producen muchoserrores?...
Por falta de formación (no debería ejercer la profesión)
Por falta de entrenamiento (no debería ejercer solo la profesión)
Por incapacidad de concentración (no debería ejercer solo la profesión)
Y también comete un serio error…
Quien permite ejercer a un profesional no suficientemente formado, o con falta de práctica
y entrenamiento, o con indisimulable incapacidad de concentrarse en sus tareas.
La atenciónLa atención
Este mecanismo se encuentra Este mecanismo se encuentra fundamentalmente en los lóbulos frontales.fundamentalmente en los lóbulos frontales.
El circuito cerebral de selección de El circuito cerebral de selección de información (atención) tiene un circuito información (atención) tiene un circuito paralelo para mantenimiento de la atención paralelo para mantenimiento de la atención en el tiempo (hemisferio derecho).en el tiempo (hemisferio derecho).
La TV deteriora este mecanismo del La TV deteriora este mecanismo del hemisferio derecho.hemisferio derecho.
El problema de la TelevisiónEl problema de la Televisión
La televisión destruye más saber y más entendimiento que La televisión destruye más saber y más entendimiento que
el que transmite, porque lo empobrece al modificar el aparato el que transmite, porque lo empobrece al modificar el aparato
cognoscitivo del hombre. cognoscitivo del hombre. A la persona formada por la televisión A la persona formada por la televisión
le resulta más difícil comprender abstracciones, entender le resulta más difícil comprender abstracciones, entender
conceptos. Y si falla la lógica, no hay capacidad de aprendizaje ni conceptos. Y si falla la lógica, no hay capacidad de aprendizaje ni
de reflexión.de reflexión.
Una persona que mire 1 hora de televisión por día, se Una persona que mire 1 hora de televisión por día, se
pierde la oportunidad de leer entre 20 y 40 libros por año.pierde la oportunidad de leer entre 20 y 40 libros por año.
La atenciónLa atención
Michael Merzenich (San Francisco), el principal Michael Merzenich (San Francisco), el principal
investigador mundial en plasticidad cerebral afirma que investigador mundial en plasticidad cerebral afirma que
para que haya escultura cerebral, es necesario prestar para que haya escultura cerebral, es necesario prestar
“atención activa”.“atención activa”.
Diferentes rendimientos de los alumnos de acuerdo a su Diferentes rendimientos de los alumnos de acuerdo a su
ubicación en un salón de clases y a los estímulos ubicación en un salón de clases y a los estímulos
circundantes.circundantes.
Hay personas que no pueden prestar atención, porque a Hay personas que no pueden prestar atención, porque a
sus cerebros no se les enseñó a hacerlo.sus cerebros no se les enseñó a hacerlo.
El aprendizaje esculpe el cerebro tejiendo complicados El aprendizaje esculpe el cerebro tejiendo complicados diseños en la telaraña de conexiones entre las neuronasdiseños en la telaraña de conexiones entre las neuronas
La mente está moldeada por el trabajo que uno La mente está moldeada por el trabajo que uno hace.hace.
Cuanto más estudios tiene una persona, mayor Cuanto más estudios tiene una persona, mayor complejidad y cantidad de ramificaciones complejidad y cantidad de ramificaciones habrá en sus áreas de lenguaje (*)habrá en sus áreas de lenguaje (*)
(*) Jacobs B y Scheibel AB - A quantitative dendritic analysis of Wernicke´s area in humans. Lifespan changes - J of Comparative Neurology 1993;327:83-96
Lóbulos frontalesLóbulos frontales
Constituyen la ultima parte del cerebro en desarrollarse.Constituyen la ultima parte del cerebro en desarrollarse.
Representan más del 40% del volumen cerebral.Representan más del 40% del volumen cerebral.
Es la última zona cerebral en conectarse.Es la última zona cerebral en conectarse.
Se conectan completamente alrededor de los 20 años.Se conectan completamente alrededor de los 20 años.
Es la parte del cerebro que nos hace verdaderamente Es la parte del cerebro que nos hace verdaderamente
humanos.humanos.
Regulan las partes más viejas del cerebro.Regulan las partes más viejas del cerebro.
En los lóbulos frontales radican la confianza, la fe, el En los lóbulos frontales radican la confianza, la fe, el
amor, la moral, etc.amor, la moral, etc.
Lóbulos frontalesLóbulos frontales
Deciden que información es importante recibir y Deciden que información es importante recibir y
cuál debe ser suprimida, cambiando de canal o cuál debe ser suprimida, cambiando de canal o
modificando el volumen de la recepción.modificando el volumen de la recepción.
Los lóbulos frontales pueden abrir y cerrar las Los lóbulos frontales pueden abrir y cerrar las
puertas a la información prácticamente desde que puertas a la información prácticamente desde que
se inicia.se inicia.
Una falla en el funcionamiento de los lóbulos Una falla en el funcionamiento de los lóbulos
frontales es la que permite que información frontales es la que permite que información
incorrecta invada nuestro ser (propaganda incorrecta invada nuestro ser (propaganda
profesional, marketing, etc.)profesional, marketing, etc.)
Reflexión filosófica… Reflexión filosófica…
Tanto el hombre como la mujer suelen Tanto el hombre como la mujer suelen molestarse si algún desconocido les molestarse si algún desconocido les toca la cola.toca la cola. Pero nada dicen ni hacen Pero nada dicen ni hacen cuando le manipulan el cerebro y lo cuando le manipulan el cerebro y lo transforman en títeres y esclavos de transforman en títeres y esclavos de los poderosos...los poderosos...
¿Es realmente inteligente el ser ¿Es realmente inteligente el ser humano?...humano?...
Luis F. Fiscella
Cada vez sabemos menos. La calidad educativa está
cayendo aceleradamente en nuestro país. En la década del 70,
el 70% de los jóvenes evaluados, alcanzaba un nivel
aceptable. En la década del 90, sólo lo hace el 18%. Es decir,
que año tras años, los jóvenes responden peor a las mismas
preguntas. La asignación de recursos confirma el desinterés
de la dirigencia argentina por la educación. (La Tragedia Educativa -
Guillermo Jaim Etcheverry)
Los verdaderos pedagogos nacionales son: la
televisión, la publicidad, el cine, el deporte, la música
popular y todo lo que entra en los espacios de celebridad
que ellos definen.
Los métodos de enseñanza hoy son
más bien instrucciones de uso para crear
robots guiados por ignorantes con grumos
ideológicos y aires de modernidad. El
verdadero saber no está en Internet, sino
en el cerebro.
(Emilio Lledó - Filósofo español)
ETICA EN EL SABERETICA EN EL SABER
El médico que no estudia 1 ó 2 horas El médico que no estudia 1 ó 2 horas
diarias temas de su especialidad, en diarias temas de su especialidad, en
poco tiempo estará atendiendo poco tiempo estará atendiendo
pacientes con los conocimientos de pacientes con los conocimientos de
ayer, lo que constituye sin lugar a ayer, lo que constituye sin lugar a
dudas, una falta a la ética profesional.dudas, una falta a la ética profesional.
>
Me encanta ser médico.
Me apasiona la medicina.
Pero lo más importante de ser médico,
es que me permite cuidar a mi familia de lo que le puedan hacer los otros médicos...
Dr. Luis. F. Fiscella
¡ Gracias por vuestra atención!...
Mi tiempo ha terminado...