Instituto de Investigaciones EpidemiológicasAcademia Nacional de Medicina, Buenos Aires

Dirección General : Dr. Abraam SonisDocencia e investigación: Dra. Zulma OrtizCoordinador: Dra. Mónica Confalone GregoriánBecarios

Dra. Bugna Laura Dra. Calle Graciela Dra. Confalone Gregorián Mónica Dra. Fontana Marcela Dra. González Capdevila GabrielaDr. Morales Sergio Dra. Rousseau Marcela

Objetivo General

Analizar los errores de medicación, y caracterizar los errores tipo LASA (aspecto y fonética similar)

Error de medicación: cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales de la salud o del paciente o consumidor

Objetivos Específicos

1. Identificar productos comerciales y/o principios activos generadores de confusión y error similitud fonética-ortográfica y visual

2. Diseñar e implementar un registro voluntario para errores de medicación tipo LASA

3. Analizar los factores intervinientes en los errores registrados

4. Elaborar y difundir alertas sobre los errores de medicación LASA registrados.

INFORME DE AVANCE

Identificar productos comerciales y/o principios activos generadores de confusión y error similitud fonética-ortográfica y visual

Clasificación de LASA

1. Joshi, MC, Joshi HS, Tariq K, Ejaj A, Prayag S, Raju A. Un estudio prospectivo de los errores de medicación debido a la confusión de marcas registradas que lucen y suenan parecidas (LASA). International Journal of Risk & Safety in Medicine 2007,(19): 195–201

5 pares de revisoresClasificación de Joshi y col1.Manual alfa-beta. Julio 2008Nombre y principio activo

Productos comerciales y/o principios activos generadores de confusión y error similitud fonética-

ortográfica y visual

Categoría Descripción N°% Total

1 Similitud de envasado con mismo principio activo 5 1%

2 Similitud de envasado con diferente principio activo 9 2%

3Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con mismo principio activo 28 5%

4Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con distinto principio activo 216 37%

5Idénticos nombre comerciales con idénticos principios activos 236 40%

  Incluido 1. con asociaciones al principio base    

  Incluido 2. con agregado de una letra    

6Idénticos nombre comerciales con distintos principios activos 69 12%

7Similitud entre nombres genéricos de los principios activos 6 1%

8 Similitud entre nombre comercial y principio activo 20 3%

    589  

Diseñar e implementar un registro voluntario para errores de medicación tipo LASA

Analizar los factores intervinientes en los errores registrados

• Caligrafía ilegible• Uso de abreviaturas, siglas• Órdenes verbales• Envases o etiquetas similares• Lugares inadecuados de luz, ruidos, etiquetas demasiado pequeñas• Conocimiento incompleto de los nombres de los medicamentos• Almacenamiento de productos con nombres similares en el mismo

lugar• Permanente aparición de productos nuevos en el mercado• Falta de nombre comercial y ppio activo en la receta también de

dosis, diagnóstico u otros datos• Falta de conocimiento por parte de los pacientes que podrían evitar

el error• Prescripción electrónica: manejo del prefijo• La falta de realización de rigurosas evaluaciones de riesgo, previo a la

aprobación de los nombres para los productos nuevos

Elaborar y difundir alertas sobre los errores de medicación LASA registrados.

Desarrollo sitio Web

¿Qué se espera de esta investigación?

Resultados técnicos:• Completar la identificación• Implementar el registro• Difundir la Web• Elaborar y difundir alertas

Resultados para políticas

1. Transferencia de las tecnologías (registro, Web, alertas) a la ANMAT

2. Sistematizar el registro y análisis de errores tipo LASA en ANMAT

3. Mantener los alertas para sensibilizar y concientizar sobre los errores de medicación a la sociedad

4. Regular y fiscalizar los errores tipo LASA