error en medicina

RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA

Dr. HDr. Hctor Eduardo ctor Eduardo Snchez Aparicio


Objetivos

Conocer el impacto del error mdico Identificar las causas del error en medicina Fortalecer la cultura de calidad en la

prestacin de servicios de salud


Principios del estatuto profesional para el

milenio en Medicina

Competencia profesional

Ejercicio de la autonoma

Honestidad con los pacientes

Primero es el bienestar del paciente


Principios del estatuto profesional para el

milenio en Medicina

Mantener un trato digno

Mejorar la calidad de la atencin

Fidelidad al conocimiento cientfico

Fortalecer la responsabilidad profesional


X. Pez ULA 2006

La medicina actual tiene un precio y un

mercado, un sistema que la produce y un

pblico que la demanda y consume. El

paciente ha desarrollado actitudes de

consumidor y el mdico de prestador de

servicios

Dr. Pablo Latap


La sociedad no reconoce que el personal de salud:

Somos humanos, tenemos sentimientos, intereses,

actitudes, valores, emociones, temores y deseos; somos

capaces de sentir compasin, lastima, amor y odio; de ser

sensibles reactivos, afectivos y de experimentar

ambiciones y pasiones, que podemos ser presa como

cualquier persona de distracciones y descuidos, que

solemos trabajar cansados, que frecuentemente estamos

abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias de

nuestros deseos y temores.


Es el error mdico un problema de salud pblica?

Errar es humano pero ms humano es echarle la culta a otro (les Luthiers).Errar es humano pero ms humano parece ser ocultarlo (AA).


Los errores ocurren en todos los rdenes de la vida humana


No existe la perfeccin humana!


ERRAR ES DE HUMANOS

Luego, los errores siempre ocurrirn


Una epidemia silenciosa?

Es un problema frecuente

Con tendencia creciente

Potencialmente grave

Prevenible

Con gran impacto econmico sanitario y social

Que preocupa a profesionales, organizaciones sanitarias e instituciones y ciudadanos.


Un nuevo escenario


La naturaleza del acto mdico es

trabajar mirando hacia delante, con el

conocimiento de lo que qued atrs,

tratando de modificar favorablemente el

curso de la enfermedad


Modelo del iceberg


Un hospital es un lugar peligroso,

selo tan sabia y brevemente como sea

posibleC.K. Meador Sobre medicina, mdicos y pacientes 2001


Cotidianamente encaramos mltiples

acciones, emitimos juicios y tomamos

decisiones, pero simultneamente, por

diversos y complejos motivos,

cometemos numerosos errores en

aspectos que creemos conocer


La medicina no es

una ciencia exacta y

eso repercute en la

toma de decisiones

del mdico


X. Pez ULA 2006

Quin es el mejor mdico o enfermera?

Quien toma las mejores desiciones


Decisiones bajo condiciones adversas


En medicina una fuente de error es la

ambigedad de la informacin verbal,

la emanada de la exploracin fsica, de

los datos de laboratorio o gabinete, de

los resultados teraputicos y de la

bibliografa.


Lex Artis medica

(Ley de arte mdica)

Se refiere a la ejecucin del acto mdico en el

marco de los criterios y del proceder admitido

en un determinado tiempo y lugar, es decir, en

una situacin histricamente concreta.

Tienen una dimensin tcnica y otra

interpersonal.


Primum non nocere

La potencialidad de

hacer dao en el

ejercicio de la medicina

es inherente a la

prctica de esta.

Practica heroica

Encarnizamiento teraputico

Tratamientos extraordinarios

Curacin natural

omisin


Primum non nocere

Ms que no hacer dao

considera a la

accin / beneficio / riesgo

para el paciente.


Atencin deseada y esperada:

Servicio adecuado nno hay quejashay quejas

Atencin no deseada o no esperada:

Eventos adversos

el usuario puede ser afectado y haber quejas

En la prestaciEn la prestacin de salud pueden ocurrir:n de salud pueden ocurrir:


Definicin

Falla en la consecucin de

un resultado en salud o bien

el uso de un plan equivocado

para alcanzar un objetivo

Instituto de Medicina de USA


CLASIFICACIN


Clasificacin de errores Rasmussen y Jensen

Errores en las habilidades

Errores en obediencia de las normas

Errores basados en el conocimiento


Medica

Psicolgica

Fsica

Legal

Social

Econmica

Clasificacin segn el impacto


Factores que favorecen la presentacin del error mdico

Mala relacin mdico pacienteMal interrogatorioMala exploracin fsicaMal uso de exmenes complementariosInformacin deficienteMala prescripcin


El error es la fuente de retroalimentacin

ms rica en la experiencia humana, y que

debemos estar preparados para convertir

los errores en oportunidades de avance y

mejora

Karl Popper


Debemos saber cmo podemos aprender

de nuestros errores y cmo los detectamos.

Eso nos puede ayudar a comprender qu

poco es lo que conocemos y a lograr una

actitud ms crtica

Karl Popper


El error mdico ya no es ms asunto de

rumores o crticas, ahora es un tpico:

De absoluto inters para cualquiera en la

comunidad mdica obligado en la

gerencia de salud estudiado y tratado

como otro tema mdico


Error

mdico

Sindao

Con dao

Evento adverso


Eventos adversos:

Resultan de la intervencin mdica Dejan incapacidad No estn relacionados con la

enfermedad del paciente


Causa de eventos adversos

Errores diagnsticos Fallas en equipos y tecnologas Infecciones nosocomiales Daos por la hemoterapia


Evento adversoreporte

Sistema cerrado

Se determina el culpable

Castigo

Sistema abierto

Anlisis Desarrollo de solucin Implementacin Monitoreo Retroalimentacin


Los casos

Libby Zion 18 aos

Betsy Lehman.

Josie King 2 aos

Jessica Santillan 17 aos

Ningn sistema de

salud es infalible


El Instituto de Medicina de los U.S.A. en su publicacin To

err is human: building a safer health system 1999 estim

que los errores mdicos causaron entre 44,000 y 98,000

defunciones al ao en los hospitales de Estados Unidos de

Norte Amrica que son ms de los pacientes que fallecen por

accidentes por vehculo automotor, cncer de mama y VIH.


11.71191.0141999 U. K.

TASA E. A. %NO. DE E. A.INTERNAMIENTOSFECHAESTUDIO

3.247514.5651992UTAH

9.01761.0971998DNK

16.62.35314.1791992AUST

3.81.13330.1951984HARVARD

ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS EN TODAS LAS EDADES EN VARIOS PAISES


El Dr. Lucien Leape, reconoce que el nmero

de muertos por errores mdicos equivale a

que se estrellen tres jumbo jets cada dos

das y mueran todos sus ocupantes


El estudio de 1989 Denver, Col. Estim que en la

UCI se trabaja con un factor de acierto del 99 %.

Si en algunas empresas trabajaran con el 99.9 %

de efectividad por ejemplo habra dos aterrizajes

no seguros por da, 16.000 cartas por hora se

perderan y 32.000 cheques seran rechazados

diariamente por error.


El error mdico en la literatura cientfica

Revistas especializadas en el reporte de

errores y seguridad del paciente

BMJ seccin Seguridad del Paciente

NEJM seccin Polticas de Salud

JAMA seccin calidad en medicina


Fallos latentesFallos latentes Condiciones deCondiciones detrabajotrabajo

Fallos deFallos deactividadactividad

(actos inseguros)(actos inseguros)

Barreras/Barreras/defensasdefensas

EfectoEfectoAdversoAdverso!!

Omisin

Distracciones

Errores

Fallos de atencin

Organizacin

Gestin

Sobrecarga de trabajo

Indefinicin de tareas

Formacin insuficiente

Supervisin insuficiente

Fallos de comunicacin

Recursos obsoletos

Escaso nivel de automatizacin

Incorrecto mantenimiento de

instalaciones

Insuficiente estandarizacin

de procesos.

Modelo explicativoModelo explicativo


Modelo explicativo

Peligros

Daos

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.


Error en cirugError en cirugaa

Error diagnError diagnstico stico 28%28%

DiagnDiagnstico tardstico tardo o 13%13%

DiagnDiagnstico errado stico errado 15%15%

Error de tratamiento Error de tratamiento 72%72%

TTcnicos cnicos 42%42%

MedicaciMedicacin n 24%24%

Monitoreo Monitoreo 6%6%


Error en urgenciasError en urgencias

Error diagnError diagnstico stico 42%42%

DiagnDiagnstico tardstico tardo o 32%32%

DiagnDiagnstico errado stico errado 28%28%

Error de tratamiento Error de tratamiento 58%58%

TTcnicos cnicos 17%17%

MedicaciMedicacin n 31%31%

Monitoreo Monitoreo 10%10%


DondeDonde ocurren?

En que parte del proceso de la atencin?

QueQue tipos hay?

Errores mdicos


Y... cucull ser la frecuencia aqu?


Hospital General Balbuena

N:114

Alerta EA 22 19.30%

Eventos adversos4 3.5%

Infecciones nosocomiales 3

Fallecimiento 1


CualesCuales son ms frecuentesfrecuentes?

Los errores de medicacin


Ilegibles Instrucciones

incomprensibles

Confusin de nombres, dosis y presentaciones

Errores en las RDENESRDENES (recetas)


Unas drogas por otras Cantidad diferente Presentaciones equivocadas

Errores en el DESPACHODESPACHO (farmacia)


Son: el paciente, la droga, la dosis, la va y el tiempo correctos?

Fallas en verificar rdenes incompletas,ilegibles o cuestionables

Errores en la ADMINISTRACIADMINISTRACINN(enfermera)


Estn a mayor riesgo de errores de medicacin:

Nios Ancianos Pacientes con alteraciones de conciencia


La mayora de los mdicos no quiere

revelarlos pero la mayora de los

pacientes quisiera que se informaran

Que pasa cuando ocurre un error?


Qu hacer cuando ocurre un error?

Revelar el error, discutirlo

y no ocultarlos!


A partir de julio 2001,los

hospitales de USA tienen

obligacin de revelar a los

pacientes TODOS los resultados

inesperados en su atencin


Revelar errores requiereRevelar errores requiere

Poner los intereses del pacientePoner los intereses del pacienteprimeroprimero

HonestidadHonestidad


PorPor qu el personal de salud no revela los errores de la atencin?

Temor a las consecuencias Ignorancia del deber de informar No saber como hacerlo No molestar al paciente


Revelar los errores

Permite aprender de ellos Es una oportunidad para mejorar Mejora la informacin con el paciente Permite la participacin del paciente


No revelar los errores conduce a:

Mayor dao fsico y mental

Empeora la seguridad del paciente

Falla en el compromiso de servir


Puede ser parte de la

naturaleza humana errar,

pero tambin crear

soluciones


CaracterCaractersticas de un sistema de sticas de un sistema de notificacinotificacin de erroresn de errores

No punitivoNo punitivo

ConfidencialConfidencial

AnAnlisis de expertoslisis de expertos

gilgil

Orientado hacia el sistemaOrientado hacia el sistema

SensibleSensible


Educar sobre el error mdico

es un deber de universidades

e instituciones asistenciales


El Instituto de Medicina de EUA

recomienda para otorgar calidad:

Seguridad en procedimientos Efectividad en el manejo Satisfaccin del paciente Oportunidad Eficiente Equidad


SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologas, basadas en

evidencia cientficamente probada, que propenden

minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en

el proceso de atencin de salud o de mitigar sus

consecuencias.


Prevencin de errores

Existen errores Reducir la confianza en la memoria Acceso a la informacin Utilizar funciones obligantes Eliminar precursores psicolgicos


Prevencin de errores

Estandarizacin de procesos Entrenamiento Evaluacin Certificacin Institucionalizar la seguridad


Aspectos claves para reducir Aspectos claves para reducir errores merrores mdicosdicos

Mejora del conocimientoMejora del conocimiento

Condiciones optimas de trabajoCondiciones optimas de trabajo

Entrenamiento efectivoEntrenamiento efectivo

Cambio culturalCambio cultural


X. Pez ULA 2006

En medicina el lder necesita:

Utilizar tecnologa de punta Analizar y sintetizar la

informacin.

Su objetivo, el bienestar del paciente reintegrndolo a la sociedad.

Ser un motivador excelente


X. Pez ULA 2006

El experto de medicina

Debe ser estudioso para saber Ordenado para prescribir Prudente para responder Fiel a sus promesas Discreto, moderado Nunca asegurar la salud Benvolo con el paciente


La seguridad de los paciente no reside en los

individuos, sino que es una caracterstica de

un sistema en su conjunto. Se deben de

analizar desde la perspectiva de que se

producen porque existen fallos en el sistema

y no por incompetencia de los individuos.


No basta establecer como se debe de No basta establecer como se debe de

actuar (algoritmos, normas, etc.)actuar (algoritmos, normas, etc.)

Interesa mInteresa ms mostrar por qus mostrar por qu debemos debemos

actuar de esa maneraactuar de esa manera

(determinar principios morales)(determinar principios morales)

Marcelino PMarcelino Prezrez


Ante un error en

medicina siempre hay

varias victimas: el

paciente, el profesional

que lo provoca y la

institucin donde se

realiz


Conclusiones

Los errores mdicos son un problemaproblema de salud pblica

La primera y mejor estrategia para su reduccin es no ocultarlos

Pacientes y mdicos educados educados contribuyen a reducirlos

error en medicina

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