ENFERMEDADES ANORECTALES DRA.CARMEN CESPEDES

ENFERMEDADES ANORECTALES:1. EXAMEN DE LA REGION ANAL.

2. HEMORROIDES EXTERNOS E INTERNOS.

3. FISURAS Y ULCERAS ANALES.

4. FISTULAS Y ABSCESOS.

Introducción:

La patología anorectal, muy común en la práctica médica, ha ocupado un lugar apartado debido aun a ciertos factores psicosociales y culturales. Sin embargo, es nuestra obligación como médicos, el cambiar esta actitud, transmitiendo a nuestros pacientes confianza y seguridad.

APUNTES DE ANATOMIA

El ano es un conducto implantado en el perineo posterior, que tiene una longitud de 2 a 3 cm.Se extiende desde la unión mucocutanea hasta la línea pectinea.

EL RECTO:

Es el segmento preterminal del tubo digestivo, alojado en la excavación pelviana.

Se extiende desde la línea pectinea hasta la unión rectosigmoidea, aproximadamente a nivel de la 3ª vértebra sacra. Mide unos 12 cm de largo, con un diámetro aproximado por su extensibilidad a 12 cm.

APARATO ESFINTERIANO ANALEl esfinter interno: Constituye un engrosamiento

de las fibras musculares circulares del recto. Es un músculo involuntario.

El esfinter externo: Comprende tres grupos de fibras, subcutaneo, superficial y profundo; es voluntario.El grupo muscular profundo se continua con los haces pubo-rectales del elevador del ano.

El elevador del ano: Forma un embudo insertado en la pelvis, confluyendo hacia el recto.

Sistema esfinteriano anal

El elevador del ano:

Tiene tres haces:- Ileocoxigeo- Pubocoxigeo- Puborectales

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Se limitará a la inspección de la región anal y al tacto rectal.

INSPECCION:

Posición genupectoralPosición ginecológicaPosición lateral izquierda de Sims.

Buena iluminación, se utiliza una sábana para cubrir al enfermo de los gluteos para arriba.Se separan bien los gluteos con ambas manos, se inspeccionará el orificio anal, la región perianal, los gluteos, los genitales externos, la cara interna de los muslos.

Si se usa la posición lateral separe los glúteos con su mano dominante.

Si se usa la posición de pie separe los glúteos con sus dos manos. Use una fuente de luz artificial para evaluar mejor la condición de la piel.

Examine los pliegues glúteos y la región sacrococcígea. Observe las características de la piel, para descartar la presencia de lesiones.

Un abultamiento o un orificio sobre un acumulo foliculos pilosos en esta área pueden indicar un quiste o una fístula pilonidal.

Inspeccione el periné, la región perianal, así como el propio ano, observando algún enrojecimiento, secreciones o excreciones o la existencia de lesiones, como cicatrices, fisuras, verrugas y hemorroides.

Tacto rectal

Hamilton Bayley M D, ha expresado en una frase muy gráfica: “Si uno no introduce el dedo corre el riesgo de meter la pata”.

Se suele utilizar un sistema horario para referirse a la localización de las lesiones en torno a la región anal, en el que las 12 corresponden al periné anterior, las 6 al rafe posterior, las 9 al margen anal derecho y las 3 al margen anal izquierdo.

Hemorroides Externas: Derivan del plexo hemorroidal externo, recubiertas de piel perianal, muy rica en fibras sensitivas. Drenan al sistema cava.

Enfermedad hemorroidal externa:Se caracteriza porque al estar el

plexo hemorroidal externo fuera del ano, cubierto de piel poco elástica, éste puede ser traumatizado, produciéndose inflamación (edema) o formación de coágulos en su interior (trombosis).

Hemorroides Internas: Derivan del plexo hemorroidal interno, situado por encima de la línea dentada, están recubiertas de mucosa rectal (con un bajo número de fibras nerviosas sensitivas).

La enfermedad hemorroidal interna:Se caracteriza porque el plexo

hemorroidal interno se empiezan a dilatar y prolapsar progresivamente al interior del ano como consecuencia del estiramiento de fibras musculares responsables de su fijación normal al esfínter del ano.

La enfermedad hemorroidal interna puede clasificarse en:

Grado I: Cuando la dilatación y el prolapso se producen exclusivamente en el interior del ano.

Grado II: Cuando la dilatación y el prolapso se producen hasta la parte externa del ano y se introducen espontaneamente.

HEMORROIDES INTERNAS:

Grado III: cuando la dilatación y el prolapso se producen hasta la parte externa del ano, teniendo el paciente que reintroducirlas digitalmente.Grado IV: cuando la dilatación y el prolapso se producen hasta la parte externa del ano y no se pueden introducir, permaneciendo siempre expuestas.

Indicaciones de tratamiento

Tratamiento higiénico-dietético. Es el tratamiento inicial de los pacientes con hemorroides sintomáticas.

Tratamiento quirúrgico: indicado en aquellas personas con hemorroides que no responden a las medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento farmacológico. También en personas con hemorragia severa (aguda o crónica persistente).

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICASPrevención de la presión recto-anal:

Prevenir el estreñimiento reduce la aparición y las recurrencias de la clínica hemorroidal.

Recomendaciones Generales:– Aumento de la ingesta de fibra (frutas,

verduras, pan integral, ingesta abundante de líquidos).

– Puede añadirse laxantes incrementadores del bolo intestinal (Plantago ovata)

– Aumento del ejercicio , pérdida de peso, y evitar sedestación prolongada.

En general:

1. Ingiera un vaso de agua fría por las mañanas, en ayunas.

2. Trate de establecer un reflejo fisiológico defecando a una hora fija cada día.

3. Practique una actividad física que relaje (yoga) o fortalezca sus músculos abdominales (gimnasia, caminar, nadar) .

4. Consuma alimentos ricos en fibra: Frutas, verduras y pan integral; beba mucha agua y reduzca el consumo de especias, alcohol, café y alimentos astringentes como el arroz, pasta, patatas y pan blanco.

EMPLEO DE LAXANTES

EMOLIENTES O ABLANDADORES DE HECES. Ej. DECUSATO.

FORMADORES DE MASA Ej. MUCILAGOS

LUBRICANTES.SALES DE MAGNESIO, SODIO,

SOLUCION DE POLIETILENGLICOL.ESTIMULANTES/ CONTACTO.SOLUCIONES OSMOTICAS.

TX MEDICO CON ANTIINFLAMATORIOSSólo se recomiendan tratamientos

durante periodos de tiempo corto (5-7 días), puesto que pueden ser perjudiciales (atrofia epitelial que aumenta el riesgo de sangrado, alergias).

Los tratamientos que presentan corticoides no deben prescribirse en caso de sospecha de infección local.

Lo tratamientos únicos de corticoides, son preferibles a las combinaciones entre diferentes compuestos.

MANEJO CONSERVADOR

Las cremas corticosteroides de venta libre pueden ayudar a disminuir el dolor y el edema.

Las cremas para hemorroides que contienen lidocaína pueden reducir el dolor y el agua de hamamelis, aplicada con motas de algodón, alivia el prurito. Otras medidas que se pueden tomar para evitar el prurito anal son:

Utilizar ropa interior de algodón Evitar el papel higiénico con perfumes o

colorantes. Evitar rascar las hemorroides.

TX A BASE DE CRIOTERAPIAPROPORCIONA FRIO INTENSO,

PERO CONTROLADO, ESTA APROBADO POR FDA, DISPONIBLE PARA USO AMBULATORIO POR EL PROPIO PACIENTE. SE COMERCIALIZA CON EL NOMBRE DE ANUICE.

TRATAMIENTO:

Fármacos venotónicos (fracción flevonoide micronizada con 90% de diosmina (Daflon) y 10% de hesperidina), que actúan inhibiendo algunos de los mecanismos de la respuesta inflamatoria, manteniendo la integridad del endotelio, aumentando el tono venoso y reduciendo el edema.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

1. Esclerosis: Inyección 5% fenol2. Ligadura : Preferible una banda

por sesión.3. Congelación: Crioterapia4. Coagulación con Rayos

infrarrojos.Electrocoagulacion y sonda

térmica.

Fisuras anales

Son desgarros del revestimiento del ano, habitualmente secundario a la dificultad para expulsar heces muy formadas.

Algunas son 2rias a enfermedad de Crohn, tuberculosis, sifilis, otras derivan de traumatismos, carcinoma anal.

90% se producen en la mitad posterior.

La localización típica de estas úlceras es en el margen anal anterior y posterior, de modo que ante una úlcera anal de localización atípica (márgenes laterales del ano) o que curse de forma indolora se ha de descartar que no se deba a otras causas como la enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades infecciosas o úlceras tumorales.

Fisuras anales

Son dolorosas y el dolor se incrementa con la deposicion, esto puede causar un circulo vicioso de retencion de heces.

Son habituales las hemorragias y el prurito, a menudo cohexisten con hemorroides.

Diagnóstico

Anuscopia y sigmoidoscopiaExudado de la fisura: Para

descartar lesión sifilítica

Tratamiento

Es similar al de las hemorroides.

Fisura anal

Opciones de tratamiento:

Pomadas a base de nitroglicerina, cuya acción se basa en la producción de una relajación de la una relajación de la musculatura esfinterianamusculatura esfinteriana, de modo que, al aplicarla durante un mes como mínimo, se permitiría la cicatrización de la úlcera. Basado en el mismo fundamento, otra modalidad de tratamiento consiste en la inyección de toxina botulínica.

Fisura anal/ Tratamiento:

La dosis de tóxina botulinica puede ir desde 2o uds de cada lado de la fisura. Debe reservarse para las fallas de tx.

Fístulas y abscesos:

Patogenia:

Una fistula: Es un trayecto tapizado por tejido inflamatorio que habitualmente se abre a la mucosa del ano o del recto y con otra apertura en la piel perineal.

Un absceso: Es una colección de pus dentro del tejido perianal o perirectal que puede asociarse o no a un trayecto fistuloso. El mas frecuente es el perianal.

Factores predisponentes1. Infección local de las criptas anales.

2. La enfermedad de Crohn.

3. Traumatismos.

4. Neoplasias.

5. ETS.

La patología fistulosa anorrectal afecta a distintos grupos etarios y obedece a diferentes etiologías, siendo la más frecuente la infección de las criptas glandulares. Por su ubicación y trascendencia clínica, es de especial interés su reconocimiento, diagnóstico, caracterización y manejo oportuno.

Clínica y diagnóstico:

Las fístulas y los abscesos pueden ser dolorosos y causar fiebre.

Si la fístula es externa puede ser evidente el drenaje de pus, moco o heces.

Una masa dolorosa, indurada o fluctuante sugiere la presencia de un absceso.

Estan indicados: La anuscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia ? y los estudios con empleo de contraste.

DX

Puede utilizarse la regla de Goodsall para encontrar el orificio interno, la cual consiste en trazar una linea imaginaria transversal a traves del centro del ano para determinar si el orificio externo es anterior o posterior.

Se observa una pequeña colección anorrectal ovoidea, bien definida, de 2 cm de diámetro máximo, en relación a las

paredes anterior y lateral derecha,

Después de la administración de gadolinio i.v. esta colección presenta importante impregnación de sus paredes

y de los tejidos vecinos, persistiendo un centro hipointenso

Tratamiento:Aunque el tratamiento local con baños

de asiento, dieta rica en fibra y laxantes puede ser paliativo, el drenaje quirúrgico definitivo o la escision de la fistula estan indicados habitualmente. Constituye la excepción las asociadas al Crhon, que puede responder a una dieta elemental, a los antibióticos como Metronidazol, acompañado o no de ciprofloxacina, o a los esteroides.

Tratamiento

Tambien se han empleado inmunosupresores como la 6-Mercaptopurina, ademas de anticuerpos anti TNF como el Infliximab y selladores de fibrina.

“ Si un día tienes que elegir entre el mundo y el amor…

Recuerda:

Si eliges el mundo quedarás sin amor, pero si eliges el amor, con él

conquistarás al

mundo” ALBERT EINSTEIN