principales enfermedades anorrectales dr. miguel ángel méndez montenegro

PRINCIPALES ENFERMEDADES ANORRECTALES

Dr. Miguel Ángel Méndez Montenegro

Hemorroides

• Cojinetes especializados con gran contenido vascular en conducto anal y espacio submucoso

• Contienen a) vasos sanguíneos

- sin pared muscular

- más capilares arteriales presinusoidales

b) tejido conectivo

c) músculo liso (Treitz)

• Por fuera de la línea dentada: hemorroides externas

drenaje venoso a rectal inferior y media, pudendas e iliacas internas

inervación somática (dolor, tacto, estiramiento, temperatura)

Hemorroides

• Proximal a la línea dentada: Hemorroides Internas

• Contribuyen a un 15 a 20% de la continencia

• Proveen un completo cierre al ano

• Aumentan de tamaño con tos, pujo, estornudos y esfuerzos abdominales

• Si aumenta presión intrarrectal, evitan la salida de materia fecal

• Inervación sensorial: discrimina entre sólido, líquido y gas

Hemorroides

Hemorroides internas

• Parte de la anatomía anorrectal e importantes en mecanismo de continencia

• Ubicación anatómica

- lateral izquierdo

- anterior derecho

- posterior derecho

Hemorroides


Etiología:

– Estreñimiento

– Pujo prolongado

– Malos hábitos

– Diarrea

– Embarazo

– Herencia

– Posición corporal

– Obstrucción del retorno venoso

Hemorroides


• Estiramiento repetido de tejidos de soporte (músculo y tejido conjuntivo) causan prolapso.

• Clasificación:

– Grado I: dentro de conducto anal, rectorragia

– Grado II: prolapsan y reducen espontáneamente, prurito y ardor

– Grado III: prolapsan con esfuerzo o espontáneas y reducción manual

– Grado IV: permanentemente prolapsadas, irreductibles

Hemorroides

Hemorroides internas y síntomas

– Se deberán clasificar en el grado adecuado

– Rectorragia

– Prolapso

– Dolor (trombosis)

– Descarga de moco o materia fecal escasa

– Dificultad de la higiene (colgajos cutáneos que causan prurito y ardor)

– Tenesmo

– Deformidad cosmética

Hemorroides


Exploración: mesa de Ritter - navaja sevillana

- posición de Sims

• Se describe anatómicamente según su posición

• Describir inspección anal y tacto rectal

• Exploración armada (anoscopia o rectosigmoidoscopia rígida o flexible) para ver las hemorroides internas

• El diagnóstico diferencial se hace con otras patologías distales a la línea dentada como fisura anal, abscesos anales y trombosis hemorroidal externa

Hemorroides


Tratamiento: 1) modificación en la dieta y estilo de vida

2) procedimientos no quirúrgicos realizados en el consultorio

3) cirugía

Las hemorroides con sangrado mínimo, menos sintomáticas (hemorroides internas de primer y segundo grados) se tratan con:

a) Modificaciones en la dieta (20 a 35 gramos diarios de fibra) si no se alcanza con la dieta usar laxantes de volumen

b) Cambios en los hábitos de evacuación

c) Aumento de ingesta de líquidos y ejercicio

d) Procedimientos realizados en consultorio

Hemorroides


Cont. Tratamiento:

e) Flebotónicos - aumentan tono venoso diosmina

- disminuyen tamaño de pared hesperidina

- mejoran el drenaje linfático ginko biloba

- normalizan la permeabilidad capilar dobesilato de Ca.

f) Esteroides tópicos

g) Anestésicos

h) Sediluvios

Aplicador rígido de cremas y supositorios no tienen aplicación

Hemorroides

Tratamiento: en el consultorio

1. Ligadura de hemorroides fija las hemorroides

usada en grados I, II y algunos III

2cm. arriba de la línea dentada

se desprende entre 5 y 7 días

éxito entre el 90 a 95% para manejar

prolapso y rectorragia

complicaciones 4% (dolor)

no usarse con pacientes anticoagulados

Hemorroides


2. Aplicación de rayos infrarrojos depende de coagulación

(tungsteno/halógeno)

obliteración, cicatrización y fijación

se aplican 1 a 1.5 segundos

usada en grados I y II H. Int.

complicaciones poco frecuentes (dolor)

Hemorroides


3. Escleroterapia y crioterapia poco utilizadas

complicaciones importantes

Hemorroides

Tratamiento:

Hemorroidectomía

Milligan-Morgan: abierta

Ferguson: cerrada

Ligasure

Bisturí Armónico

LASER

Hemorroidopexia

Desarterialización

Hemorroides

Tratamiento: trombosis hemorroidal

Una sola: trombectomía con anestesia local, esteroide tópico, analgésicos

Varias: si no responde a manejo médico, ofrecer cirugía

Hemorroides

En condiciones especiales:

Hipertensión portal: la incidencia de hemorroides No es mayor que la

población en general

tienen rectorragia con mayor frecuencia

Embarazo: las hemorroides generalmente se resuelven posterior al parto

el porcentaje de trombosis hemorroidal

Pacientes inmunodeprimidos: infecciones con mayor facilidad

retardo en la cicatrización

Fisura anal

Definición: úlcera oval, longitudinal en conducto anal distal a línea dentada

Común en ambos sexos

A cualquier edad (más frecuente en jóvenes adultos)

Ubicación: 90% línea media posterior

25% en mujeres y 8% en hombres si está en línea media anterior

3% doble

laterales: TB, Crohn, leucemias, sífilis, VIH, cáncer anal

Fisura anal

Aguda: sólo úlcera

Crónica: triada de Brodie, 8 a 12 semanas

Etiología: indeterminadas 90-95% (trauma por estreñimiento o diarrea)

determinadas 5-10% (linfomas, leucemias, VIH, Crohn)

Hipertrofia del esfínter anal interno

Hipovascularidad en sector posterior del ano

Fisura anal

Signos y síntomas:

Dolor: signo principal, durante y posterior a las evacuaciones, variable en

tiempo e intensidad de presentación

tipo cortante y acompañado de ardor

Rectorragia: escasa

Humedad, prurito, sensación de cuerpo extraño perianal

Lesión al separar glúteos, se obvia resto de exploración

Fisura anal

Tratamiento:

a) Conservador 44% de fisuras anales agudas responden a éste manejo

dieta con fibra, laxantes de volumen, sediluvios

si persiste estreñimiento agregar laxantes osmóticos

recurrencia entre 18 y 27%

cremas con anestésico + esteroide cierran 42% en 1 mes

medicamentos que relajan esfínter (nitratos, antagonistas

adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio,

agonistas muscarínicos y toxina botulínica

Fisura anal

Tratamiento:

b) quirúrgico: esfinterotomía lateral, parcial del esfínter interno

“gold standard”

adecuada cicatrización

baja recurrencia

incontinencia parcial (entre 11 y 36% y temporal)

recurrencia 4%

Fisura anal

Casos especiales:

Baja presión: no realizar esfinterotomía por incontinencia importante

manejo con avance de colgajos

Enf. de Crohn: tienen fisura en un 43% y sólo 10% requiere cirugía

40% con lesiones múltiples

la mayoría se trata con tratamiento médico

alteraciones importantes en cicatrización y continencia

VIH: prevalencia del 32%

mejorar su estado general

responden bien al manejo con cirugía

No hay estudios con manejo de medicamentos

Abscesos anales

De origen criptoglandular: 90% son inespecíficos

Ocurre estasis, infección y formación de absceso del material no drenado

Factores predisponentes: diarrea y estreñimiento

Factores asociados: fisura anal, enfermedad de Crohn, hematomas

Los de mayor frecuencia son absceso perianales e isquiorrectales

Abscesos anales

Signos y síntomas:

Dolor, signo más importante

Humedad

Fiebre

Rectorragia escasa

Disuria y retención urinaria

Calor, rubor, tumor y dolor

Abscesos anales

Tratamiento:

Incisión y drenaje

No retrasar su drenaje porque podrá complicarse en síndrome de Fournier

Se usan antibióticos solo en pacientes que tengan inmunosupresión

Abscesos perianal e isquiorrectal con incisión en cruz, en consultorio o en sala de urgencias

Absceso interesfintérico, con dolor intra-anal importante, no presenta los datos habituales y el diagnóstico deberá hacerse por tacto rectal, debiendo drenarse en quirófano

Abscesos anales

Tratamiento:

Los abscesos más internos, supraelevadores, pélvicos y los que tienen

extensión en herradura, también se drenarán en quirófano, previa utilización

de TAC o IRM

Drenaje bajo anestesia regional

Se realiza criptectomía (o fistulotomía) y se marzupializa

35 a 50% no desarrollaran fístula posteriormente

Abscesos anales

Tratamiento:

Cuidados postquirúrgicos:

Dieta rica en fibra

Laxantes de volumen

Analgésicos

Sediluvios

Un lapso de 4 semanas

Abscesos anales

Complicaciones:

Recurrencia: si el drenaje es en urgencias o en forma espontánea, 89% formará fístulas

Razones 1) infecciones inadvertidas en espacios anatómicos subyacentes

2) la presencia de una fístula no diagnosticada u otro absceso en el

momento del drenaje inicial

3) falla al drenar completamente el abscesos

4) falla al detectar el orificio primario de la fístula

Abscesos anales

Consideraciones especiales:

a) Infección necrotizante anorrectal

Si se retarda el diagnóstico o no se trata, lleva a la muerte

Depende de la virulencia del microorganismo

Infecciones a distancia

Enfermedades concomitantes (DM., discrasias sanguíneas, enfermedades cardiacas, insuficiencia renal crónica, hemorroides, absceso y fístulas previas)

Abscesos anales


b) Infecciones anales en enfermedades hematológicas:

Ponen en riesgo la vida de los pacientes (mortalidad entre 45 y 78% en

leucemia aguda)

También la mortalidad está en relación al número de neutrófilos, menor de 500 un 11% y mayor de 500 solo 0.4%

Además se relaciona con el número en días de la neutropenia

Abscesos anales



Síntomas: fiebre, dolor y retención urinaria

Tumoración con induración y fluctuación

Se trata de evitar la cirugía por la pobre cicatrización y extensión de la

infección a tejidos blandos

Mejor utilizar fibra en dieta, laxantes de volumen, antibióticos y aspiración del material abscedado (éxito del 88%)

Abscesos anales



Se han reportado manejos quirúrgicos exitoso a pesar de la neutropenia con un éxito de 86%

Otro manejo con radioterapia a dosis bajas que cura abscesos entre 3 y 5 días, se necesitan más estudios para confirmarlo

Abscesos anales


c) HIV

Drenarlos pronto para no tener complicaciones severas

Agregar antibióticos

Incisiones pequeñas por falta de cicatrización adecuada

Aumento en la incidencia de sepsis perianal y sepsis en 13% de pacientes

Fístulas anales

Definición:

fístula es la comunicación entre dos epitelios diferentes

En el ano: tracto anormal que comunica el recto o conducto anal con una abertura interna identificable y material que sale como resultado de una infección criptoglandular

Historia de un absceso que se drenó en forma espontánea o quirúrgica

Agudo: absceso anal Crónico: fístula anal

Fístulas anales

Clasificación:

Descrita por Parks son 4 tipos:

I) Interesfintéricas (el tipo más común, 70%) proceden de un absceso perianal

II) Transesfintéricas son aproximadamente el 23% proceden de un absceso

isquiorrectal

III) Supraesfintéricas, que resultan de un absceso supraelevador y forman

aproximadamente un 5%, el tracto pasa por encima del puborrectal

IV) Extraesfintéricas son el tipo más raro, sólo el 2% y el tracto viene desde el

recto por encima de músculo puborrectal y es el resultado de una herida

penetrante en recto, o por enfermedad de Crohn o adenocarcioma en su

tratamiento, y la más frecuente secundaria a la aplicación iatrógena de un

estilete en forma vigorosa durante la cirugía.

Fístulas anales

Síntomas:

Drenaje de material purulento a través de orificio secundario

Dolor durante las evacuaciones

Rectorragia leve por formación de tejido de granulación

Si hay aumento de volumen se sospecha acúmulo de material purulento, con dolor que cede posterior al drenaje

Examen físico: orificio(s) secundario(s), y al tacto rectal se palpa cripta anal enferma, con trayecto fibroso de la parte interna a la externa

Fístulas anales

Exploración armada:

Rectosigmoidoscopia para descartar la presencia de un orificio proximal y

descartar patología subyacente como proctitis o neoplasias

Colonoscopia se reserva para pacientes con enfermedad inflamatoria y con

fístulas múltiples recurrentes

Manometría en mujeres que necesitan cirugía y tienen previo trauma obstétrico,

pacientes ancianos, enfermedad de Crohn o con SIDA

Fístulas anales

Imagenología:

a) Demuestra en forma clínica la sepsis no detectada

b) Sirve como guía en el tiempo de la cirugía inicial

c) Determina la relación entre el trayecto fistuloso y el mecanismo del esfínter

d) Muestra el sitio de sepsis en una fístula recurrente

Se utilizan 1) Fistulografía

2) IMR

3) TAC

4) Ultrasonografía endoanal

Fístulas anales

Fistulografía se hace a través del trayecto fistuloso en fístulas recurrentes y

enfermedad de Crohn en donde está alterada la anatomía

NO puede distinguir entre un absceso isquiorrectal y supraelevador

y tampoco puede ver el nivel del orificio interno

La exactitud para encontrar el orificio interno es del 16% y falsos

positivos del 12%

Lleva a un manejo quirúrgico inadecuado en un 48%

Método invasivo que puede potencialmente diseminar la infección

y producir sepsis

Fístulas anales

Imagenología:

TAC con medio de contraste rectal e intravenoso

método no invasivo para investigar espacios perirrectales

distingue una celulitis a este nivel que requiere manejo quirúrgico

No permite visualizar los tractos con relación al músculo puborrectal

Fístulas anales

Imagenología:

Ultrasonido endorrectal

– establece la relación del tracto primario con los esfínteres anales

– determina si la fístula es simple o compleja y si tiene extensiones

– ubica la localización del orificio primario

– sirve para ofrecer un mejor manejo quirúrgico

– con el uso de H2O2 el trayecto primario se puede encontrar en un 93%

– es operador dependiente

– difícil en sepsis, cirugías previas y trauma

Fístulas anales

Imagenología:

Resonancia magnética

– útil para determinar fístulas anales complejas y aquellas con alteración anatómica como resultado de una cirugía previa

– determina ubicación supra o infra elevadora (visualiza los esfínteres anales)

– exacta para determinar la presencia y trayecto de los tractos fistulosos

– presencia de cualquier orificio secundario y primario con gran exactitud (97%) determinar fístulas en herradura

– hay dificultad en la interpretación ya que estructuras neurológicas o vasculares y medio de contraste en movimiento, pueden hacer diagnóstico equívoco

– el estudio puede ser doloroso

Fístulas anales

Tratamiento: siempre quirúrgico

1) Eliminar fístula

2) Prevenir recurrencias

3) Preservar la función de los esfínteres

Fístulas anales

Tratamiento: siempre quirúrgico

• fistulectomía

• fistulotomía

• colocación de setones

• avances de colgajos

• LIFT

• core out

• bujías de fibrina

• inyección de fibrinógeno

Fístulas anales


HIV

– Frecuentes las fístulas en pacientes pasivos (que reciben contacto sexual anal)

– De origen criptoglandular

– Problemas con la cicatrización después de una cirugía (se asocian a disminución de los linfocitos CD4)

– La terapia antiviral disminuye las infecciones oportunistas y ayudan a la cicatrización

– Fístulas asintomáticas no requieren tratamiento

– Evitar incisiones amplias y corte del esfínter

– Fístulas complejas: uso del setón

Fístulas anales


Enfermedad de Crohn:

• Un reto importante

• Presentes entre un 6 y 34%

• Pacientes con afección colónica tienen más problema de fístulas

• La mayor parte complejas, necesitan USG endoanal o IRM

• Manejo quirúrgico con pobre cicatrización y mayor lesión a los esfínteres

• Se prefiere manejo conservador (sanan 38%) + antibióticos + inmunomoduladores

• Infliximab relacionado con el cierre del 67% sin utilizar cirugía

• En las fístulas simples hay respuesta al manejo quirúrgico entre 70 y 80%

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