endometriosis peritoneal, ovarica e in–ltrativa profunda

72 Endometriosis peritoneal, ovarica e in�ltrativa profunda López-Zepeda M.A.

Endometriosis peritoneal, ovarica e in�ltrativa profunda: una revisiónMarco Antonio López-Zepeda1,� Fred Morgan-Ortiz2, Manuel Antonio López-de laTorre2, Fred Valentín Morgan-Ruiz31Centro de excelencia en endometriosis, Hospital San Javier, Guadalajara, Jalisco, México.2Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Universidad Autonoma de Sinaloa. Hospital Civilde Culiacán, Sinaloa.

Recibido 09 septiembre 2015; aceptado 10 diciembre 2015

1. RESUMEN

La endometriosis se de�ne como la presencia decomplejos celulares similares al tejido endometrialfuera de la cavidad uterina. Es una enfermedadcrónica que es considerada un problema de saludpública y afecta generalmente a pacientes jóvenes enedad reproductiva, alterando su capacidad reproduc-tora y su calidad de vida, siendo estrógenodependi-ente. La frecuencia de la endometriosis es difícil deestablecer en la población general, se encuentra enalrededor del 60% de las mujeres con dismenorrea yen el 40 � 50% de las mujeres con dispareunia pro-funda. En esta revisión se hace énfasis en la �siopa-tología presentación clínica y manejo de las pacientescon endometriosis in�ltrativa profunda.

2. ABSTRACT

Endometriosis is de�ned as the presence of similarcellular complexes to endometrial tissue outside thecavity uterine. It is a chronic disease that is con-sidered a public health problem and usually a¤ectsyoung patients of reproductive age, altering their re-productive capacity and quality of life, being estrogen-dependent. The frequency of endometriosis is di¢ cultto establish in the general population is found in about60% of women with dysmenorrhea and 40 � 50% ofwomen with deep dyspareunia. In this review, theemphasis is on the pathophysiology clinical presenta-tion and management of patients with deep in�ltrativeendometriosis.

�Dr. Marco Antonio López Zepeda. Hospital San JavierGuadalajara, Jalisco, Tel. (33) 36 79 35 77. Correo electronico:[email protected]

INTRODUCCIÓNLa endometriosis se de�ne como la presencia de

complejos celulares similares al tejido endometrialfuera de la cavidad uterina.1

Es una enfermedad crónica que es considerada unproblema de salud pública y afecta generalmente apacientes jóvenes en edad reproductiva, alterando sucapacidad reproductora y su calidad de vida, siendoestrógenodependiente.La frecuencia de la endometriosis es difícil de es-

tablecer en la población general, se encuentra enalrededor del 60% de las mujeres con dismenorrea yen el 40 � 50% de las mujeres con dispareunia pro-funda. Alrededor de 30 a 50% de mujeres con en-dometriosis presenta infertilidad (poco más del doblede lo que ocurre en la población general)2, en pacientescon dolor pélvico crónico se encuentra en 70 � 90%.3La frecuencia se puede expresar en incidencia o preva-lencia. La incidencia indica el porcentaje de nuevoscasos de una enfermedad en una población sana ex-puesta a riesgo en un lapso determinado, mientras queprevalencia es el porcentaje de la población con laenfermedad, casos nuevos además de los conocidos,en cierta época o tiempo. Las enfermedades crónicascomo la endometriosis tienen mayor prevalencia queincidencia. La incidencia anual estimada es de 0:3%(300 casos nuevos por cien mil mujeres) mientras quela prevalencia en mujeres en edad reproductiva es es-timada en un 10� 15%.2

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIALa etiología de la endometriosis no está aún bien

de�nida y a pesar del constante esfuerzo de losclínicos e investigadores, la endometriosis permaneceaún como un tema controversial. La predisposición

Rev Med UAS; Vol. 5: No. 2. Abril-Junio 2015

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genética [se ha encontrado un riesgo relativo parahermanas de 5:2 (p < 0:001) y de 1:56 para primas(p = 0:003),4], las toxinas del ambiente, los factoreshormonales y la de�ciencia inmune son consideradoscomo posibles factores que contribuyen para la patogé-nesis de la enfermedad5, así mismo existen otros fac-tores de riesgo que pueden predisponer a la enfer-medad como son: edad, raza, di�cultad para la salidadel �ujo menstrual, posponer embarazos para edadesmás avanzadas, etc.2

El conocimiento de la etiopatogenia de la en-dometriosis continúa siendo un misterio. Se han pro-puesto varias teorías tratando de explicar el origende la endometriosis. La teoría de la menstruaciónretrograda propuesta por el Dr. Sampson6 continúasiendo la más aceptada, sin embargo esta teoría no ex-plica todos los casos de endometriosis, ya que aproxi-madamente el 90% de las mujeres en edad fértil, mens-truantes con salpinges permeables presentan mens-truación retrograda7 y solo un 10% de ellas presen-tarán la enfermedad.8

Ninguna teoría puede explicar por completo laetiopatogenia de todas las formas de la enfermedad,debe de existir una combinación de ellas, como es elcaso de las pacientes con menstruación retrograda, es-tas pacientes deben de tener además una alteraciónen el sistema inmune celular que lleva a una inapropi-ada remoción de las células endometriales de la cavi-dad pélvica9;10;11;12 (Cuadro 1). Así mismo, se hareportado que las pacientes con endometriosis fre-cuentemente sufren de enfermedades in�amatorias au-toinmunes y comparten muchas similitudes con enfer-medades tales como: artritis reumatoide, enfermedadde Crohn y psoriasis.11�13.Los cambios más frecuentes reportados en el sistema

inmune son una alteración en la relación de las sub-poblaciones de Linfocitos T CD4/CD8 con una dis-minución de los Linfocitos T CD8 o supresor citotó-xico, que lleva a que el endometrio ectópico que ha al-canzado la cavidad peritoneal en pacientes con mens-truación retrograda no sea eliminado por las célulasasesinas naturales (NK: Natural Killers) y a un au-mento en el número y activación de macrófagos quelleva a una mayor producción de citocinas y factoresde crecimiento, condicionado esto por el incrementoen los Linfocitos T CD4, y de ellos principalmentelos Linfocitos Th2 aunado a una disminución de losLinfocitos T CD4 Th1.14�16

Cuadro 1.- Fisiopatogenia de la endometriosis.

El Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa), pro-ducido por neutró�los, linfocitos activados, células as-esinas naturales (NK) y los macrófagos, han sido in-volucrados de manera importante en la �siopatoge-nia de la endometriosis y en la mayoría de las enfer-medades autoinmunes de origen celular. Esta citocinaque se encuentra en concentraciones elevadas en ellíquido peritoneal de pacientes con endometriosis tienevarias funciones primordiales.17�20

1.- Estimular la producción de otras citocinas proin-�amatorias, como interleucina 1 (IL1), interleucina 6(IL6), interleucina 8 (IL8).2.- Es un potente inductor de la neovascularización

en el peritoneo.3.- Fomenta la proliferación y adhesión de las células

endometriales.La teoría de la metaplasia celómica propuesta por

Iwano¤ y Meyer trata de explicar ciertas localiza-ciones distantes de la enfermedad y casos raros deendometriosis en la adolescencia y en la etapa pre-puberal, se basa en la transformación de las celúlascelómicas en tejido endometrial debido a su capaci-dad totipotencial de diferenciación.2

La teoría de diseminación linfática, vascular o di-recta del tejido endometrial propuesta por Halban,trata de explicar la endometriosis retroperitoneal ypudiera explicar la razón de localizaciones cercanasy distantes como la endometriosis en útero, ovarios,trompas, ganglios linfáticos, pulmón, ombligo, huesos,



músculos, nervios, etc.2

Existen otras teorías tratando de explicar la en-fermedad como son la teoría de la inducción, deltrasplante mecánico después de intervenciones quirúr-gicas, de los restos embrionarios, la teoría genética,etc. Con frecuencia se recurre a más de una causapara tratar de explicar el origen de la enfermedad.El dilema en la endometriosis radica por un lado en

el largo intervalo entre la presentación de los primerossíntomas y la realización del diagnóstico, por otro ladoen las repetidas operaciones que les son practicadas alas pacientes que padecen la presentación crónica dela enfermedad. La endometriosis es desde el puntode vista patológico e histológico una enfermedad be-nigna. Sin embargo, debido a su crecimiento in�l-trativo a otros órganos, puede invadirlos y requeriroperaciones muy extensas.1

Clasi�caciónTodas las clasi�caciones son insu�cientes para docu-

mentar todas las formas de la enfermedad. La clasi-�cación más extendida es la clasi�cación de la Aso-ciación Americana de Medicina Reproductiva, que in-ternacionalmente ha sido aceptada y se ha llevado ala práctica, clasi�ca la enfermedad en 4 estadios deacuerdo a la afección de peritoneo, anexos y la pre-sencia de adherencias:Estadio I: Mínima (1� 5 puntos)Estadio II: Leve (6� 15 puntos)Estadio III: Moderada (16� 40 puntos)Estadio IV: Severa (> 40 puntos)La descripción de las formas de endometriosis retro-

peritoneal y de la in�ltrativa profunda con ésta formade clasi�cación es inadecuada. Un proyecto del grupode trabajo de la Sociedad para Endoscopía Ginecoló-gica e. V (AGE) de la Sociedad Alemana para Gine-cología y Obstetricia e. V (DGGG) bajo el tra-bajo conjunto del Consenso de Investigación de en-dometriosis e. V (SEF), busca solucionar esa carenciaa través de la formación de una clasi�cación adecuada,la clasi�cación de ENZIAN.1

Cuadro clínicoLos síntomas más frecuentes asociados con en-

dometriosis son el dolor pélvico crónico, dismenorrea,dispareunia, disuria, disquexia, tenesmo rectal e in-fertilidad, dependiendo del órgano afectado por la en-fermedad. Casi cada mujer con endometriosis sin-tomática se queja de dismenorrea, si falta este síntoma

cardinal, debe hacerse un diagnóstico diferencial conotras patologías que sean causa de dolor abdominalbajo.El dolor y la infertilidad son los dos principales

motivos de consulta de las pacientes afectadas de en-dometriosis. Los datos más frecuentemente encontra-dos a la exploración física son: nodularidad del fondode saco y ligamento útero-sacros, masas pélvicas, do-lor pélvico y, en ocasiones, retroversión uterina.El dolor no se correlaciona con la severidad de la

enfermedad ya que pacientes con endometriosis mí-nima o leve pueden tener una sintomatología severa,en cambio pacientes con endometriosis severa puedenestar completamente asintomáticas. De hecho se hareportado que el 30% de las pacientes con endometrio-sis son asintomáticas.

DiagnósticoEl diagnóstico de�nitivo de endometriosis requiere

la práctica de un procedimiento quirúrgico, bien sealaparoscopía o laparotomía, aunque la laparoscopíaes considerada en la actualidad el "estándar de oro",con la toma de biopsia para la con�rmación histoló-gica de "glándulas endometriales y estroma" en sitiosextrauterinos para la con�rmación del diagnóstico, yaque el diagnóstico visual puede ser erróneo hasta en20% de los casos; dicho de otra forma, existe co-rrelación entre el diagnóstico visual y los resultadosde histopatología en el 80% de los casos.21

Con el advenimiento de la laparoscopía se inicióuna transición en los parámetros requeridos para eldiagnóstico de la enfermedad. Durante la laparo-tomía, la mayoría de los ginecólogos se sienten con-fortables de escindir grandes lesiones endometriósicas.Durante la laparoscopía, sin embargo, la mayoría serehúsa a escindir implantes endometriósicos profun-dos, por el riesgo potencial de complicaciones quirúr-gicas serias.22

Con las técnicas laparoscópicas utilizadas paradiagnosticar endometriosis y la declinación de escindirlesiones, la mayoría de los médicos aceptan la visua-lización de lesiones aparentes como su�cientes pararealizar un diagnóstico. Siendo los hallazgos visualeslaparoscópicos mas frecuentes.23 lesiones claras, le-siones rojas polipoides, lesiones rojas en �ama, le-siones en quemadura o grano de pólvora, lesionesazul negras, lesiones color café, lesiones amarillas, le-siones blancas y las ventanas peritoneales. El diag-



nóstico de endometriosis se ha incrementado dramáti-camente con el uso de la laparoscopía. La preguntaes si realmente se ha incrementado la incidencia deendometriosis o si la frecuencia del diagnóstico se haincrementado basada únicamente en la visualización.Basarse solamente en la visualización laparoscópica

de las lesiones para hacer un diagnóstico puede lle-var a conclusiones inadecuadas. La visualización la-paroscópica de lesiones peritoneales tiene un bajovalor predictivo por con�rmación histológica de en-dometriosis en mujeres con dolor pélvico crónico,cuando todas las lesiones sospechosas son escindidasy evaluadas histológicamente.El valor predictivo positivo de los hallazgos visuales

consistentes con endometriosis varía del 14 al 65%, de-pendiendo del sitio anatómico (ejem: foseta ovárica,fondo de saco anterior, etc.) y del 0 al 70% de acuerdoal tipo de lesión (vesículas rojas, lesiones pigmen-tadas, ventanas peritoneales, etc.).24 En sitios comoel fondo de saco posterior, el valor predictivo posi-tivo es relativamente alto, sin embargo para sitiosinusuales como el músculo psoas, el valor predictivopositivo es muy bajo. El valor predictivo positivoglobal de la visualización laparoscópica es del 43�45%24;25. Una variedad de lesiones patológicas pueden serconfundidas visualmente con implantes endometriósi-cos: endosalpingiosis, hiperplasia mesotelial, depósi-tos de hemosiderina, (mas que macrófagos cargados dehemosiderina), hemangiomas, restos adrenales, resi-duos de carbono de procedimientos ablativos previosy cambios in�amatorios, pueden ser diagnosticadoserróneamente como endometriosis. La endometrio-sis microscópica puede estar presente en un peritoneovisualmente normal.26 Aunque la incidencia real deenfermedad microscópica varía entre los distintos re-portes y la relevancia clínica de ella no ha sido de�nidatodavía, el hecho de no ver lesiones endometriosis noquiere decir que no exista endometriosis. Basados enestos datos, el valor de la exploración laparoscópicasin toma de biopsia de las lesiones debe de ser cues-tionado.Debido a que la laparoscopía puede pasar por alto

un diagnóstico de endometriosis, la pregunta quesurge es, si un diagnóstico clínico puede ser utilizado,y si este se aproxima al diagnóstico realizado porlaparoscopía. En un estudio diseñado para evaluarla certeza del diagnóstico clínico de endometriosiscomparado con laparoscopía, se encontró la con�r-

mación del diagnóstico en el 78 � 87% de las pa-cientes evaluadas.27 Basado en el abordaje clínico, laendometriosis debe de sospecharse cuando existen sín-tomas de dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia o in-fertilidad. Los signos de endometriosis pueden incluirsensibilidad mayor a lo normal durante la exploraciónpélvica (especialmente en los ligamentos útero-sacroso en el fondo de saco posterior) retroversión uterina,movilidad uterina disminuida, dolor a la movilizacióndel útero y la presencia de masas anexiales. Ningunode estos hallazgos es patognomónico de endometriosis.La mayoría de las pacientes con endometriosis tendránuna exploración pélvica completamente normal.28

TratamientoUna endometriosis asintomática en una paciente

sin deseo de embarazo, en general no es indicaciónpara un manejo quirúrgico o medicamentoso. Porsupuesto existen excepciones por ejemplo pacientescon endometriosis y estenosis ureteral con hidrone-frosis (indicación absoluta).1

La evaluación del efecto de los tratamientos quirúr-gicos en endometriosis asociada a dolor, es difí-cil porque pocos ensayos clínicos se han realizado,además que ninguno compara el manejo quirúrgicocon el tratamiento médico.3 Tanto el tratamientomédico como el quirúrgico son efectivos para el manejodel dolor pélvico asociado a endometriosis, pero lasventajas de la cirugía están en evitar algunos efectossecundarios presentes con los medicamentos y posible-mente tenga una menor tasa de recurrencia.Existe gran variedad de procedimientos la-

paroscópicos que pueden ser practicados en las pa-cientes con endometriosis; estos incluyen: lisis de ad-herencias, escisión o ablación de los implantes peri-toneales, resección de la cápsula de los endometrio-mas, manejo de endometriosis en el sistema geni-tourinario o gastrointestinal, restauración del fondode saco de Douglas, sección de los ligamentos úterosacros, neurectomía presacra y el tratamiento radicalque incluye la histerectomía con salpingo-oforectomía,resección de colon sigmoides o recto en casos de en-dometriosis in�ltrativa profunda con afectación in-testinal.El tratamiento quirúrgico de pacientes con en-

dometriosis se asocia con riesgos de complicacionesquirúrgicas. Se ha reportado que aún cirujanos la-paroscopistas experimentados tienen complicaciones



quirúrgicas asociadas con las técnicas escisionales quevarían entre el 6% (lesión intestinal) y 0:5% (lesiónureteral).22 En una encuesta de aproximadamente2000 cirujanos ginecológicos que se consideraban ex-perimentados en el manejo de la endometriosis ad-mitieron tener una tasa de complicaciones vascu-lares mayores del 5%, de lesiones ureterales 3:8%y de lesiones intestinales durante procedimientos la-paroscópicos de 17:5%.29 El número total de proced-imientos por este grupo no se conoce, de tal man-era que cada tipo de complicación no puede ser es-tablecida. Desde el punto de vista de estos riesgoslas pacientes deberían ser aconsejadas y discutir lascomplicaciones asociadas con el tratamiento quirúr-gico laparoscópico, principalmente gastrointestinales,vasculares y del tracto urinario y la posible necesidadde conversión a laparotomía.Para el adecuado diagnóstico y tratamiento, la en-

dometriosis se divide en la actualidad en endometrio-sis peritoneal, endometriosis ovárica y endometrio-sis in�ltrativa profunda30. Los exámenes necesariospara con�rmación del diagnóstico y la decisión de latera-pia médica y/ó quirúrgica dependerá del tipo deendometriosis.

ENDOMETRIOSIS PERITONEALEn la endometriosis peritoneal se deben diferenciar

los focos de endometriosis entre lesiones rojas (Cuadro2), y negras (Cuadro 3), además de las pigmentadasy las no pigmentadas (atípicas). Las lesiones rojasy las no pigmentadas se consideran manifestacionestempranas de endometriosis y se consideran ademásespecialmente activas.1

Con res-pecto a la respuesta a una terapia hor-monal, la endometriosis peritoneal, la endometriosisovárica y la endometriosis in�ltrativa profunda, pare-cen ser diferentes. Sin embargo no es bien conocido silas diferentes formas de endometriosis peritoneal conrespecto a dolor, fertilidad y transcurso de la enfer-medad se comportan diferente.1

Diagnóstico

Sin duda el "estándar de oro" para el diagnósticode la endometriosis peritoneal es la "laparoscopía" conbiopsia para con�rmación histológica.1

El ultrasonido vaginal ó abdominal en endometrio-sis peritoneal no tiene ningún valor. Sin embargo es degran valor para descartar una endometriosis ovárica.

QuirúrgicoLa remoción quirúrgica de los focos peritoneales es

el objetivo primario. Aún no está bien claro si losmétodos disponibles para ése �n como son: coagu-lación ó vaporización (Cuadro 4) y excisión (Cuadro5), tienen el mismo valor. Una denervación uterinaadicional (L.U.N.A.- Laparoscopic Uterine Nerve Ab-lation) en pacientes con dolor con una endometrio-sis mínima a moderada, no lleva a una mejoría delos resultados si la endometriosis no es corregidasimultáneamente.1

Cuadro 2.- Lesiones rojas de endometriosisperitoneal.

Cuadro 3.- Lesiones negras de endometriosisperitoneal.



Cuadro 4.- Vaporización o coagulación delesiones peritoneales por endometriosis.

Cuadro 5.- Escisión de lesiones peritonealespor endometriosis.

Tratamiento médico

A través de la supresión de la función ovárica sefavorece la regresión de los implantes de endometrio-sis. Los análogos de GnRh son más efectivos quelos contraceptivos orales o los gestágenos para éstepropósito. Se puede obtener una reducción de los sín-tomas asociados a endometriosis con todos ellos deigual manera, lo que los diferencia son los efectos se-cundarios. La duración de la terapia con análogos deGnRh en pacientes con dolor debe ser de 6 meses, sinembargo una terapia de 3 meses es igualmente efec-tiva, pero el intervalo libre de enfermedad es menor,aún no se ha podido demostrar que el prolongar pormas tiempo la medicación sea de utilidad. Anti-reumáticos no esteroideos y antiin�amatorios pueden

igualmente ser muy e�caces para disminuir los sín-tomas asociados a endometriosis.1

ENDOMETRIOSIS OVÁRICA.

El ovario es uno de los órganos más frecuente-mente afectados por la endometriosis. La presentaciónclínica es variable, la cual va desde los implantes su-per�ciales hasta la in�ltración profunda con la forma-ción de los característicos quistes color chocolate.La �siopatología de la formación de los endometrio-

mas son el resultado de la inversión e invaginación pro-gresiva de la corteza ovárica afectada por implantesactivos super�ciales de endometriosis, seguido por laacumulación de detritus menstruales que se producendurante cada ciclo menstrual. Se sugiere que el epite-lio celómico del ovario invaginado se somete a un pro-ceso de metaplasia del epitelio glandular y estroma.31

Otros autores sugieren el papel de los folículos ovári-cos en la génesis de los quistes de chocolate, debidoa la capacidad del líquido folicular para inducir creci-miento endometrial. Esta teoría ha sido apoyada porel hallazgo laparoscópico de los quistes de chocolate.32

Diagnóstico

El diagnóstico preoperatorio se hace a travésde exploración clínica y ultrasonido transvaginal.El endometrioma muestra frecuentemente un pa-trón ecográ�co característico en "vidrio esmerilado"(Cuadro 6). Los hallazgos sonográ�cos en endometrio-mas pueden ser los siguientes:-Tienen una apariencia: heterogénea (vidrio esme-

rilado).-Pueden ser desde 1 cm. hasta 15 cm.-De contorno liso.-Generalmente de paredes engrosadas.-Ecogenicidad: no ecolúcido (de ecolúcido a eco-

denso).-Presentan ecos en panal, �nos, divididos igual-

mente.-Puede ser quiste único o múltiple.-Presentación uni o bilateral.También podemos encontrar complejos procesos

ováricos con apariencia heterogénea, en donde en ca-sos aislados la diferenciación por un lado entre quistesfuncionales y quistes dermoides y por otro lado carci-noma de ovario puede ser muy difícil.1



Cuadro 6.- Imagen ultrasonográ�ca de unEndometrioma con la característica aparienciade "vidrio esmerilado".

DETERMINACIÓN DEL ANTÍGENO CA125

Con el objetivo de clari�car el diagnóstico diferen-cial de procesos ováricos complejos se puede realizaruna determinación del Ag CA 125. Sin embargo elantígeno Ca-125 se encuentra regularmente elevado enpacientes con endometriosis, por lo que no tiene sig-ni�cado para hacer un diagnóstico diferencial. La es-peci�cidad es insu�ciente por lo en la clínica rutinariasu determinación como método diagnóstico en caso desospecha de endometriosis no es recomendable. En laevolución de la enfermedad por ej. En sospecha de re-cidiva la situación clínica es la decisiva y no el espejode CA 125.1

Tratamiento médico

El tratamiento médico por si solo del endometrio-ma ovárico es insu�ciente y no se recomienda. Untratamiento preoperatorio con Análogos de GnRhpuede llevar a una disminución del endometrioma másno a su eliminación. En la literatura existen contro-versias si a través del tratamiento médico se logra unaventaja en la técnica operatoria o si disminuyen latasa de recidivas. La administración de Análogos deGnRh postoperatorios no compensa una operación in-su�ciente. La aplicación continua de un anticoncep-

tivo hormonal monofásico puede reducir la tasa derecidivas.1

Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento más efectivo en endometriosis

ovárica es su extracción quirúrgica. La vía de ac-ceso laparoscópica tiene con respecto al éxito de laterapia de la operación con microcirugía por laparo-tomía (tasas de embarazo, frecuencia de recidivas) elmismo valor, pero ofrece adicionalmente la ventajade la cirugía de mínima invasión. Suponiendo que setengan las habilidades quirúrgicas y el equipo nece-sario, en la actualidad la laparoscopía operatoria es elmétodo de elección en la terapia de la endometriosisovárica.1

Manejo Laparoscópico.El endometrioma (Cuadro 7) es una categoría espe-

cial de quistes de ovario. El tratamiento laparoscópicode los endometriomas es controversial y la mejor téc-nica todavía no ha sido de�nida.33

Se han descrito varias técnicas para el manejo delendometrioma entre las que se encuentran:1.- Apertura y drenaje sin manipulación de la pared

del quiste endometriósico (Cistotomía).2.- Apertura y vaporización o coagulación de la

pared.3.- Apertura y despegamiento de la pared del en-

dometrioma.4.- Enucleación del endometrioma intacto.5.- Ooforectomía.

Cuadro 7.- Imagen laparoscópica donde sepuede observar la presencia de endometriomasbilaterales dando lo que se ha dado en llamar"ovarios que se besan".



Técnica de Cistotomía

Se realiza una apertura del quiste en el borde o-puesto al mesosalpinx del ovario que incluya la cortezaovárica y la pared del endometrioma. Se introduceuna cánula de aspiración-irrigación y se aspira el con-tenido del endometrioma tratando de minimizar el es-currimiento del material achocolatado.La incisión de la pared del quiste puede realizarse

con tijeras con corte frío, energía monopolar, energíabipolar o láser. Frecuentemente, el endometrioma serompe espontáneamente durante la disección de lasadherencias o al liberararlo de la foseta ovárica conderrame del contenido en la cavidad. Si esta rup-tura ocurre alejada del hilio ovárico se puede utilizarpara la aspiración de su contenido. Si está cercano alhilio se debe de realizar una segunda incisión alejadadel meso-ovario.34 Una vez que el contenido del en-dometrioma ha sido aspirado, la cavidad se lava consolución �siológica. Se irriga la cavidad pélvica conesta solución para remover el material achocolatadoque se derramó durante la punción-aspiración. Serealiza una cistoscopia de la cavidad del quiste paraexcluir cualquier lesión maligna para lo cual se re-comienda tomar una biopsia de la pared interna delquiste.35 Posterior a ello se realiza hemostasia de lospuntos sangrantes con energía bipolar. Algunos au-tores recomiendan que posterior a la aspiración delendometrioma se administren análogos de GnRH parasuprimir cualquier implante endometriósico residual.Sin embargo otros autores en un meta-análisis nopudieron demostrar ningún bene�cio de la adminis-tración de análogos de GnRh antes o después de lacirugía.36

Cistotomía y ablación de la pared del endometrio-ma. Este procedimiento ha sido propuesto por variosautores, recomendando que únicamente la base del en-dometrioma sea coagulada, con lo cual se interrumpesu aporte sanguíneo, promoviendo su resolución.37

Cistotomía y despegamiento de la pared del quiste.Se ha propuesto que la resección completa de la pareddel endometrioma resulta en menor daño térmico delovario y se logra la remoción completa del tejido en-dometriósico, permitiendo enviar una muestra paraestudio histopatológico.38 Se lleva a cabo con la si-guiente técnica:

1.- Una vez que el endometrioma ha sido abierto

y drenado, los ángulos de la incisión realizada en elovario son tomados con un par de grasper.

2.- Se localiza el plano de clivaje entre la cortezaovárica y la pared del quiste.

3.- Se inicia el despegamiento de la cápsula delquiste de la pared del ovario con técnica de tracción-contra-tracción. Para ello se utilizan tijeras para cortede las adherencias de la cápsula a la pared ovárica yasí facilitar su despegamiento.

4.- Durante el despegamiento, cada vez que se ob-serven puntos de sangrado se deben coagular conenergía bipolar en forma selectiva, lo que permi-tirá una mejor visualización del plano tisular de des-pegamiento.

5.- Una vez que se ha enucleado toda la pareddel quiste se debe de irrigar el lecho para veri�carhemostasia y en caso de sangrado se deben de coa-gular los puntos sangrantes selectivamente con energíabipolar.

6.- Se debe aplicar la menos energía posible pre-ferentemente bipolar para no dañar el parénquimaovárico ni alterar su funcionalidad (reserva ovárica).

7.- Al �nal del procedimiento, una vez que se haretirado la cápsula del endometrioma, se deben dejarlos órganos pélvicos en hidro�otación con una solu-ción de Dextrán 40 salino o bien lactato de Ringerheparinizado para prevenir el desarrollo de adheren-cias aunque su efectividad no ha sido completamentedemostrada.

8.- El lecho ovárico se deja abierto para que cierrepor segunda intención, ya que se ha demostrado que laaplicación de suturas puede incrementar la formaciónde adherencias.39

Cistectomía.- La técnica de la cistectomía sin cis-totomía previa ha sido promovida por varios autores,quienes argumentan que es más fácil enuclear de formaintacta el endometrioma, al permitir una mejor visua-lización de los planos tisulares de clivaje. Esto en lamayoría de las veces es imposible, principalmente encaso de quistes de gran tamaño ya que el manipularquistes grandes y pesados lleva fácilmente a ruptura yla mayoría de los endometriomas grandes se encuen-tran adheridos a la foseta ovárica o a los intestinos yse rompen al tratar de liberarlos.

Ooforectomía.- Este abordaje se recomiendacuando existen dudas acerca de la naturaleza benigna



o maligna de la tumoración. O bien cuando las le-siones endometríosicas son múltiples y afectan todo elovario y es imposible su manejo conservador.Comparación de las distintas modalidades de

tratamiento.El mayor problema para el drenaje bien sea rea-

lizado con guía ulrasonográ�ca o por laparoscopía esel riesgo de recurrencia que se ha estimado entre un80�90% dentro de los 6 meses posteriores al mismo.40Existen dos estudios que comparan los resultados

de la cistectomía versus fenestración y destrucción dela pared del quiste.41�43 Estos estudios demostraronque en el grupo de pacientes manejadas con cistec-tomía existe una probabilidad tres veces menor dereintervención quirúrgica, tres a cinco veces menos re-currencia de los síntomas y hasta cinco veces mayorincidencia de embarazos.El daño a la reserva ovárica ha sido demostrada

después de la técnica de despegamiento de la cápsulaen el tratamiento del endometrioma ovárico.44

La utilización de electrocirugía como parte deltratamiento rutinario de los quistes ováricos ha he-cho que surjan ciertas preocupaciones con respecto aldaño del tejido ovárico circundante, con disminuciónde la reserva ovárica.Con respecto a si los endometriomas deben de ser

escindidos o coagulados/vaporizados, en un meta-análisis de la base de datos Cochrane demostró que laescisión de los endometriomas disminuía la recaída enmas de la mitad de las pacientes y que la coagulacióny vaporización de la cápsula sin escisión incrementasigni�cativamente la tasa de recurrencias (RM: 0:41;IC95%: 0:18� 0:93).45Aunque la cistectomía ovárica con técnicas micro-

quirúrgicas produce los mejores resultados clínicoscomparada con el drenaje y coagulación sin escisión dela cápsula y no afecta la reserva ovárica o disminuye latasas de embarazo en paciente sometidas a técnicas dereproducción asistida, se debe de tener cuidado paraminimizar el daño al ovario, especialmente cuando seutiliza electrocirugía bipolar o láser.

ENDOMETRIOSIS INFILTRATIVA PRO-FUNDA

El concepto de enfermedad retroperitoneal (ade-nomiótica) de la endometriosis fue publicado primera-mente por Donnez y colaboradores en el 2001. Es-tas lesiones se originan del tejido del septum recto-

vaginal o de la parte posterior del cérvix, consistenesencialmente de músculo liso (90% de su contendio)con epitelio glandular activo y escaso estroma. Laendometriosis se considera in�ltrativa cuando las le-siones alcanzan una profundidad de 5 mm. dentro delperitoneo (Cuadro 8).

Cuadro 8.- Imagen donde se observa unalesión peritoneal a nivel del ligamentoútero-sacro derecho con lesión profunda deendometrios.

Se han descrito 3 tipos de lesiones: Tipo I que sonlesiones cónicas en la cavidad peritoneal de profundi-dad mayor a 5 mm. causadas por in�ltración, Tipo IIque son lesiones causadas principalmente por retrac-ción del intestino sin in�ltrarlo, situadas generalmenteen el septum recto-vaginal, Tipo III que son las le-siones más profundas y severas, son esféricas y situa-das profundas en el septum recto-vaginal, derivadasde adenomiosis externa.30;46 Es la forma más seria dela enfermedad con síntomas muy severos en el sitioafectado.47 En esta forma de la enfermedad se en-globan las formas de endometriosis que se mani�estanen el Septum recto-vaginal (Cuadro 9), en el fórnixvaginal, en el retroperitoneo (pared de la pelvis, para-metrios) así como en el intestino (Cuadro 10), urétery la vejiga. Por el carácter invasivo e in�ltrativo de laenfermedad las estructuras antes mencionadas puedenestar afectadas de una forma muy compleja.1



Cuadro 9.- Endometriosis del septo recto-vaginal.

Cuadro 10.- Índice de pulsatilidad promedio dearterias uterinas de la semana 11 a la 20 en unamuestra de pacientes del Hospital Civil deCuliacán.

Cuadro clínicoLa sintomatología depende de la localización. Lo

más frecuente es que se vea afectado el septum recto-vaginal, seguido por el recto (Cuadro 11), el colon sig-moides, el ciego, la apéndice y muy raramente el íleonen posibles localizaciones múltiples. En caso de com-promiso del intestino se pueden presentar diferentessíntomas intestinales como disquexia, opresión rectal,distención, tenesmo, evacuaciones de moco y sangre,diarrea, constipación, cambios de los hábitos intesti-nales. Sin embargo es importante hacer notar que laausencia de síntomas no descarta una afectación rec-tal. Una endometriosis en la vejiga puede causar di-suria y hematuria, una endometriosis ureteral puede

tener como consecuencia una Hidronefrosis. La dis-pareunia es típica cuando hay in�ltración del plexopélvico.1

Cuadro 11.- Segmento intestinal resecado por lapresencia de dos nódulos de endometriosis in�l-trativa profunda.

Diagnóstico

Una vez que se sospecha el diagnóstico de en-dometriosis in�ltrativa profunda, la pregunta princi-pal es: ¿Cómo obtener la mejor imagen para con�r-mar ésta sospecha, con resonancia magnética (RM),con ultrasonido vaginal (UV) o con otro estudio? Eldiagnóstico de endometriosis in�ltrativa profunda sedebe de basar en sintomatología, examen físico y va-rios estudios de imagenología. Frecuentemente se re-quiere una combinación de estudios de imagen parauna evaluación adecuada de la enfermedad. Sin em-bargo la agudeza y precisión del diagnóstico depen-den de la localización de la lesión y la experiencia delradiólogo.48;49

El examen físico es siempre el punto de partida parala evaluación clínica, debe incluir un interrogatorio di-rigido exhaustivo y un examen físico adecuado. Limi-taciones tales como dolor, obesidad y lesiones que soninaccesibles al tacto pueden justi�car la baja agudezade éste método, así mismo situaciones tales como vir-ginidad y malformaciones vaginales.49

La endometriosis puede afectar el intestino en 3% a37% de todos los casos de la enfermedad y en 90% deéstos casos se encuentran afectados el recto, el colonsigmoides o ambos.47



La ultrasonografía rectal endoscopica tiene un exce-lente valor diagnóstico para endometriosis in�ltrativaprofunda. Requiere preparación intestinal así comode un radiólogo hábil y experimentado. Sin embargodebido a su carácter invasivo no puede ser propuesta atodas las mujeres antes de la evaluación laparoscópicay tratamiento del dolor. La di�cultad en la disponibi-lidad del equipo necesario para llevar a cabo el estudio,aunado a las di�cultades inherentes del examen trans-rectal llevó a la búsqueda de métodos más simples,disponibles y ejecutables en la práctica diaria comoultasonido trans-vaginal y resonancia magnética.48

El ultrasonido trans-vaginal (UTV) es la primeralínea de imagen para diagnosticar y evaluar en-dometriosis pélvica profunda, ofrece una visión ade-cuada de la pared del recto, particularmente launión recto-sigmoidea localizada cerca del área retro-cervical, que es el principal sitio de afectación colo-rectal (entre el 75% y 93% de todos los casos de en-dometriosis intestinal). Los ligamentos útero-sacrosy cara posterior del útero son los sitios más fre-cuentemente afectados por endometriosis in�ltrativaprofunda.50

El íleon comúnmente se ve menos afectado, se veinvolucrado en alrededor de 7% de las pacientes conendometriosis, usualmente envuelve el íleon terminaldentro de los 10 cm. de la válvula ileocecal.47 (Tabla1)La Resonancia Magnética (RM) tiene la ventaja de

ser capaz de detectar todos los sitios profundos deendometriosis y de ofrecer al cirujano una evaluaciónadecuada de la extensión de la enfermedad.47

La superioridad de UTV sobre RM se debe en partepor la facilidad del UTV comparado con RM en detec-tar pequeños focos de la enfermedad. Adicionalmentelos movimientos intestinales habitualmente presentesen éste segmento pueden generar artefactos en RMmas no en UTV. Más aún, es más fácil seguir la trayec-toria del intestino utilizando UTV ya que éste examenes llevado a cabo e interpretado por el examinador entiempo real. Un punto importante que se debe enfa-tizar es que con UTV también es posible identi�carla presencia de lesiones múltiples, ya que en 39:1% delos casos las lesiones son multifocales y solamente en20:6% de los casos son aisladas y unifocales.48;49

El UTV es el método de imagen más accesible parael diagnóstico de endometriosis pélvica y es el métodode elección para diferenciar endometriomas de quistes

ováricos. La RM generalmente se reserva como armapara resolver casos en donde haya duda.48

Tabla 1.- Exámenes obligatorios en la búsquedade una endometriosis in�ltrativa profunda.

Exámen Hallazgo

Inspección Endometriosis visible en

(espejo vaginal) fórnix posterior.

Palpación Utero frecuentemente en retro-

(vaginal + rectal) �exión, duro, Nodular,

dolente, in�ltración del

septumrecto-vaginal

(retrocervical).

Sonografía Cambios del útero cuando también

vaginal hay Adenomiosis e información

sobre posible endometriosis ovárica.

Sonografía Obstrucción urinaria (endome-

renal triosis en parametrios, pared

pélvica y en uréteres).

El Enema de Bario de Doble Contraste (EBDC)es efectivo en el diagnóstico de endometriosis encolon sigmoides, especialmente en la presencia de in�l-tración de la muscular, sub-mucosa y mucosa. Es muyimportante cuando se debe de�nir la técnica quirúr-gica que se debe utilizar. Ventajas adicionales deEBDC es la capacidad de detectar malignomas delcolon y endometriosis ileal.La endoscopía (colonoscopía) considerada el "están-

dar de oro" en el diagnóstico de malignomas del recto-sigmoides, no es un método efectivo en el diagnósticode endometriosis y debe ser siempre utilizada en aso-ciación con otros métodos más agudos. Esto puede serexplicado por el hecho que la endometriosis intestinales causada por in�ltración viniendo de la serosa a lamucosa.51

La colo-rectoscopía se lleva a cabo muy frecuente-mente ante la sospecha de afectación del colon sig-moides. Sin embargo una in�ltración de la mucosa esextremadamente rara, por lo que regularmente el re-sultado es negativo pero de ninguna manera descartauna afectación al intestino.1 (Tabla 2)



Tabla 2.- Exámenes adicionales para aclarar unaendometriosis in�ltrativa profunda.

Exámenes adicionales Hallazgos

Colo-rectoscopía Impresión externa, afectación

mucosa (raro) Diagnóstico di-

ferencial de enfermedad Intes-

tinal primaria.

Resonancia Magnética ¿Afectación intestinal?

Endosonografía rectal ¿Afectación intestinal?

Enema contrastado de Afectación rectal en cortes

colon altos.

Pielograma intra- Estenosis ureteral, Hidro-

venoso nefrosis

Cistoscopía Afectación vesical

Clasi�caciónTodas las clasi�caciones son insu�cientes. La clasi-

�cación más extendida es la clasi�cación de la Aso-ciación Americana de Medicina Reproductiva, queinternacionalmente se ha llevado a la práctica. Ladescripción de las formas de endometriosis retro-peritoneal y de la in�ltrativa profunda con ésta formade clasi�cación es inadecuada.1

Donnez hace una clasi�cación pre-operatoria y des-cribe tres tipos de lesiones retro-peritoneales anali-zando su localización por Ultrasonido trans-rectal yresonancia magnética. Estos tres tipos son: Tipo Ilesiones en el septum recto-vaginal, Tipo II lesionesen el fórnix vaginal posterior y Tipo III lesiones envidrio de reloj.52

Chapron propone una clasi�cación quirúrgica(Tabla 3) basada en la distribución anatómica de laendometriosis in�ltrativa profunda.53

Redwine ha sugerido un score para clasi�car laseveridad de la endometriosis basada en la formadel manejo quirúrgico requerido: Grado I super�cial,seromuscular, Grado II parcialmente el grosor de lamucosa, Grado III completamente el grosor de la mu-cosa, Grado IV resección segmentaria.54

El sistema Adamyan clasi�ca la enfermedad en: Es-tadio I cuando la lesión endometriósica está con�nadaen el tejido recto-vaginal, Estadio 2 cuando la paredvaginal está invadida con lesiones visibles en el fórnixposterior, Estadio 3 cuando las lesiones se extiendenhasta los ligamentos útero-sacros y la serosa rectal

y Estadio 4 cuando la pared rectal y la zona recto-sigmoiea y el peritoneo recto-uterino se encuentrancompletamente envueltos.55

Tabla 3.- Clasi�cación quirúrgica de la endome-triosis

Clasi�cación de EIP Procedimiento quirúrgico

A: EIP anterior

A1: Vejiga Cistectomía laparoscópica

parcial.

P: EIP posterior

P1: Ligamentos utero- Resección laparoscópica

sacros LUS.

P2: Vaginal Resección laparoscópica

de EIP. del fórnix

posterior asistida

por vía vaginal.

P3: Intestino

Localización intest. única

Sin in�ltración vaginal Resección intest. por lapa-

roscopía o por laparotomía.

Con in�ltración vaginal Resección intestinal vaginal

asistida por laparoscopía ó

excisión por laparotomía.

Localización intest. Resección por laparotomía.

múltiple

EIP = Endometriosis LUS = Ligamento utero-

in�ltrativa profunda sacro

El score de Enzian propuesto por: Grupode proyecto "Lineamientos para el diagnóstico ytratamiento de la endometriosis" del grupo de trabajode la Sociedad para Endoscopía Ginecológica (AGE)de la Sociedad Alemana para Ginecología y Obstetri-cia (DGGG) bajo el trabajo conjunto del Consensode Investigación de endometriosis (SEF), clasi�ca ala endometriosis in�ltrativa profunda de una maneramuy similar a la clasi�cación de la FIGO del cáncercervico-uterino, ya que ambas enfermedades tienencomportamiento y formas de extensión similares: lanomenclatura se hace con ejes divisorios de acuerdoa la tendencia de invasión a otras estructuras por laendometriosis a saber: cuando la in�ltración de la en-dometriosis es en dirección del Douglas o del septumrecto-vaginal se le denomina "A", cuando la invasiónes en los ligamentos útero-sacros se le denomina "B",



cuando la invasión es en dirección del recto se le de-nomina "C", (Cuadro 12). El tamaño del tamaño nó-dulo es también importante, se le numera como "1"si el nódulo es menor de 1 cm. y "2" si el nódulo esmayor de 1 cm. (Cuadro 13 izquierda). Si la in�l-tración es unilateral se le denomina con una sola letraya sea "A, B, C" de acuerdo a la zona in�ltrada y si esbilateral con dos letras ya sea "AA, BB, CC" (Cuadro13 derecha). Si in�ltra la pared del útero (adenomio-sis) se le nombra "FA", si in�ltra vejiga se le nombra"FB" (Blasse = vejiga), si in�ltra ureter se le nom-bra "FU", si in�ltra intestino fuera del recto o colonsigmoides se le nombra "FI".56 (Cuadro 14)

Tratamiento

Un diagnóstico preciso con respecto a localización,extensión y profundidad de la in�ltración intestinalsiempre es muy útil en el planteamiento pre-operatorioy nos lleva a una decisión quirúrgica mas precisa. Detodas las técnicas quirúrgicas descritas para tratar laendometriosis intestinal frecuentemente son utilizadosel rasurado de la mucosa, la escisión discoidea, y laresección segmentaria.1

La decisión acerca de cual técnica utilizar dependealgunas veces de las preferencias personales del ciru-jano, pero principalmente de la extensión y profun-didad de la lesión. El tratar lesiones grandes conrasurado de la mucosa o resección discoidea es rela-tivamente difícil. La técnica quirúrgica utilizada paratratar endometriosis intestinal usualmente aplica re-moción completa de todo el tejido endometriótico.51

La resección segmentaria del intestino tiene buenosresultados en mejorar la calidad de vida de las pa-cientes con endometriosis severa y parece ser más efec-tiva en la remoción de todo el tejido endometriósicoque afecta el intestino, que es un punto muy impor-tante relacionado al riesgo de recurrencia. En caso deoclusión intestinal y sangrado rectal con mucosa rec-tal involucrada, se debe realizar resección de la uniónrecto-sigmoidea.47

El tratamiento de elección de la endometriosis in-�ltrativa profunda sintomática es la resección en sanode la misma. Para esto existen diferentes técnicas adisposición: resección vaginal, laparoscopía, abordajevaginal con asistencia laparoscópica, laparotomía. Encaso de manifestaciones de invasión de otros órganos(colon sigmoides, recto, vejiga, uréter) se recomiendauna planeación prequirúrgica adecuada e información

completa a la paciente, con inclusión de disciplinascomo cirugía general y/o urología. En caso de deseode embarazo es necesario conservar el útero y proba-blemente esto lleve a una resección incompleta de laendometriosis.

Cuadro 12.- Clasi�cación de Enzian: in�ltraciónde la endometriosis es en dirección del Douglaso del septum recto-vaginal se le denomina "A",cuando la invasión es en los ligamentos útero-sacros se le denomina "B", cuando la invasiónes en dirección del recto se le denomina "C".

Cuadro 13.- Clasi�cación de Enzian: El tamañodel tamaño nódulo es también importante, se lenumera como "1" si el nódulo es menor de 1 cm.y "2" si el nódulo es mayor de 1 cm. (izquierda).Si la in�ltración es unilateral se le denomina conuna sola letra ya sea "A, B, C" de acuerdo a la zonain�ltrada y si es bilateral con dos letras ya sea"AA,BB,CC".



Cuadro 14.- Índice de pulsatilidad promediode arterias uterinas de la semana 11 a la 20 enuna muestra de pacientes del Hospital Civilde Culiacán.

La �nalidad de la resección es reducir la morbilidadquirúrgica y la tasa de recidivas de la endometriosis.1

Debido a la complejidad en estos casos, es recomen-dable realizar el tratamiento quirúrgico en un cen-tro especializado con experiencia en atención de pa-cientes con endometriosis in�ltrativa profunda. Ha-llazgos asintomáticos requieren control y seguimientoy si no hay progresión una cirugía no es necesaria. Per-foración intestinal e Íleo son extremadamente raros.1

Cirugía laparoscópica versus laparotomía. Exis-ten múltiples estudios que comparan la cirugía en-doscópica y laparotomía en el manejo de endometrio-sis que incluyen principalmente pacientes en estadiosseveros (grado IV). Se ha encontrado igual e�cacia enla respuesta al dolor (60% de las pacientes responden),tasa de recurrencia y tiempo quirúrgico.57�59

La laparoscopía tiene como ventajas menos adhe-rencias posquirúrgicas, menor deterioro de la funcióntubo-ovárica y menor estancia hospitalaria.60

El tratamiento médico se considera inefectivo en és-tas lesiones, por eso el tratamiento quirúrgico es suge-rido como la mejor modalidad de tratamiento paraendometriosis gastrointestinal. Uno de los riesgos conprescripción pre-operatoria de un tratamiento médicoes reducción del tamaño de las lesiones de endometrio-sis in�ltrativa que pueden pasar desapercibidas du-rante la operación y resultar en un riesgo de recurren-cia para la paciente.61

La utilidad de terapia pre o post operatoria conAnálogos de GnRh en endometriosis in�ltrativa pro-funda no está bien documentada. Por lo mismo noes recomendable. Sin embargo una terapia medica-mentosa puede resultar cuando no se desea la cirugía.Es de esperarse una mejoría solamente durante eltratamiento, por lo que es necesaria la duraciónadecuada del mismo. Las opciones para induciruna amenorrea terapéutica son una Monoterapia conGestágenos, un Anticonceptivo oral Monofásico sinpausas o Análogos de GnRh (con protección ósea).1

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endometriosis peritoneal, ovarica e in–ltrativa profunda

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