endometriosis
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L/O/G/O
EndometriosisEndometriosis8° E
Presencia de tejido endometrial en lugares distintos del que
fisiológicamente ocupa el endometrio Se pueden observar glándulas y
estroma que responde al estimulo de hormonas ováricas
Endometriosis interna (ADENOMIOSIS):Endometriosis interna (ADENOMIOSIS):
Endometriosis Externa:Endometriosis Externa:
Focos de endometrio se localizan en el espesor del miometrioFocos de endometrio se localizan en el espesor del miometrio
Focos de endometrio se localizan fuera de la cavidad uterina.Focos de endometrio se localizan fuera de la cavidad uterina.
Qx. (cesáreas, miomectomia)Qx. (cesáreas, miomectomia)
Anomalías genitales (obstrucción flujo menstrual).
Anomalías genitales (obstrucción flujo menstrual).
MultiparidadMultiparidad
Factores asociadosFactores asociados
2
3
4
InflamacionInflamacion1
Estimulación estrogénica Excesiva
Estimulación estrogénica Excesiva
Menarca tempranaMenarca temprana
Factores hereditariosFactores hereditarios2
3
4
HiperproiopolimenorreaHiperproiopolimenorrea1
asiaticas♀ en edad reproductiva
Adolescentes y postmenopáusicas con restitución hormonal
Prevalencia
3-43%Ligadura tubaria
20-90% de ♀con dolor pélvico o infertilidad
cambio metaplásico espontáneo en células mesoteliales derivadas del epitelio celómico (peritoneo y pleura).
Teoría de la Menstruación retrógradaTeoría de la Menstruación retrógrada: “la endometriosis se debe a diseminación menstrual de tejido endometrial en la cavidad peritoneal” Regurgitación transtubaria (70-90%)
Mujeres con endometriosis presentan alteración en la inmunidad lo que impide la destrucción de células endometriales que llegan a la cavidad peritoneal.
EndometriosiS
Teoría metaplásica
Teoría implantativaSampson
Teoría inmunitaria
Propagación linfáticaPropagación hemáticaFactores estimulantes
LOCALIZACIONLOCALIZACION
• Peritoneo pélvico (+ frecuente).• Salpinges.• Fondo de saco de Douglas.• Ligamentos uterosacros.• Ovarios• Tracto urinario (1%).• Tracto gastrointestinal (5-37%).• Otros..
Otras localizacionesEndometriosis ovárica
Visualización directaVisualización directa
Localización uterina
•Útero aumentado de volumen
•Engrosamiento
•Localizad semejando un mioma
•Masa polipoide
•Bilateral
•Forma de quiste de chocolate
•1 a 6 cm
•Aparecen en forma de quistes de pequeño diámetro
•De 1 cm
•Color depende del estado evolutivo y de la sensibilidad a las hormonas
•Nódulos duros
SINTOMAS
DOLOR PELVICO
ALTERACIONES MENSTRUALES INFERTILIDAD
DISMENORREA
35-70%
Dolor PelvicoDolor Pelvico
• Intensidades variable y aumenta con el tiempo
• Profundo, constante
• El 32% de las ♀ que presentan dolor pélvico tienen endometriosis detectado quirúrgicamente
• Localizado a los lados de la pelvis en una u otra fosa ilíaca
• Es premenstrual o peri menstrual
• Dispareunia
Infertilidad
Se asocia a endometriosis en un 30%- 70%
Extensas adherencias que alteran la movilidad de la trompa o bloquear el ovario.
Destrucción del tejido ovárico
• Aumento abortos espontáneos.
Características de la menstruación
• Menarca antes de los 12 años ( no hay estudios)
• Ciclos cortos de 27 o menos días
• Ciclos largos mas de 7 días
• Dolor menstrual
* Este tipo de menstruaciones favorecen el reflujo de sangre a la cavidad peritoneal
Otros síntomas:
• Proctalgia y tenesmo rectal• Disuria, tenesmo vesical, y
hematuria• Rotura de un quiste (abdomen
Agudo)• Asintomático • Trastornos de la función
Intestinal(endometriosis intestinal)
Endometriosis extrapélvicaEndometriosis extrapélvica
ENDOMETRIOSIS EXTRAPELVICA
TUBO DIGESTVIO URETERAL PULMONAR
NEUMOTORAXHEMOTORAXHEMOPTISI
DURANTE LA MENSTRUACION
COLON Y RECTO
DOLOR ABDOMINALDISTENSION
HEMORRAGIA RECTALESTREÑIMIENTO OBSTRUCCION
OBSTRUCCION,Y DOLOR CICLICODISURIA
HEMATURIA
• > asintomático• Dolor• Tumoración palpable• Patrón cíclico
DiagnosticoDiagnostico
Cuadro clínico (sospecha)
US pélvico (endometriomas)
Ca 125
glucoproteína)
Observación directa y biopsia
(laparoscopía o laparotomía)
Exploración físicaExploración física
• Especuloscopia: – se observan nódulos azules en cérvix y vagina
• Tacto vaginoabdominal o rectoabdominal:– Se pueden detectar nódulos de consistencia dura y firme adheridos a tejidos circundantes– El Útero a la movilización produce dolor.
Antígeno carcinoembrionario
• Marcador derivado del epitelio celómico• ↑ mujeres con E moderada a grave• Normal en ♀ con E mínima o leve
• Especificidad del 80%• Sensibilidad del 20-50%• Predecir recurrencia después del
Tx (3-4meses)
Laparoscopia diagnosticaLaparoscopia diagnostica
• Inspección y palpación pélvica y abdominal
– Intestino– Vejiga– útero– Trompas– Ovarios– Fondo de saco– Ligamentos anchos
Lesiones endometriósicas amarillo - café
Lesiones endometriósicas azules
Lesiones endometriósicas blancas y adherencias
Lesiones endometriósicas blancas
NODULOS ENDOMETRIOSICOS
Lesiones endometriósicas rojas
Lesiones endometriósicas rojas
Lesiones endometriósicas negras
Endometriosis moderada a severa
Endometrioma
• Dx– debe ser con confirmación histológica– Búsqueda de lesiones características– Endometriosis profunda
• Formas leves – Palpación
» bajo lesión endometriósica » Tumoración palpable subperitoneal
grado I
mínima
grado IV severa
Grado II
leve
Grado III
moderada
ESTADIOS
clasificación de la American Fertility Society (Canavan 2000):
Sólo determina la cantidad de
enfermedad visible por laparoscopia
No hay relación entre el estadio, la localización o las características morfológicas de la endometriosis pélvica
y el dolor
Parámetros establecidos por Laparoscopia:
• Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.
• Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.
• Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial o total.
• Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.
Gravedad de los sintomas
localizacion
Extencion de la enfermedad
Deseo genesico
Edad de la paciente
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
Médico: • Anticonceptivos orales• Progestágenos• Derivados de la
testosterona (Danazol)•Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Quirúrgico
Tratamiento Medico
Hormonal
DanazolInhibe secreción de gonadotrofinas
hipofisarias y disminuye el crecimiento de implantes endometriosicos
GestagenosInhiben crecimiento de tejido endometriosico y Producen una decidualizacion inicial y finalmente una necrosis
Anticonceptivos Orales.
Provocan amenorrea y decidualizacion endometrial
Analogos de GnRHNafarelina, Leuprolide, Goserelina
Resultado final: estado hipogonadal hipogonadotrofico: “pseudomenopausia”
Gestrinonainduce una reducción de receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio.
FARMACO EFECTOS SECUNDARIOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
Hinchazón abdominal, dolor mamario, aumento apetito, nauseas, spotting intermenstrual, TVP
PROGESTAGENOS Depresión, vaginitis atrófica, Hemorragias intermenstruales, alteraciones de humor.
DANAZOL Aumento peso, acné, voz grave, hirsutismo, sofocos, sequedad vaginal, calambres musculares, reducción tamaño mamas, alteraciones humor, alteraciones analíticas hepáticas
ANALOGOS GnRH Sofocos, sequedad vaginal, reduce densidad mineral osea
INDICACIONES:
- Síntomas graves, incapacitantes o agudos
- Enfermedad avanzada
- Mujeres mayores de 35años, infértiles o que siguen sintomáticas tras un seguimiento con actitud expectante
LAPAROSCOPIA
CIRUGIA CONSERVADORA: escisión, fulguración o ablación con laser de implantes endometriosicos, extirpación adherencias
RECUPERAR ANATOMIA PÉLVICA NORMAL
CIRUGIA RADICAL: histerectomía más doble anexectomía