Introducción

La endometritis se considera la causa más común de infertilidad en la yegua.

Dentro de los distintos tipos de endometritis nos centraremos en las endometritis infecciosas. Éstas, a su vez, se clasifican en:

• Endometritis bacterianas: - Producidas por bacterias oportunistas. - De transmisión venérea.

• Endometritis fúngicas o por levaduras.

Endometritis producida por bacterias oportunistas

El útero, en condiciones normales, es un ambiente estéril. Pero en ocasiones puede presentar organismos oportunistas asociados a contaminación por el coito, parto o procedimientos realizados por el veterinario.

Las bacterias implicadas con mayor frecuencia en las endometritis infecciosas son E.coli, Streptococcus zooepidemicus y Staphylococcus spp.

Las endometritis producidas por bacterias oportunistas son más típicas en yeguas viejas, multíparas y con un fallo en las defensas uterinas.

Endometritis bacterianas de transmisión venérea

Producidas por:

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- Taylorella equigenitalis (metritis contagiosa equina) - Klebsiella pneumoniae tipo 1,2 y 5. - Pseudomona aeruginosa.

Estas bacterias invaden la fosa clitoridiana, los senos del clítoris y el vestíbulo vaginal, que le sirven de puerta de entrada al útero durante el coito y las manipulaciones del veterinario.

También podemos encontrarlas en machos, en la fosa del glande o del prepucio, inoculándose durante el coito.

Endometritis por hongos y levaduras

Las endometritis fúngicas en la yeguas están causadas principalmente por Candida spp. Y Aspergillus spp.

Rara vez encontramos cultivos positivos a levaduras.

Sistema de defensa uterino

El sistema de defensa uterino comprende tres mecanismos principales: en primer lugar la eliminación o destrucción de las bacterias por medio de los anticuerpos; en segundo lugar la destrucción por medio de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y, finalmente, la evacuación física de bacterias y productos inflamatorios del útero.

Anticuerpos

Se describen tres tipos de inmunoglobulinas en el tracto reproductivo de la yegua; lgG, IgM e IgA y la presencia de ellas está regulada por la producción a nivel de células plasmáticas y células epiteliales en estos tejidos, además del paso desde el lecho sanguíneo que representa un aporte importante en casos de reacciones inflamatorias.

Se plantea la existencia de un efecto hormonal que regularía la concentración de estos anticuerpos en el útero originando un aumento de la concentración de IgA durante la fase estral del ciclo en yeguas cuyo endometrio era normal. Normalmente los niveles de IgA en útero son mayores a los niveles séricos, la explicación de ello es que la IgA sería producida básicamente a nivel local, constituyéndose en un factor

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protector importante en la superficie mucosa al prevenirla adherencia de bacterias a la superficie epitelial y considerando, además, que su producción es estimulada en forma más eficiente por la infección local que por la administración parenteral de antígenos o por infección sistémica. Cabe agregar que, generalmente, las yeguas potencialmente susceptibles a la infección crónica presentan altos niveles de inmunoglobulinas totales en el fluido uterino antes de experimentar infección, al ser comparado con yeguas cuyo endometrio se presenta normal a la biopsia.

Leucocitos polimorfonucleares

La presencia de gérmenes patógenos dentro del útero genera una respuesta inflamatoria caracterizada por vasculanzación sanguínea y linfática con infiltración leucocitaria, principalmente PMN, hacia el lumen uterino. Estas células constituyen una barrera fundamental en la defensa uterina a la infección siendo su acción principal la fagocitosis. Los neutrófilos uterinos de yeguas susceptibles a la endometritis no son tan eficientes en fagocitar a las bacterias como aquellos recolectados de yeguas resistentes a la endometritis.

Drenaje del útero

Mediante el aumento de secreciones y la apertura del cérvix durante el celo, así como la capacidad de contracción muscular uterina.

Factores predisponentes

• Conformación anatómica. Las hembras con defectos en la conformación vulvar, mal sellado vaginal o defectos en el cérvix pueden presentar paso de aire (neumovagina), orina, heces y bacterias hacia la vagina, que pasan al útero.

• Falta de higiene. Tanto durante la monta como durante las manipulaciones obstétricas. Es necesario esterilizar el material utilizado.

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• Tratamientos con antibióticos. Yeguas tratadas con antibióticos repetidamente.

Patogenia El útero responde ante la presencia de patógenos mediante el paso de neutrófilos a la luz. Generalmente, estos neutrófilos fagocitan y eliminan las bacterias rápidamente. Cuando los productos de dicho proceso inflamatorio son eliminados, la endometritis se resuelve. Si por algún motivo falla este mecanismo de limpieza, la endometritis persiste y se cronifica. La endometritis se manifiesta generalmente por la inflamación persistente de las capas superficiales del endometrio o lámina propia -estrato compacto y estrato esponjoso-caracterizada por fibrosis periglandular, alteraciones del flujo linfático (lagunas linfáticas), glándulas quísticas e hipertrofia y atrofia glandular sin afectar las capas profundas del útero (miometrio y perimetrio), alterando la normalidad endometrial. Signos clínicos Los signos clínicos pueden variar dependiendo de la intensidad de la invasión y del tiempo que lleve la infección hasta el momento del examen. Las yeguas con endometritis pueden presentar descarga vaginal durante el estro. Se puede observar un pequeño acúmulo de exudado en la comisión ventral de la vulva. En muchos casos los ciclos estrales son más cortos de lo normal y las yeguas presentan historial de infertilidad.

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El examen rectal de la yegua con endometritis puede revelar un leve aumento del espesor superficial del útero, debido al edema originado por el proceso inflamatorio, además se puede percibir aumento de volumen del útero y al comprimir útero puede haber escurrimiento de secreciones a través de la vagina y observar exudados en la comisura ventral de la vulva. El examen vaginoscópico puede mostrar presencia de exudado en la vagina, saliendo por el cérvix, y/o hiperemia de ambos. Diagnóstico Citología Consiste en valorar la proporción de neutrófilos polimorfonucleares, que indican inflamación. Se considera que existe inflamación cuando se observan más de 2 neutrófilos en 5 campos (40X). Además aporta información dependiendo del tipo de célula:

• Neutrófilos indican inflamación aguda. • Macrófagos indican inflamación crónica o inflamación aguda en

resolución. • Linfocitos indican inflamación crónica.

En la citología también se pueden valorar signos de degeneración celular, como vacuolas, cuerpos de inclusión, etc., que indican cronicidad o resolución de un proceso agudo. La presencia de células procedentes del cérvix o de la vagina indican contaminación o una mala toma de la muestra. Por último, permite la observación de microorganismos, como bacterias o levaduras. Para la toma de muestras, es necesario la limpieza del clítoris y las zonas vulvar y perineal, ya que debemos obtener una muestra del interior del útero sin contaminarla. Podemos tomar muestras de la fosa y los senos del clítoris y del vestíbulo vaginal si sospechamos de una infección venérea. Además, todo el material utilizado debe estar esterilizado. La toma de muestras se puede realizar con hisopos estériles, citocepillo o mediante la técnica de lavado de pequeño volumen.

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- Técnica de lavado de bajo volumen. Mediante esta técnica se

puede realizar citología y cultivo de una muestra de lavado uterino. Se realiza introduciendo un catéter uterino, con la longitud suficiente como para que sobresalga por la vulva sin que se contamine la muestra. Después, se depositan unos 50-70ml de suero salino fisiológico en el útero y, mediante palpación rectal, se masajea el útero para que el SSF se distribuya por todo el útero. A continuación, se extrae el suero a través del catéter y se deposita en un contenedor estéril. Esta muestra se centrifuga a 410rpm durante 10 minutos y se elimina el sobrenadante. Se toman muestras con hisopos estériles para citología y cultivo.

Varios estudios demuestran que la sensibilidad de la citología es dos veces mayor a la del cultivo. Esta técnica permite instaurar un tratamiento en espera del resultado del cultivo. Cultivo Permite identificar el organismo patógeno. Por norma general, se considera que cultivos de tres bacterias o más indican contaminación. Para la toma de las muestras es necesario la limpieza de la zona, de la misma manera que para la citología. Podemos obtener muestras a través de hisopos estériles, la técnica de lavado uterino de bajo volumen y biopsia endometrial. El cultivo realizado a partir de una biopsia endometrial presenta la mayor sensibilidad, seguido del cultivo realizado a partir del lavado uterino de bajo volumen, que resulta tener mayor sensibilidad que un cultivo convencional. Biopsia endometrial

La biopsia endometrial constituye una efectiva técnica para la evaluación del estado o condición del útero. Combina la capacidad de observación de lesiones degenerativas con la observación de lesiones inflamatorias, y constituye la muestra de mayor sensibilidad para el cultivo bacteriano.

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Si el útero aparece normal a la palpación rectal y ecografía, la muestra debe ser tomada del área de fijación embrionaria. Si por el contrario, la exploración del útero resulta anormal, se deben tomar muestras del área afectada y del área sana.

Éstas muestras se fijan con solución de Bouin o formol, y seguidamente deben ser cortadas y teñidas con hematoxilina-eosina.

• En caso de endometritis agudas se observan neutrófilos a nivel intraepitelial y en el corion superficial.

• En caso de endometritis crónica se observa inflamación linfocítica y plasmocitaria tanto focal como difusa en la lámina propia, y dilatación de vasos linfáticos en corion profundo.

• En caso de infección por hongos o levaduras se suele observar un infiltrado inflamatorio con presencia de eosinófilos.

Según los últimos estudios, la biopsia endometrial es el método más fiable en el diagnóstico de cualquier tipo de endometritis. Tratamiento El tratamiento debe abarcar la corrección de factores predisponentes, evacuación del contenido uterino y la administración de antimicrobianos. Para la corrección de factores predisponentes será necesario corregir fallos en las barreras externas, vulva, vagina y cérvix. Posteriormente, realizaremos un lavado uterino, ya que la presencia de exudado en el útero puede diluir una infusión antimicrobiana hasta una concentración no terapeútica. La liberación de metabolitos y la unión del antimicrobiano a las células de descamación, también reduce la concentración efectiva del mismo. El lavado uterino previo a la infusión antimicrobiana es un buen método para incrementar la eficacia ya que elimina mecánicamentelas bacterias y detritus, estimula las contracciones uterinas y provoca cierta irritación del endometrio con la consecuente llegada de neutrófilos a la luz, además de incrementar el contacto de los agentes terapeúticos con la superficie endometrial. Finalmente, necesitaremos luchar contra el gérmen causante mediante la administración de antimicrobianos.

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La terapia antimicrobiana intrauterina es generalmente preferida frente a la sistémica, dado que la endometritis se caracteriza por ser una infección tisular local, con lo que un tratamiento tópico es más económico y efectivo. Es importante tener en cuenta que se puede provocar una irritación del endometrio. La selección del antimicrobiano debe estar basada en los resultados del cultivo y el antibiograma. Las infusiones intrauterinas deben realizarse de la forma más estéril posible, con la preparación aséptica de la yegua y con material estéril. Se debe determinar el tamaño uterino mediante palpación y ecografía para obtener un volumen suficiente como para conseguir una distribución uniforme en el útero, sin provocar rebosamiento por el cérvix y sin que el volumen sea demasiado pequeño, ya es si es así el fármaco se absorberá demasiado rápido. Se estima que la capacidad uterina de la yegua es de 50-200ml. Generalmente, los tratamientos intrauterinos son administrados cada 24 horas y continuos durante 3- 5 días o en días alternos hasta un total de 2 a 5 tratamientos. Antibióticos El tratamiento local del útero mediante una infusión uterina con antibiótico se ve favorecido porque se considera probable que dé por resultado altas concentraciones de antibiótico dentro de la luz y en los estratos más superficiales del endometrio. Además, es más económico que el tratamiento con antibióticos sistémicos. El uso de antibióticos sistémicos se considera en casos en que los estratos más profundos del útero se ven afectados, como es el caso de la metritis posparto, cuando concurran problemas sistémicos con problemas uterinos o cuando el patrón de sensibilidad de la bacteria indique la conveniencia de utilizar un antibiótico que resulte irritante para el útero. Los factores a considerar la elección de un antibiótico para ser utilizado en el útero incluyen el tipo de microorganismos aislados, el patrón de sensibilidad de los agentes aislados y la posible eficacia del antibiótico en el útero. La elección del mismo debe ser tan específica como sea posible y se debe basar en los resultados del cultivo y el antibiograma.

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En el caso de no disponer de la posibilidad de realizar un cultivo, los fármacos elegidos serán aminoglucósidos (gentamicina/amikacina) si se sospecha de gram -. Si se requiere de un antibiótico de amplio espectro se recomienda el uso de ampicilina, cefalosporinas o ticarciclina. Los antibióticos intrauterinos más utilizados son: • Amikacina. Efectivo contra Pseudomonas, Klebsiella y

microorganismos gram -. Dosis de 1-2 gramos. • Ampicilina. Dosis de 1-3 gramos. Pseudomonas. • Carbenicilina. Amplio espectro, Pseudomonas. Dosis de 2-6 gramos. • Cefapirina benzatina. Amplio espectro.Dosis de 500mg. • Ceftiofur sódico. Eficaz frente gran – y gran +. Dosis de 1g. • Gentamicina sulfato. Excelente contra gram - y Klebsiella. Dosis de

0´5-2g diluidos en 200ml de SSF. • Kanamicina sulfato. E.coli. Resulta tóxico para el esperma. Dosis de

1-2g. • Penicilina (sódica/potásica). Eficaz contra Streptococcus

zooepidemicus y contra gram +. Dosis 5000000UI. • Penicilina G procaínica. Crea una película sobre el endometrio que

persiste en el tiempo, y puede afectar al embrión. Dosis de 3000000-6000000UI.

• Polimixina B. Estreptococos, E.coli, Pseudomonas, y malo contra Klebsiella. Dosis de 40000-1000000UI.

• Neomicina. Gram – como E.coli, algunas Klebsiellas spp. Dosis de 3-4g.

• Nitrofurazona. Eficacia cuestionable. Dosis 50-60ml. • Ticarcilina. Sterptococcus, E. coli, Pseudomonas, malo contra

Kebsiella. Dosis 1-6g. • Trimetropin Sulfadiacina. Dosis 120mg.

Antifúngicos

Se pueden emplear distintos tipos de antifúngicos como son:

• Antibióticos poliiónicos: como la anfotericina B o la nistatina, que alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmática del hongo. Aplicaremos de 200 a 250mg diarios de anfotericina B durante 7 días, o bien unas 250000-1000000UI diluido en aguas estéril durante mínimo 7 dias.

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• Derivados del imidazol: como ketoconazol, fluconazol o clotrimazol. Éste último lo aplicaremos en suspensión ( 300-600mg en suspensión cada 2 días durante 12 días) o en pomada (una vez al día durante 7 días)

• Povidona yodada diluida. • Vinagre al 2% (en SSF). • Lufenuron. Se trata de un antiparasitario externo en gatos, que ha

sido probado para el tratamiento de endometritis fúngicas.

Todos estos tratamientos han sido propuestos para el tratamiento de la endometritis fúngica, pero existen pocos datos acerca de recomendaciones que consideren los patrones de sensibilidad, dosis o frecuencia de tratamiento. Todos coinciden en que el tratamiento debe ser como mínimo de 7-15 días. Se ha descrito que la endometritis fúngica tiene un pronóstico reservado, suele recurrir y causar lesiones endometriales irreversibles, lo que puede ser provocado, en parte, por el uso de tratamientos inefectivos o inapropiados. Antisépticos e irritantes La administración de antisépticos e irritantes se ha recomendado en los casos en los cuales se ha llegado a un diagnóstico de endometritis pero no se ha identificado un agente causal, o para yeguas de edad avanzada y subfértiles con cambios degenerativos diferenciables en la biopsia uterina. Los irritantes se han utilizado para disminuir el tamaño del útero y aumentar el tono uterino. Además, pueden disminuir la viscosidad del líquido dentro del útero ayudando a su expulsión. • Povidona yodada. La solución de povidona yodada diluida se

recomienda para el tratamiento intrauterino debido a sus propiedades irritantes, bactericidas y fungicidas. Se debe realizar una dilución en SSF al 0,5-2% (no sobrepasar el 2%, ya que puede dar lugar a una grave reacción inflamatoria en el endometrio por ser muy irritante) y después de realizar el lavado con povidona yodada, se realice un lavado con SSF solo. Si aparece inflamación e hiperemia en cérvix y vagina se debe interrumpir el tratamiento.

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• Clorhexidina. Se ha descrito que la clorhexidina es un fuerte irritante con la capacidad de causar adherencias intrauterinas y, por lo tanto, no se recomienda su uso.

• Peróxido de hidrógeno. Presenta efecto irritante sobre el endometrio y se ha recomendado como alternativa para el tratamiento uterino en infecciones causadas por Pseudomona aeruginosa.

• Dimetilsulfóxido. El DMSO causa una respuesta inflamatoria después de su infusión uterina, similar a la provocada por otros irritantes. Además, favorece l penetración de otros fármacos.

• Tris-amino-EDTA. Se ha descrito que produce cierto grado de inflamación. Se ha descrito que el EDTA capta el calcio de las paredes bacterianas, haciendo a éstas permeables a los antimicrobianos.

• Solución con manosa. Se emplea contra Klebsiella y Pseudomonas. Se infunden 250ml de una solución con 100mg/ml de manosa diluida en SSF, y después se lava el útero con SSF solo.

Infusión de plasma

El plasma resulta beneficioso en yeguas con endometritis crónica o crónica-activa al aportar inmunoglobulinas y complemento, importantes en la opsonización de bacterias dentro del útero.

Se cree que el plasma autólogo es preferible sobre el plasma heterólogo, debido al riesgo de hipersensibilidad, anafilaxia o de enfermedad por transfusión.

Técnica: la preparación del plasma requiere la obtención aséptica de sangre venosa en una bolsa de extracción de sangre estéril con heparina ( de 5 a 10 unidades de heparina por ml de sangre). La centrifugación en frío es el método ideal para la separación del plasma. En situación de campo, se puede separar el plasma por sedimentación, y se recomienda la refrigeración de la sangre a 4ºC para una mejor sedimentación. El plasma se puede congelar a -20ºC durante unos 3 meses. Para la utilización del plasma congelado, este debe ser atemperado por inmersión en agua caliente a 37ºC ( una temperatura mayor puede provocar la desnaturalización de las proteínas).

Se recomienda combinar el plasma obtenido en el campo con antibióticos de amplio espectro para su infusión uterina, a efecto de

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minimizar el riesgo de introducción inadvertida de microorganismos infecciosos cuando se infunde el plasma.

Bibliografía

1. Stephen M.Reed, Warwick M.Bayly, Debra C.Sellon: Equine Internal Medicine.

2. James R.Rooney, Jonh L.Robertson: Equine pathology.

3. Walter von Frey G, Alfonso Sánchez R: Endometritis bacteriana en yeguas. Revistas de monografías de veterinaria vol. 13 No. 2 (1991).

4. Nielsen JM. Endometritis in the mare: a diagnostic study comparing cultures from swab and biopsy. Theriogenology. 2005 Aug; 64 (3): 510-8.

5. Hurtgen JP: patogenesis and treatment of endometritis in the mare: review. Theriogenology. 2006 Aug 66 (3), 560-6.

6. Overbeck W, Witte TS, Heuwieser W: comparison of three diagnostic methods to identify subclinical endometritis in mares. Theriogenology. 2011 Apr 15:75 (7): 1311. Epub 2011 Jan 19.

7. Liu, IKM. Endometritis crónica recurrente en la yegua subfértil. Revisión médica equina. 2007, 3:1, 132-146.

8. Hess MB, Parker NA, Purswell BJ, Dascanio JD: use of lurofenon as treatment for fungal endometritis in four mares. 2002 Jul 15; 221 (2): 266-7, 240.

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Autor: Cristina Bermejo EQUISAN Veterinaria Equina Integral