el colgajo bilobulado

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Cirugıa dermatologica

El colgajo bilobulado: un colgajo tıpico modificado enlocalizaciones atıpicas

The bilobed flap: A modified typical flap in atypical locations

Marıa del Carmen Fernandez-Anton Martınez * y Ricardo Suarez Fernandez

Hospital General Universitario Gregorio Maranon, Madrid, Espana

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; 2 8 ( 1 ) : 5 0 – 5 5

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Introduccion

El colgajo bilobulado es un colgajo de doble transposicion con

un componente de rotacion constituido por 2 lobulos que

comparten un pedıculo vascular u nico. Cada lobulo pivota

alrededor de un punto de rotacion situado en su base, siendo

este punto el susceptible de desarrollar una deformidad en

bisagra u «oreja de perro».

El diseno original del colgajo bilobulado se atribuye a Esser1,

quien lo describio en 1918 para la reconstruccion de defectos

situados en la punta nasal. Posteriormente, Zimany2 amplio su

uso para reconstruir defectos situados en el tronco y las

plantas de los pies. Actualmente se utiliza fundamentalmente

en la region facial, sobre todo en la nariz.

En el diseno original de Esser el movimiento total del

colgajo era de 1808, con 908 entre los 2 lobulos que

lo componen. El problema es que esta amplitud de movi-

miento conllevaba una importante deformidad en bisagra en

los puntos de rotacion, por lo que posteriormente se

describieron mu ltiples modificaciones. Mc Gregor y Soutard3

fueron los primeros en comunicar la gran variabilidad posible

del angulo de 908 descrito por Esser entre ambos lobulos del

colgajo. En 1989, Zitelli4 publico su experiencia en la

utilizacion del colgajo bilobulado para la reconstruccion de

defectos en la region nasal. Destacaba que disminuyendo el

angulo de desplazamiento entre los 2 lobulos del colgajo a 458,

de modo que el desplazamiento total no superase los 90-1008,

se obtenıan mejores resultados, haciendo innecesario corregir

las deformidades provocadas por la rotacion de los colgajos.

Posteriormente, se comento su utilidad en la reconstruccion

* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (M.C. Fe

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de defectos en otras regiones anatomicas, como la mejilla, el

menton o el labio5,6.

Las variaciones del colgajo bilobulado resultan de gran

utilidad. En la region nasal, el colgajo puede disenarse

medialmente al defecto, pero es de mayor utilidad cuando se

hace lateralmente. Para minimizar las posibles deformida-

des los lobulos pueden disenarse con forma de rombos

afilados, sobre todo para defectos de menor tamano. En

ocasiones se utiliza para transferir piel de la region

retroauricular, en la reconstruccion de defectos en el helix,

como alternativa a la realizacion de injertos libres de piel

total7.

La primera indicacion del colgajo bilobulado es la

reconstruccion de defectos circulares u ovalados en el

tercio inferior de la nariz, con buenos resultados esteticos,

mejores a los obtenidos con otros colgajos o con injertos.

Esto es sobre todo evidente en defectos profundos, 0,5-

1,5 cm de diametro localizados en la punta nasal y dorso

nasal inferior8.

Colgajo bilobulado modificado con undesplazamiento de 1358

Entre todas las posibles variantes del colgajo bilobulado

resulta de gran utilidad el diseno en el que el primer lobulo

se dispone a 458 de la lınea que prolonga el diametro del

defecto y el segundo lobulo a 908 del primero, de modo que el

desplazamiento total del colgajo sea de 1358. El segundo

lobulo suele disenarse de menor tamano que el primero ya

que al transponerlo al defecto dejado por el primer lobulo la

rnandez-Anton Martınez). derechos reservados.

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Figura 1 – Colgajo bilobulado modificado, con un

desplazamiento de 1358, para la reconstruccion quirurgica

tras la extirpacion de un carcinoma basocelular en el dorso

lateral nasal. Se muestra el diseno inicial (A) en el que el

primer lobulo se dispone a 458 de la lınea que prolonga el

diametro del defecto y el segundo lobulo a 908 del primero.

Se exponen secuencialmente el defecto primario (B), el

movimiento del colgajo (C), la sutura del mismo (D) y el

resultado final (E).

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piel circundante al defecto se avanza, facilitando el cierre,

por lo que un desbridamiento adecuado es esencial. El

defecto dejado por el segundo lobulo se cierra de forma

directa, por lo que sera mas facil cuanto mas estrecho y

Figura 2 – Colgajo bilobulado modificado, con un desplazamien

secundario a la extirpacion de un carcinoma basocelular. Se mu

del mismo (B) y el resultado final (C).

afilado se disene y cuanto mayor sea la distensibilidad de la

piel en esa zona anatomica (fig. 1). El punto donde suele

formarse una pequena oreja de perro con el movimiento de

rotacion del colgajo, que es preciso corregir, es la zona

posterior al segundo lobulo.

Reconstruccion de defectos en localizacionesatıpicas mediante el uso del colgajo bilobulado

Ademas de en las regiones anatomicas donde clasicamente se

ha utilizado, el colgajo bilobulado es muy versatil y puede

emplearse para la reconstruccion de defectos en mu ltiples

localizaciones, como a continuacion se describe.

Defectos frontales

La reconstruccion mediante el colgajo bilobulado, procedente

de la piel frontoparietal adyacente, puede ser una solucion

reconstructiva muy u til, sobre todo en defectos de gran

tamano. En esta localizacion tiene la ventaja de no producir

ningu n tipo de traccion sobre la ceja ni el parpado, que es el

principal problema que plantea la reconstruccion de estos

defectos (figs. 2 y 3).

Defectos temporales

El colgajo bilobulado representa una opcion reconstructiva

u til en esta zona, particularmente en defectos grandes. En

estos casos se realiza disenando los lobulos de modo que se

movilice la piel de la zona inferior al defecto. Los vectores del

colgajo se orientan de modo que no traccionen la piel

palpebral (fig. 4).

Defectos mandibulares

El colgajo bilobulado es una buena opcion en la reconstruccion

de defectos de gran tamano del area mandibular. La

realizacion de colgajos en lugar de injertos cutaneos en esta

region es especialmente importante en varones dado que de

to de 1358, para la reconstruccion de un defecto frontal,

estran secuencialmente el diseno del colgajo (A), la sutura

Figura 3 – Colgajo bilobulado modificado, con un desplazamiento de 1358, para la reconstruccion de un defecto frontal. Se

muestra el diseno inicial (A), el defecto primario (B) y el movimiento del colgajo para la sutura del mismo (C).

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este modo se mantiene el pelo de la barba, lo que tiene

importantes repercusiones esteticas, especialmente en

pacientes jovenes. Los lobulos que se transpondran proceden

de la piel mandibular adyacente al defecto primario (fig. 5).

Defectos en el menton

Tambien en esta localizacion el colgajo bilobulado puede

suponer una acertada opcion reconstructiva con las

Figura 4 – Colgajo bilobulado modificado, con un desplazamient

muestran el diseno inicial (A), la sutura quirurgica inmediata d

mismas implicaciones que las comentadas en los defectos

mandibulares. En este caso la piel que se transpondra sera

la localizada en la region submandibular lateral al defecto

(fig. 6).

Defectos en las falanges

Tambien en esta localizacion, cuando el cierre primario no

sea posible por el tamano del defecto y la escasa movilidad

o de 1358, para la reconstruccion de un defecto temporal. Se

el mismo (B) y el resultado final (C).

Figura 6 – Colgajo bilobulado modificado, con un desplazamiento de 1358, para la reconstruccion del defecto de un carcinoma

basocelular localizado en el menton. Se muestran secuencialmente el diseno inicial (A), el defecto primario (B), el

movimiento del colgajo (C), la sutura del mismo (D) y el resultado final (E).

Figura 5 – Colgajo bilobulado modificado, con un desplazamiento de 1358, para la reconstruccion de un defecto mandibular

tras una ampliacion de margenes de melanoma. Se exponen secuencialmente el diseno inicial del colgajo (A), la sutura

inmediata del mismo (B) y el resultado quirurgico temprano a los 8 dıas de la intervencion (C). La herida quirurgica cervical

corresponde a la vıa de acceso para la biopsia del ganglio centinela, realizada concomitantemente.

Figura 7 – Colgajo bilobulado modificado para la

reconstruccion del defecto de un carcinoma epidermoide

en el dorso de la mano. Se muestran el diseno inicial (A)

y la sutura inmediata (B).

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local de la piel, la reconstruccion mediante el colgajo

bilobulado puede ser una acertada eleccion. La piel del

dorso de la mano adyacente es una buena zona para

disenar los lobulos del colgajo, sobre todo en pacientes de

edad avanzada en los que en esta region suele existir piel

redundante, que facilita el cierre de los defectos secunda-

rios (fig. 7).

Soluciones combinadas

Finalmente queremos exponer la posibilidad de realizar

reconstrucciones combinadas en casos especialmente com-

plejos en los que el cierre directo no sea posible o pueda

suponer un problema debido a la traccion sobre estructuras

locales. Ası, por ejemplo, en defectos amplios de la mejilla

que alcancen el canto interno, el cierre directo es una buena

opcion para la zona inferior del defecto, pero la traccion

palpebral puede ser importante sobre la zona superior, por

lo que dicho cierre directo puede combinarse con la

realizacion de un colgajo local. Para este fin, el colgajo

bilobulado puede suponer una buena opcion, como se

muestra en la fig. 8.

Figura 8 – Solucion combinada para la reconstruccion del

defecto de una extirpacion radical tras la recidiva de un

carcinoma basocelular mediante un colgajo bilobulado

modificado con un desplazamiento de 1358 en la region

superior proxima al canto interno y mediante cierre

directo en la mitad inferior localizada en la mejilla. Se

muestran el diseno inicial (A), la sutura directa de la mitad

inferior (B) y del colgajo bilobulado, y el resultado

quirurgico inmediato (C). La reconstruccion se realizo tras

confirmar, mediante cirugıa de Mohs, que los margenes

quirurgicos se encontraban libres de infiltracion

tumoral.

Puntos clave

� El colgajo bilobulado es una buena opcion en la recon-

struccion de mu ltiples defectos, pues permite realizar

una cirugıa ambulatoria que se ejecuta bajo anestesia

local, presenta poca morbilidad y el resultado es este-

ticamente superior a un injerto de espesor total.

� La modificacion mas utilizada en nuestros casos es

aquella en la que el desplazamiento total del colgajo

es de 1358, pues permite un adecuado desplazamiento

de los lobulos, facilitando el cierre de los defectos

secundarios y minimizando la deformidad secun-

daria en trampilla.

� El colgajo bilobulado es un colgajo versatil, u til en

mu ltiples localizaciones mas alla de las habitualmente

descritas.

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Discusion

Existen numerosas tecnicas quiru rgicas reconstructivas u tiles

en cirugıa oncologica cutanea. La eleccion de una u otra va a

depender de diferentes factores, variables en cada paciente,

como el tamano de la neoplasia y el defecto subsiguiente, la

localizacion, la edad del paciente y su estado de salud o la

laxitud cutanea del area tratada. Siempre que sea posible es

deseable realizar la reconstruccion final en el mismo acto

quiru rgico con los mejores resultados esteticos y funcionales9.

Ademas, lo deseable, siempre que sea posible, debe ser el

cierre directo del defecto primario. En caso contrario se

deberıa optar por un colgajo local o un injerto.

Para la realizacion de colgajos locales se precisa de un

conocimiento anatomico preciso y un entrenamiento quiru r-

gico riguroso. Las complicaciones posquiru rgicas mas impor-

tantes a tener en cuenta incluyen la hemorragia, la formacion

de hematomas, el desarrollo de una necrosis tisular y la

posibilidad de cicatrices inesteticas10.

Como en todos los colgajos locales, resulta fundamental

comprobar que los margenes quiru rgicos estan libres de

infiltracion tumoral antes de la reconstruccion quiru rgica. Esto

se consigue con unos margenes quiru rgicos adecuados y

preferiblemente comprobandolo intraoperatoriamente

mediante cirugıa de Mohs. En caso contrario, el movimiento

de piel producido por el colgajo podrıa suponer la recidiva

tumoral sobre zonas distintas a la localizacion del tumor

primario, dificultando la deteccion de dichas recidivas y la

curacion oncologica11.

El principal inconveniente del colgajo bilobulado es que la

mayorıa de las incisiones producen cicatrices que no son

paralelas a las lıneas de tension de la piel relajada. Ademas, las

«orejas de perro» formadas por el desplazamiento de los

colgajos pueden ser difıciles de corregir, sobre todo en el caso

de pacientes con piel gruesa e hiperplasia de glandulas

sebaceas. Esto u ltimo puede reducirse con un desbridamiento

adecuado de la piel circundante, con el diseno de los lobulos a

modo de rombos afilados y con la modificacion explicada con

1358 de desplazamiento.

Por u ltimo, para conseguir unos resultados optimos, es

necesario ajustar lo mas posible el grosor del colgajo con el del

area del defecto, haciendolo mas fino si es preciso.

b i b l i o g r a f i a

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