dr. alan ibarra. prevalencia de agenesia de terceros molares y estadio de nolla en pacientes que...
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1
Incorporado a la secretaria de educación de Guanajuato
Según acuerdo No. 022-98 Clave 11PSU01331
´´PREVALENCIA DE AGENESIA DE TERCEROS MOLARES Y ESTADIO DE
NOLLA EN PACIENTES QUE ACUDEN AL CEOB
(Centro de estudios de ortodoncia del bajío)´´
Que Presenta
Dr. Alán Josué Ibarra Cano.
Para obtener el titulo de:
Especialidad en Ortodoncia y ortopedia maxilofacial.
Asesor de tema:
Dr. Jimmy Andrés Alvear de Rubira.
Asesor metodológico
Dra. Varinia López Ramírez.
Dr. Jesús de Santos.
IRAPUATO, GTO. MEXICO 2013.
2
INDICE
INDICE DE FIGURAS ............................................................................................. 4
INDICE DE TABLAS ............................................................................................... 5
I.RESUMEN ............................................................................................................ 6
II.INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 7
III.MARCO TEORICO .............................................................................................. 8
3.1ODONTOGENESIS ........................................................................................ 8
3.2 MORFOGENESIS DEL ORGANO DENTARIO.............................................. 9
3.2.1 DESARROLLO Y FORMACION DEL PATRON CORONARIO ............... 9
3.2.1.1 LAMINA VESTIBULAR ....................................................................... 10
3.2.1.2 LAMINA DENTARIA ........................................................................... 10
3.2.1.3 ESTADIO DE BROTE O YEMA DENTARIA ....................................... 11
3.2.1.4 ESTADIO DE CASQUETE ................................................................. 13
3.2.1.5 ESTADIO DE CAMPANA ................................................................... 14
3.2.1.6 ESTADIO TERMINAL O DE FOLICULO DENTARIO (APOSICIONAL)
........................................................................................................................ 17
3.2.1.7 DESARROLLO Y FORMACION DEL PATRON RADICULAR ............ 18
3.3 ESCALA DE EVALUACION DE LA DRA. CARMEN NOLLA. ...................... 20
3.6.1.1 ETAPAS DE LOS ESTADIOS DE CARMEN NOLLA: ........................ 21
3.6.1.2 EDAD DENTAL ................................................................................... 23
3.7 REPRESENTACION RADIOGRAFICA DE LOS ESTADIOS DE NOLLA .... 26
IV. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 28
V. HIPÓTESIS ....................................................................................................... 30
VI. OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 30
VII. OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................... 30
VIII. METODOLOGIA ............................................................................................ 30
IX. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................ 31
3
9.2 PORCENTAJES DE PREVALENCIA Y AGENESIA DEL ORGANO DENTAL
TERCER MOLAR. .............................................................................................. 34
9.2.1.1 Frecuencia del tercer molar superior derecho en pacientes del CEOB
........................................................................................................................ 34
9.2.1.2 Frecuencia del tercer molar superior izquierdo en pacientes del CEOB.
........................................................................................................................ 34
9.2.1.3 Frecuencia del tercer molar inferior izquierdo en pacientes del CEOB.
........................................................................................................................ 35
9.2.1.4 Frecuencia del tercer molar inferior derecho en pacientes del CEOB. 36
9.3 EVALUACION DE LOS ESTADIOS DE NOLLA .......................................... 37
X. CONCLUSIONES ............................................................................................. 45
XI. PERSPECTIVAS ............................................................................................. 45
XII BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 46
4
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Esquema de la formación dela yema o brote dentario……………...…….9
Figura 2. Sectores de la mucosa bucal embrionaria. …….....................................11
Figura 3. Formación del diente permanente en la etapa de brote……………...…11
Figura 4. Esquema de casquete inicial……………………………...…….…………12
Figura 5. Esquema del estadio de campana inicial…….………………...…………14
Figura 6. Detalle de la diferenciación odontoblastica……...……………….….……14
Figura 7. Etapa de campana inicial……………………...……………………….…15
Figura 8. Esquema del estadio de folículo dentario oposicional……………….….16
Figura 9. Esquema sobre la formación de dientes con raíces uni, bi y
trirradiculares…………………………………………………………………….……....18
Figura 10. Estadios de Nolla………………………………………………….……….21
Figura 11. Método de cálculo de la edad dental de Nolla…………………………25
Figura 12. Prevalencia de los terceros molares en pacientes del
CEOB…………...……….…………………………..……………………………………29
Figura 13. Prevalencia de terceros molares en hombres y mujeres………...……32
5
Figura 14. Estadios de Nolla en hombres y
mujeres...…………………………………………………………………………..……..36
Figura 15. Radiografía que muestra cuartos molares ………………………………41
INDICE DE TABLAS
Tabla 1.Método de cálculo de la edad dental de Nolla………………………...…..23
Tabla 2. Prevalencia del tercer molar dividido por órgano dental…………......…..32
Tabla 3.Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar superior derecho en
pacientes de sexo femenino y masculino………………………………………….….33
Tabla 4. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar superior izquierdo
en pacientes de sexo femenino y masculino…………………………………………34
Tabla 5. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar inferior izquierdo en
pacientes de sexo femenino y masculino…………………………………………….34
Tabla 6. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar inferior derecho en
pacientes de sexo femenino y masculino……………………………………………..35
6
I. RESUMEN
Los terceros molares son las últimas piezas en erupcionar en la cavidad
oral, comienzan a erupcionar en boca en una edad promedio a partir de 17 años
en adelante, también llamada coloquialmente muela del juicio, debido a que
empiezan los individuos a tener un juicio más estable ya que se es mayor de edad
a los 18 años.
Actualmente la mayoría de los terceros molares erupcionan en mal posición
provocando retención dental, y por consecuencia lesiones quísticas y reabsorción
radicular y ósea. En este estudio, se analizaron radiográficamente 100 pacientes
de ambos sexos, para establecer la presencia/ausencia de terceros molares. La
población evaluada presentaba en promedio 15.02 ± 3.61 años de edad, 71% de
estos pacientes presentaron los cuatro terceros molares en boca lo cual nos indica
que el tercer molar debe ser incluido en el plan de tratamiento de ortodoncia ya
que más de la mitad de nuestra muestra de 100 pacientes presentan los terceros
molares, por otra parte, 29 % de pacientes mostraron ausencia de uno o más
terceros molares en boca lo cual nos indica que hay una baja prevalencia de
agenesia del tercer molar.
En cuanto a la evaluación de los estadios de Nolla; las mujeres presentan
mayor prevalencia hacia los estadios 5 y 6 de Nolla, mientras que los hombres
presentan mayor prevalencia hacia el estadio 5 de Nolla y esta información nos
ayuda a resumir que; los terceros molares en una edad promedio de 15.02 ± 3.61
7
años en los pacientes del CEOB presentan la etapa con mayor potencial de
erupción para terceros molares, específicamente los superiores, inferior izquierdo
o derecho y que dada la edad promedio mencionada anteriormente permitiría el
manejo de los terceros molares en nuestros pacientes tratados ortodoncicamente.
II. INTRODUCCIÓN
Se establece por agenesia a la ausencia de dientes por alteraciones
genéticas aisladas o sindrómicas. La agenesia del tercer molar algunas veces está
asociada como consecuencia de la evolución humana. A través del tiempo la
importancia de los terceros molares se ha demeritado y muchos clínicos
simplemente esperan la edad para extraerlos, sin embargo, hoy en día en el área
de ortodoncia se le está dando mayor importancia a los terceros molares y ahora
todo buen clínico debería incluirlos terceros molares en el diagnóstico y el
tratamiento ortodoncico, y así en el manejo de nuestros pacientes con
características especiales, por ejemplo, con biotipo dolicofacial que se interesa
manejar un control vertical, en la perdida prematura del primer o segundo molar y
se necesita cerrar el espacio con el tercer molar, en casos de autoimplante dental,
etc., esto facilitaría la terapéutica en el tratamiento para nuestros pacientes que
así lo necesiten.
Algunos autores señalan que la prevalencia de agenesia de los terceros
molares está relacionada con la raza étnica del individuo así como el sexo. El
objetivo general de nuestro análisis fue determinar la prevalencia de agenesia de
terceros molares, así como evaluar el estadio Nolla en cada órgano dental y
comparar los resultados con respecto a otros estudios que se han realizado en
otros países.
8
III.MARCO TEORICO
3.1ODONTOGENESIS
La Odontogénesis es el proceso de desarrollo dental que conduce a la
formación de los elementos dentarios en el seno de los huesos maxilares. En el
curso del desarrollo de los órganos dentarios humanos aparecen sucesivamente
dos clases de dientes: primarios (deciduos o de leche) y los permanentes o
definitivos. Ambos se originan de la misma manera y presentan una estructura
histológica similar.1
En la odontogénesis, el papel inductor desencadenante es ejercido por el
ectomesénquima o mesénquima cefálico, denominado así porque son células
derivadas de la cresta neural que han migrado hacia la región cefálica. Este
ectomesénquima ejerce su acción inductora sobre el epitelio bucal, de origen
ectodérmico, que reviste al estomodeo o cavidad bucal primitiva. La acción
inductora del mesénquima ejercida por diversos factores químicos en las distintas
fases del desarrollo dentario y la interrelación, a su vez, entre el epitelio y las
diferentes estructuras de origen ectomesenquimatico, conducen hacia una
independencia funcional entre ambos tejidos que es conocida con la denominación
interacción epitelio-mesénquima. En el desarrollo dentario, dicha interacción dará
como resultado la determinación, diferenciación y organización de los tejidos
dentales.1, 2
En el proceso de odontogénesis se distinguen dos grandes fases.
9
1. Morfogénesis o morfo diferenciación que consiste en el desarrollo y la
formación de los patrones coronarios y radiculares, como resultado de la
división, el desplazamiento y la organización en distintas capas de las
poblaciones celulares, epiteliales y mesenquimatosas, implicadas en el
proceso.
2. Histogénesis o citodiferenciación que conlleva la formación de los distintos
tipos de tejidos dentarios; el esmalte, la dentina y la pulpa en los patrones
previamente formados.1,3
3.2 MORFOGENESIS DEL ORGANO DENTARIO
3.2.1 DESARROLLO Y FORMACION DEL PATRON CORONARIO
El ciclo vital de los órganos dentarios comprende una serie de cambios
químicos, morfológicos y funcionales que comienzan en la sexta semana de vida
intrauterina (45 días aproximadamente) y que continúan a lo largo de toda la vida
del diente. La primera manifestación consiste en la diferenciación de la lámina
dental o listón dentario, a partir del ectodermo que tapiza la cavidad bucal primitiva
o estomodeo.1, 4
El epitelio ectodérmico bucal en este momento está constituido por dos
capas: una superficial de células aplanadas y otra basal de células altas,
conectadas al tejido conectivo embrionario o mesénquima por medio de la
membrana basal (MB), estructura esta importante para la diferenciación celular y
organogénesis dental según han demostrado estudios realizados en experimentos
sobre la interacción epitelio-mesénquima.1,5
Inducidas por el ectomesénquima subyacente, las células basales de este
epitelio bucal proliferan a todo a todo lo largo del brote libre de los futuros
10
maxilares, dando lugar a dos nuevas estructuras; lamina vestibular y la lámina
dentaria (Figura 1).1, 6.
Figura 1. Esquema de la formación dela yema o brote dentario (Tomada de Gómez de Ferris y col., 2009).
3.2.1.1 LAMINA VESTIBULAR
Las células de la lámina vestibular proliferan dentro del ectomesénquima,
aumentan rápidamente su volumen, degeneran y forman una hendidura que
constituye el surco vestibular entre el carrillo y la zona dentaria.1, 7
3.2.1.2 LAMINA DENTARIA
En la octava semana de vida intrauterina, se forman en lugares específicos
10 crecimientos epiteliales dentro del ectomesénquima de cada maxilar, en los
11
sitios (predeterminados genéticamente) corresponden a los 20 dientes deciduos.1,
8
De esta lámina también se originan los 32 gérmenes de la dentición
permanente alrededor del quinto mes de gestación. Los primordios se sitúan por
lingual o palatino en relación a los elementos primarios. Los molares se
desarrollan por extensión distal de la lámina dental. El indicio del primer molar
permanente existe ya en el cuarto mes de vida intrauterina. Los molares segundo
y tercero comienzan su desarrollo después del nacimiento, alrededor de los cuatro
o cinco años de edad.1, 8
Los gérmenes dentarios siguen en su evolución una serie de etapas que, de
acuerdo a su morfología, se denominan; brote macizo (o yema), estadio de
casquete, estadio de campana y estadio de folículo dentario, terminal o maduro,
estos cambios son puramente descriptivos de la morfología y no hacen referencia
a los profundos cambios funcionales que ocurren en el germen dental.1, 9
3.2.1.3 ESTADIO DE BROTE O YEMA DENTARIA
En el estadio de brote o yema dentaria aparecen diez yemas o brotes en
cada maxilar. Estos engrosamientos de aspecto redondeado surgen como
resultado de la división mitótica de algunas células de la capa basal del epitelio en
las que asienta el crecimiento potencial del diente. Los brotes serán los futuros
órganos del esmalte que darán lugar al esmalte de origen ectodérmico.1, 10
La estructura de los brotes es simple, en la periferia se identifican células
cilíndricas y en el interior son de aspecto poligonal con espacios intercelulares
muy estrechos. Las células del ectomesénquima subyacente se encuentran
condensadas por debajo del epitelio de revestimiento y alrededor del brote epitelial
(futura papila dentaria), Figuras 2 y 3). Desde el punto de vista histoquímico en las
células intermedias del brote se detecta más actividades biocinética que en las
basales. A dicho nivel existe acumulo de glucógeno, hecho que caracteriza a
12
algunos epitelios en proliferación. En las células más superficiales del brote que
pueden detectarse algunos signos de muerte celular por apoptosis.1, 11
Figura 2. Sectores de la mucosa bucal embrionaria. (Tomada de Gómez Ferris y
col., 2009).
13
Figura 3. Formación del diente permanente en la etapa de brote (Tomada de
Gómez Ferris y col., 2009).
3.2.1.4 ESTADIO DE CASQUETE
La proliferación desigual del brote (alrededor de la novena semana) a
expensas de sus caras laterales o bordes, determina una concavidad de su cara
profunda por lo que adquiere el aspecto de un verdadero casquete. Su concavidad
central encierra una pequeña porción del ectomesénquima que lo rodea; es la
futura papila dentaria que dará origen al complejo dentinopulpar (Figura 4).1, 12
Figura 4. Esquema de casquete inicial. (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009).
En resumen tenemos en esta etapa de casquete tres estructuras
embrionarias fundamentales para el desarrollo dentario:
1. Órgano del esmalte
Origen: ectodermo
14
a) Epitelio dental externo
b) Retículo estrellado
c) Epitelio dental interno o preameloblastico
2. Esbozo de papila dentaria
Origen: ectomesénquima.
3. Esbozo de saco o folículo dentario.
Origen: ectomesénquima.
Estas estructuras por cambios morfológicos, químicos y funcionales darán
origen a todos los tejidos dentarios y peridentarios.1, 13
3.2.1.5 ESTADIO DE CAMPANA
Ocurre sobre las catorce a dieciocho semanas de vida intrauterina. Se
acentúa la invaginación del epitelio dental interno adquiriendo el aspecto típico de
una campana, se observan modificaciones histoquímicas en el órgano del
esmalte, papila y saco dentario respectivamente.1, 14
El órgano del esmalte en una etapa inicial presenta una nueva capa; estrato
intermedio, situado entre el retículo estrellado y el epitelio dental interno. La
presencia de esta estructura celular en el órgano del esmalte es un dato muy
importante para realizar el diagnostico histológico diferencial con la etapa anterior
de casquete (Figuras 5 y 6).1, 15
15
Figura 5. Esquema del estadio de campana inicial. (Tomada de Gómez Ferris y
col., 2009).
Figura 6. Detalle de la diferenciación odontoblástica. (Tomada de Gómez Ferris y
col., 2009).
16
Órgano del esmalte está constituido en su fase inicial por:
a) Epitelio dental externo
b) Retículo estrellado
c) Estrato intermedio (Figura 7)
d) Epitelio interno o preameloblastos.1,16
Figura 7. Etapa de campana inicial. Se observa la presencia del estrato intermedio
y saco dentario, no se detectan odontoblastos. (Tomada de Gómez Ferris y col.,
2009).
17
Órgano del esmalte está constituido en su fase avanzada por:
a) Epitelio externo
b) Retículo estrellado
c) Epitelio intermedio
d) Ameloblastos jóvenes.1,17
3.2.1.6 ESTADIO TERMINAL O DE FOLICULO DENTARIO (APOSICIONAL)
Esta etapa comienza cuando se identifica en la zona de las futuras cúspides
o borde incisal, la presencia de depósito de la matriz del esmalte sobre las capas
de la dentina en desarrollo. El crecimiento aposicionál del esmalte y la dentina se
realiza por el depósito de capas sucesivas de una matriz extracelular en forma
regular y rítmica. Se alternan periodos de actividad y reposo a intervalos definidos
(Figura 8).1, 18
Figura 8. Esquema del estadio de folículo dentario oposicional. (Tomada de
Gómez Ferris y col., 2009).
18
La elaboración de la matriz orgánica, a cargo de los odontoblastos para la
dentina y de los ameloblastos para el esmalte, es inmediatamente seguida por las
fases iniciales de su mineralización.1, 19
El mecanismo de formación de la corona se realiza de la siguiente manera:
primero se depositan unas laminillas de dentina y luego se forma una de esmalte.
Este proceso inicia en las cúspides o borde incisal y paulatinamente se extiende
hacia el bucle cervical. En dientes multicuspideos; se inicia en cada cúspide de
forma independiente y luego se unen entre sí. Esto da como resultado la presencia
de surcos en la superficie oclusal de los molares y premolares, determinando su
morfología característica, que permite diferenciarlos anatómicamente entre sí.
La mineralización de los dientes primarios de inicia entre el quinto y sexto
mes de vida intrauterina por eso en el momento del nacimiento existen tejidos
dentarios calcificados en todos los dientes primarios y en los primeros molares
permanentes.1, 20
3.2.1.7 DESARROLLO Y FORMACION DEL PATRON RADICULAR
En la formación de la raíz, la vaina epitelial de Hertwitg desempeña un
papel fundamental como inductora y modeladora de la raíz del diente, esta es una
estructura que resulta de la fusión del epitelio interno y externo del órgano del
esmalte sin la presencia del retículo estrellado a nivel del asa cervical o borde
genético.1,21
Al proliferar la vaina en profundidad en relación con el saco dentario por su
parte externa y con la papila dentaria internamente, al suceder esto induce la
papila para que se diferencie en la superficie del mesénquima papilar, los
odontoblastos radiculares. Cuando se deposita la primer capa de dentina radicular,
la vaina de Hertwig pierde su continuidad, se fragmenta y forma los restos
epiteliales de Malassez, en el adulto persisten cercanos a la superficie radicular
19
dentro del ligamento periodontal, estos restos epiteliales son fuente del origen de
revestimiento epitelial de los quistes radiculares.1, 22
En síntesis, la elaboración de dentina por los odontoblastos es seguida por
la regresión de la vaina y la diferenciación de los cementoblastos, a partir de las
células mesenquimaticas indiferenciadas del ectomesenquima del saco dentario
que rodea la vaina. El desplazamiento de las células epiteliales de la vaina hacia
la zona periodontal comienza con la formación de dentina.1, 23
La formación del patrón radicular involucra también fenómenos inductivos;
el epitelio de la vaina modela además el futuro limite dentinocementario e induce a
la formación de dentina por dentro y cemento por fuera.1, 24
En los dientes multirradiculares la vaina emite dos o tres especies lenguetas
epiteliales o diafragmas en el cuello, dirigidas hacia el eje del diente, destinadas a
formar por fusión, el piso de la cámara pulpar. Una vez delimitado el piso proliferan
en forma individual en cada una de las raíces (Figura 9). Al completarse la
formación radicular, la vaina epitelial se curva hacia adentro en cada lado para
formar el diafragma. Esta estructura marca el límite distal de la raíz y envuelve al
agujero apical primario. Por el agujero entran y salen los nervios y vasos
sanguíneos de la cámara pulpar. Algunos autores consideran que a partir de este
momento la papila se ha transformado en pulpa dental.1, 25
20
Figura 9. Esquema sobre la formación de dientes con raíces uni, bi y
trirradiculares. (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009).
3.3 ESCALA DE EVALUACION DE LA DRA. CARMEN NOLLA.
Nolla en 1960 realizo su estudio de maduración con el objetivo de organizar
una técnica de tasación detallada del desarrollo de la dentición permanente, dando
normas, las cuales representaban la media de desarrollo de los dientes, diente a
diente para niños y niñas, el estudio se realizó mediante serie radiográficas de 25
niños y 25 niñas y se observó la radiografía tomando en cuenta el grado de
desarrollo y propuso una maduración dentaria basada en 11 estadios. Las
radiografías se compararon con una serie de diez dibujos que indicaban cada uno
de los estadios de desarrollo y esta toma de datos se realizó dos veces.2
Nolla valoro tanto el lado derecho como izquierdo, en sus resultados
destaca que se mostraron pocas diferencias de desarrollo entre 105 dientes de la
derecha y la izquierda. No encontró ninguna diferencia significativa en cuanto al
sexo ni al tiempo requerido para el desarrollo, no obstante las niñas empezaron el
desarrollo dental a una edad más temprana y acabaron el desarrollo antes.2,2
En la formación de raíz se encontró que el desarrollo terminal no es
homogéneo sino depende de la pieza dental. El orden encontrado respecto a su
21
terminación en los dientes mandibulares fue: incisivo central, incisivo lateral,
primer molar, canino, primer premolar, segundo premolar, tercer molar y en cuanto
a los dientes maxilares el orden fue; incisivo central, primer molar, incisivo lateral,
primer premolar, segundo premolar, segundo molar y tercer molar.2, 3
3.6.1.1 ETAPAS DE LOS ESTADIOS DE CARMEN NOLLA:
Las etapas en los estadios de Nolla se enlistan a continuación y hacen
referencia al desarrollo de los terceros molares (Figura 10).
0.- Ausencia de Cripta
1.- Presencia de Cripta
2.- Calcificación inicial
3.- Un tercio de corona completado
4.- Dos tercios de corona completados
5.- Corona casi completa
6.- Corona completada
7.- Un tercio de raíz completado
8.- Dos tercios de raíz completados
9.- Raíz casi completa, ápice abierto
10.- Ápice radicular completado
22
Figura 10. Estadios de Nolla, esquema de la etapa de formación en que se
encuentra el órgano dental (tomado de Odontología pediátrica, 1992).3
El estudio de la maduración dental es tal vez el método más seguro y fiable
para evaluar la edad biológica de los individuos y determinar su madurez
fisiológica, así como para verificar los efectos que las patologías sistémicas
pueden generar en el desarrollo dentario. En la actualidad se encuentran diversos
métodos que permiten calcular tanto la edad dental, como su conformidad o
disconformidad según la edad cronológica 4,1
Nolla ya en los años 60, concluyo que la calcificación dental puede usarse
como un criterio para dicho parámetro, ya que provee un índice de madurez
fisiológica de la dentición permanente 4,2
Algunos investigadores coinciden que este método ayuda a un buen
diagnóstico, tratamiento y pronóstico en la odontología pediátrica y ortodoncia, sin
embargo, es importante definir las diferentes edades que puede tener un individuo.
Edad cronológica es la edad real, es la medida por el calendario sin tener en
cuenta el periodo intrauterino, la edad del individuo en función del tiempo
transcurrido desde el nacimiento; no suele ser considerada un buen indicador para
señalar suceso relacionado con el crecimiento y desarrollo del individuo.4,3
23
Edad biológica se define como el progreso hacia la madurez del individuo,
siendo estimada a través de la maduración de uno o más sistemas de tejidos;
dentario, óseo, características sexuales secundarias y somáticas (estatura y
peso).4, 4
Edad dental es aquella basada en los estadios del desarrollo de la dentición y
los fenómenos que suceden después de su madurez; es considerado el dato
reconstructivo más significativo y fiable que puede aportar la odontología y puede
determinarse por los cambios que ocurren a través de toda la vida.4,5
Algunos investigadores han realizado trabajos para correlacionar la edad
cronología y la edad dental concluyendo que existe correlación positiva
estadísticamente significativa entre la edad cronológica y la edad dental en
pacientes mexicanos utilizando el método de Nolla.4, 6
3.6.1.2 EDAD DENTAL
La mineralización de las coronas de los dientes deciduos, comienza sobre
los 3 o 4 meses de vida intrauterina, continuando su calcificación tras el
nacimiento, durante el periodo neonatal completándose la formación de las raíces
en el año y medio y los tres años de edad. Así pues la mineralización de la
dentición permanente dura aproximadamente unos 9 años, comenzando con el
primer molar permanente en el momento de nacimiento.4, 7
Por lo tanto, para establecer la edad dental de una manera confiable se
deben evaluar los estadios de mineralización y no solo observar el momento de la
emergencia, por los problemas que plantea la identificación de la edad dental.4, 8
Nolla en su tabla divide arbitrariamente el proceso en 10 estadios, que van
desde la cripta hasta el cierre apical de la raíz. Por otra parte, Hernández (2010),
observó que principalmente en niñas el proceso de calificación de los dientes
24
permanentes es más acelerado con respecto a los niños, particularmente en la
formación radicular.4, 9
Para evaluar la comparación entre el órgano dental y la tabla si se
encuentra en situación intermedia en los estadios se toma el valor más cercano
del estadio (Tabla 1).4, 10
Tabla 1. Método de cálculo de la edad dental de Nolla. (Datos tomados del
estudio de Nolla CM. The development of the permanent teeth J Dent Child
1960:27; 258).
Masculino
Edad
(años)
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Maxilares
Sdo. molar 6+ 7 8 9 9 10
Prim. molar 9 10
Sdo. premolar 6+ 7 8 9 9 10
Prim. premolar 6+ 7 8 9 10
Canino 6+ 7 8 9 10
Mandibulares
Sdo. molar 6 7+ 8+ 10
Prim. molar 7 8 9 9 10
Sdo. premolar 6 7+ 8
Prim. premolar 6 7 8 9 10
Canino 6+ 7 8 9 10
Femenino
Edad
(años)
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Maxilares
Sdo. molar 7 8 9 10
Prim. molar 8 9 10
25
Sdo. premolar 7 8 9 10
Prim. premolar 7 8 9 10
Canino 7- 8+ 9 10
Mandibulares
Sdo. molar 6 7 8 9 10
Prim. molar 7 8 9 10
Sdo. premolar 6 7 8+ 9 10
Prim. premolar 6 7 8 9 10
Canino 6+ 7 8+ 9 10
En 1973, Demirjian por su parte, propuso un método para evaluar tanto la
dentición primaria como la dentición mixta.4, 11Sin embargo, este método no fue
considerado para la evaluación de nuestro estudio, únicamente fue utilizado el
método de Nolla.
El método de Nolla se efectúa con una valoración radiográfica de cada uno
de los dientes maxilares o mandibulares permanentes ya sea maxilar o
mandibular, con o sin el tercer molar, asignándose un estadio de desarrollo que
equivale a su puntuación.4,12
El examen radiográfico es indispensable para poder evaluar el estado de
las piezas temporales o el desarrollo de las piezas permanentes según un estudio
de Martínez y col. (2003), con esta información es posible, con un margen
razonable de confiabilidad, predecir el ritmo de erupción de las piezas
individuales.5
Otro estudio de Feijoo (2011), mostro que en la evaluación radiográfica de
120 pacientes, se observa que a los 9 años todos presentaban un grado 3 de
Nolla, correspondiendo al desarrollo de un tercio de la corona. Se observó que
esto fue más marcado a nivel de los terceros molares superiores e inferiores
izquierdos mostrando menores grados de desarrollo el tercer molar superior
derecho.6,1
26
El inicio de la calcificación (grado 2 de la tabla de Nolla) de los cuatro
terceros molares, se observó a partir de los 7 años, alcanzando su pico máximo (5
grado) a los 9 años, lo que corrobora lo establecido por Ricketts, de que a partir de
los 8 a 9 años de edad es posible predecir, con un 90% de exactitud, la posición
que tendrá el tercer molar, esto nos permitirá tomar decisiones anticipadas para
prevenir futuras desarmonías oclusales. A los 9 años de edad, los cuatro terceros
molares alcanzaron un grado 5, pudiéndose predecir su futura ubicación en el arco
dentario, en conclusión el desarrollo de los terceros molares se inicia a los 5 años,
a excepción del primer molar superior derecho que lo hace a partir de los 7 años.6,
2
3.7 REPRESENTACION RADIOGRAFICA DE LOS ESTADIOS DE NOLLA
La representación radiográfica de los estadios de Nolla se presenta en la
(Figura 11).
27
Figura 11. Radiografías tomadas de pacientes incluidos en este estudio.
0) Ausencia de la cripta; paciente femenino de 11 años de edad, muestra la
ausencia de la cripta del tercer molar superior derecho.
1) Presencia de cripta; paciente femenino de 9 años de edad, muestra la
presencia de la cripta del tercer molar superior izquierdo.
2) Calcificación inicial; paciente masculino de 9 años de edad, muestra la
calificación inicial de la cripta del tercer molar inferior derecho.
3) Un tercio coronario; paciente masculino de 13 años de edad, muestra un
tercio formado del tercer molar inferior derecho
4) Dos tercios coronarios; paciente masculino de 11 años de edad, muestra
dos tercios formados del tercer molar superior derecho.
5) Corona casi completa; paciente femenino de 11 años de edad, muestra
corona casi completa del tercer molar inferior derecho.
6) Corona completa; paciente femenino de 16 años de edad, muestra corona
completa del tercer molar superior derecho.
7) Un tercio radicular; paciente femenino de 14 años de edad, muestra un
tercio radicular del tercer molar inferior izquierdo.
8) Dos tercios radiculares; paciente femenino de 15 años de edad muestra dos
tercios radiculares del tercer molar inferior izquierdo.
28
9) Raíz casi completa; paciente femenino de 19 años de edad muestra raíz
casi completa del tercer molar inferior izquierdo.
10) Raíz completa y ápice cerrado; paciente femenino de 18 años de edad
muestra raíz completa y ápice cerrado del tercer molar inferior derecho.
IV. JUSTIFICACIÓN
Es importante para el ortodoncista determinar la prevalencia de agenesia de
los terceros molares así como el estadio que se encuentra, ya que a través de
esta determinación será posible para los ortodoncistas y odontólogos generales
incluirlos terceros molares en el tratamiento ortodoncico.
Para el ortodoncista hoy en día se está haciendo más común incluir al
tratamiento el manejo del control vertical, llevando a cabo extracciones para darle
paso al tercer molar para integrarlo posteriormente al arco dentario esto en
pacientes con un biotipo dólicofacial con un crecimiento hiperdivergente. Nuestra
investigación no está enfocada a biomecánica del tratamiento ortodoncico,
simplemente está enfocada a los tiempos indicados de los terceros molares para
incluirse en el tratamiento ya mencionado, así como el estadio de Nolla más
indicado del tercer molar para que este erupcione.
La finalidad de nuestra investigación es darle al ortodoncistas las bases para
que incluya en el tratamiento ortodoncico el tercer molar, y no sea solamente el
tercer molar motivo de extracción o cirugía, y en ortodoncia se puede manejar el
control vertical con las extracciones del segundo molar como menciona el mismo
estudio establece el interés y la controversia que da lugar a la extracción del
segundo molar, y sus indicaciones son diversas como:
Clase I esqueletal con problemas de espacio en el sector posterior del arco
dentario
29
Clase I esqueletal con apiñamiento leve en el sector anterior del arco
dentario
Clase II esqueletal con apiñamiento leve en el arco dentario inferior.
Ventajas
Facilita el tratamiento cuando se usa únicamente FEO (fuerza extra oral)
Reduce el tiempo de tratamiento ortodoncico
Desimpactación de los ochos
Erupción de los ochos
Prevención del apiñamiento facial poscrecimiento facial
Facilita el movimiento distal del primer molar
Menos espacios residuales al final del tratamiento ortodoncico
Menor probabilidad de recidiva
Permite tener una adecuada oclusión funcional.
Desventajas
Posible impactación de los terceros molares
Con frecuencia los ochos erupcionan en una posición inaceptable lo que
requiere una etapa posterior de aparatología fija
Se estima de un 9 % a un 20 %de la población tienen ausencia de 1 o más
terceros molares.
Si el objetivo es corregir una discrepancia anteroposterior, el espacio
dejado por la extracción de los 7s no sirve de nada si no hay cooperación
del paciente en el uso de ´´aparatos distalizadores en masa´´ de la
dentición.7,2
30
V. HIPÓTESIS
Los terceros molares deben ser incluidos en los tratamientos ortodoncicos
tomando en cuenta algunas características especiales que debe cumplir el mismo,
la prevalencia de agenesia del tercer molar es independiente del sexo en la
población mexicana y el estadio de Nolla 5 es el mejor estadio para que un órgano
dental tenga el potencial de erupción.
VI. OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de agenesia de los terceros molares en pacientes
que acuden al CEOB así como su estadio de Nolla, en pacientes de 12 a 22 años.
VII. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evaluar 100 radiografías panorámicas de pacientes que acuden al
CEOB con una edad promedio de 12 a 22 años.
Determinar la agenesia de los terceros molares y registrar su
prevalencia con respecto a la edad y sexo del paciente.
Evaluar el estadio de Nolla en los pacientes que presentan terceros
molares y asociar dicho estadio con respecto a la edad y sexo del
paciente.
VIII. METODOLOGIA
Se evaluaron 100 radiografías de pacientes que acuden a clínica del CEOB,
de 12 a 22 años en el periodo 2010 a 2012, se registró la prevalencia de agenesia
de los terceros molares superiores e inferiores en50 pacientes de sexo masculino
y 50 pacientes de sexo femenino, además se registró su estadio de Nolla que es
un útil elemento de diagnóstico que se usa para observar el estadio dela
31
calcificación en los órganos dentales para evaluar el potencial de erupción de
estos mismos.
Para ello en esta determinación se emplearon los siguientes instrumentos:
Negatoscopio
Lupa
100 radiografías panorámicas
En el negatoscopio se colocan las radiografías panorámicas, la lupa se usó
para observar con mayor detalle las radiografías.
IX. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
De la muestra de 100 pacientes; 71 de ellos presentan los 4 terceros
molares; 37 mujeres y 34 hombres.
8 presentaron solo3 terceros molares los cuales son 3 mujeres y 5 hombres.
12 pacientes mostraron solo 2 molares los cuales son 5 mujeres y 7 hombres.
6 pacientes presentaron solo un tercer molar los cuales eran 3 mujeres y 3
hombres y 3 pacientes no presentaron ningún tercer molar; 2 mujeres y un
hombre.
En la Figura 12, se muestra la distribución de la presencia de los terceros
molares en hombres y mujeres, así como los pacientes que presentaron agenesia
del tercer molar en general. La Figura 12, resume la prevalencia de los órganos
dentales específicos en la muestra evaluada y nos muestra que el tercer molar
superior derecho se encontró más frecuentemente en pacientes de sexo femenino,
el tercer molar superior izquierdo se encontró más frecuentemente en pacientes
32
de sexo femenino, la presencia del tercer molar inferior izquierdo se presentó de
forma igual a ambos sexos, el tercer molar inferior derecho se encontró más
frecuentemente en pacientes de sexo masculino. Sin embargo, estas diferencias
corresponden únicamente a un órgano dental.
Figura 12. Prevalencia de los terceros molares en general en pacientes del
CEOB.
Como se observa en la Figura 12, solo 3 pacientes de una muestra de 100
pacientes seleccionados al azar mostraron agenesia de los cuatro terceros
molares. De igual manera, 71 pacientes mostraron los cuatro terceros molares en
boca.
0 Molares 1 Molar 2 Molares 3 Molares 4 Molares
13
75
34
2 35
3
37
Terceros molares presentes
hombres mujeres
33
Tabla 2. Prevalencia del tercer molar dividido por órgano dental
Mujeres Hombres Suma total
Tercer molar superior derecho 41 40 81
Tercer molar superior izquierdo 43 42 85
Tercer molar inferior izquierdo 43 43 86
Tercer molar inferior derecho 43 44 87
TOTAL 170 169 339
La Figura 13, nos muestra finalmente que el sexo masculino es el que
presento mayor prevalencia de agenesia del tercer molar, y con respecto al sexo
femenino que presento una diferencia de 1 órgano dental presente más que el
sexo masculino.
Figura 13. Prevalencia de terceros molares en hombres y mujeres.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Terceros molares presentes en
mujeresTerceros molares
presentes en hombres
tercer molar inferior derecho
tercer molar inferior izquierdo
tercer molar superior izquierdo
tercer molar superior derecho
34
9.2 PORCENTAJES DE PREVALENCIA Y AGENESIA DEL ORGANO DENTAL
TERCER MOLAR.
9.2.1.1 Frecuencia del tercer molar superior derecho en pacientes del CEOB
El porcentaje de prevalencia y agenesia del tercer molar superior derecho
en nuestro grupo de estudio se resume en la Tabla 3.
Tabla 3. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar superior derecho en
sexo masculino y femenino.
Sexo Porcentaje de agenesia
Porcentaje de presencia
TOTAL
Femenino 18 % 82 % 100 % Masculino 20 % 80 % 100 %
Como se observa en la Tabla 3, la prevalencia de agenesia del tercer molar
superior derecho es mayor en pacientes de sexo masculino.
9.2.1.2 Frecuencia del tercer molar superior izquierdo en pacientes del
CEOB.
En el caso del tercer molar superior izquierdo, se encontró que en mujeres,
el 86 % de los pacientes presentaron el tercer molar superior izquierdo, mientras
que el 14 % de pacientes de sexo femenino agenesia en esta pieza dental (Tabla
4).
Por otra parte, el 84% de los varones evaluados en este estudio,
presentaron el tercer molar superior izquierdo, mientras que el 16% restante
presentaron agenesia de los terceros molares superiores izquierdo (Tabla 4).
35
Tabla 4. Porcentaje de agenesia y presencia del tercer molar superior izquierdo en
sexo masculino y femenino
Sexo Porcentaje de agenesia
Porcentaje de presencia
TOTAL
Femenino 14 % 86 % 100 % Masculino 16 % 84 % 100 %
En la Tabla 4, se puede observar que los pacientes del sexo masculino
presentan una mayor agenesia del tercer molar superior izquierdo.
9.2.1.3 Frecuencia del tercer molar inferior izquierdo en pacientes del CEOB.
En el caso del tercer molar inferior izquierdo, encontramos que en ambos
grupos la distribución de agenesia y prevalencia del tercer molar inferior izquierdo
fue similar tanto hombres y mujeres. El 86 % de los pacientes presentaron el
tercer molar inferior izquierdo, mientras que el 14 % de pacientes presentaron
agenesia de los terceros molares inferiores izquierdo (Tabla 5).
Tabla 5. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar inferior izquierdo en
sexo masculino y femenino
Sexo Porcentaje de agenesia
Porcentaje de presencia
TOTAL
Femenino 14 % 86 % 100 % Masculino 14 % 86 % 100 %
36
9.2.1.4 Frecuencia del tercer molar inferior derecho en pacientes del CEOB.
En el caso de la prevalencia y agenesia del tercer molar inferior derecho, el
86 % de los pacientes del sexo femenino presentaron el tercer molar inferior
derecho, mientras que el 14 % presentaron agenesia de los terceros molares
inferiores derecho.
En el caso de los hombres, el 88 % presentaron el tercer molar inferior
derecho, mientras que el 12 %presentaron agenesia de los terceros molares
inferior derecho.
Tabla 6. Porcentaje de agenesia y presencia del tercer molar inferior derecho en
sexo masculino y femenino
Sexo Porcentaje de agenesia
Porcentaje de presencia
TOTAL
Femenino 14 % 86 % 100 % Masculino 12 % 88 % 100 %
La Tabla 6, muestra que existe una mayor agenesia del tercer molar inferior
derecho para el sexo femenino.
37
9.3 EVALUACION DE LOS ESTADIOS DE NOLLA
Los resultados de la evaluación de Nolla en los terceros molares en los dos
grupos de estudio se presentan en la Figura 14.
Como se observa en la Figura 14, las mujeres presentan mayor prevalencia
hacia los estadios 5 y 6 de Nolla. Por su parte, los hombres presentan mayor
prevalencia hacia el estadio 5 de Nolla.
Figura 14. Estadios de Nolla en Hombres y Mujeres.
0
5
10
15
20
25 3 er molar superior derecho
3 er molar superior izquierdo
3 er molar inferior izquierdo
3 er molar inferior derecho
No. pacientes
38
En nuestra investigación un 29 % de pacientes mostraron ausencia de uno
o más terceros molares en boca y en la investigación del Dr. Bishara (1989), un 9
a 20% mostraron ausencia de 1 o más terceros molares. 7
Por otra parte, en un trabajo de Sarmiento-Herrera (2004), no se encontró
diferencias entre género o arcada o hemiarcada al evaluar 456 estudiantes
matriculados en la Universidad del Valle en Colombia entre los 16 y los 25 años de
edad, encontraron una agenesia parcial de 21 %en los pacientes, y no se
encontraron diferencias estadísticas significativas por género de sexo, arcada o
hemiarcada8, 2, a diferencia de nuestro estudio en donde si existe diferencia entre
género, y hemiarcada, habiendo más prevalencia de agenesia en terceros molares
superiores derechos en pacientes de sexo masculino.8
Existen un gran número de artículos en la literatura que hablan también
sobre la agenesia del tercer molar asociándolos a características específicas del
individuo como son; sexo, raza, fisiología en la oclusión dental e incluso otras
mediciones de las estructuras anatómicas del cráneo como el ángulo mandibular.
Por su parte, Sánchez y col. (2008) evaluaron noventa y siete pacientes de
edades entre 13 a 19 años, y encontraron que la agenesia de los terceros molares
superiores estaba relacionada a una reducción del ángulo del plano mandibular.
Aquellos pacientes con agenesia de terceros molares inferiores mostraron una
disminución del tercio inferior y una morfología mandibular característica de un
patrón braquifacial, lo que indicaría por conclusión que los pacientes dolicofaciales
presentan con menos frecuencia agenesia de terceros molares.9
En otro estudio, Mevluty Hasan (2012), encontró que de 1046 pacientes en
edades entre 13 a 17 años, es más común observar agenesia de terceros molares
en el maxilar y menos común en la mandibular para todos los patrones
esqueléticos la prevalencia de pacientes con una agenesia de un tercer molar fue
la más común los resultados sugieren que la agenesia de los gérmenes para los
39
terceros molares depende de la mala oclusión esqueletal sagital no vertical en
esta muestra.10
Otra evaluación sobre agenesia de terceros molares realizada por Díaz-
Pérez y col., (2008), a 915 pacientes analizando la ortopantomografía de un rango
de edad de 16 a 24 años en pacientes mexicanos se observó que el 20 % de la
muestra presento agenesia de los 4 terceros molares, encontraron que el sexo no
determina la presencia de los terceros molares.11,1 El tercer molar es el diente de
cronología más variable en la mineralización, es un referente importante ya que
después de los 18 años todos los dientes permanentes han desarrollado su raíz y
cerrado sus ápices a excepción del tercer molar y no existen indicadores
biológicos mejores. Por eso el estudio de la mineralización del tercer molar es de
gran interés y muy grande la cantidad de artículos e investigación que se hacen al
respecto.11, 2
Por otra parte, en otro análisis Kajii (2004), aplicado a 391 pacientes de la
clínica de ortodoncia de Hokkaido en Japón, se encontró que la frecuencia de
agenesia del tercer molar maxilar aumenta significantemente con la disminución
sagital del hueso basal maxilar. Así mismo, la frecuencia de agenesia de los
terceros molares mandibulares también aumenta con la disminución sagital del
hueso basal maxilar. Sin embargo, no hubo asociación significativa entre las
dimensiones sagitales del hueso basal mandibular y la agenesia de tercer molar.
Estos resultados sugieren que la agenesia de los gérmenes de tercer molar no
dependen de las dimensiones anteroposterior de la mandíbula pero depende de
las dimensiones anteroposteriores de los maxilares en pacientes japoneses con
tratamiento ortocondico.12
También hay estudios donde únicamente muestran datos estadísticos que
nos dan valiosa información como por ejemplo un artículo de García–Hernández y
col.,(2009), la agenesia del tercer molar en pacientes atendidos en esta
universidad, un estudio de 52 hombres y 48 mujeres, de 14 a 26 años de edad,
40
todos los individuos eran sanos sin ninguna malformación general o maxilofacial,
sin enfermedades infecciosas que afectaran la odontogenesis y los periodos de
erupción dentarios, sin extracciones de ningún tercer molar y tratamiento
ortodoncico previo al examen radiográfico panorámico, y se determinó un 20% de
los casos de agenesia, con 8.25% de agenesia, respecto a número total de
terceros molares y 1.03% de agenesia de terceros molares en relación al total de
dientes. No se determinó ninguna diferencia estadística significativa al 95 % de
confianza, predominando la agenesia en el género femenino, a nivel maxilar, en el
lado izquierdo, de tipo simple, siendo el tercer molar superior izquierdo el diente
que presenta mayor número de casos de agenesia13 al contrario de nuestro
estudio que el género masculino predomino la agenesia a nivel maxilar, en el lado
derecho, lo que sí es cierto es que existe una diferencia significativa en estos
datos estadísticos cuando se toma la variable de la edad del paciente, como en un
estudio realizado por Bartolome (1994) en niños se estableció que la agenesia del
tercer molar se presentaba en un 30.80%de los casos y que no existía diferencia
significativa en relación al sexo pero si con respecto a la edad, ya que fue más
frecuente la agenesia del tercer molar en el grupo de niños de 10 a 12 años. En el
40.13% de los niños con agenesia solo se limita a una sola ausencia mientras que
los casos de una y dos ausencias constituían un total de 68.75%. La presentación
de tres y cuatro agenesias fue más frecuente. Se obtuvo una frecuencia de
presentación de agenesia para los terceros molares de; 30.31 % para el 18, 25.47
% para el 28, 22.66 % para el 38 y 21.56 para el 48, no existiendo diferencias
significativas entre ellos, siendo así en ambos sexos y grupos de edad, en nuestra
investigación no se hizo una comparación con base a la edad en la muestra
porque solo queríamos evaluar pacientes con un rango de edad 15.02 ± 3.61 y la
comparación entre los grupos de edad no fue tan grande la discrepancia entre las
edades. En agenesias únicas, el molar superior derecho es el más frecuentemente
afectado, lo que se cumple para ambos sexos y grupos de edad, las agenesias
dobles la más frecuente son los molares superiores seguidas de los inferiores. Las
agenesias triples, se encontró en la ausencia de ambos molares superiores junto
al inferior izquierdo, lo que se cumple para ambos sexos y grupos de edad.14
41
Hay algunos otras investigaciones como Ryota (2010) que dice que la
agenesia de los primeros molares maxilares está asociada a una alta prevalencia
de agenesia de otros órganos dentales y agenesia dental avanzada15, estos datos
contrastan con la investigación de Keene (1965) que involucra la agenesia de los
terceros molares aunada a otros aspectos morfológicos en las estructuras
dentarias, sugiriendo que la agenesia de los terceros molares ocurre con una
frecuencia variable en distintas poblaciones humanas, sin embargo, estudios
recientes han mostrado que la agenesia del tercer molar no debe ser considerada
meramente como una anormalidad aislada, la frecuencia e intensidad de
expresión del tubérculo de Carabelli en las cúspides de los primeros molares
superiores también parecen estar relacionadas a la presencia o ausencia de la
agenesia del tercer molar. En tanto a la frecuencia y medida del rasgo de esta
variable se redujo cuando ocurría una agenesia de un tercer molar, o cuando el
segundo molar adyacente tuvo solo tres cúspides16 se podría abordar en nuestra
investigación a una variable en un estudio posterior el aspecto que señaló Keene
en su investigación sobre el tubérculo de Carabelli y así relacionar la expresión del
tubérculo de Carabelli con en la población mexicana. Por otro lado hay
investigaciones donde también señalan la importancia de la angulación de los
terceros molares para el correcto desarrollo radicular así como su calcificación y
erupción, como señala un estudio de Lauesen y col (2012) en donde relaciona el
desarrollo radicular y la impactación del tercer molar inferior, en su estudio que
hizo a pacientes de 15 a 20 años, concluye que el retraso del desarrollo del tercer
molar inferior se asocia con la impactación del mismo, y que a la edad d 15 años
puede predecirse el riesgo de impactación y además decidir el futuro del mismo,
ya sea integrarlo al arco con ayuda del tratamiento ortodoncico o extraerlo
mediante cirugía por parte del cirujano maxilofacial. 17 Esto se relaciona con
nuestra investigación debido a que el desarrollo dental es tan importante que su
investigación puede ayudar al odontólogo general y al ortodoncista en el
diagnostico final, justamente como lo señala un estudio de Cortes (2009) en donde
menciona que durante la embriología dentaria pueden ocurrir alteraciones en las
distintas etapas del desarrollo las que afectarían eventualmente a los órganos
42
dentarios en cuanto al número, forma o estructura, surgiendo así distintas
anomalías, y pueden existir anomalías dentarias de número, como son dientes
supernumerarios (hiperodoncia), que se producen en la etapa de iniciación del
desarrollo dentario y pueden afectar a ambas denticiones, los dientes
supernumerarios son piezas adicionales a la formula dentaria normal, y señala que
después del mesiodens, el cuarto molar Figura 15, es el diente supernumerario
más común y se encuentra más frecuentemente en pacientes de sexo masculino y
en la zona del maxilar.18,1
Figura 15. Paciente de sexo femenino con 15 años y 3 meses de edad, la figura
muestra la presencia de los cuatro terceros molares en evolución intraosea y con
sus ápices en calcificación y cuatro cuartos molares en evolución intraosea, con
formación coronaria parcial.18, 2
Con respecto a los estadios de Nolla nuestra investigación nos arrojó el
resultado de mujeres presentan mayor prevalencia hacia los estadios 5 y 6 de
Nolla y que los hombres presentan mayor prevalencia hacia el estadio 5 de Nolla.
La edad dentaria es una de las tantas edades fisiológicas que se deben establecer
como método de diagnóstico en el individuo, con múltiples usos tanto como
43
odontopediatría y en el área de ortodoncia, la estimación de la edad cronológica
en ámbitos forenses y legales entre otros, y existen algunas diferencias de
desarrollo según la región estudiada, lo que hace necesario establecer patrones
regionales (de calcificación dentaria evitando aplicar estándares obtenidos en
otras poblaciones) como lo realizado en un trabajo de Clampton (1908), donde
estableció el concepto de edad fisiológica, utilizando signos de desarrollo puberal
de los niños como indicador de madurez. El método más usado en pediatría es el
de Greulich y Pyle que considera la maduración de los huesos del carpo de la
mano izquierda.19, 1
Numerosos autores han propuesto métodos para estudiar
radiográficamente la mineralización de los dientes permanentes, entre los pioneros
se pueden destacar trabajos de Gleiser y Hunt (1955), Flanning y de Moorrees y
col. En 1973, Demirijian y col. proponen un nuevo método al igual que Liliequist y
Hundberg, Gustafson y Koch, Harris y Nortje, Kullman y col. Haavikko K., y otros
muchos que plantearon sus propios métodos.19, 2
La correlación entre la madurez dental y esquelética a través del tiempo se
ha intentado relacionarlos, un estudio de la Dra. Alicia M. Sierra (1987), comparo
métodos radiográficos de evaluación de la madurez esqueletal y dental, y una
evaluación si existía una correlación entre los indicadores de maduración entre un
rango de edad de 8-12 años. Durante mucho tiempo se sostuvo que la erupción
dental es un método muy variable en tiempo que la maduración dental (Brady
(1924), Nolla (1960), Van der Linden (1979), la erupción dental también ha
reportado ser más variable que la secuencia de calcificación en la dentición (Nolla,
1960). En consecuencia, el bajo nivel de correlación observado entre la madurez
esqueletal y la erupción dental o la calcificación dental en algunos estudios es
debido al factor que muchos centros de osificación en la mano exhiben variaciones
considerables en el tiempo de su inicio. Entonces este puede ser un argumento
que debería ser enfocado en aquellos centros de osificación que son menos
variables en el tiempo de su inicio. Tal enfoque pudiera revelar un grado de
44
asociación no que no es obvio cuando la maduración de la mano y la muñeca se
evalúan de manera general.20
Por otra parte, Fereira (2007) que para el odontólogo forense, la
maduración ósea y dental, desempeñan un papel importante en la estimación de
la edad cronológica real en individuos vivos, como en el caso de niños con edad
cronológica desconocida, los niños adoptados y en jóvenes implicados en delitos,
así mismo ocurre en que aquellos casos de cadáveres o restos humanos muy
deteriorados, como en las víctimas de desastres masivos, se comprobó que la
edad ósea es afectada por el estado nutricional, la combinación de las variables
edad ósea y edad dental representan una mejoría en la predicción de la edad
cronológica independientemente del estado nutricional.21
Algunos autores como Allen H. Morffitt (2001),han contribuido a esta
discusión expresando opiniones acerca del tiempo de la erupción del tercer molar
superior después de una extracción de un segundo molar. Estimando que la edad
de erupción va de un rango de 13 a 18 años. El tiempo ´´normal´´ de la erupción
de un tercer molar superior se ha estudiado, y se han encontrado algunas
diferencias con respecto a la edad de erupción. Sin embargo, un consenso
considera un promedio de edad para el tercer molar superior de 20 años.22
A este respecto, una investigación de Barberi y col., (2010), señala el uso
de la extracción de los segundos molares para corregir una maloclusión clase II y
nos muestra algo muy importante que es; ´´El tiempo de extracción´´ dice que
muchos estudios están de acuerdo que los mejores resultados se han logrado
cuando los segundos molares se extraen y los terceros molares están en un
estadio de desarrollo, en otras palabras; en el 6 estadio de Nolla, cuando la corona
está completamente desarrollada, con un poco o sin formación radicular.23 Es por
eso que es muy importante para el ortodoncista conocer los estadios de
calcificación de Nolla para llevar a cabo tiempos de las extracción indicados de
los segundos molares o primeros según sea el caso y realizar en la biomecánica
del tratamiento un control vertical.
45
X. CONCLUSIONES
Se concluye que prevalencia de agenesia de los terceros molares ocurre
más frecuentemente en los terceros molares superiores derechos en pacientes de
sexo masculino, evaluada en una muestra de 100 pacientes, esto significa
entonces que el sexo femenino presenta más prevalencia del tercer molar en
cavidad bucal.
Finalmente, podemos concluir que los terceros molares forman parte de la
dentición permanente, por lo cual, es necesario incluirlos en el plan de tratamiento
ortodoncico para los fines que el ortodoncista necesite. La evaluación del estadio
de Nolla, permitirá integrar dichas piezas al tratamiento para acomodarlo e
integrarlo en el arco dentario con ayuda de aparatología ortodoncica.
XI. PERSPECTIVAS
A fin de establecer sí existe un cambio en la prevalencia de agenesia de los
terceros molares en la población mexicana con respecto al tiempo, se sugiere
ampliar este estudio durante al menos 10 generaciones de individuos para evaluar
el componente evolutivo de la agenesia de los terceros molares.
Por otra parte, se recomienda incluir en la evaluación la angulación de los
terceros molares de estos mismos pacientes, para ver si existe una correlación
entre la angulación y la edad, así como el estadio de Nolla que se encuentra y
correlacionar los estadios de Nolla con la edad ósea del paciente.
Asimismo, sería conveniente considerar el biotipo facial de cada paciente
que se registró en esta muestra para ver si existe alguna correlación con respecto
al biotipo facial del paciente y la prevalencia de agenesia de tercer molar así como
su estadio de Nolla.
46
XII BIBLIOGRAFIA
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(odontogénesis), Histología, embriología e ingeniería tisular bucodental. 3
Ed. D.F. México: Panamericana; 2009. p.113-131.
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