dialisis: procedimiento que permite remover las...

DIALISIS: procedimiento que permite remover las

impurezas o desechos de la sangre cuando los

riñones no pueden hacerlo, es decir en los

pacientes con IRA o IRCT

METODOS: Hemodiálisis

Diálisis peritoneal (diferentes formas)

Hemodiálisis: la sangre fluye a través de una

membrana semipermeable (dializador o filtro, fuera del

cuerpo), junto con soluciones que ayudan a elminar las

toxinas, mantener el equilibrio electrolítico y el pH=

7,35 - 7,45.

Flujo de sangre: 400 y 500 ml/min AV

ARGENTINA Informe SAN - INCUCAI 2011

DIALISIS CRONICA: 25 979 pacientes

(647,6 / 1 000 000 habitantes)

Hemodiálisis: 95,8 %

Diálisis peritoneal: 4,2 %

< 10 años DP: 0 - 4 años 77 %

5 - 9 años 64 %

Tasa de egreso x Tx renal: 4,23 / 100 ptes

Rango: 1-2 a 7-8 / 100 pte-años

DIALISIS: en el mundo 2 000 000 pacientes IRCT

Hemodiálisis (HD): 20 - 99%

Diálisis peritoneal (DP): 1- 80%

www.cdc.gov

1. ACCESOS VASCULARES: permiten el acceso a la

circulación de un rápido flujo de sangre extracorpórea

FAV: - nativa (TI: 0 - 2,0 bacteriemias/ 1000 d - catéter)

- protésica (politetrafluoroetileno)

(TI: 0,5 - 2,5 bacteriemias/ 1000 días - catéter)

CATETERES VENOSOS:

- permanentes tunelizados


- transitorios no tunelizados


2. TRATAMIENTO DIALITICO:

- Líquido de diálisis contaminado (agua de la central)

- Membrana de diálisis alterada o contaminada

- Técnicas de conexión / desconexión inadecuadas

- Cuidado del AV por parte del paciente

3. DISEMINACION HEMATOGENA DESDE FOCOS

DISTALES: piel y mucosas, genitourinario, cardíaco,

óseo, intra-abdominal, etc.

4. EXPOSICION A PATOGENOS AMBIENTALES:

Aspergillus spp., Legionella spp., BGNNF

5. EXPOSICION A MO VEHICULIZADOS POR EL

AIRE O POR LAS GOTITAS DE FLUDGE: Mycobacterium

tuberculosis, virus Varicela-zóster, virus Influenza, otros.

• Hasta 1960: tubos de teflón insertados por vía

Qx y retirados luego de c/HD.

• 1962: Scribner introduce las cánulas de

Silastic

• 1965:Brescia-Cimmino, crean la FAV.

• 1969: McIntosh: catéter de doble luz

• 1974:Prótesis bovinas

• 1975: Prótesis de Goretex

• 1983:Catéteres tunelizados con manguitos de

Dacron.

Catéter Transitorio

en Yugular Interna

Catéter tunelizado

para uso

prolongado

Creación de una Fístula AV autóloga

Prótesis de politetrafluoretileno

(Goretex)

Acceso vascular

Permite rápido acceso a la circulación

proveyendo un rápido flujo de sangre

extracorpórea

•Fístula arterio-venosa nativa

•Prótesis de politetrafluoretileno

(Goretex)

•Catéter doble luz tunelizado

•Catéter doble luz transitorio

• Complicación más común

• Determinante de la permanencia

y vida útil del acceso vascular

• Primera causa de morbilidad y

segunda causa de mortalidad

de los pacientes en hemodiálisis

Infecciones vasculares

• Migración de microorganismos

de la piel al sitio de inserción

• Contaminación del conector

• Vía hematógena (ocasional

desde foco distal)

• Soluciones contaminadas

Vías de infección

Infección del acceso vascular

• INFECCION LOCAL

- Sitio de inserción del catéter

- Infección del túnel

- Colonización del catéter

• BACTERIEMIA / SEPSIS

RELACIONADA AL ACCESO

VASCULAR

Costerton et al.: Comunidad de bacterias (sésiles y planctónicas) perfectamente estructurada, encerrada en una matriz de exopolisacáridos autogenerada y adherida a superficies inertes o material biológico que atrapa sustancias exógenas del medio ambiente (ácidos nucleicos, proteinas, minerales, nutrientes, etc.)

Exhiben un fenotipo alterado (tasa de crecimiento y transcripción de genes, resistencia a los antimicrobianos)

Puede estar compuesto por diversidad de especies

Es el reservorio de MO que perpetúa la infección

• Adherencia bacteriana primaria (reversible):interacciones hidrofóbicas, electrostáticas, hidrodinámicas, temperatura, pH, (acercamiento)

• Adherencia bacteriana secundaria (irreversible):ligandos (PIA), colonias, exopolisacáridos, (anclaje)

Microbial adhesion

I am very sticky!!

Scanning electron micrograph (SEM) of luminal surface of catheter showing

bacterial cells within coherent biofilms, buried in the condensed slime-like

glucocalyx or matrix material (arrows). In some areas the biofilm has been lost

during preparation disclosing the thick bacterial nature of this biofilm (lower

left). Bar = 5 µm (reprinted with permission from Nickel et al., 1989).

Bacterial biofilms

Biofilm structure cartoon. Copyright Center for Biofilm Engineering.

Montana State University, Bozeman, Mont. Clin Microbiol Rev 2002; 15:

167 – 93.

Microfotografía con microscopio confocal de un biofilm. Se observan las

colonias de microorganismos y los canales de agua. Clin Microbiol Rev

2002; 15: 167 – 93.

Microorganismo Antibiótico CIM o CBM (mg/L)

Planctónicas

Cc. efectiva contra

Sésiles (mg/L) a

S. aureus

NCTC 8325-4

vancomicina 2 (CBM) 20

P. aeruginosa

ATCC 27853

imipenem 1 (CIM) > 1024

E. coli

ATCC 25922

ampicilina 2 (CIM) 512

P. pseudomallei ceftacidima 8 (CBM) 800

Streptococcus

sanguis 804

doxiciclina 0,063 (CIM) 3,15

a, concentración requerida para reducir el biofilm en 99%

Donlan RM, Costerton JW. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 167 - 93

• Cultivo del catéter:

- Cualquier técnica de cultivo de

catéter por más sensible que sea

es RETROSPECTIVA, ya que se

debe remover el mismo

Diagnóstico microbiológico


Los métodos diagnósticos donde el

catéter no es retirado se basan en

que si la línea central es el foco de la

bacteriemia, a causa de la replicación

in situ de los microorganismos, una

alta concentración de los mismos

debería estar presente en las

muestras de sangre tomadas del

catéter infectado

Cultivos cuantitativos de sangre

- Muestras simultáneas de sangre

periférica y de las ramas arterial y

venosa de los accesos vasculares

- Conteos de colonias de cada

muestra en agar en profundidad

o en superficie


Bacteriemia relacionada al

acceso vascular

Los conteos de colonias de

las ramas arterial y/o venosa son

4 veces respecto de los conteos

periféricos

• Sensibilidad: 78-94%

• Especificidad: 99-100% Cumitech 1C, Blood Cultures IV, 2005.

Definiciones

Cultivos automatizados de sangre

- Muestras simultáneas con iguales

volúmenes de sangre periférica y

de las ramas arterial y venosa de

los accesos vasculares


Bacteriemia relacionada al

acceso vascular

El tiempo diferencial de positividad de los

frascos de las ramas arterial y/o venosa es

2 horas respecto de los frascos

periféricos

• S = 81% y E = 92% para catéteres de

corto tiempo

• S = 93% y E = 75% para catéteres de

largo tiempo

Raad & col, Ann. Intern. Med. 2004.

Definiciones

Definiciones

• Cuando solamente se obtiene

sangre de las ramas arterial y/o

venosa (y no se obtiene sangre

periférica) el diagnóstico de

infección relacionada al catéter

puede ser confirmada por el

hallazgo de 100 UFC de

bacterias/ml ó 25 UFC de

hongos/mlCumitech 1C, Blood Cultures IV, 2005.

Colonización del acceso vascular

- Los cultivos de las ramas arterial

y/o venosa son positivos y el

cultivo periférico negativo

Definiciones

Período: 1-7-1998 a 30-6-2008

Tiempo de permanencia del

acceso vascular:

- Catéter transitorio: 8982 días

- Catéter tunelizado: 4506 días

- FAVn / FAVp: 29459 días

Bacteriemias asociadas a accesos

vasculares

Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari

Tasa de infección / 100 días catéter

Catéteres transitorios 0,50

Catéteres permanentes 0,42

FAVn - FAVp 0,047

TOTAL 0,18

Resultados


Microorganismos aislados

Bacilos gram positivos

9,2 %

Cocos gram positivos

59,2 % Bacilos gram negativos

30,3 %


Levaduras 1,3%

Microorganismos aislados (n= 76)

Cocos Gram (+)

•Staphylococcus epidermidis

•Staphylococcus aureus

•Staphylococcus simulans

•Staphylococcus haemolyticus

•Staphylococcus warneri

•Staphylococcus hominis

•Staphylococcus lugdunensis

•Staphylococcus intermedius

•Enterococcus faecalis

•Streptococcus agalactiae

•Streptococcus oralis

•Granulicatella adiacens

18

14

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

Total 45 (59,2%)

Bacilos Gram (-)

•Complejo Burkholderia cepacia

•Pseudomonas aeruginosa

•Pseudomonas spp.

•Enterobacter cloacae

•Escherichia coli

•Acinetobacter baumannii

•Stenotrophomonas maltophilia

•Ralstonia pickettii

Levaduras

7

7

2

2

2

1

1

1

Total 23 (30,3%)

•Candida parapsilosis1 (1,3%)


Bacilos Gram (+)

•Aureubacterium spp.

•Corynebacterium amycolatum

6

1

Total 7 (9,%)

Período: 1-7-2006 a 30-6-2011

Tiempo de permanencia del

acceso vascular:

- Catéter transitorio: 3528 días

- Catéter tunelizado: 4527 días

Bacteriemias asociadas a accesos

vasculares


Tasa de infección / 100 días catéter

Catéteres transitorios 1,07

Catéteres permanentes 0,22

TOTAL 0,59

Resultados


Microorganismos aislados

Bacilos gram positivos

4,1 %

Cocos gram positivos

72,9 % Bacilos gram negativos

20,8 %


Levaduras 2,2%


Cocos Gram (+)

•Staphylococcus aureus

•Staphylococcus epidermidis

•Staphylococcus simulans

•Staphylococcus haemolyticus

•Staphylococcus intermedius

•Enterococcus faecalis

•Enterococcus faecium

21

8

1

1

1

1

1

Total35 (79,2%)

Bacilos Gram (-)

•Complejo Burkholderia cepacia

•Escherichia coli

•Acinetobacter baumannii

•Stenotrophomonas maltophillia

•Klebsiella pneumoniae

Levaduras

4

3

1

1

1

Total10 (20,8%)

•Candida parapsilosis

•Candida glabrata

1

1


Bacilos Gram (+)

•Corynebacterium sp

Total

1 (2,2%)

2 (4,1 %)

PACIENTE GM

TIEMPO

POSITIVIZACI0N (h)

RTO

(UFC/ml)

MO LOCK

TERAPHY

1/02/2007

H. PERIFERICOS 0 0

RETRO ARTERIAL 22,5 < 1 Complejo BC

RETRO VENOSO 15,3 100 Complejo BC CEFTAZIDIMA

06/02/2007

H. PERIFERICOS 16,2 15 Complejo BC

RETRO ARTERIAL 19,11 < 1 Complejo BC

RETRO VENOSO 18 < 1 Complejo BC

SE RETIRA CATETER 01/03/2007 Y SE INSTAURA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.

PACIENTE RM

TIEMPO

POSITIVIZACI0N (h)

RTO

(UFC/ml)

MO LOCK

TERAPHY

08/11/2006

H. PERIFERICOS 0 0

RETRO ARTERIAL 21 < 1 Complejo BC

RETRO VENOSO 0 0 CEFTAZIDIMA

10/11/2006

H. PERIFERICOS 0 0

RETRO ARTERIAL 17 < 1 Complejo BC

RETRO VENOSO 39 < 1 Complejo BC CEFTAZIDIMA

13/12/2006 SE REALIZAN CONTROLES: NEGATIVOS.

PACIENTE BML

TIEMPO

POSITIVIZACI0N

(h)

RTO

(UFC/ml)

MO TTO LOCK

TERAPHY

09/03/2004

H. PERIFERICOS 10,02 INC SAMS

RETRO ARTERIAL 3,5 INC SAMS

RETRO VENOSO 7,18 INC SAMS RIF + CIP CEFALOTINA

15/03/2004

H. PERIFERICOS 0 0 Intra TTO

RETRO ARTERIAL 0 0

RETRO VENOSO 0 0

SE REALIZAN CONTROLES 25/03/2004 QUE RESULTAN

NEGATIVOS.

Conclusiones

- El costo de bacteriemia asociada a catéter

es sustancial en términos de morbilidad y

recursos económicos, por eso es necesario

establecer estrategias que reduzcan la

incidencia de estas infecciones

- La infección relacionada a los accesos en

pacientes en hemodiálisis debe ser

diagnosticada a través de sangre extraída deambas ramas (arterial y venosa) si no se quiere

sacrificar el catéter

Conclusiones

- Se considera bacteriemia relacionada al

acceso vascular cuando los conteos de

colonias de las ramas arterial y/o venosa

son 4 veces respecto de los conteos

periféricos o cuando el tiempo diferencial

de positividad de los frascos de las ramas

arterial y/o venosa es 2 horas respecto

de los frascos periféricos

Conclusiones

- Cuando solo se obtiene sangre de las

ramas arterial y/o venosa (y no se

obtiene sangre periférica) el diagnóstico

de infección relacionada al catéter

puede ser confirmada por el hallazgo de

100 UFC de bacterias/ml ó 25 UFC

de hongos/ml

La calidad y pureza del agua (aspectos microbiológico y

químico) con la cual se prepara el dializado y se lavan los

filtros para el reuso, es fundamental para los pacientes en

hemodiálisis.

Los microorganismos (MO) contaminantes,

primariamente bacterias (excepcionalmente, hongos,

protozoos, virus, cianobacterias/algas), pueden inducir:

- bacteriemias

- reacciones pirogénicas (endotoxinas, exotoxinas,

péptidos, productos resultantes del metabolismo, otros)

- inflamación crónica (amiloidosis, hipoalbuminemia,

ateroesclerosis, etc.)

INFECCIONES EN HEMODIALISIS Reacción

pirogénica durante la diálisis

Descartar otras causas de escalofríos y fiebre: neumonía, infección del acceso vascular, infección urinaria, etc.

Hemocultivo periférico y retrocultivos (cuali y cuantitativos)

Cultivos cuali y cuantitativos de: agua de la red, agua tratada (posósmosis) y baño de diálisis del paciente comprometido

Búsqueda de endotoxinas en el agua tratada y en el baño de diálisis del paciente comprometido.

PROCEDIMIENTO COMPLEJO QUE INVOLUCRA A:

• Pacientes• Personal

• Medio ambiente• Sistema de provisión y circulación del agua

• Equipos de diálisis

LA MEJOR DEFENSA CONTRA LA INFECCION ES LA

EDUCACION CONTINUA Y LA VIGILANCIA

Gracias!

http://www.tripadvisor.com.ar/LocationPhotoDirectLink-g312843-i29654547-San_Martin_de_los_Andes_Province_of_Neuquen_Patagonia.html

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