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ADECUACION DE DIALISIS

MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODILISIS

ADECUACION DE DIALISIS

MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODILISIS

Desde el inicio se intent buscar un mtodo cuantitativo para valorarla y prescribirla.

La urea: buen marcador de dilisis por ser una sustancia fcilmente mensurable, acumulable en insuficiencia renal y eliminable por la hemodilisis.

Dilisis adecuada

Tratamiento sustitutivo renal que satisfaga los requisitos de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes.

La dosis dialtica: buen marcador de dilisis adecuada (se ha relacionado con la correccin de la anemia, el estado nutricional, el control de la HTA y la supervivencia global en dilisis).

Mtodos para medir la dosis de dilisis

La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento, necesita una dosificacin y una pauta de administracin.

Para ello se han diseado y obtenido mtodos cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada.

El National Cooperative Dialysis Study (NCDS) fue el primer estudio que relacion la cintica de la urea con la evolucin clnica.

Un posterior reanlisis de los resultados por Gotch y Sargent , en 1985, les llev a expresar la dosis de dilisis como Kt/V, observando que un Kt/V > 0,8 se asociaba a una mejor evolucin clnica.

A partir de los resultados del NCDS, el modelo cintico de la urea (MCU) tuvo una gran aceptacin y difusin internacional, y se utiliz como medida estndar para monitorizar e individualizar la teraputica dialtica por ser un mtodo sencillo, prctico, objetivo y reproducible.

Modelo cintico de la urea

El modelo cintico de la urea es la concepcin matemtica del comportamiento de la urea en el organismo y engloba la ingestin, la generacin, la distribucin y la eliminacin de sta.

Modelo cintico de la urea.

BUN: nitrgeno ureico en sangre;

PRU: porcentaje de reduccin de la urea;

TCPn: tasa de catabolismo proteico normalizado para el peso corporal.

El MCU proporciona una triple informacin:

Niveles de toxicidad urmica mediante el TAC (time average concentration) o concentracin media de nitrgeno ureico en sangre (BUN):

siendo BUN1, BUN2 y BUN3 el BUN pre-, post- y pre- de la prxima sesin y respectivamente;

Td y Tid el tiempo de dilisis e interdilisis en minutos.

2. El estado nutricional

Mediante la valoracin del PCT (protein catabolic rate), normalizado para el peso corporal (nPCT),

Equivalente a la ingesta proteica si el paciente est en estado de equilibrio (sin infecciones, enfermedades inflamatorias crnicas, terapia con corticoides o aumento del catabolismo endgeno).

siendo G la generacin de urea y P el peso final.

G = ((BUN3 x (P + GP) x V ) - (BUN2 x P x V ))/(Tid/1440) + G residual de orina.

GP = la ganancia de peso interdilisis, y G residual = BUN orina x Vol. orina/Tid.

3. La cuantificacin de la dosis de dilisis

mediante el ndice de dilisis o Kt/V, siendo K el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duracin y V el volumen de distribucin de la urea.

La dosificacin de la hemodilisis puede tambin determinarse utilizando el porcentaje de reduccin de la urea (PRU).

Frmulas monocompartimentales

Para calcular dosis de dilisis el mejor parmetro y ms usado es Kt/V.

Hay varias frmulas para su clculo con confusin al interpretar Kt/V, ya que los resultados difieren de un mtodo a otro.

Frmulas monocompartimentales

En los ltimos aos, como Kt/V monocompartimental se suele emplear la frmula de Daugirdas de segunda generacin, que toma en consideracin la generacin de urea intradilisis y la ganancia de peso interdilisis:

C1, C2 = urea inicial y final; T= tiempo en horas; UF = cambio peso pre-posdilisis en kg.

La Gua prctica para HD (DOQI) de la National Kidney Foundation considera el PRU la nica alternativa para calcular la dosis de HD:

El PRU es el mtodo ms simple que se puede usar. Pero, no toma en consideracin la contribucin de la UF, funcin renal residual, ni generacin de urea intradilisis, lo que hace un mtodo impreciso.

Ejemplo: paciente con PRU 65% tiene Kt/V de 1,1 si no hay UF y Kt/V de 1,25 si se ha UF un 6% del peso corporal.

El PRU refleja un descenso lineal de la urea en comparacin con el Kt/V, logartmico, por tanto ms parecido a la depuracin real de la urea.

Se public una frmula para calcular el PRU que incluye la UF y la generacin de urea intradilisis

Funcin renal residual

Una minora de los pacientes en hemodilisis mantienen una funcin renal residual, que si no se toma en consideracin conlleva una infraestimacin de la dosis de hemodilisis administrada.

Es aconsejable la recoleccin peridica de orina para aadir al Kt/V habitual el Kt/V residual:

donde Kru = (Vol. orina x BUN orina) / (TAC x Tid).

es similar al agua corporal

El agua corporal oscila entre 35 y 75% del peso corporal con variabilidad individual, sexo, contenido de tejido adiposo, estado de hidratacin o rea de superficie corporal.

Las mujeres alcanzan un Kt/V o PRU adecuado con mayor facilidad gracias a su < volumen de distribucin de urea.

Al ser difcil calcular el V por el MCU, se propusieron las alternativas: 58% del peso corporal (el 53% en mujeres y el 60% en hombres) o frmulas antropomtricas como las de Hume, Chertow o Watson.

Otros mtodos mediante la recoleccin total o parcial del lquido de dilisis o impedanciometra son ms precisos pero poco prcticos para la clnica rutinaria.

Volumen de distribucin de urea (V)

Como varias frmulas del modelo cintico de la urea precisan introducir un V, en la prctica diaria se utiliza la frmula antropomtrica de Watson:

Hombres:

Mujeres:

La recirculacin del acceso vascular

Paso de sangre de la lnea venosa (ya dializada) a la arterial.

Causas ms frecuentes: proximidad de las agujas (evitable) y disfuncin del acceso vascular (estenosis venosa: disminucin de dosis de dilisis y/o presiones venosas elevadas deben hacer sospechar este fenmeno).

La recirculacin se calcula con la siguiente frmula:

donde CA, CV y CP son la concentracin de urea arterial, venosa y perifrica, respectivamente.

Efecto rebote de la urea. Frmulas bicompartimentales

El MCU asume un modelo monocompartimental, de forma que la urea se equilibra instantneamente durante la dilisis a travs de su V.

Sin embargo, la extraccin rpida de urea durante la HD crea desequilibrios intercompartimentales, y al final se produce un aumento brusco de la urea, llamado efecto rebote, como expresin del reequilibrio. Este equilibrio se alcanza a los 30-60 min de finalizar la dilisis.

donde CR es la concentracin rebote (extrada a los 30-45 min posdilisis)

El clculo del Kt/V corregido por el efecto rebote, bicompartimental o equilibrado, exige que la extraccin final de urea se realice a los 30-60min de finalizar la dilisis, que lo hace poco prctico.

Esta preocupacin llev a realizar estudios y desarrollar frmulas para la estimacin del Kt/V corregido para el rebote sin que el paciente deba esperar ms tiempo.

Un anlisis comparativo de estas frmulas observa una mejor precisin y correlacin con el Kt/Vr medido a los 45 min posdilisis utilizando las frmulas de estimacin del Kt/Vr propuestas por Daugirdas bicompartimental y la de Maduell, que slo precisan determinar la urea inicial y final.

La ms utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.

Cambio de frecuencia

El clculo de dosis de HD y sus recomendaciones se refieren a un esquema de 3 sesiones semanales.

Si la frecuencia de dilisis cambia hay que utilizar frmulas diferentes para calcular la dosis.

Las frmulas propuestas son:

Aclaramiento renal equivalente de urea (EKR) (Casino y Lpez):

Kt/V estndar (Gotch):

donde Cm es la media de los valores mximos de urea predilisis.

PRU semanal (Maduell):

Extraccin de muestras para el MCU

Se recomienda extraccin de muestras a mitad de semana, una mensual como mnimo. Extraccin predilisis y posdilisis deben realizarse en la misma sesin y procesarse las muestras al mismo tiempo con el mismo autoanalizador.

La muestra predilisis debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la HD, evitando la dilucin con suero salino o heparina.

La muestra posdilisis debe obtenerse despus del final de la sesin y para su correcta extraccin deben seguirse los siguientes pasos:

Detener el flujo del bao y detener o disminuir al mnimo la UF.

Reducir el flujo sanguneo a 50-100 ml/min durante 20 seg (paso esencial para evitar la recirculacin de la FAV).

Extraer la muestra por mtodo de bajo flujo: con la bomba sangunea a 50-100 ml/min, de la lnea arterial. Mtodo de bomba parada.

Dosis mnima de tratamiento

Las recomendaciones actuales segn las guas clnicas para HD americana, europea, canadiense, australiana o espaola, sugieren Kt/V mnimo de 1,2 y/o PRU del 65%, recomendando Kt/V de 1,3 y un PRU del 70% para asegurar estos mnimos.

Para evitar efecto rebote y desequilibrios intercompartimentales recomiendan usar el Kt/Ve.

Las recomendaciones de Kt/V de 1,3 o un PRU del 70% seran equivalentes a un Kt/Ve de 1,1. Las guas espaolas proponen realizar ajustes individualizados en relacin con los sgts aspectos:

Sexo:en el estudio HEMO se demostr en mujeres una reduccin de la mortalidad en un 19% cuando reciban dosis ms elevada de dilisis.

Pes