MICROBIOLOGIA

DEL AGUA DE DIALISIS

Dra. Adriana N. De Paulis

Departamento de Microbiología

Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari

microbiologia@lanari.fmed.uba.ar

El agua es un recurso esencial para

el paciente que recibe terapia de

reemplazo renal

• Es el principal componente del

dializado

• Se utiliza en distintos procesos

de la HD

La calidad y pureza del agua (aspectos

microbiológico y químico) con las cuales se prepara el

dializado y se lavan los filtros para el reuso, es

fundamental para los pacientes en hemodiálisis (HD).

Los microorganismos (MO) contaminantes, bacterias

(excepcionalmente, hongos, protozoos, virus,

cianobacterias/algas) pueden inducir:

- bacteriemias

- reacciones pirogénicas (endotoxinas, exotoxinas,

péptidos, productos resultantes del metabolismo, etc.)

- inflamación crónica (amiloidosis, hipoalbuminemia,

ateroesclerosis, etc.)

MICROORGANISMOS AISLADOS EN

AGUAS DE SISTEMAS DE DIALISIS

Bacilos gram negativos

• Pseudomonas spp.

• Flavobacterium spp.

• Acinetobacter spp.

• Alcaligenes spp.

• Achromobacter spp.

• Aeromonas spp.

• Chromobacterium spp.

• Complejo Burkholderia

• cepacia

• Enterobacterias - Otros

Cocos gram

negativos

• Moraxella spp.

Cocos gram positivos

• Staphylococcus spp.

• Micrococcus spp.

• Streptococcus spp.

• Enterococcus spp.

MICROORGANISMOS AISLADOS

EN AGUAS DE SISTEMAS DE

DIALISIS

Micobacterias ambientales

• M. chelonae

• M. fortuitum

• M. gordonae

• M. scrofulaceum

• M. kansasii

• M. avium-intracellulare

Bacilos gram positivos

• Bacillus spp.

• Corynebacterium spp.

• Rhodococcus spp.

IMPORTANTE

Una vez que el proveedor instaló el sistema

de tratamiento, almacenamiento y la red de

distribución del agua, según las normativas

nacionales e internacionales, es

responsabilidad del usuario su mantenimiento

con el monitoreo bacteriológico continuo que

garantice la pureza del agua.

Usuario: es el equipo de salud involucrado (médicos

nefrólogos, bioingenieros, microbiólogos, infectólogos,

técnicos y enfermeros especialistas en HD – Dirección

Médica )

MONITOREO:

¿con qué frecuencia?

• Mensualmente para un tratamiento de agua

establecido

• Semanalmente para un nuevo tratamiento de

agua

• Cada vez que se modifica el tratamiento de

agua

• Cada vez que se sospecha bacteriemia o

reacción pirogénica

• Debe controlarse el dializado de al menos dos

máquinas mensualmente

¿DE DONDE TOMAR LAS MUESTRAS?

Equipos en red

1 5

Fuente de agua

Filtro de arena

Ablandador

Carbón activado

Microfiltro

Osmosis

Reversa

Desionización

Filtración post DI

Luz ultravioleta

DIALIZADORSales

Pre-tratamiento

2

Línea de agua para

enjuagues, etc.

4

Tanque almacenamiento

3 Luz ultravioleta

6

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

Variables a considerar:

- Volumen de las muestras

- Medios de cultivo

- Temperatura/s de incubación

- Tiempo de incubación

- Puntos de corte: UFC/ml

niveles de alerta - acción y máximos

admisibles (no hay acuerdo

internacional)

Metodología: sensible y simple

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

CUANTITATIVOS (AAMI-2004)

CONTEO DE MO VIABLES TOTALES

- Esparcido: 0,1 - 0,5 ml (no < 0,1 ml)

- Membrana filtrante (0,45 mm): 100 ml

(no < 50 ml)

- Medio de cultivo: TGEA, R2A o TSA

- Incubación : 35 ºC x 48 h

23 – 25 ºC x 5 d 7 d

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

CUANTITATIVOS (SEN - 2003)

CONTEO DE MO VIABLES TOTALES

• Esparcido: 0,1 - 0,5 ml (no < 0,1 ml)

• Membrana filtrante (0,45 µm): 100 ml

(no < 50 ml)

• Medio de cultivo: TSA

• Incubación : 30 - 35 ºC x 5 d

• En ocasiones: R2A a TA ≥ 14 d (2/año)

• Hongos: Sabouraud o similar 20-25 ºC ≥ 14 d

Agar extracto

tripteína glucosa

TGEA

Agar R2A

Agar Tripteína

soja TSA

Agar sangre

Agar tripteína

soja TSA

Agar sangre

Agar extracto

tripteína glucosa

TGEA

Agar R2A

TSA

48 h – 35 ºC

TSA

TSA

7d - 23 ºC

TSA

7d - 23 ºC

7d - 23 ºC

TSA

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

CUALITATIVOS

OPCIONALES Y CUANDO SE REQUIERE

- Identificación de géneros y especies

- Determinación del antibiotipo

- Otros: moleculares (RFLP, PCR, etc.)

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOSSospecha de bacteriemia o reacción

pirogénica durante la hemodiálisis

• Examen semiológico para descartar otras causas de escalofríos y fiebre: neumonía, infección del acceso vascular, infección urinaria, etc.

• Hemocultivo periférico y retrocultivos (cuantitativos)

• Cultivos cuali y cuantitativos de: agua de la red, agua tratada (posósmosis) y baño de diálisis del paciente comprometido

• Búsqueda de endotoxinas en el agua tratada y en el baño de diálisis del paciente comprometido.

Organismo

MO Viables

N I V

E

Totales

(UFC/ml)

L E S

Endotoxinas

N I V E

(UE/ml)

L E S

De acción

(alerta)

Máximo

admisible

De acción

(alerta)

Máxmo

admisible

ANSI/AAMI

RD52: 2004

50 < 200 ≤ 1 < 2

SEN - 2003

GGCLD

50 < 100 < 0,25 < 0,25

FARMAC.

EUROPEA

50 < 100 < 0,25 < 0,25

Agua

ultrapura

< 10 /100 ml < 0,03

BACTERIOLOGIA DEL AGUA TRATADA

Y LIQUIDO DE DIALISIS ESTANDAR

ALGORITMO OPERATIVO(ANSI/AAMI RD52: 2004)

Cultivos UFC/ml

< 50 50 - 199 ≥ 200

Notificar

Reveer cultivos y procedimientos

Desinfectar equipos y red SI necesario

Monitoreo microbiológico

Monitorero mensual < 50Si No

NoProtocolo

correctivo

ALGORITMO OPERATIVO - continuación(ANSI/AAMI RD52: 2004)

Protocolo correctivo, evaluar :

- técnicas de muestreo

- correcta preparación del dializado

- red de distribución

- funcionamiento de cada uno de los equipos

- procedimientos de conexión y desconexión por

parte del personal

- posibilidad de remoción de biofilm

Monitoreo microbiológico

Monitoreo mensual < 50Si

NotificarNo

Remoción

equipo

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

Agua

de red

Pre -

ósmosis

Post -

ósmosis

Sala A SalaB Reuso A Reuso B

1040

UFC/ml

2520

UFC/ml

60

UFC/ml

10

UFC/ml

10

UFC/ml

10

UFC/ml

5 UFC/ml

CONTR OLES MULTI PLES Y DESINF ECCION

0 UFC

100ml

30 UFC/

100ml

0 UFC/

100ml

5 UFC/

100ml

0 UFC/

100ml

0 UFC/

100ml

0 UFC/

100ml

250

UFC/

100ml

5 UFC/

100ml

0 UFC/

100ml

0 UFC/

100ml

0 UFC/

100ml

0 UFC/

100ml

—

Importante:

- Evaluar todo el proceso

- Analizar las TENDENCIAS con respecto a los valores

históricos

- Prestar mucha atención a los incrementos en las UFC/ml

no habituales (valores de alerta propios), aunque caigan

dentro de los valores admitidos

- Detectar el problema: a partir de dónde se produce o

ingresa la contaminación

Se debe hacer PREVENCIÓN

ENDOTOXINAS BACTERIANAS

• Detección de endotoxinas provenientes de bacterias gram negativas (control mensual).

Nivel ≤ 1 UE/ml (AAMI 2004)

5 UE /ml = 1,0 ng /ml

• Reactivo LAL (lisado de amebocitos de Limulus) Extractos acuosos de amebocitoscirculantes del cangrejo herradura (Limuluspolyphemus).

ENDOTOXINAS BACTERIANAS

• Gel en tubo (gel=coagulina)

• Turbidimétrico LAL

• Cromogénico

• Detección de citoquinas (IL1β, IL6, IL8,

TNFα)

• Marcación isotópica

• Detección de anticuerpos anti-ET

METODOS

CONCLUSION

El monitoreo microbiológico

correctamente

realizado por especialistas, constituye

un sistema de vigilancia que

contribuye al buen funcionamiento de

la Unidad de Diálisis y a la sustitución

renal más biocompatible en la terapia

de la IRCT.